נברובלסטומה

נפרובלסטומה הוא גידול ממאיר עוברי מולד של הכליה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות של נפרובלסטומה. בהשוואה לגידולים ממאירים אחרים של ילדות, גבוה יחסית - 7-8 מקרים למיליון ילדים מתחת לגיל 14 שנה. הסיכון של נפרובלסטומה קבלנית יש 1 ב 8000-10 000 ילדים. הגידול מתואר בעיקר בגיל 1-6 שנים. חולים מעל גיל 6 מהווים כ -15%.

ב 5-10% מהמקרים, נפרובלסטומה דו-צדדית מאובחנת. התבוסה של הכליה השנייה אינה תוצאה של גרורות, אלא ביטוי של גידול ראשוני-מרובה. נפרובלסטומות דו-צדדיות מתבטאות מוקדם יותר מאשר חד-צדדי: הגיל הממוצע של האבחנה הוא 15 חודשים ו- 3 שנים, בהתאמה.

[9], [10], [11], [12], [13]

גורם ל נפרובלסטומה

נפרובלסטומה מתרחשת במהלך embryogenesis כתוצאה של הפרות של הסימנייה ואת ההבחנה של רקמת הכליה. עד שליש מהחולים עם נפרובלסטומה יש גם פגמים התפתחותיים הקשורים הפרעות אחרות של embryogenesis, בעוד נפרובלסטומה יכול לשמש חלק בלתי נפרד של כמה תסמונות תורשתיות. הופעתם של nephroblastoma ו פגמים התפתחותיים קשורה עם ההשפעה במהלך embryogenesis של גורם אחד שבו רקמות העובר מגיבים עם הפרעות שונות.

נפרובלסטומה ותסמונות תורשתיות

מומים מולדים נרשמו 12-15% מהמקרים של nephroblastoma. לרוב לחשוף ליקויים כגון aniridia, hemihypertrophy, תסמונת Beckwith-Wiedemann, מומים של מערכת המין ודרכי השתן (WAGR-תסמונת, דניס-דרש תסמונת), מומים של מערכת השלד והשרירים, hamartomas (המנגיומות, שומות מרובות, "כתם קפה" ב עור), וכו '

אנרידיה מולדת נרשמת ב -1 מתוך 70 חולים עם נפרובלסטומה. במקרה זה, שליש מהילדים עם aniridia ספונטנית לאחר מכן מפתחת נפרובלסטומה. עם nephroblastoma, קטרקט, גלאוקומה מולדת, microcephaly, התפתחות פסיכומוטורית מאוחרת, dysmorphism craniofacial יכול גם להיות מזוהה. אנומליות של auricles, פיגור צמיחה, cryptorchid, hypospadias, כליות פרסה. הפרעות כרומוזומליות במקרים כאלה מתבטאות על ידי מחיקה בזרוע הקצרה של כרומוזום 11 (Pr13) - WT-1.

Hemihypertrophy המולד לרוב בשילוב עם nephroblastoma, אבל יכול גם להיות משולב עם גידולים של קליפת יותרת הכליה, hamartomas גידולים בכבד, נוירופיברומטוזיס, תסמונת כסף ראסל (גמדות).

תסמונת Beckwith-Wiedemann מבטאת כליות vistseromegaliey hyperplastic עוברית, קליפת יותרת הכליה, הלבלב, בלוטות המין, ואת הכבד, macroglossia, מומים של דופן הבטן הקדמי (omphalocele, בקע טבורי, הפרדות בטנית) hemihypertrophy, ממיקרוצפלוס-, פיגור פסיכומוטורי,  היפוגליקמיה, לאחר הלידה גיגנטיות סומטית, מומים של האורי. תסמונת זו בשילוב לא רק עם nephroblastoma, אלא גם עם גידולים embryonal אחרים: נוירובלסטומה, ראדומיוסרקומה, hepatoblastoma, teratoblastomoy. אודות 20% מהחולים עם תסמונת Beckwith-Wiedemann לפתח nephroblastoma הבילטרליים עם צמיחת הגידול סינכרוני או metachronous. מיקומו של הגן האחראי לתסמונת בקווית-Wiedemann, הממוקם על כרומוזום 11r5 (גן WT-2).

ילדים נוטים nephroblastoma (aniridia המולד, hemihypertrophy המולד. תסמונת Beckwtth-Wiedetnann), חייבים להיות נתון אולטרסאונד הקרנה כל 3 חודשים עד גיל 6 שנים.

מומים של מערכת המין ודרכי השתן (כליות פרסה, דיספלזיה כליות, היפוספדיאס, אשך תמיר, להכפיל את מערכת איסוף כליות, מחלת כליות פיברוזיס) קשורים גם עם מוטציות כרומוזום 11 ו עשוי להיות משולב עם nephroblastoma.

תסמונת WAGR (נפרובלסטומה, אנרידיה, מומים במערכת הגניטורינארית, התפתחות פסיכו-מוטורית מאוחרת) קשורה למחיקת הכרומוזום 11p13 (WT-1). תכונה של תסמונת WAGR היא התפתחות של אי ספיקת כליות.

תסמונת דניס-דראש (נפרובלסטומה, גלומרולופתיה, מומים במערכת המעי הגס) קשורה גם עם מוטציה נקודתית במקום 11p13 (WT-1).

מומים של מערכת השלד והשרירים (רגל כף רגל, נקע בירך מולדת, פתולוגיה מולדת של הצלעות וכו ') מזוהים ב -3% מהחולים עם נפרובלסטומה.

תסמונות Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - תסמונת שמכונה צמיחה מופרזת, המתבטא טרום לידתי המהירה והפיתוח לאחר הלידה כפי macroglossia, nefromegalii, macrosomia. עם תסמונות אלו, הן nephroblastoma ו nephroblastomatosis יכול לפתח - ההתמדה של רקמת הכליה עובריים (blastema), אשר לעתים קרובות יותר דו צדדי. התדירות של nephroblastomatosis הוא כ 20-30 פעמים גבוה יותר מאשר את השכיחות של נפרובלסטומה. Nephroblasmosis יכול לפתח לתוך nephroblastoma, בדיקות אולטרסאונד דינמי הוא הכרחי.

[14], [15], [16]

תסמינים נפרובלסטומה

Nephroblastoma יכול להיות מוסתר במשך זמן רב. במשך חודשים או שנים, אין הפרעות בהתפתחות של הילד - בתקופה זו, הגידול גדל לאט. אז שיעור הגידול הגידול עולה - מרגע זה מתחיל הצמיחה המהירה של נפרובלסטומה. הסימפטום המוביל הוא נוכחות של היווצרות מוחשית בחלל הבטן.

ככלל, הרווחה הסובייקטיבית של הילד נותרה משביעת רצון. מאז לפני להגיע nefroblastoma גודל מסוים אינו גורם אי נוחות, הילד עלול לא לשים לב לגידול או להסתיר אותו מההורים. בדרך כלל ההורים עצמם, ככלל, במהלך רחצה ושינוי בגדים, לגלות את הסימטריה של הבטן ואת הגידול המוחשי של הילד. עם זאת, אפילו גידול גדול, עד שהיא גורמת אסימטריה וגידול בבטן, יכול ללכת מבלי משים.

שיכרון מסומן הוא ציין, ככלל, רק במקרים מוזנחים. לא יותר מ -25% מהחולים מתבוננים בסימפטומים כגון macrogematuria הנגרמת על ידי הקרע מתחת לאפס של נפרובלסטומה, יתר לחץ דם הקשורים hypereneniaemia.

נפרובלסטומה מאופיינת גרורות hematogenous ו הלימפה. בעוד גרורות לימפוגניות מוקדם. בלוטות הלימפה ניזוקו בשערי הכליות, צמתים פרה-אבי העורקים ובלוטות הלימפה של שערי הכבד. עם נפרובלסטומה, אתה יכול לראות את פקקת הגידול של הנבוב הווריד נחות.

טפסים

מבנה היסטולוגי וסיווג היסטולוגי

נפרובלסטומה נגזר blastema metanephalic פרימיטיבי מאופיין הטרוגניות היסטולוגית. כ 80% מכלל המקרים של nephroblastoma מהווים את מה שמכונה גרסה קלאסית, או שלושה שלב של הגידול, המורכב תאים של שלושה סוגים: אפיתל, blastema ו סטרומה. כמו כן, סוג אפיתל דומיננטי בעיקר, בעיקר blastema ו בעיקר stroma המכיל סוג של הגידול הזה, בעוד התוכן של אחד המרכיבים צריך להיות לפחות 65%. כמה גידולים יכולים להיות דו-גוניים ואפילו מונופאסיקים.

ההיערכות ההיסטולוגית של Smldr / Harms כוללת הקצאת שלוש דרגות של ממאירות של גידולי כליה אצל ילדים הקשורים לפרוגנוזה של המחלה (טבלה 66-1).

[17], [18], [19], [20]

הצגה קלינית

נכון לעכשיו, קבוצות ה- SIOP (אירופה) ו- NWTS (צפון אמריקה) משתמשות במערכת אחת לבדיקת נפרובלסטומה.

• אני בשלב - הגידול הוא מקומי בתוך הכליה, אולי הסרת מוחלט.
• שלב II - הגידול מתפשט מעבר לכליות, אולי הסרה מלאה;
  • הנביטה של הקפסולה של הכליה עם התפשטות תאית קרום הלב ו / או את הכליות:
  • תבוסה של בלוטות לימפה אזוריות (שלב IIN +);
  • התבוסה של כלי האדרנל;
  • מעורבות שופכן.
• שלב III - הגידול מתפשט מעבר לכליה, אולי לא שלם
  • למחוק you
  • במקרה של ביופסיה ארצית או שאיפה;
  • קרע לפני או תוך-ניתוחי;
  • גרורות per peroneoneum:
  • הנגע של בלוטות הלימפה תוך הבטן, למעט האזורית (שלב III + N):
  • גידולי גידול בחלל הבטן;
  • הסרת רדיקלית.
• שלב IV - נוכחות גרורות מרוחקות.
• שלב V - נפרובלסטומה דו-צדדית.

[21]

אבחון נפרובלסטומה

מישוש של הבטן כשזה זוהה היווצרות גידול צריך להתבצע בזהירות, כתוצאת קרע טראומטי מוגזם עלולה להתרחש עם ההתפתחות של דימום intraabdominal pseudocapsule נאופלסטיות ותאי גידול הכולל זריעת חלל הבטן. מאותה סיבה, ילד עם נפרובלסטומה צריך לשמור על משטר מגן (מנוחה, מניעת נפילות וחבורות).

מסכה הנפוצה ביותר nefroblasgomy - רככת. תסמינים נפוצים של רככת ו nephroblastoma הם גידול הבטן ואת התפשטות הצמצם התחתון של בית החזה. תסמינים של הרעלת הגידול (pallor, גחמנות, תיאבון ירוד, אובדן משקל) יכול להיות גם טועה סימנים של רככת.

כמו כל גידולים ממאירים אחרים, האבחנה של נפרובלסטומה מבוססת על ממצאים מורפולוגיים. עם זאת, בגין nephroblastoma לאפשר חריג לכללים של ביופסיה לפני chemoradiotherapy. במהלך שלמות ביופסיה הפרה מתרחשת pseudocapsule, ו סגורים בתוך שְׁפּוֹכֶת הגידול pseudocapsule שיש אופי רגשני הפזורים ברחבי הבטן, אשר מגביר את השכיחות של גידולים, השלב הקליני של המחלה משתנה (מתרגמת אוטומטית בשלב III), ואת מחמירה את הפרוגנוזה. לכן, בחולים מתחת לגיל 16 שנים של גיל מאובחנים עם סט nephroblastoma על סקר שמרני, למעט שאיפת הביופסיה intsiznonnuyu. זה הקל על ידי נוכחות של סימנים אבחנתיים ברורים של נפרובלסטומה, צמצום שגיאות אבחון למינימום משמעותי.

במקביל, פרוטוקולים האמריקאי NWTS לספק את ההסרה הראשונית של ביופסיה כליה הגידול או שלה, גם אם resectability בספק. בהתאם לאסטרטגית NWTS, גישה זו נמנעת טעויות באבחון שמרני לערוך ביקורת יסודית של חלל הבטן, ביטול או מציאת הבלוטות לימפה גרורתית הפגועה וכליות היפך גידול (עבור נתוני NWTS, 30% של גידול nephroblastoma הבילטרליים כליות שניות לא ניתן דמיינו ידי שיטות אבחון שמרני).

אבחון המוקד העיקרי של הגידול מבוסס על החיפוש אחר סימנים טיפוסיים של נפרובלסטומה והדרה של מחלות אחרות. המעגל של אבחונים שונים כולל מומים של הכליות, הידרונפרוזיס, גידולים נוירוגניים וגידולים אחרים של החלל retroperitoneal, גידולים בכבד.

מחקר מעבדה ואינסטרומנטלי

אולטראסאונד של חלל הבטן. כאשר האולטראסאונד מזוהה, המבנה הלא אחיד שמקורו בכליה קשור קשר הדוק לשרידי הכליה שנהרסה. גידול טרומבוס הנבוב הווריד נחות יכול להיות דמיינו. עם גידולים שמקורם באיברים אחרים, הכליה תהיה מעורבת, מעוותת. כאשר hydronephrosis עם אולטראסאונד גילה הרחבה של מערכת האיסוף של הכליה, דילול של parenchyma שלה.

אורגרפיה מבדילה מגלה בסקר צל של היווצרות הגידול, דוחף את הלולאות המעיים. בתצלומים הבאים, כליה "אילמת" או עיוות, מתגלה עקירה של מערכת הקליקסלים והאגן של הכליה ועיכוב בפינוי המדיום המנוגד. במקרה של גידול שאינו עולה מהכליה, יש באורגרוגראפיה אקסרטורית כליה "אילמת"

לא מזהים, בניגוד בינוני בינוני אינו אופייני, אבל בדרך כלל ערבוב של מערכת האגן ואת האגן של הכליה השופכן. כאשר הידרונפרוזיס לב המערכת הרחבה pyelocaliceal ו "monetoobraznuyu" כוסות עיוות, לעתים קרובות בשילוב עם megaureter ריפלוקס vesicoureteral.

מחשב או דימות תהודה מגנטית מגלה נוכחות של היווצרות הגידול שמקורם בכליה, ומספק מידע נוסף על השכיחות וההתאגדות של הגידול עם האיברים הסובבים.

אנגיוגרפיה מבוצעת במקרה של ספק באבחון. אנגיוגרמות חושפות רשת פתולוגית של כלי דם, חושפות את מקור אספקת הדם - עורק הכליה (עם סוג הדם העיקרי).

אנגיוגרפית עם anglexcanning דופלקס דופלקס צבע, גידול פקקת יכול להיות דמיינו את הנבוב הווריד נחות.

מחקר רדיואיזוטופי של כליות - רנו-סינטגרפיה - מאפשר להעריך הן את תפקוד הכליות והן את הפונקציות של כל אחת מהן בנפרד.

חשוב במיוחד הוא אבחנה דיפרנציאלית בין נפרובלסטומה לבין neuroblastoma. מאחר שהתמונה הקלינית והאבחון של גידולים אלה עשויה להיות דומה מאוד במקרים מסוימים. לכן, בכל החולים עם אבחנה ראשונית, מיאלוגרמה נבדקת על מנת להוציא גרורות של נוירובלסטומה לתוך מוח העצם, וגם לבחון את הפרשת catecholamines בשתן.

מציאת גרורות אפשריות כוללת רנטגן (במידת הצורך - טומוגרפיה ממוחשבת רנטגן (CT)], אולטרסאונד retroperitoneum בטן משמשת גם כדי להעריך גרורות אפשריות בלוטות לימפה אזוריות, כבד ואיברים אחרים ורקמות, כמו גם exudate האבחון בחלל הבטן .

[22], [23], [24]

מחקרים נוספים וחייבים בחולים עם חשד לנטרופלסטומה

לימודי חובה

• סקר כספי מלא עם הערכת המצב המקומי
• בדיקת דם קלינית
• ניתוח קליני של שתן
• בדיקות דם ביוכימיות (אלקטרוליטים, חלבון כולל, בדיקות כבד, קריאטינין, אוריאה, לטדהידרוגנז, פוספטים אלקליין, מטבוליזם של סידן)
• UEI של חלל הבטן ואת שטח retroperitoneal
• RCC (MRI) של חלל הבטן ואת שטח retroperitoneal עם ניגודיות תוך ורידי
• רדיוגרפיה של חלל החזה בחמש תחזיות (ישר, שני צד, שני אלכסוני)
• נקב עצם משתי נקודות
• בדיקה רנו-סינטגרפית של קטטכולאמינים בשתן
• EkoKG

בדיקות אבחון נוספות

• אם יש חשד גרורות הריאות ו downapse של הגידול דרך הסרעפת - PKT של חלל בית החזה
• אם יש חשד של גרורות במוח, כמו גם במקרה של סרקומה תא ברורה וגידול בכליות rhabdoid - EchoEG ו PKT של המוח
• אולטראסאונד צבע דופלקס סריקות ורידיות של חלל הבטן שטח retroperitoneal
• אנגיוגרפיה
• עם הקושי של אבחנה דיפרנציאלית עם גידולים נוירוגניים - MIBG-scintigraphy.
• עם סרקומה של תא ברור של הכליה - sclerografy של השלד

[25], [26]

יַחַס נפרובלסטומה

נפרובלסטומה הייתה הגידול הממאיר הראשון בילדים, שהטיפול בהם באונקולוגיה ילדים קיבל תוצאות מעודדות. כיום, טיפול מורכב של nephroblastoma נמצא בשימוש. תוכנית הטיפול כוללת כימותרפיה, פעולה רדיקלית בהיקף של nephroureterectomy הגידול והקרנות.

הגידול מוסר מן הגישה laparotomy המדיאלי. הבחירה של כל גישה אחרת היא טעות חמורה, שכן רק באמצע laparotomy מספק מספיק הזדמנויות עבור שינוי של חלל הבטן, הגידול neuroneurelectomy והסרת בלוטות הלימפה מושפע גרורות. כאשר גידול בגודל גדול, הנבטים לתוך איברים סמוכים (דיאפרגמה, כבד), דורש thoracophrenicoparotomy. הגידול מוסר בבלוק אחד. אנחנו חייבים להקדיש תשומת לב מיוחדת למניעת קרע intraoperative של הגידול, קשירת מוקדם של כלי הכליה. תחבושות (תפירה) וחציית השופע יש לבצע לאחר שהוא מגויס ככל האפשר. יש צורך לבדוק את הכליה הנגדית כדי לא לכלול את הנגע הגידול שלה. אם הסימפטומים של בלוטות הלימפה מוגדל בחלל retroperitoneal, para-aortic, mesenteric, בפורטל של הכבד, צמתים iliac, הם צריכים להיות ביופסיה.

גישות מודרניות לטיפול התוכנית של נפרובלסטומה באירופה ובצפון אמריקה דומים בחלק של ביצוע neuronephrectectomy הגידול וכימותרפיה adjuvant והקרנות. ההבדלים ביניהם טמונים לפני ניתוח (neoadjuvant) כימותרפיה (שילוב של תרופות בסיסיות ציטוטוקסיות נלקחו בשילוב vinkristiia ו dactinomycin. כימותרפיה לפני הניתוח מבוצעת בחולים מעל גיל חודשי גיל ב).

בארצות הברית ובקנדה, הטיפול ב nephroblastoma מופעל באופן מסורתי עם ניתוח, ללא כימותרפיה לפני הניתוח. יוצא מן הכלל הוא גידול בלתי ניתנת לגילוי וטרומבוס של הגידול בקאווה הווריד הנחות. במקרים אלה, חתך או שאיפה ביופסיה transcutaneous מבוצעת.

טיפול של שלב V נפרובלסטומה

באופן מסורתי, עם נפרובלסטומה בילטרלית, אינדיקציה לניתוח היא האפשרות של כריתה של הכליה הפגועה ביותר. הטיפול הכירורגי מתבצע בשני שלבים. בתחילה, כריתה מבוצעת בתוך רקמות בריא של הכליה הפגועה ביותר עם גידול, ואחרי כמה שבועות השנייה, הכליות המושפעות ביותר מוסר. התנאי הדרוש לביצוע השלב השני של טיפול כירורגי הוא אישור של פונקציות מספיקות של הכליה הפגועה ביותר לאחר כריתה.

טיפול ב- nephroblastoma עם גרורות מרוחקות

הנפוצים ביותר הם גרורות בריאות. עם רסטביליטי שלהם לאחר chemoradiotherapy, sterno- או thoracotomy מבוצעת עם הסרת גרורות ריאתי. במקרה של רנטגן ו- RCT סימנים של רגרסיה מלאה של גרורות ריאתי, מבצע עם ביופסיה ריאה במקומות חשודים מבוצעת.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של נפרובלסטומה תלויה בחלופה ההיסטולוגית (להקצות צורות מורפולוגיות חיוביות ובלתי רצויות), גיל (ככל שהילד צעיר יותר, כך טוב יותר הפרוגנוזה) ושלב המחלה. עם גרסאות היסטולוגיות חיוביות, עד 95% מהחולים שורדים בשלב I, ב- II - עד 90%, ב- III - עד 60%. ב IV - עד 20%. הפרוגנוזה עם גרסאות היסטולוגיות שליליות היא הרבה יותר גרועה. הפרוגנוזה בשלב V תלויה באפשרות של כריתה של אחת הכליות שנפגעו.

[27]