המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
מיגרנה - אבחון
סקירה אחרונה: 03.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
כמו בבעיות ראשוניות אחרות של הצפלגיה, האבחנה של " מיגרנה " מבוססת כולה על תלונות ונתוני אנמנזה, וברוב המקרים אין צורך בשיטות מחקר נוספות. תשאול יסודי הוא הבסיס לאבחון נכון של מיגרנה. בעת ביצוע האבחון, יש להסתמך על קריטריוני האבחון של ICHD-2 (להלן קריטריוני האבחון עבור שתי הצורות הנפוצות ביותר: מיגרנה ללא אאורה ומיגרנה עם אאורה).
קריטריונים לאבחון מיגרנה
אופי הכאב: כאב ראש חמור; עוצמת הכאב עולה במהלך דקות עד שעות; אופי פועם (רוטט) של הכאב; לוקליזציה חד-צדדית (המיקרניה) בתדירות גבוהה יותר מאשר דו-צדדית; תנועה אפשרית של לוקליזציה של הכאב (נדידה); כאב מוגבר עם פעילות גופנית; משך כאב הראש בין 4 ל-72 שעות; מחזוריות של התקפים.
תסמינים וסימנים נלווים: אי סבילות לרעש (פונופוביה); אי סבילות לאור (פוטופוביה); בחילות, הקאות; עור חיוור, לעתים קרובות דביק בפנים; לחץ דם עורקי; עצירות; תסמיני אאורה המופיעים ב-20% מהחולים: פוטופסיה (אורות מהבהבים, קווי זיגזג מנצנצים, ברקים); אובדן שדה ראייה (המיאנופסיה, סקוטומה); קהות חושים, הפרשתזיה (של הפנים, היד או חלקים אחרים בגוף); דיסארטריה; חוסר יציבות בהליכה; דיספוריה.
הגורמים הבאים מעוררים התקף מיגרנה: חוויות רגשיות, לחץ (בדרך כלל בשלב הפריקה), שינה מוגזמת או חוסר שינה, רעש, אור בהיר, מסכי טלוויזיה מהבהבים, ריחות לא נעימים, גירויים חזקים של מנגנון שיווי המשקל (נדנוד, נסיעה ברכבת, מכונית, הפלגות ים, טיסה במטוס וכו'), תקופת הביוץ והמחזור החודשי, פעילות גופנית, שינויי מזג אוויר, אלכוהול, הפסקות ארוכות בין הארוחות, עצירות, מזונות מסוימים (שוקולד, קקאו, חלב, גבינה, אגוזים, ביצים, עגבניות, פירות הדר, מזונות שומניים, סלרי וכו'), תרופות מסוימות (גלולות למניעת הריון) וכו'.
מבין כל סוגי המיגרנה, הנפוצה ביותר (בשני שלישים מהמקרים) היא מיגרנה ללא אאורה (מיגרנה פשוטה), שמתחילה ללא כל סימני אזהרה, מיד עם כאב ראש. לעתים קרובות, התקף מיגרנה מורכב משני שלבים.
הראשון הוא שלב התופעות המקדימות בצורת ירידה במצב הרוח (דיכאון, פחד, בתדירות נמוכה יותר - אופוריה), עצבנות וחרדה, דמעות, אדישות לכל מה שסביב, ירידה בביצועים, נמנום, פיהוק, שינויים בתיאבון, בחילה, צמא, כאבי רקמות, בצקת מקומית. שלב זה נמשך מספר שעות.
השלב השני - כאב ראש מופיע בכל שעה ביום (לעתים קרובות במהלך השינה או עם ההתעוררות), הכאב גובר במשך 2-5 שעות. התקף כאב ראש מלווה בירידה בסף הריגוש של איברי החישה (שמיעה, ראייה). נקישה קלה, דיבור בעוצמה רגילה ואור חשמלי מוכר הופכים לבלתי נסבלים לחלוטין. נגיעה בגוף עלולה גם היא להפוך לבלתי נסבלת.
במהלך התקף, חולים מנסים לפרוש, לחבוש היטב את ראשם, לשתות תה חם, קפה, להחשיך את החדר, ללכת לישון, לכסות את אוזניהם בכרית ולעטוף את עצמם בשמיכה. לפעמים נקבע עורק טמפורלי נפוח, פעימתו גלויה לעין. עם דחיסה חזקה של עורק זה, הכאב הפועם פוחת. כלי הדם הלחמיים בצד הכאב מתרחבים, העיניים דומעות, האישונים וחריצי העיניים מצטמצמים (תסמין ברנרד-הורנר), נפיחות של הרקמות סביב ארובת העין והרקה, הפנים חיוורות.
במהלך התקף אחד, כאב הראש עלול להתפשט לכל מחצית הראש ולכלול את אזור העורף והצוואר. הכאב הפועם הופך לכאב עם תחושה של "פיצול" של הראש, דחיסה. ההתקף נמשך מספר שעות (8-12 שעות). חלק מהחולים חווים מתן שתן רב (פוליאוריה) עד סוף ההתקף.
תדירות התקפי המיגרנה ללא אאורה משתנה, ותדירותם היא אינדיבידואלית. הם בדרך כלל מתפתחים לא על רקע לחץ ומתח פיזי, אלא על רקע רגיעה לאחר מכן (מיגרנה בסוף השבוע). התקפי המיגרנה פוחתים או נעלמים במהלך ההריון ומתחזרים לאחר הפסקת ההנקה וחזרת הווסת.
מהם הסוגים השונים של מיגרנה?
קריטריונים לאבחון מיגרנה ללא אאורה ומיגרנה עם אאורה (ICHD-2, 2004)
1.1 מיגרנה ללא אאורה.
- א. לפחות חמישה התקפים העומדים בקריטריונים של BD.
- ב. משך ההתקפים 4-72 שעות (ללא טיפול או עם טיפול לא יעיל).
- ג. לכאב הראש יש לפחות שניים מהמאפיינים הבאים:
- לוקליזציה חד צדדית;
- אופי פועם;
- עוצמת הכאב בינונית עד חמורה;
- כאב הראש מחמיר עקב פעילות גופנית רגילה או דורש הפסקתו (לדוגמה, הליכה, טיפוס במדרגות).
- ד. כאב הראש מלווה בלפחות אחד מהתסמינים הבאים:
- בחילות ו/או הקאות;
- פוטופוביה או פונופוביה.
- ה. לא קשור לגורמים (הפרעות) אחרים.
1.2.1. אאורה אופיינית עם כאב ראש מיגרנה.
- א. לפחות שתי התקפות העומדות בקריטריונים ל-BD.
- ב. האאורה כוללת לפחות אחד מהתסמינים הבאים ואינה כוללת חולשה מוטורית:
- תסמינים ראייה הפיכים לחלוטין, כולל חיוביים (כתמים או פסים מהבהבים) ו/או שליליים (ליקוי ראייה);
- תסמינים חושיים הפיכים לחלוטין, כולל חיוביים (תחושת עקצוץ) ו/או שליליים (קהות);
- הפרעות דיבור הפיכות לחלוטין.
- ג. לפחות שניים מהבאים:
- הפרעות ראייה הומונימיות ו/או תסמינים חושיים חד-צדדיים;
- לפחות תסמין אאורה אחד מתפתח בהדרגה במשך 5 דקות או יותר ו/או תסמיני אאורה שונים מופיעים ברצף במשך 5 דקות או יותר;
- כל סימפטום נמשך לא פחות מ-5 דקות, אך לא יותר מ-60 דקות.
- ד. כאב ראש העומד בקריטריונים של BD עבור דרגה 1.1 (מיגרנה ללא אאורה) מתחיל במהלך האאורה או תוך 60 דקות מהופעתה.
- ה. לא קשור לגורמים (הפרעות) אחרים.
על פי הסיווג הבינלאומי שפותח על ידי האגודה הבינלאומית לכאבי ראש, נבדלות הצורות הקליניות הבאות של מיגרנה:
- אני - מיגרנה ללא אאורה (ששימש בעבר כמילה נרדפת - מיגרנה פשוטה) ו
- II - מיגרנה עם אאורה (מילים נרדפות: קלאסית, מיגרנה נלווית).
הבסיס להבחנה בין הצורות הנ"ל הוא נוכחות או היעדר אאורה, כלומר קומפלקס של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים המקדימים התקף כאב או המתרחשים בשיא תחושות הכאב. בהתאם לסוג האאורה, נבדלות הצורות הבאות בקבוצת המיגרנה עם אאורה:
- מיגרנה עם אאורה אופיינית (בעבר - צורה קלאסית, אופטלמית של מיגרנה);
- עם הילה ממושכת;
- מיגרנה המיפלגית משפחתית;
- בזילר;
- אאורה של מיגרנה ללא כאב ראש;
- מיגרנה עם אאורה חריפה;
- אופתלמופלגי;
- מיגרנה ברשתית;
- תסמונות מחזוריות של הילדות, אשר עשויות להיות סימנים מוקדמים למיגרנה או להיות משולבות איתה;
- ורטיגו התקפי שפיר אצל ילדים;
- המיפלגיה לסירוגין אצל ילדים;
- סיבוכים של מיגרנה:
- מצב מיגרנה;
- שבץ מוחי של מיגרנה;
- מיגרנה שאינה עומדת בקריטריונים הנ"ל.
הסיווג מספק גם את הקריטריונים האבחוניים העיקריים למיגרנה.
מיגרנה ללא אאורה
- א. לפחות 5 התקפי מיגרנה בהיסטוריה הרפואית, העומדים בקריטריונים הבאים BD.
- ב. משך התקפי המיגרנה בין 4 ל-72 שעות (ללא טיפול או עם טיפול לא מוצלח).
- ב. לכאב הראש יש לפחות שניים מהמאפיינים הבאים:
- לוקליזציה חד-צדדית של כאב ראש;
- אופי פועם של כאב ראש;
- עוצמת כאב בינונית או משמעותית המפחיתה את פעילות המטופל;
- החמרה של כאבי ראש עם עבודה פיזית מונוטונית והליכה.
- ז. נוכחות של לפחות אחד מהתסמינים הנלווים הבאים: בחילות, הקאות, פוטופוביה ו/או פונופוביה. חשוב לזכור כי הנתונים האנתמנסיים ונתוני הבדיקה האובייקטיביים אינם כוללים צורות אחרות של כאב ראש. חשוב מאוד שיהיו אינדיקציות בנתונים האנתמנסיים לשינוי בצד של כאב הראש, שכן נוכחות של כאב ראש חד צדדי בלבד במשך זמן רב מחייבת חיפוש אחר סיבה אחרת לכאבי הראש.
מיגרנה עם אאורה
- לפחות 2 התקפות העומדות בקריטריונים של BC;
- להתקפי מיגרנה יש את המאפיינים הבאים:
- הפיכה מוחלטת של תסמין אחד או יותר של אאורה;
- אף אחד מתסמיני האאורה לא נמשך יותר מ-60 דקות;
- משך המרווח "הקל" בין ההילה להופעת כאב הראש הוא פחות מ-60 דקות.
בהתאם למאפייני ההילה ולביטויים הקליניים של התקף מיגרנה עם אאורה, ניתן לקבוע את המעורבות העיקרית של מאגר מסוים בתהליך הפתולוגי. תסמיני אאורה מצביעים על הפרה של המיקרו-סירקולציה בשטח התוך-מוחי של עורקי המוח.
ההילה הנפוצה ביותר היא הפרעות ראייה עם פגמים בשדה הראייה בצורת סקוטומה מהבהבת: כדורים נוצצים, נקודות, זיגזגים, הבזקים דמויי ברק המתחילים במקום מוגדר בקפדנות. עוצמת הפוטופסיות עולה במשך מספר שניות או דקות. לאחר מכן הפוטופסיות מוחלפות בסקוטומה או שהפגם בשדה הראייה מתרחב להמיאנופסיה - ימין, שמאל, עליון או תחתון, לפעמים רביע. עם התקפי מיגרנה חוזרים ונשנים, הפרעות ראייה הן בדרך כלל סטריאוטיפיות. גורמים מעוררים הם אור בהיר, הבהוב שלו, מעבר מחושך לחדר מואר היטב, במילים אחרות, צליל חזק, ריח חזק.
חלק מהמטופלים חווים אשליות ראייה לפני התקף כאב ראש: כל החפצים והאנשים מסביב נראים מוארכים ("תסמונת אליס" - תופעה דומה מתוארת בספרו של ל. קרול "אפיס בארץ הפלאות") או מצומצמים בגודלם, לעיתים עם שינוי בבהירות צבעם, כמו גם עם קשיים בתפיסת גופם שלהם (אגנוזיה, אפרקסיה), תחושה של "כבר נראה" או "מעולם לא נראה", הפרעות בתפיסת הזמן, סיוטים, טראנסים וכו'.
"תסמונת אליס" מתרחשת לרוב עם מיגרנה בילדות. הגורם להילות חזותיות הוא הפרעה במחזור הדם במאגר עורקי המוח האחורי באונה העורפית ואיסכמיה באזורים הסמוכים של אספקת הדם שלה (האונות הקודקודיות והרקתיות). ההילה החזותית נמשכת 15-30 דקות, ולאחר מכן מופיע כאב פועם באזור הקדמי-רקתי-קיבה, שעוצמתו עולה מחצי שעה לשעה וחצי ומלווה בבחילות, הקאות ועור חיוור. משך התקף ממוצע של מיגרנה "קלאסית" כזו הוא כ-6 שעות. סדרה של התקפים חוזרים נפוצים. מיגרנה כזו מתעצמת בשליש הראשון והשני של ההריון. בתדירות נמוכה יותר, ההילה מתבטאת בסקוטומה מרכזית או פארא-מרכזית ועיוורון חולף בעין אחת או בשתיהן. זה נגרם על ידי עווית במערכת עורקי הרשתית המרכזית (מיגרנה רשתית). לעיתים, לפני התקף מיגרנה, נצפות הפרעות אוקולומוטוריות חולפות בצד אחד (פטוזיס, הרחבת אישון, דיפלופיה), הקשורות להפרעה במיקרו-סירקולציה בגזע עצב האוקולומוטורי או לדחיסה של עצב זה בדופן הסינוס הקברני במומים וסקולריים. חולים כאלה זקוקים לבדיקה אנגיוגרפית ממוקדת.
לעיתים רחוקות יחסית, האאורה מתבטאת בשיתוק חולף של הזרוע או במיפרזיס בשילוב עם היפוסטזיה של הפנים, הזרוע או כל מחצית הגוף. מיגרנה המיפלגית כזו קשורה להפרעה במיקרו-סירקולציה באגן עורק המוח האמצעי (ענפיו הקורטיקליים או העמוקים). אם מתפתחת הפרעה במיקרו-סירקולציה בענפי הקורטיקליים של אגן זה בהמיספרה הדומיננטית (בשמאל אצל ימניים), אז האאורה מתבטאת באפזיה מוטורית או חושית חלקית או מלאה (מיגרנה אפזית). הפרעות דיבור בולטות בצורת דיסארתריה אפשריות עם חוסר מחזור בעורק הבזילרי. זה יכול להיות משולב עם סחרחורת חולפת, ניסטגמוס, חוסר יציבות בהליכה (מיגרנה וסטיבולרית) או עם הפרעות מוחיות בולטות (מיגרנה מוחית).
כמו כן, לעיתים רחוקות, בנות בגילאי 12-15 מפתחות הילה מורכבת יותר: היא מתחילה בפגיעה בראייה (אור בהיר בעיניים מוחלף בעיוורון דו-צדדי תוך מספר דקות), לאחר מכן מופיעות סחרחורת, אטקסיה, דיסארתריה, טינטון, נימול קצר טווח סביב הפה, בזרועות וברגליים. מספר דקות לאחר מכן, מופיע התקף של כאב ראש חד פועם, בעיקר באזור העורף, הקאות ואף אובדן הכרה (עילפון) אפשרי. בתמונה הקלינית של מיגרנה בזילארית כזו, ייתכנו סימנים נוספים לתפקוד לקוי של גזע המוח: דיפלופיה, דיסארתריה, המיפרזיס לסירוגין וכו'.
תסמינים נוירולוגיים מוקדיים נמשכים בין מספר דקות ל-30 דקות ולא יותר משעה. עם תסמינים חד-צדדיים של אובדן תפקוד מוחי, כאב ראש עז מופיע בדרך כלל במחצית השנייה של הגולגולת.
במקרים מסוימים, האאורה מתבטאת בהפרעות היפותלמוס וגטטיביות בולטות כגון התקפי סימפתואדרנליים, וואגואינסולריים ומעורבים, כמו גם בהפרעות רגשיות-אפקטיביות עם תחושת פחד מוות, חרדה ודאגה ("התקפי פאניקה"). וריאנטים אלה של אאורה קשורים להפרעות מיקרו-סירקולציה בהיפותלמוס ובקומפלקס הלימבי-היפותלמי.
כל סוגי המיגרנה מופיעים בתדירות שונה - בין 1-2 פעמים בשבוע, בחודש או בשנה. לעיתים רחוקות מתרחשת סטטוס מיגרנה - סדרה של התקפים חמורים ועוקבים ללא מרווח ברור מובחן.
בבחינת המצב הנוירולוגי של חולי מיגרנה, מתגלים לעיתים קרובות סימנים קלים של אסימטריה בתפקודי ההמיספרות המוחיות (בשני שלישים - על רקע סימנים של שמאליות סמויה): אסימטריה בעצבוב שרירי הפנים (מתגלה בעת חיוך), סטייה של העובל, הלשון, אניזורפלקסיה של רפלקסים עמוקים ושטחיים, בעיקר סוג וגטטיבי מסוג וגטטיבי (היפוטנסיה עורקית, חיוורון ופסטוזיטי של העור, אקרוציאנוזיס, נטייה לעצירות וכו'). לרוב חולי המיגרנה יש מאפיינים נפשיים עם הדגשת אישיות בצורה של אמביציה, עצבנות, פדנטיות, תוקפנות עם מתח פנימי מתמיד, רגישות מוגברת ופגיעות ללחץ, עצבנות, חשדנות, רגישות, מצפוניות, קטנוניות, נטייה לפחדים אובססיביים, חוסר סובלנות לטעויות של אחרים, סימני דיכאון. דיספוריות חסרות מוטיבציה אופייניות.
במהלך מחקרים נוספים, סימנים של שינויים יתר לחץ דם-הידרוצפליים בצורת דפוס כלי דם מוגבר וטביעות דמויות אצבע נמצאים לעתים קרובות בקרניוגרמים. אנומליה של קימרל מזוהה בשליש. EEG מראה ביטויים דיסינכרוניים ודיסרתימיים. טומוגרפיות ממוחשבות ותהודה מגנטית מגלות לעתים קרובות אסימטריה במבנה מערכת החדרים.
פותח שאלון אקספרס מיוחד לאבחון מהיר של מיגרנה.
- האם היו לך כאבי ראש בשלושת החודשים האחרונים המלווים בתסמינים הבאים:
- בחילות או הקאות? כן______; לא______;
- רגישות לאור וצלילים? כן_____; לא______;
- האם כאב הראש שלך הגביל את יכולתך לעבוד, ללמוד או לבצע פעילויות יומיומיות במשך יום אחד לפחות? כן________; לא______.
93% מהמטופלים שענו "כן" על לפחות שתי שאלות סובלים ממיגרנות.
ברוב המקרים, לא מתגלים תסמינים נוירולוגיים אורגניים במהלך בדיקה אובייקטיבית (נצפו בלא יותר מ-3% מהחולים). יחד עם זאת, כמעט כל חולי המיגרנה מאובחנים עם מתח וכאב בשריר אחד או יותר מהפריקרניאלים (מה שנקרא תסמונת מיופשיאלית). באזור הפנים, אלו השרירים הטמפורליים והשרירים המלעסים, באזור העורפי - השרירים המחוברים לגולגולת, שרירי עורף הצוואר והכתפיים (תסמונת "קולב המעילים"). מתח וכיווץ שרירים מכאוב הופכים למקור קבוע של אי נוחות וכאב בחלק האחורי של הראש והצוואר, הם יכולים ליצור את התנאים המוקדמים להתפתחות כאב ראש מתח נלווה. לעתים קרובות, במהלך בדיקה אובייקטיבית של חולה עם מיגרנה, ניתן להבחין בסימנים של תפקוד לקוי של התפקוד האוטונומי: הזעת יתר של כף היד, שינוי צבע האצבעות (תסמונת ריינו), סימנים של עירור עצבי-שרירי מוגבר (תסמין צ'ווסטק). כפי שכבר צוין, בדיקות נוספות למיגרנה אינן אינפורמטיביות ומסומכות רק במקרה של מהלך לא טיפוסי וחשד לאופי סימפטומטי של מיגרנה.
מאפייני המצב האובייקטיבי של חולים במהלך התקף ובמצב בין-איקטלי
נתונים אובייקטיביים במהלך משבר צפלגי בחקר המצב הנוירולוגי, כפי שכבר צוין, תלויים בצורת המיגרנה. יחד עם זאת, מעניינים כמה מחקרים נוספים במהלך התקף צפלגי: טומוגרפיה ממוחשבת (CT), ריאואנצפלוגרפיה (REG), תרמוגרפיה, מצב זרימת הדם המוחית וכו'. על פי התרמוגרמה, מתגלים מוקדי היפותרמיה על הפנים, במקביל להקרנת הכאב (מעל 70% מהמקרים); REG במהלך התקף משקף כמעט את כל שלביו: התכווצות כלי דם - הרחבת כלי דם, אטוניה של דפנות כלי הדם (עורקים וורידים), קושי בולט יותר או פחות בזרימת דם עורקית וורידית. השינויים הם בדרך כלל דו-צדדיים, אך חמורים יותר בצד הכאב, אם כי מידת הביטוי של שינויים אלה לא תמיד עולה בקנה אחד עם מידת הכאב.
על פי נתוני CT, בהתקפים חמורים תכופים, עשויים להופיע אזורים בעלי צפיפות נמוכה, דבר המצביע על נוכחות בצקת ברקמת המוח, איסכמיה חולפת. במקרים נדירים, M-echo מצביע על התרחבות של מערכת החדרים, וככלל, תזוזות M-echo אינן נקבעות. תוצאות בדיקת האולטרסאונד של זרימת הדם במהלך התקף סותרות, במיוחד כאשר חוקרים אותה באגנים שונים. במהלך התקף כאב בצד הפגוע, ב-33% מהמקרים, מהירות זרימת הדם עלתה בעורק התרדמה המשותף, בעורקי התרדמה הפנימיים והחיצוניים וירדה בעורק העיניים, בעוד שב-6% מהחולים נצפו שינויים הפוכים. מספר מחברים מציינים עלייה במהירות זרימת הדם המוחית בעיקר באגן הענפים החוץ-גולגולתיים של עורק התרדמה החיצוני בזמן כאב.
במצב הסומטי, הפתולוגיה שזוהתה בתדירות הגבוהה ביותר (11-14%) הייתה של מערכת העיכול: דלקת קיבה, כיב פפטי, קוליטיס, דלקת כיס מרה (cholecystitis). האחרונה שימשה כסיבה לזיהוי תסמונת "שלושת התאומים": דלקת כיס מרה, כאב ראש, לחץ דם נמוך.
ברוב המכריע של החולים, זוהתה תסמונת של דיסטוניה צמחית-וסקולרית בעוצמה משתנה בתקופה הבין-ריקטלית: דרמוגרפיה אדומה בוהקת מתמשכת (בולטת יותר בצד הכאב), היפרהידרוזיס, "שרשרת" וסקולרית, טכיקרדיה, תנודות בלחץ הדם, לעתים קרובות בכיוון של ירידה או תת לחץ דם עורקי מתמשך; נטייה לתגובות אלרגיות, וסטיבולופתיה, עירור עצבי-שרירי מוגבר, המתבטא בתסמינים של צ'ווסטק, טרוסו-באנסדורף, נימול.
חלק מהחולים הראו תסמינים נוירולוגיים מיקרופוקאליים בצורת הבדלים ברפלקסים של הגידים, המיהיפלגזיה, וב-10-14% מהמקרים נצפו ביטויים נוירואנדוקריניים של גזע היפותלמוס (השמנת יתר מוחית בשילוב עם אי סדירות במחזור החודשי, שיעור יתר). בחקר התחום הנפשי נמצאו הפרעות רגשיות עזות, כמו גם כמה תכונות אישיות: חרדה מוגברת, נטייה לנטיות תת-דיכאוניות ואף דיכאוניות, רמת שאיפות גבוהה, אמביציה, תוקפנות מסוימת, תכונות התנהגותיות מפגינות, רצון להתמקד בהכרה באחרים מילדות, ובמקרים מסוימים ביטויים היפוכונדריים.
לרוב המכריע של החולים היה היסטוריה של פסיכוגניה בילדות (משפחה חד הורית, יחסים קונפליקטיים בין הורים) ומצבים פסיכוטראומטיים לפני הופעת המחלה או החמרתה. מחקרים נוספים ב-11-22% מהמקרים גילו שינויים היפרטנסיביים-הידרוצפליים בינוניים בגולגולת (דפוס כלי דם מוגבר, סלה טורצ'יקה וכו'). הרכב הנוזל השדרתי נמצא בדרך כלל בטווח הנורמלי.
לא נמצאו שינויים ב-EEG (אם כי לעיתים מופיעים EEG "שטוחים" או ביטויים דיסריתמיים); אקואנצפלוגרפיה בדרך כלל נמצאת בטווח הנורמלי. בתקופה הבין-ריקטלית, REG מראה ירידה או עלייה בטונוס כלי הדם, בעיקר בעורקי התרדמה, עלייה או ירידה במילוי הדם בדופק שלהם ותפקוד לקוי (בדרך כלל קושי) של יציאת ורידים; שינויים אלה בולטים יותר בצד של כאב הראש, אם כי הם עשויים להיעדר לחלוטין. לא נמצאו שינויים ברורים בזרימת הדם המוחית בתקופה הבין-ריקטלית, אם כי הנתונים בנושא זה סותרים (חלקם מתארים ירידה, אחרים - עלייה), אשר ככל הנראה נובעת משלב המחקר - מוקדם או מאוחר יותר לאחר ההתקף. רוב המחברים סבורים כי אנגיוספזם גורם לירידה בזרימת הדם המוחית האזורית למשך תקופה ארוכה למדי (יום או יותר).
בנוסף למחקרים השגרתיים שהוזכרו לעיל, נחקר מצב המערכות האפרנטיות, הידועות כמערכות התופסות ומעבירות תחושות כאב, בחולי מיגרנה. לשם כך נחקרים פוטנציאלים מעוררים (EPs) של שיטות שונות: חזותיים (VEPs), פוטנציאלים שמיעתיים של גזע המוח (ABSPs), סומטוסנסוריים (SSEPs), פוטנציאלים של מערכת העצבים הטריגמינלית (בשל התפקיד החשוב של מערכת הטריגמינולוסקולרית בפתוגנזה של מיגרנה). מניתוח הגורמים המעוררים, ניתן להניח שבמקרים של תפקיד עדיף של לחץ רגשי, דווקא השינויים במוח הם שגורמים להתקף מיגרנה. האינדיקציה לתפקידו של גורם הקור (קור, גלידה) נותנת סיבה להאמין בתפקיד העיקרי של מערכת הטריגמינלית בתחילת התקף מיגרנה. ידועות צורות מיגרנה תלויות טירמין - שבהן, ככל הנראה, גורמים ביוכימיים ממלאים תפקיד מיוחד. צורות מיגרנה וסתיות מצביעות על תפקידם של גורמים אנדוקריניים. באופן טבעי, כל הגורמים הללו ואחרים מתממשים על רקע נטייה גנטית.
אבחנה מבדלת של מיגרנה
ישנם מספר מצבים רפואיים שיכולים לחקות התקפי מיגרנה.
א. במקרים של מיגרנות קשות עם כאבי ראש בלתי נסבלים, בחילות, הקאות, סחרחורת, התקפי לילה, יש צורך תחילה לשלול פתולוגיה אורגנית של המוח:
- גידולים,
- מורסות;
- מחלות דלקתיות חריפות, במיוחד אלו המלוות בבצקת מוחית וכו'.
בכל המקרים הללו, מופנית תשומת הלב לאופי השונה של כאב הראש ולמהלכו, ככלל, להיעדר הגורמים שהוזכרו לעיל האופייניים למיגרנה ולתוצאות החיוביות של המחקרים הנוספים המתאימים.
II. כאבי ראש המבוססים על פתולוגיה של כלי הדם של המוח הם בעלי חשיבות עליונה. ראשית, מדובר במפרצות של כלי הדם המוחיים, שקרען (כלומר, הופעת דימום תת-עכבישי) כמעט תמיד מלווה בכאב ראש חריף. חשוב במיוחד לזכור זאת במקרה של מיגרנה עם אאורה. המשמעותי ביותר בהקשר זה הוא הצורה האופתלמופלגית של מיגרנה, הנגרמת לעתים קרובות על ידי מפרצת של כלי הדם בבסיס המוח. התפתחות התמונה הקלינית בעתיד: מצב כללי חמור, תסמינים של קרומי המוח, תסמינים נוירולוגיים, הרכב נוזל השדרה ונתונים ממחקרים פארא-קליניים נוספים מסייעים באבחון הנכון.
ג. חשוב לבצע אבחנה מבדלת גם במחלות הבאות:
- דלקת עורקים טמפורלית (מחלת הורטון). מאפיינים נפוצים במיגרנה: כאב מקומי באזור הרקה, לעיתים מקרין לכל מחצית הראש, לעיתים קרובות כואב, אך קבוע באופיו, אך יכול להתגבר בהתקפים (במיוחד עם מתח, שיעול, תנועות לסת). שלא כמו מיגרנה, מישוש מגלה דחיסה ופעם מוגברת של העורק הטמפורלי, כאבו, הרחבת האישון בצד הכואב; ירידה בראייה; שכיח יותר בגיל מבוגר מאשר מיגרנה. נצפות חום נמוך, שקיעת דם מוגברת, לויקוציטוזיס, ישנם סימנים של נזק לעורקים אחרים, במיוחד לעורקי העין. זה נחשב למחלה מקומית של רקמת חיבור, קולגנוזיס מקומית; סימנים היסטולוגיים ספציפיים הם דלקת עורקים של תאי ענק.
- תסמונת טולוסה-האנט (או אופתלמופלגיה כואבת), הדומה למיגרנה באופי ובמיקום הכאב. כאב חריף בעל אופי צורב ודומע, הממוקם באזור הקדמי-ארובית ובתוך ארובת העין, נמשך מספר ימים או שבועות עם התעצמות תקופתית, מלווה בפגיעה בעצב העין-מוטורי (חשוב לקחת בחשבון בעת השוואה לצורה האופתלמופלגית הקשורה למיגרנה). התהליך כולל גם את העצבים העוברים דרך הסדק הארובתי העליון: אבדוקנס, טרכלאור, ענף ארובתי של עצב הטריגמינל. מתגלות הפרעות אישונים, הנגרמות על ידי רגישות יתר של שריר הנימים, המאשרת על ידי בדיקת אדרנלין-קוקאין. מחקרים נוספים לא גילו פתולוגיה אחרת. עד כה, הסיבה לא נקבעה בבירור: קיימת דעה שתסמונת זו מתרחשת עקב דחיסה של אזור הסיפון על ידי מפרצת בבסיס המוח. עם זאת, רוב המחברים סבורים שהסיבה היא דלקת עורקים תוך-עורקית של התרדמה בסינוס הקאברני - אזור הסדק הארובתי העליון או שילוב שלהם. טמפרטורה תת-חומית, לויקוציטוזיס בינונית ועלייה ב-ESR, כמו גם יעילות הטיפול בסטרואידים, מצביעים על דלקת פריארטריטיס אזורית.
IV. הקבוצה הבאה היא מחלות הנגרמות מנזק לאיברים הממוקמים באזור הראש והפנים.
- כאבי ראש הקשורים לפתולוגיה של העין, בעיקר גלאוקומה: כאב חד וחריף בגלגל העין, סביב העין, לפעמים באזור הרקה, פוטופוביה, פוטופסיה (כלומר, אותו אופי ומיקומם של הכאב). עם זאת, סימנים אחרים של כאב מיגרנה נעדרים, וחשוב מכל, לחץ תוך עיני מוגבר.
- גם הצורות הבאות משמעותיות:
- כאב ראש דו-צדדי פועם עשוי ללוות נזלת וזומוטורית, אך ללא התקפים אופייניים: קיים קשר ברור עם הופעת נזלת, גודש באף, הנגרם על ידי גורמים אלרגיים מסוימים;
- בסינוסיטיס (סינוסיטיס חזיתית, סינוסיטיס קסילרית) הכאב הוא בדרך כלל מקומי, אם כי הוא יכול להתפשט ל"כל הראש", אין לו מהלך דמוי התקף, מופיע מדי יום, גובר מיום ליום, מתעצם, במיוחד במהלך היום, ונמשך כשעה, אין לו אופי פועם. מתגלים סימנים רינולוגיים ורדיולוגיים אופייניים;
- עם דלקת אוזניים, ייתכן גם המיקרניה, אך בעלת אופי עמום או יורה, מלווה בתסמינים האופייניים לפתולוגיה זו;
- תסמונת קוסטן עלולה לגרום לכאב חד ועז במפרק הלסת הרקתית, שלעיתים משפיע על כל מחצית הפנים; הכאב אינו פועם או התקפי, והוא נגרם על ידי לעיסה או דיבור. יש כאב ברור במישוש באזור המפרק, שגורמו למחלת מפרקים, סגר לקוי או תותבת לקויה.
מספר מחברים מבחינים בתסמונת של כאב פנים בכלי דם, או, כפי שהיא מכונה לעתים קרובות יותר, קרוטידיניה. היא נגרמת על ידי נזק למקלעת הפריאטרלית של עורק התרדמה החיצוני, הצומת התרדמה ויכולה להתבטא בשתי צורות:
- הופעה חריפה בגיל צעיר או בגיל העמידה; כאב צורב פועם מופיע בלחי, באזור התת-לסתי או הטמפורומנדיבולרי, רגישות מורגשת בעת מישוש עורק התרדמה, במיוחד ליד הסתעפותו, דבר שיכול להגביר את כאב הפנים. הכאב נמשך 2-3 שבועות וככלל, אינו חוזר (זהו מאפיין חשוב מאוד המבדיל אותו מצורת המיגרנה בפנים).
- צורה נוספת של קרוטידיניה מתוארת, לרוב אצל נשים מבוגרות: התקפי כאב פועם וצורב במחצית התחתונה של הפנים, בלסת התחתונה, הנמשכים בין מספר שעות ל-2-3 ימים, וחוזרים על עצמם במחזוריות מסוימת - 1-2 פעמים בשבוע, בחודש, שישה חודשים. במקרה זה, עורק התרדמה החיצוני מתוח בחדות, כואב במישוש, פעימות מוגברות שלו נצפות. גיל, אופי הכאב, היעדר תורשה, נוכחות של שינויים אובייקטיביים בכלי הדם במהלך בדיקה חיצונית ומישוש מאפשרים לנו להבחין בין צורה זו לבין מיגרנה אמיתית. קיימת דעה שאופי הסבל הזה הוא זיהומי-אלרגי, אם כי אין חום ושינויים בדם, ולא נצפית השפעה משמעותית של טיפול הורמונלי (הוא מוקל על ידי משככי כאבים). מקור התסמונת אינו ברור לחלוטין. ייתכן שכל נזק - גירוי כרוני, תהליכים דלקתיים מקומיים, שכרות - יכול להיות בבסיס קרוטידיניה. אסור לשכוח את קבוצת הנוירלגיות הקרניו-פאציאליות, הכוללות בעיקר נוירלגיה טריגמינלית, כמו גם מספר נוירלגיות אחרות, פחות שכיחות: נוירלגיה עורפית (נוירלגיה של עצב העורף הגדול, נוירלגיה תת-עופית, נוירלגיה של עצב ארנולד), עצב עורף קטן, עצבים גלוסופריינגאליים (תסמונת וייזנבורג-סיקארד) וכו'. יש לזכור שבניגוד למיגרנות, כל הכאבים הללו מאופיינים בחומרתם, "מהירות הבזק", נוכחות של נקודות טריגר או אזורי "טריגר", גורמים מעוררים מסוימים והיעדר סימנים אופייניים לכאבי מיגרנה (שהוזכרו לעיל).
כמו כן, יש להבדיל בין מיגרנה ללא אאורה לבין כאב ראש מתח, שהוא אחד מצורות כאב הראש הנפוצות ביותר (יותר מ-60% לפי סטטיסטיקה עולמית), במיוחד מצורה אפיזודית, הנמשכת בין מספר שעות ל-7 ימים (בעוד שבצורה כרונית כאבי הראש הם יומיומיים) מ-15 ימים או יותר, בשנה - עד 180 ימים). בעת ביצוע אבחנה מבדלת, נלקחים בחשבון הקריטריונים האבחוניים הבאים לכאב ראש מתח:
- לוקליזציה של כאב - דו-צדדי, מפושט עם דומיננטיות באזורים העורפיים-קודקודיים או הקודקודיים-חזיתיים;
- אופי הכאב: מונוטוני, לוחץ, כמו "קסדה", "קסדה", "חישוק", כמעט אף פעם לא פועם;
- עוצמה - בינונית, עוצמתית בחדות, בדרך כלל לא עולה עם מאמץ פיזי;
- תסמינים נלווים: לעיתים רחוקות בחילות, אך לעיתים קרובות יותר אובדן תיאבון עד אנורקסיה, לעיתים רחוקות פוטופוביה או פונופוביה;
- שילוב של כאב ראש מתחי עם תסמונות אלגיות אחרות (קרדיאלגיה, בטן, דורסלגיה וכו') ותסמונת פסיכו-וגטטיבית, כאשר הפרעות רגשיות בעלות אופי דיכאוני או חרדתי-דיכאוני שולטות; כאבים בשרירים הפריקרניאליים ובשרירי אזור הצווארון, הצוואר והכתפיים.