כאב ראש מתחי - תסמינים

גורמים לכאבי ראש כרוניים

תפקיד חשוב בהיווצרות דפוס כאב כרוני (כלומר, בהפיכת צפלגיות אפיזודיות לכרוניות) הן בכאבי ראש ממתח והן במיגרנות ממלאים את מה שנקרא גורמי כרוניות.

בין הגורמים הנפשיים המגבירים את הסיכון לכאב כרוני, דיכאון מדורג במקום הראשון. מנגנון שכיח להיווצרות לחץ כרוני ודיכאון יכול להיות הצטברות של אירועי חיים טראומטיים, כאשר המטופל מתמודד עם בעיות שאינן פתירות עבורו.

כמו כן, הוכח כי מאפייני אישיות ספציפיים ובחירתו של המטופל באסטרטגיות התנהגותיות לא מושלמות להתמודדות עם כאב ממלאים גם הם תפקיד חשוב בהפיכת הצפלגיה האפיזודית לכרונית ובהתמשכותה.

הגורם השני בחשיבותו לכאב כרוני הוא שימוש מופרז בסמים, כלומר שימוש מופרז במשככי כאבים סימפטומטיים. באירופה, יותר מ-70% מהחולים הסובלים מכאבי ראש כרוניים יומיים משתמשים לרעה במשככי כאבים, נגזרות ארגוטמין ותרופות משולבות הכוללות משככי כאבים, תרופות הרגעה, רכיבים המכילים קפאין וקודאין. הוכח כי אצל חולים הצורכים כמויות גדולות של משככי כאבים, הכאב הכרוני מתפתח במהירות כפולה וכי שימוש בסמים מסבך משמעותית את הטיפול בחולים הסובלים מכאבי ראש כרוניים יומיים. לכן, התנאי החשוב ביותר המבטיח את יעילות הטיפול המונע הוא הפסקת התרופה שגרמה לשימוש לרעה.

הגורם השרירי, שכבר הוזכר, תורם גם הוא למהלך הכרוני של תסמונות צפלגיות. לחץ רגשי והפרעות נפשיות (דיכאון וחרדה), שחובה על חולים עם צורות כרוניות של כאב ראש, בתורם, שומרים על מתח שרירים, מה שמוביל להתמשכות הכאב.

[ 1 ]

תסמינים וקריטריונים לאבחון של כאב ראש מתח

חולים הסובלים מכאבי ראש ממתח מתארים אותם בדרך כלל ככאב מפושט, קל עד בינוני, לרוב דו-צדדי, לא פועם, ולוחץ כמו "חישוק" או "קסדה". הכאב אינו גובר עם פעילות גופנית רגילה, ולעתים רחוקות מלווה בבחילה, אם כי פוטופוביה או פונופוביה אפשרית. הכאב מופיע בדרך כלל זמן קצר לאחר היקיצה, נוכח לאורך כל היום, לפעמים גובר, לפעמים פוחת.

כפי שכבר צוין, ההבדל העיקרי בין כאב ראש מתחי אפיזודי לכאב ראש כרוני הוא מספר הימים בהם כאב הראש מופיע במהלך החודש. שאר הביטויים הקליניים של שתי הצורות דומים.

קריטריונים לאבחון לכאב ראש מתח (ICHD-2, 2004)

• כאב ראש שנמשך בין 30 דקות ל-7 ימים.
• לפחות שניים מהבאים:
  • לוקליזציה דו-צדדית;
  • אופי לחיצה/סחיטה/לא פועם;
  • עוצמה קלה עד בינונית;
  • הכאב אינו גובר עם פעילות גופנית רגילה (הליכה, טיפוס במדרגות).
• שני הדברים הבאים:
  • אין בחילות או הקאות (אנורקסיה עלולה להתרחש);
  • רק אחד מהתסמינים: פוטו-פוביה או פונופוביה.
• כאב הראש אינו קשור להפרעות אחרות.

[ 2 ], [ 3 ]

מאפיינים אבחנתיים נוספים של כאב ראש מתחי

• דפוס כאב בסגנון "חישוק" או "קסדה".
• עוצמה קלה עד בינונית (עד 6 נקודות בסולם הכאב האנלוגי החזותי).
• הקלה בכאב באמצעות רגשות חיוביים ובמצב של רגיעה פסיכולוגית.
• כאב מוגבר עקב חוויות רגשיות.

יחד עם צפלגיה, רוב החולים הסובלים מכאבי ראש ממתח מתלוננים על כאב חולף או מתמיד או תחושת מתח ואי נוחות בחלק האחורי של הראש, בחלק האחורי של הצוואר ובכתפיים (תסמונת "קולב המעילים"). לכן, מרכיב חשוב בבדיקת מטופל הסובל מכאבי ראש ממתח הוא בדיקת השרירים הפריקרניאליים, במיוחד מכיוון שבדרך כלל לא מתגלים אצל חולים אלה ביטויים נוירולוגיים אחרים.

הוכח כי מבין שלוש טכניקות האבחון: מישוש קונבנציונלי, EMG עם אלקטרודות שטח ואלגומטריה, רק שיטת המישוש היא הרגישה ביותר לאיתור תפקוד לקוי של שרירים פריקרניאליים בחולים עם כאב ראש מתחי ומיגרנה. לכן, ב-ICHD-2, רק שיטת המישוש מוצעת לאבחון מבדל של תת-סוגים של כאב ראש מתחי עם ובלי מתח שרירים. תלונות על כאב ומתח בשרירי הצוואר והגב של הראש (השתקפות קלינית של תפקוד לקוי של שרירים פריקרניאליים) עולות עם העלייה בעוצמה ובתדירות של אירועי כאב ראש, כמו גם עם העלייה בעוצמת הכאב במהלך האירוע עצמו. הוכח כי הפתוגנזה של תסמונת הכאב השרירי-טוני הכרוני מבוססת על מנגנון מעגל קסמים, כאשר מתח השרירים שנוצר גורם לעירור יתר של נוירונים בעמוד השדרה, להפרעות יציבה ולעלייה גדולה עוד יותר בכאב. תפקיד מיוחד ניתן למערכת הטריגמינו-צווארית.

תפקוד לקוי של שרירי הפריקרניאל מזוהה בקלות על ידי מישוש בתנועות סיבוביות קטנות של האצבעות השנייה והשלישית, וכן על ידי לחיצה באזור השרירים הקדמיים, הרקה, המלעסטר, הסטרנוקלידומאסטואידים והטרפז. כדי לקבל ציון כאב כולל עבור כל מטופל, יש צורך לסכם את ציוני הכאב המקומיים המתקבלים על ידי מישוש של כל שריר בנפרד ומחושבים באמצעות סולם מילולי מ-0 עד 3 נקודות. יש לקחת בחשבון נוכחות של תפקוד לקוי של שרירי הפריקרניאל בעת בחירת אסטרטגיית טיפול. בנוסף, בעת שיחה עם המטופל, יש צורך להסביר לו את מנגנון מתח השרירים ומשמעותו על מהלך המחלה. אם יש רגישות מוגברת (כאב) של שרירי הפריקרניאל במהלך מישוש, יש לאבחן "כאב ראש מתח אפיזודי (כאב ראש מתח כרוני) עם מתח של שרירי הפריקרניאל".

בנוסף, חולים הסובלים מכאבי ראש ממתח כמעט תמיד מתלוננים על חרדה מוגברת, מצב רוח ירוד, מלנכוליה, אדישות או, להיפך, תוקפנות ועצבנות, ואיכות שינה ירודה בלילה. זהו ביטוי של הפרעות חרדה ודיכאון, רמתן בחולים עם כאבי ראש ממתח משתנה מקלה לחמורה. דיכאון משמעותי נמצא לרוב בחולים עם כאבי ראש ממתח כרוניים, הוא שומר על מתח שרירים ותסמונת כאב, מה שמוביל לחוסר הסתגלות חמור אצל חולים אלה.

עבור רוב החולים הסובלים מכאבי ראש מתחים, בדיקות נוספות אינן נחשבות נחוצות. שיטות אינסטרומנטליות וייעוץ עם מומחים מסומנות רק אם קיים חשד לאופי סימפטומטי (משני) של הצפלגיה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

שילוב של מיגרנה וכאב ראש מתח

חלק מהמטופלים חווים שילוב של מיגרנה אפיזודית וכאב ראש מסוג מתח אפיזודי. אלו בדרך כלל מטופלים עם היסטוריה טיפוסית של מיגרנה אשר בסופו של דבר מפתחים התקפי כאב ראש מסוג מתח אפיזודי. בשל ההבדלים הברורים בין שתי צורות כאב הראש, מטופלים בדרך כלל מבדילים בין התקפי מיגרנה להתקפי כאב ראש מסוג מתח אפיזודי.

המצב מסתבך יותר אם יש צורך להבדיל בין כאב ראש מתח כרוני לבין מיגרנה כרונית, כאשר התקפי מיגרנה מאבדים את אופייניותם. אם לא ניתן לקבוע מהשאלה כמה אפיזודות של צפלגיה תואמות את הקריטריונים של מיגרנה כרונית, וכמה תואמות את הקריטריונים של כאב ראש מתח כרוני, יש לבקש מהמטופל לנהל יומן אבחון של צפלגיה לתקופה מסוימת (1-2 חודשים), ולציין בו את הביטויים הקליניים, הגורמים המעוררים והמקלים של כל אפיזודת כאב. במקרה זה, יחד עם הקריטריונים האבחוניים, יש להסתמך על מידע אנמנסטי: היסטוריה קודמת של כאבי ראש מתח אפיזודיים עבור צפלגיה מתח כרונית והתקפי מיגרנה אפיזודיים אופייניים עבור מיגרנה כרונית.

שילוב של כאב ראש כרוני של מתח וכאב ראש משימוש יתר בתרופות

אם מטופל עם כאב ראש כרוני מסוג מתח נוטל לרעה תרופות, התואמות לקריטריונים האבחוניים של צפלגיה עם שימוש מופרז בתרופות (כאב ראש משימוש יתר בתרופות), יש לקבוע שתי אבחנות: "כאב ראש כרוני מסוג מתח אפשרי" ו"כאב ראש משימוש יתר בתרופות אפשרי". אם הפסקה של חודשיים מהתרופה שגרמה לשימוש היתר אינה מקלה על הצפלגיה, נקבעת האבחנה של "כאב ראש כרוני מסוג מתח". עם זאת, אם חל שיפור במהלך חודשיים אלה על רקע גמילה מתרופות והקריטריונים לכאב ראש כרוני מסוג מתח אינם תואמים את התמונה הקלינית, נכון יותר לקבוע את האבחנה של "כאב ראש משימוש יתר בתרופות".

במקרים נדירים מאוד, כאבי ראש ממתח מופיעים אצל אנשים שלא היו להם תלונות על צפללגיה בעבר, כלומר כבר מההתחלה היא מופיעה ללא הפוגות ככאב ראש כרוני ממתח (צפללגיה הופכת לכרונית במהלך 3 הימים הראשונים לאחר הופעתה, כאילו עוקפת את שלב כאב הראש האפיזודי ממתח). במקרה זה, האבחנה צריכה להיות "כאב ראש יומי חדש (בתחילה) מתמשך". הגורם החשוב ביותר באבחון כאב ראש יומי חדש מתמשך הוא יכולתו של המטופל לזכור במדויק את תחילת הכאב, את אופיו הכרוני בתחילה.

סוגים קליניים של כאבי ראש מתחים

חולים הסובלים מכאבי ראש אפיזודיים של מתח לעיתים רחוקות פונים לטיפול רפואי. ככלל, מומחה צריך להתמודד עם כאבי ראש אפיזודיים וכרוניים תכופים של מתח. כאב ראש כרוני של מתח הוא הפרעה שמקורה בכאבי ראש אפיזודיים של מתח ומתבטאת באירועים תכופים מאוד או יומיומיים של צפלגיה הנמשכים בין מספר דקות למספר ימים. בדומה למיגרנה כרונית, כאב ראש כרוני של מתח הוא סוג של כאב ראש כרוני יומי המאופיין במהלך החמור ביותר ותמיד קשור לחוסר הסתגלות בולט של החולים, ולכן, להפסדים אישיים וחברתיים-כלכליים משמעותיים.

בכאב ראש כרוני ממתח, צפלאלגיה מתרחשת במשך 15 ימים בחודש או יותר על פני תקופה ממוצעת של יותר מ-3 חודשים (לפחות 180 ימים בשנה). במקרים חמורים, ייתכן שלא יהיו מרווחי זמן ללא כאבים כלל, והמטופלים חווים צפלאלגיה באופן קבוע, יום אחר יום. מאפיין אבחוני חשוב של כאב ראש כרוני ממתח הוא היסטוריה קודמת של כאב ראש אפיזודי ממתח (בדיוק כמו לאבחון "מיגרנה כרונית", נדרש היסטוריה של התקפי מיגרנה אפיזודיים אופייניים).

[ 11 ]