כאב ראש - מה קורה?

פתוגנזה של כאב ראש

אפשרויות הטיפול התרופתי לכאב ראש נותרות מוגבלות עקב הבנה לקויה של הפתוגנזה שלו. קשה לבחון השערות מכיוון שכאבי ראש הם חולפים וחולים חווים לעיתים קרובות אי נוחות קשה והקאות במהלך התקפים, מה שמקשה על השתתפות במחקר. יצירת מודל ניסיוני של כאב ראש בבעלי חיים מתמודדת גם עם מספר קשיים עקב ידע מוגבל על המנגנונים הבסיסיים של כאב הראש ומכיוון שכאבי ראש הם לעתים קרובות רק חלק ממכלול תסמינים, שחלקם עשויים להתפתח 24 שעות לפני הופעת כאב הראש עצמו. הגורמים לכאבי ראש מגוונים ביותר. אצל חלק מהחולים, הדמיה נוירולוגית או שיטות בדיקה נוספות אחרות יכולות לזהות שינויים מבניים או דלקתיים שהם מקור הכאב. אצל חולים הסובלים מכאבי ראש משניים, טיפול בהפרעה הבסיסית לעיתים קרובות מבטל את כאב הראש. עם זאת, הרוב המכריע של החולים סובלים מצורות ראשוניות של כאב ראש, כגון מיגרנה או כאב ראש מתח, שבהן שיטות בדיקה גופניות ונוספות אינן מגלות חריגות. מבין הצורות הראשוניות השונות של כאב ראש, הפתוגנזה של מיגרנה נחקרה באופן הפעיל ביותר. ניתן לחלק תיאוריות מסורתיות של פתוגנזה של מיגרנה לשתי קטגוריות.

תיאוריה וזוגנית

בסוף שנות ה-30, ד"ר הרולד וולף ועמיתיו גילו כי:

1. במהלך התקף מיגרנה, כלי דם חוץ-גולגולתיים אצל חולים רבים נמתחים ופועמים, דבר שעשוי להיות חשוב בפתוגנזה של כאבי ראש;
2. גירוי של כלי דם תוך-גולגולתיים אצל מטופל ער גורם לכאב ראש איפסילטרלי;
3. חומרים מצרכי כלי דם, כמו אלקלואידים של ארגוט, עוצרים את כאב הראש, בעוד שמרחיבי כלי דם (כגון ניטרטים) מעוררים התקף.

בהתבסס על תצפיות אלו, וולף הציע כי התכווצות של כלי דם תוך-גולגולתיים עשויה להיות אחראית להופעת אאורת מיגרנה, וכי כאב ראש נובע מהתרחבות ומתיחה ריבאונד של כלי דם ומהפעלת קצוות נוסיספטיביים סביב כלי הדם.

תיאוריה נוירוגנית

על פי תיאוריה חלופית - נוירוגנית - מחולל המיגרנה הוא המוח, ורגישות אישית משקפת את הסף הטמון באיבר זה. תומכי תיאוריה זו טוענים כי שינויים בכלי הדם המתרחשים במהלך התקף מיגרנה הם תוצאה, ולא סיבה, למיגרנה. הם מפנים את תשומת הלב לעובדה שהתקפי מיגרנה מלווים לעיתים קרובות במספר תסמינים נוירולוגיים שהם מוקדיים (אאורה) או וגטטיביים (פרודרום) ואינם ניתנים להסבר על ידי התכווצות כלי דם באגן של כלי דם כלשהו.

ייתכן שאף אחת מהשערות אלו לבדה אינה יכולה להסביר את מקור המיגרנה או צורות אחרות של כאב ראש ראשוני. כאב ראש, כולל מיגרנה, נובע ככל הנראה מפעולתם של גורמים רבים (כולל גנטיים ונרכשים), שחלקם קשורים לתפקוד המוח, אחרים לכלי הדם או לחומרים ביולוגית פעילים במחזור הדם. לדוגמה, מדענים דיווחו כי מיגרנה המיפלגית משפחתית נגרמת על ידי מוטציה נקודתית בגן המקודד לתת-יחידה alpha2 של תעלת הסידן PQ.

מצע מורפולוגי של כאב ראש

רעיונות מודרניים לגבי מקור כאבי הראש התגבשו ב-60 השנים האחרונות. קרומי המוח, כלי הדם המנינגיאליים וכלי הדם המוחיים הם המבנים התוך-גולגולתיים העיקריים הגורמים לכאבי ראש. בסוף שנות ה-30 ושנות ה-40, מחקרים על חולים ערים שעברו ניתוח גולגולת הראו שגירוי חשמלי ומכני של כלי הדם של קרומי המוח גורם לכאב ראש חד-צדדי חודר ועוצמתי. גירוי דומה של פרנכימה במוח לא גרם לכאב. ענפים פסאודו-חוניפולריים קטנים של עצב הטריגמינל (V cranial) והמקטעים הצוואריים העליונים המעצבבים את קרומי המוח וכלי הדם המנינגיאליים הם המקור העיקרי לאפרנטציה סומטוסנסורית היוצרת את תחושת הכאב בראש. כאשר סיבי C לא מיאלינים אלה מופעלים, מידע נוסיספטיבי מהטרמינלים הפריווסקולריים עובר דרך הגנגליון הטריגמינלי וסינפסות לנוירונים מסדר שני בלוח השטחי של גרעין הטריגמינל הזנבי במוח. נוירונים אלה, שהם בעיקר מביאים, מכילים חומר P, פפטיד הקשור לגן קלציטונין (CGRP), נוירוקינין A ומוליכים עצביים אחרים בחלקים המרכזיים והפריפרליים (כלומר, המעטפת) של האקסונים שלהם.

הגרעין הטריגמינלי הזנבי מקבל גם קלט מגרעינים טריגמינליים רוסטראליים יותר, הגרעין הפריאקודוקטלי, הגרעין המגנוס ראפה ומערכות מעכבות קורטיקליות יורדות, והוא חוליה מרכזית בוויסות כאב ראש. מעט ידוע על תפקידם של תחזיות טריגמינליות מרכזיות בהעברת מידע נוסיספטיבי. עם זאת, מאמינים שנוירונים מסדר שני בגרעין הטריגמינלי הזנבי מעבירים מידע נוסיספטיבי למבנים אחרים בגזע המוח ובתת-קורטיקלים, כולל חלקים רוסטראליים יותר של הקומפלקס הטרוגמינלי, תצורת הרשת של גזע המוח, הגרעינים הפרברכיאליים והמוח הקטן. מהגרעינים הרוסטראליים, מידע נוסיספטיבי מועבר לאזורים לימביים המתווכים תגובות רגשיות ואוטונומיות לכאב. תחזיות נשלחות גם מהגרעין הטריגמינלי הזנבי לתלמוס הוונטרובאזלי, האחורי והמדיאלי. מהתלמוס הוונטרובאזלי, נוירונים שולחים תחזיות אקסונליות לקליפת המוח הסומטוסנסורית, שתפקידה לקבוע את מיקום ואופי הכאב. התלמוס המדיאלי מביט אל קליפת המוח הקדמית, המספקת תגובה רגשית לכאב. עם זאת, על פי נתונים זמינים, התלמוס המדיאלי יכול להשתתף בהעברת רכיבים רגשיים ומבחינים כאחד של תחושת כאב. אפנון של אפרנטציה נוסיספטיבית יכול להתרחש ברמה אחת או יותר - מעצב הטריגמינל ועד קליפת המוח, וכל אחת מרמות אלו היא מטרה פוטנציאלית לפעולת תרופה.