מורסה מוחית אוטוגנית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

על פי נתונים סטטיסטיים מסכמים מהמחצית השנייה של המאה ה-20, 98% מהמחלות המוגלתיות של המוח הקטן נובעות ממורסה אוטוגנית במוח הקטן.

בפתוגנזה של המחלה, נבדלים דרכי ההדבקה הבאות:

1. מסלול הלבירינת (60%) הוא הנפוץ ביותר, הנגרם על ידי מוקד של זיהום מוגלתי בתעלה החצי-מעגלית האחורית; בתדירות נמוכה יותר, הזיהום מתפשט דרך אמת המים הוסטיבולרית ודרך שק האנדולימפה, ופחות בתדירות גבוהה עוד יותר דרך התעלה החצי-מעגלית האחורית ותעלת הפנים;
2. הדרך ההמטוגנית היא דרך ההדבקה השנייה בשכיחותה בהתפתחות מורסה אוטוגנית במוח הקטן; לרוב, הזיהום מתפשט דרך הוורידים הקשורים לסינוסים הסיגמואידיים והפטרוזליים; דרך ההדבקה העורקית היא נדירה ביותר;
3. לאורך (לכל רצף); נתיב זה נוצר במהלך החמרה של תהליך מוגלתי כרוני באוזן התיכונה, המתפתח בתאי תהליך המסטואיד, תאים אינטרסינו-פאציאליים עמוקים ותאים רטרו-לבירינתיים, עם מעורבות קרומי המוח של גומת הגולגולת האחורית בתהליך הפתולוגי.

אנטומיה פתולוגית. מורסה אוטוגנית של המוח הקטן עשויה להיות ממוקמת בתוך המוח הקטן מבלי לפגוע בקליפת המוח שלו; עם לוקליזציה שטחית של המורסה, היא ממוקמת בחלק האפור ובחלקו בחומר הלבן של המוח הקטן, וככלל, מתקשרת עם מוקד הזיהום העיקרי באמצעות "פיסטולה של פדונקל". מורסה אוטוגנית של המוח הקטן יכולה להיות בודדת או מרובה, בגודל של עץ לוז ועד אגוז מלך. צפיפות הקפסולה שלה נקבעת על ידי משך המחלה - מבעיית התמיינות ושברירית במקרים טריים ועד מעובה בחדות וחזקה במורסות ישנות.

תסמינים של מורסה אוטוגנית במוח הקטן. התקופה הראשונית של מורסה אוטוגנית במוח הקטן מוסתרת על ידי התמונה הקלינית של המחלה הבסיסית ונמשכת בערך בין סוף השבוע הראשון של החמרה של התהליך המוגלתי באוזן התיכונה ויכולה להימשך עד 8 שבועות, ומתבטאת רק בסימנים כלליים של תהליך זיהומי. במהלך תקופה זו, לא קל לחשוד בהופעת מורסה אוטוגנית במוח הקטן, ורק במחצית השנייה של התקופה הדבר מתאפשר עם בדיקה יסודית של המטופל על ידי נוירולוג מנוסה.

תקופת המרווח ה"קל" יוצרת אשליה של התאוששות, היא יכולה להימשך מספר שבועות. במהלך תקופה זו, מצבו של המטופל משביע רצון, ניתן לציין רק כמה הפרעות תנועה בצד המורסה.

תקופת השיא מאופיינת בתסמונות רעילות כלליות, הידרוצפליות ומוקדיות. הסימנים המוקדמים והבולטים ביותר הם של לחץ תוך גולגולתי מוגבר. כאב הראש ממוקם באזור העורף, הקאות, סחרחורת ואובדן הכרה מתרחשים לעיתים קרובות; ברדיקרדיה וגודש בעצב הראייה נצפים ב-20-25% מהמקרים. תסמינים מוקדיים מאופיינים בבליעה לקויה, דיסארתריה, הופעת רפלקסים פתולוגיים, שיתוק עצבי גולגולתי וניסטגמוס ספונטני של המוח הקטן. תסמינים מוקדיים מלווים לעיתים קרובות ב:

1. סימנים של הפרעת הליכה ("הליכה שיכורה" - התנודדות לא מסודרת עם נטייה ליפול אחורה ולכיוון האזור הפגוע);
2. הפרעות בתנועות רצוניות (רעד מכוון במהלך מבחני הצבעה, היפרמטריה, אדידוקינזיה, דיבור סרוק וכו');
3. הפרעות וסטיבולריות יכולות להתבטא כתסמינים היקפיים ומרכזיים.

תסמינים היקפיים מתרחשים כאשר מוקד הזיהום העיקרי ממוקם במבוך האוזן (תעלה חצי עגולה אחורית), ואז הם מקדימים את המורסה האוטוגנית של המוח הקטן ומתבטאים בניסטגמוס אנכי ספונטני כלפי מעלה בשלב הראשוני של דלקת הלבירינת הסרוזית, עם דלקת לבירינת מוגלתית - כלפי מטה או באלכסון או אופקי-סיבובי (מעגלי) ניסטגמוס ספונטני לכיוון המבוך הבריא. כאשר המבוך כבוי, הבדיקה הקלורית (בדיקה קלורית דו-תרמית) עליו אינה גורמת לשינויים בניסטגמוס הספונטני, בעוד שאותה בדיקה, אם היא קרה, מובילה לירידה בעוצמת הניסטגמוס הספונטני, ובבדיקה חום היא גוברת. שינויים אלה בניסטגמוס הספונטני מצביעים על גנזיס היקפי שלו, כלומר מבוך. במקביל, מתרחשות הפרעות הרמוניות של מבחני קואורדינציה תנועה, סחרחורת מערכתית התואמת את כיוון ומרכיבי הניסטגמוס הספונטני, ותגובות וסטיבולו-וגטטיביות. הפרעות וסטיבולריות מרכזיות (היעדר דלקת של הלבירינת!) מתרחשות עם דחיסה של גזע המוח באזור בו נמצאים גרעיני הווסטיבולים, כלומר, עקב לחץ מוגבר בגומה הגולגולתית האחורית, אשר עשוי להיגרם עקב חסימה של דרכי נוזל השדרה ולחץ של המוח הקטן על לשד המוארך. במקרה זה, ניסטגמוס ספונטני הוא מרכזי באופיו ומשתנה כאשר מבוך האוזן מושקה רק בגירויים קלוריים קרים או חום (שינויים בניסטגמוס הספונטני בכיוון).

בתקופה הסופית, תסמיני הבולברה גוברים, המתבטאים בהפרעות בפעילות הלב והנשימה, דיספאגיה, דיסארתריה, נגעים בעצבים הזנביים ובעצבי ה-MMU, כולל שיתוק של עצבי הפנים, היפרסטזיה בפנים, היעלמות רפלקסים של הקרנית והאישון בצד הפגוע. מוות מתרחש משיתוק של המרכזים הוואזומוטוריים והנשימתיים, הנגרם מבצקת מוחית ופריצת לשד המוארך לתוך הפורמן מגנום.

הפרוגנוזה נקבעת על פי אותם קריטריונים כמו עבור מורסה אוטוגנית של האזור הטמפור-פריאטלי, אך היא חמורה יותר בשל העובדה שמורסה אוטוגנית של המוח הקטן נוצרת ליד המרכזים החיוניים של גזע המוח, ואם לא מזוהה בזמן, עלולה לגרום לחסימה פתאומית של המדולה המוארכת ולמוות פתאומי מדום נשימתי והפסקת פעימות לב.

אבחון מורסה אוטוגנית במוח הקטן קשה בשלב הראשוני, כאשר תסמינים של המוח הקטן אינם באים לידי ביטוי, והמצב הכללי של המטופל ותופעות דלקתיות מקומיות בעצם הטמפורלית מסתירים את הסימנים לתחילתה של מורסה אוטוגנית במוח הקטן. ככלל, אבחון מורסה אוטוגנית במוח הקטן נקבע בתקופת שיאה על סמך נוכחות של שלישייה - סחרחורת, ניסטגמוס ספונטני ופזילה בשילוב עם תסמינים אופייניים למוח הקטן.

כיום, השיטות האינסטרומנטליות העיקריות לאבחון מורסה מוחית הן MRI ו-CT, בעלות רזולוציה גבוהה בקביעת מיקום, גודל ומבנה המורסה, כגון צפיפות הקפסולה שלה או תוכן החלל שלה. בהיעדר שיטות אלו, נעשה שימוש בסקר ובדיקת רנטגן טומוגרפית של הגולגולת והמוח, רדיוגרפיה של העצמות הטמפורליות לפי שולר, מאייר וסטנברס, כמו גם כמה בליטות ציריות המאפשרות להעריך את מצב החלקים הבסיסיים של הגולגולת והמוח. ניתן להשתמש בשיטות אחרות לבדיקת המוח, כגון EEG, אבחון אולטרסאונד, ריאואנצפלוגרפיה, אנגיוגרפיה, ונטריקולוגרפיה, אך עם הכנסת MRI ו-CT לפועל, שיטות אלו שמרו על פונקציות עזר בלבד.

אבחנה מבדלת נעשית בין מורסה של האונה הטמפורלית, דלקת הלבירינת, אמפימה של השק האנדולימפטי (מה שנקרא מורסה רטרולברינתית) והידרוצפלוס אוטוגני:

• עם דלקת הלבירינת, אין סימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר ושינויים בנוזל השדרה, אך ישנם סימנים ברורים של נזק היקפי למנגנון שיווי המשקל (ניסטגמוס ספונטני, הפרעה הרמונית של מבחני הצבעה, lateropulsion וכו') ולשבלול (אובדן שמיעה תפיסתי מבוטא או חירשות);
• מורסה רטרולברינתית היא, למעשה, שלב ביניים בין דלקת הלבירינת לבין מורסה אוטוגנית של המוח הקטן, לכן, היא עשויה להכיל סימנים של דלקת הלבירינת והשלב הראשוני של מורסה אוטוגנית של המוח הקטן;
• הידרוצפלוס אוטוגני מאופיין בשילוב של דלקת מוגלתית כרונית של האוזן התיכונה, שבדרך כלל מסובכת על ידי כולסטאטומה ועששת עצם, עם כאבי ראש קשים התקפיים או קבועים, מלווים בגודש בולט בפונדוס; הידרוצפלוס אוטוגני שונה ממורסה צרבלרית בהיעדר תנוחה מאולצת של הראש (הטיית הראש לאחור), תסמינים של קרומי המוח, הכרה לקויה ותסמינים אופייניים של צרבלריה; עם הידרוצפלוס אוטוגני, נצפה לחץ גבוה של נוזל השדרה (עד 600 מ"מ H2O), תכולת החלבון בנוזל השדרה תקינה או מעט מופחתת (0.33-0.44 גרם / ליטר), מספר התאים תקין.

טיפול באבצס אוטוגני במוח הקטן. אם נצפים תסמינים של אבצס אוטוגני במוח הקטן, אך אין ראיות משכנעות מספיקות לנוכחותו המתקבלות על ידי CT או MRI, אז תחילה מבוצעת RO מורחב חד-שלבי עם הסרת כל העצם הפגועה ותאי המסטואיד, תאי הפריזינוס והפרילבירינטין, פתיחת גומת הגולגולת האחורית וגילוי הסינוס הסיגמואידי, הערכת מצבה ומצב הדורה מאטר. אם הוא מזוהה באזור זה של גומת הגולגולת האחורית, הוא מוסר וננקטים בטקטיקת "המתנה וראייה" למשך 24-48 שעות. במהלך תקופה זו, פצע האוזן מטופל באופן גלוי בטיפול אנטיביוטי מסיבי, וננקטים צעדים לייצוב לחץ התוך-גולגולתי ותפקודי האיברים החיוניים. אם במהלך תקופה זו אין שיפור במצבו הכללי של המטופל, ותסמינים מוחיים ומוח הקטן הכלליים גוברים, אז מתחילים לחפש אחר אבצס אוטוגני במוח הקטן, ואם נמצא, להסירו. אם מתגלה מורסה באמצעות CT או MRI, לא משתמשים בגישת "המתן-וראה" ולאחר ניתוח ריקון כללי של חלל האוזן, מתחילים לחפש את המורסה ולהסיר אותה. חלל האוזן התיכונה לאחר הניתוח של המורסה האוטוגנית והאוזן התיכונה נשטפים כל הזמן בתמיסות אנטיביוטיות במשך 48 שעות ומנקזים בעזרת טורונדות גזה.

במקרה של טרומבוז סינוס סיגמואידי, החלק שלו שעבר שינוי פתולוגי מוסר ונפתחת המורסה הצרבלרית האוטוגנית דרך החלל שנותר לאחר הסרת חלק מהסינוס. במקרה של נזק למבוך, הוא מוסר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]