עמוד שדרה צווארי: אנטומיה של עמוד השדרה הצווארי בצילום רנטגן

בהתחשב במבנה הייחודי של עמוד השדרה הצווארי, בחשיבות התפקודים הפיזיולוגיים שהוא מספק ובמגוון התהליכים הפתולוגיים, ראינו לנכון להתעכב ביתר פירוט על המאפיינים האנטומיים והתפקודיים ועל כמה וריאציות של פתולוגיה של עמוד השדרה הצווארי. למרבה הצער, ספרות מקומית מודרנית בנושא זה כמעט נעדרת לחלוטין. לדעתנו, זו הייתה הסיבה לעלייה החדה האחרונה במספר החולים המאובחנים עם אי ספיקה של עמוד השדרה הצווארי, בין אם ללא נימוקים מספקים ובין אם ללא הפירוט הנדרש. דבר זה מוביל למתן מניפולציות ותרופות טיפוליות דומות לתהליכים פתולוגיים הנבדלים זה מזה בסיבות אנטומיות ובמנגנונים פתוגניים, דבר שאינו מוצדק כלל.

בהתחשב במאפייני האנטומיה, עמוד השדרה הצווארי מחולק לאזור קרניו-ורטברלי, הכולל את בסיס הגולגולת ושתי חוליות הצוואר העליונות (בספרות הוא מסומן כ-Oc-C1-C2), ולעמוד השדרה הצווארי עצמו C3-C7. מבנה עמוד השדרה הצווארי מתבצע באופן מסורתי על סמך נתונים משיטות קרינה - רדיוגרפיה, CT ו-MRI. כמו כן, נציין כי הערכת הפרמטרים של החלק המרכזי של בסיס הגולגולת ואזור קרניו-ורטברלי, לדעתנו, צריכה להתבצע בעיקר על ידי נוירוכירורגים ונוירופתולוגים, מכיוון שהתלונות העיקריות הנובעות מהפתולוגיה של אזור זה הן בעלות אופי מוחי.

[ 1 ]

אנטומיה של רנטגן של אזור הקרניו-ורטברלי ועמוד השדרה הצווארי

המורכבות הגבוהה של המבנה האנטומי של אזור הקרניו-ורטברלי מסבירה את הצורך לזהות את נקודות הציון הרדיולוגיות העיקריות המשמשות בהערכתו.

בצילומי רנטגן של אזור הקרניו-ורטברלי בהטלה הצידית, נבדקים היחסים בין מבני בסיס הגולגולת זה לזה, כמו גם היחסים בין בסיס הגולגולת לחוליות הצוואר העליונות. חשוב לזכור את התנאי הבסיסי להערכה נכונה של היחסים האנטומיים באזור זה: צילומי הרנטגן חייבים לשמר תמונות של כל המבנים הדרושים - החיך הקשה והלוח המחורר מלפנים, עצם העורף - מאחור.

בעת הערכת החלק המרכזי של בסיס הגולגולת, מנתחים את האינדיקטורים הבאים:

• הזווית הספנואידית (איור 58, א) נוצרת על ידי חיתוך קווים המשיקים ללוח המחורר (planum sphenoidale) ולשיפוע בלומנבך של בסיס המוח. בדרך כלל, ערך הזווית הספנואידית נע בין 90° ל-130°;
• זווית הנטייה של פורמן מגנום (FM) (איור 58, ב') נוצרת על ידי החיתוך של קו הכניסה ל-FM (קו מק'רו) והקו המחבר את הקצה האחורי של החיך הקשה עם הקצה האחורי של ה-FM (קו צ'מברלן). בדרך כלל, זווית הנטייה של ה-FM היא בין 0° ל-18°.

בצילום רנטגן של הגולגולת בהשלכה הקדמית-אחורית, המצולם דרך הפה הפתוח ("per os"), נבחן היחס בין פאות הפירמידות של העצמות הרקה; הקווים המשיקים אליהן נמצאים בדרך כלל על אותו קו ישר או מצטלבים בזווית פתוחה כלפי מעלה והיא לפחות 160°.

הקשר בין הגולגולת (כשלמותה) לתעלת השדרה מוערך על ידי האינדיקטורים הבאים:

• זווית הקרניו-ורטברלי נוצרת על ידי חיתוך קווים המשיקים לשיפוע בסיס המוח והמשטח האחורי של מאורות החוליות C2. הזווית מאפיינת את גודל הקיפוזיס הקרניו-ורטברלי הפיזיולוגי, שהיא בדרך כלל 130°-165°.
• זווית הספנו-ורטברלי נוצרת על ידי חיתוך קווים המשיקים ללוח המחורר (בסיס הגומה המדולרית הקדמית) והמשטח האחורי של הציפה C של החוליה. בדרך כלל, ערכה נע בטווח של 80° עד 105°.
• מדד צ'מברליין נקבע על ידי המרחק בין קודקוד השיניים C של החוליה לבין הקו המחבר את הקצה האחורי של החיך הקשה עם הקצה האחורי של ה-BZO (מה שנקרא קו צ'מברליין). בדרך כלל, קו צ'מברליין חותך את קודקוד הציר או ממוקם בטווח של 3 מ"מ מעליו או מתחתיו;
• מדד מקגרגור נקבע על ידי המרחק בין קודקוד השיניים C2 לבין הקו הבסיסי המחבר את הקצה האחורי של החיך הקשה עם פקעת העורפית (קו מיי גרגור). בדרך כלל, קווי צ'מברלין ומיי גרגור חופפים, או שקו מיי גרגור ממוקם 2-4 מ"מ נמוך יותר. הערכת הקשר בין פורמן מגנום לחלק הגולגולתי של תעלת השדרה מאפשרת לנו להעריך את יציבות אזור הגולגולת-ורטברלי. האינדיקטורים הבאים נקבעים באמצעות צילום רנטגן צידי (איור 58, 59): זווית הכניסה לפורמן מגנום, הנוצרת על ידי חיתוך קו המשיק למשטח האחורי של השיניים C2 וקו המחבר את הקצה האחורי התחתון של גוף C עם הקצה האחורי של פורמן מגנום. בדרך כלל, זווית זו היא בין 25° ל-55°.

מרחקים קרניו-ורטברליים:

• המרחק הקרניו-ורטברלי הקדמי (syn. supradental) נמדד בין הקצה הקדמי של חלל הקרניו-ורטברלי (basion) לבין קודקוד מאורות החוליות C1. בדרך כלל, המרחק הסופר-דנטלי הוא 4-6 מ"מ אצל ילדים ומגיע ל-12 מ"מ אצל מבוגרים;
• המרחק האחורי בין קרניו-ורטברלי נמדד בין המשטח העליון של הקשת האחורית למחצה של שריר האטלס Q לבין עצם העורף. במצב הממוצע של הראש, מדד זה הוא בדרך כלל 4-7 מ"מ, אך כאשר הוא מוטה קדימה ואחורה, הוא יכול לנוע בין 0 ל-13 מ"מ;
• היחס בין הבסיס לקודקוד של מאורות החוליות C2: אנך הנמשך מהבסיס לקו הכניסה לתעלת השדרה חותך בדרך כלל את מאורות C2;
• היחס בין גודל הכניסה לתעלת השדרה לגודלו המלא של פורמן מגנום (היחס CB/AB) צריך בדרך כלל להיות לא פחות מ-1/2, לעתים קרובות יותר 3/4. המרחק CB מוערך כמרחק הקטן ביותר "הנגיש" לחלק הגולגולתי של חוט השדרה - SAC (ראה קיצורים).

הפרמטרים הספונדילומטריים העיקריים המאפיינים את האנטומיה של עמוד השדרה הצווארי עצמו מוערכים באמצעות צילומי רנטגן צידיים שצולמו כאשר הראש נמצא בתנוחה פיזיולוגית ממוצעת. עמוד השדרה הצווארי נבדק במצבים פונקציונליים של הטיות סגיטליות וצידיות כדי לזהות פתולוגיה נסתרת שלו, לרוב חוסר יציבות או היפר-מוביליות של מקטעי חוליות-מוטוריים בודדים.

המרחק הרטרודנטל נמדד בין המשטח האחורי של שן C2 למשטח הקדמי של חצי הקשת האחורית של אטלס C1. בדרך כלל, המרחק הרטרודנטל צריך להיות שווה או גבוה מ-2/3 מהמרחק בין קווי המתאר הפנימיים של חצי הקשת הקדמית והאחורית של C4; ירידה במדד זה נצפית בחוסר יציבות אטלנטואקסיאלית הקשורה לחוסר יציבות של מפרק הקרוולהייר הקדמי.

הקו המחבר את הדופן האחורית של תעלת השדרה בין חוליות C1 ו-C3 נקרא קו סוויסצ'וק על שם המחבר שתיאר אותו. בדרך כלל, בסיס הזיז הקוצי של C2 צריך להיות ממוקם לא יותר מ-1 מ"מ מאחורי קו זה (הנקרא מבחן סוויסצ'וק). הפרה של קשרים אלה אופיינית לחוסר יציבות אטלנטואקסיאלית הקשורה לחוסר יציבות של מפרק הקרוולהייר הקדמי או לחוסר יציבות קורפורודנטלית של C2.

היחס בין גודל הסגיטלי של תעלת השדרה, הנמדד בגובה גוף החוליה C4, לגודל הקדמי-אחורי של גוף זה מתואר בספרות זרה כמדד פבלוב, ובספרות המקומית כמדד צ'ייקובסקי. על פי נתונים זרים, מדד זה אמור בדרך כלל לעלות על 0.8, וירידתו מצביעה על נוכחות של היצרות מולדת של תעלת השדרה הצווארית. בספרות המקומית, ערך של המדד העולה על 1.0 נחשב נורמלי, עם ערכים מ-0.8 עד 1.0 המצב נחשב מפוצה, ועם ערך נמוך מ-0.8 - כהיצרות מפוצה של תעלת השדרה.

בין שאר האינדיקטורים למצב הפיזיולוגי התקין של עמוד השדרה הצווארי, יש להדגיש את הדברים הבאים:

• גרעיני אוסיפיקציה של האפופיזות של חוליות הצוואר מופיעים בגיל 10-12 שנים;
• צורת הטריז הטבעית של חוליות צוואר הרחם נשמרת עד 10 שנים;
• המרחק הרטרופרינגאלי המרבי בגובה גופי החוליות C2-C4 לא יעלה על 7 מ"מ, בגובה חוליות C5-C7 - 20 מ"מ;
• ברמת מקטע C2-C3 אצל ילדים, ניידות פיזיולוגית של החוליות אפשרית בטווח שבין 0 ל-3 מ"מ, אשר מוערכת כפסאודו-אי יציבות של המקטע שצוין;
• איחוי הגוף והשן C2 מתרחש, על פי נתוני רדיוגרפיה, בגיל 3 עד 6 שנים. עם זאת, בהדמיית תהודה מגנטית, צל הסינכונדרוזיס הקורפורו-דנטלי נשמר במועד מאוחר בהרבה, כולל ניתן לאתר אותו אצל מבוגרים;
• גודל פער המפרק Cruveilhier אינו עולה על 3-4 מ"מ;
• המרחק הסופרדנטלי הוא 4-6 מ"מ אצל ילדים ומגיע ל-12 מ"מ אצל מבוגרים;
• היחס בין המרחק בין הבסיס לחצי הקשת האחורית של האטלס למרחק בין הקשת הקדמית של האטלס לאופיסתיון מתואר בספרות כמדד הכוח, מדד המאפיין את יציבות אזור הקרניו-ורטברלי והוא בדרך כלל שווה או קטן מ-1.0.