הצגת העובר באגן

מצג עכוז של העובר הוא תנוחה של העובר המאופיינת במיקום קצה האגן של העובר יחסית למישור הכניסה לאגן הקטן.

במצגי עכוז, העובר נמצא בתנוחה אורכית, קצה העכוז מוצג, והראש נמצא באזור קרקעית הרחם. שכיחות מצגי העכוז היא 3-3.5% מכלל הלידות, ובהריון מוקדם, כל לידה חמישית מתרחשת במצג גזים.

מצג עכוז הוא התנוחה הרגילה של העובר בסוף השליש השני של ההריון. עם זאת, בשל הנפח הגדול יחסית של קצה האגן בהשוואה לראש, רוב העוברים מקבלים מצג ראשי בשליש השלישי.

הגורמים להופעת עכוז במהלך הריון במועד מלא עשויים להיות: פוליהידרמניוס, הריונות מרובי עובר, גידולים ברחם ובשחלות, ירידה בטונוס השרירים של הרחם, אנומליות התפתחותיות של הרחם, שליה מוקדמת, אגן צר, אנומליות התפתחותיות של העובר.

המצג הנפוץ ביותר הוא מצג עכוז - 63-75% מכלל מקרי מצג עכוז. מצג מעורב - 20-24%, מצג כף רגל - 11-13%. מיקום העובר במצגי עכוז נקבע באותו אופן כמו במצגים צפאליים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

סיווג של מצג עכוז

מצג עכוז (כפוף):

• עכוז לא שלם או טהור - ישבן העובר קיים;
• עכוז מלא או מעורב - ישבן העובר מוצג יחד עם כפות הרגליים;

מצג כף רגל (הרחבה:

• לא שלם (רגל אחת של העובר קיימת);
• שלמה (שתי רגלי העובר מוצגות);
• מצגת ברך.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון של מצג עכוז

האבחנה של מצג עכוז מבוססת בעיקר על היכולת למשש את ראש העובר מהישבן.

במהלך בדיקה מיילדת חיצונית יש צורך להשתמש בטכניקות של לאופולד:

• בפגישה הראשונה, מתגלה ראש עגול, צפוף ומנוקד באזור קרקעית הרחם;
• במקרה השלישי, מעל הכניסה או בכניסה לאגן הקטן, מוחשים את החלק המוצג של העובר בעל הצורה הלא סדירה, בעל המרקם הרך, שאינו מתבטל.

במהלך האזנה, נשמע פעימות לב העובר בהתאם למיקום ימינה או שמאלה מעל הטבור. ייתכן וניתן לראות מיקום גבוה של קרקעית הרחם.

אבחון של מצב עכוז גורם בדרך כלל לקשיים במקרים של מתח חמור בשרירי דופן הבטן הקדמית וטונוס מוגבר של הרחם, השמנת יתר, תאומים ואננצפליה.

במהלך בדיקה נרתיקית במהלך ההריון, מוחשים חלק נפוח ורך של העובר דרך הפורניקס הקדמי, השונה מהראש הצפוף והמעוגל יותר. 

במהלך בדיקה מיילדת פנימית במהלך הלידה (במהלך הרחבת צוואר הרחם), ניתן לבצע מישוש של חלקים שונים בהתאם למצג:

• במקרה של הצגת עכוז, מוחשים את החלק הרך והנפחי של העובר, נקבעים פקעות הישבן, עצם העצם, פי הטבעת ואיברי המין.

בְּנוֹסַף:

• במקרה של סטייה לא מלאה של שריר הישבן, ניתן לקבוע את כיפוף המפשעה;
• לכאב מלא בישבן - כף רגל או שתיים שנמצאות ליד הישבן;
• פקעות הישבן ופי הטבעת ממוקמים באותו מישור;
• עם מישוש כף הרגל, כף הרגל מוחשית, אשר נבדלת על ידי המאפיינים הבאים: עצם העקב, בהונות כף הרגל ישרות, קצרות, הבוהן הגדולה אינה נחטפת לצד ובעלת ניידות מוגבלת, ואינה מובאת לסוליה.

אולטרסאונד היא שיטת האבחון האינפורמטיבית ביותר. שיטת בדיקה זו מאפשרת לקבוע לא רק את מראה העכוז, אלא גם את משקל העובר ואת מיקום הראש (כפוף, מורחב).

בהתבסס על הזווית בין עמוד השדרה הצווארי לעצם העורף של העובר, ישנם ארבעה מצבים אפשריים של הראש, החיוניים לקביעת טקטיקות ניהול הלידה במקרה של הצגת עכוז:

• ראש כפוף, זווית גדולה מ-110; - ראש מעט מורחב" "תנוחה צבאית"
• דרגה I של הארכת ראש, זווית 100-110°; - הראש מורחב במידה בינונית
• דרגה II של הארכה, זווית 90-100°; - הארכה מוגזמת של הראש, "העובר מסתכל על הכוכבים"
• דרגה שלישית של הארכת ראש, זווית פחות מ-90 מעלות.

[ 8 ], [ 9 ]

מהלך וניהול הריון במצג עכוז

מהלך ההיריון עם מצג עכוז אינו שונה מזה עם מצג ראשי, אך סיבוכים שכיחים למדי. השכיח ביותר והשלילי ביותר בהשלכותיו הוא קרע מוקדם או בטרם עת של הקרומים. ברוב המקרים, זה קורה עם מצג כף הרגל.

בעת ביצוע לידה במרפאת נשים, אבחנה ראשונית של הצגת עכוז של העובר נקבעת בשבוע 30 להריון, והאבחנה הסופית נקבעת בשבוע 37-38.

בשבוע 30 להריון, ננקטים צעדים לקידום סיבוב עצמי של העובר על ראשו. מומלץ לעשות זאת:

• מיקום בצד הנגדי למיקום העובר;
• תנוחת ברך-מרפק למשך 15 דקות 2-3 פעמים ביום.

משבוע 32 עד שבוע 37 נקבעת סט של תרגילי התעמלות מתקנים על פי אחת השיטות הקיימות (IF Dikan, II Grishchenko).

יסודות בסיסיים של התעמלות מתקנת:

• הטיית גופה של האישה ההרה לכיוון גב העובר;
• כיפוף הגפיים התחתונות במפרקי הברך והירך עם כיפוף בו זמנית של פלג הגוף העליון לכיוון תנוחת העובר;
• קימור הגב בעזרת תמיכה על מוטות הקיר;
• קימור הגב בתנוחת ברך-מרפק;
• כיפוף הגפיים התחתונות במפרקי הברך והירך בשכיבה על הגב, משיכת הברכיים לבטן, חצי סיבוב של האגן עם גפיים כפופות לכיוון תנוחת העובר.

התוויות נגד לביצוע תרגילי התעמלות:

• איום של הפסקת הריון;
• שליה פתחית;
• שליית פתח נמוכה;
• אגן צר מבחינה אנטומית דרגה II-III.

בהתחשב במאפיינים הייחודיים של מהלך ההריון עם הצגת עכוז של העובר, בשלב התצפית על נשים הרות אלו במרפאה טרום לידתית, יש צורך להעריך באופן מקיף את מצב העובר ומכלול השליה באמצעות שיטות אבחון מודרניות (אולטרסאונד, דופלר, CTG).

גרסה ראשונית מונעת חיצונית של העובר אינה מבוצעת במרפאות טרום לידה עקב הסיכון הגבוה לסיבוכים:

• ניתוק מוקדם של השליה;
• קרע של מי השפיר;
• לידה מוקדמת;
• קרע ברחם;
• מצוקה עוברית חריפה;
• טראומה עוברית.

אם מצג עכוז העובר נמשך בשבוע 37-38 להריון, אשפוז בבית חולים מיילדותי מתבצע על פי האינדיקציות הבאות:

• נוכחות של היסטוריה מיילדת וגינקולוגית מורכבת;
• מהלך מסובך של הריון זה;
• פתולוגיה חוץ-גניטלית:
• האפשרות לבצע גרסה צפאלית חיצונית של העובר.

במקרה של הריון מלא בבית חולים ברמה III, ניתן לבצע גרסה צפאלית חיצונית של העובר לפני תחילת הלידה, בתנאי שהאישה ההרה נתנה את הסכמתה מדעת. לפני הגרסה, מתבצעת אולטרסאונד, הערכת מצב העובר (BPP, דופלר במידת הצורך), ונקבעת מוכנות גוף האישה ללידה.

גרסה צפאלית חיצונית של העובר

אינדיקציות:

• מצג עכוז לא שלמה בהריון מלא עם עובר חי.

תנאים:

• משקל עובר משוער < 3700.0 גרם;
• ממדי אגן תקינים;
• שלפוחית שתן ריקה של אישה בהריון;
• האפשרות לבצע ניטור אולטרסאונד של מיקום ומצב העובר לפני ואחרי הפנייה;
• מצב משביע רצון של העובר עם BPP והיעדר אנומליות התפתחותיות;
• פעילות מוטורית עוברית תקינה, כמות מספקת של מי שפיר;
• טונוס רחמי תקין, שק מי שפיר שלם;
• מוכנות חדר הניתוח לספק טיפול חירום במקרה של סיבוכים;
• נוכחותו של מומחה מוסמך ומנוסה הבקיא בטכניקות חריטה.

התוויות נגד:

• סיבוכים במהלך ההריון בזמן ההחלטה לבצע גרסה חיצונית (דימום, מצוקה עוברית, רעלת הריון);
• היסטוריה מיילדת וגינקולוגית עמוסה;
• פוליהידרמניוס או אוליגוהידרמניוס;
• הריון מרובה;
• אגן צר מבחינה אנטומית;
• נוכחות של שינויים צלקתיים בנרתיק או בצוואר הרחם;
• דרגה שלישית של הארכת ראש לפי נתוני אולטרסאונד;
• שליה פתחית;
• פתולוגיה חוץ-גניטלית חמורה;
• צלקת ברחם, מחלת הדבקה;
• הידרוצפלוס וגידולים בצוואר העובר;
• הפרעות התפתחותיות של הרחם;
• גידולים של הרחם והנספחים.

טכניקה של גרסה צפאלית חיצונית של העובר:

• תנוחת האישה על צדה, עם הטיה של 30-40 מעלות לכיוון גב העובר;
• ישבן העובר מורחק מהכניסה לאגן הקטן כאשר כפות ידיו של הרופא מוכנסות בין הערווה לישבן העובר;
• הזז בזהירות את ישבנו של העובר לכיוון תנוחת העובר:
• הזז את ראש העובר לצד הנגדי למיקום;
• הסיבוב מושלם על ידי הזזת ראש העובר לכיוון הכניסה לאגן הקטן והישבן לכיוון תחתית הרחם.

אם ניסיון הסיבוב הראשון לא צלח, ביצוע שני לא יהיה מתאים. בהתחשב באחוז הגבוה של כישלונות בסיבוב מונע, ובסיכון לסיבוכים חמורים, יש צורך להגדיר בבירור את האינדיקציות וההתוויות נגד לביצוע סיבוב.

[ 10 ], [ 11 ]

קורס וניהול של לידה דחופה במצג עכוז

המאפיינים הייחודיים של מהלך הלידה במקרים של עכוז הם הסיכון הגבוה לסיבוכים אפשריים. בתקופה הראשונה של הלידה, ייתכנו: קרע מוקדם ומוקדם של מי השפיר, צניחת חלקים קטנים של העובר, צניחת חבל הטבור, חולשת לידה, מצוקה עוברית, דלקת רירית הרחם במהלך הלידה. בתקופה השנייה - הטלת זרועות העובר לאחור, היווצרות מבט אחורי, עווית צוואר הרחם, פגיעה עוברית, פגיעה בתעלת הלידה.

ישנן שלוש דרגות של זריקת זרוע: I - הזרוע נמצאת לפני האוזן; II - בגובה האוזן; III - מאחורי אוזן העובר. לרוב במקרים אלה מתרחשת מצוקה עוברית קשה כתוצאה מהלידה הממושכת של הראש.

תקופת הגירוש ראויה לתשומת לב מיוחדת, שכן ניהול לא נכון בה עלול להוביל לפגיעות לידה קשות או אף למוות העובר.

במהלך לידת עכוז, ישנם ארבעה שלבים:

1. לידת העובר עד הטבור;
2. לידת העובר לזווית התחתונה של השכמות;
3. לידת ידיות;
4. לידת ראש העובר.

הביומכניזם של הלידה במצג עכוז של העובר מורכב מהנקודות הבאות:

• הרגע הראשון הוא החדרה והורדה של הישבן, בעוד שגודלם הרוחבי של הישבן מוכנס לאחד הממדים האלכסוניים של האגן הקטן;
• הרגע השני הוא הסיבוב הפנימי של הישבן, אשר נע מהחלק הרחב לחלק הצר וממוקמים בתחתית הגז בגודל ישר, הישבן הקדמי מתקרב לסימפיזה הפובית, הגב לעצה;
• הרגע השלישי הוא כיפוף רוחבי של עמוד השדרה באזור הלומבוסקרלי. נוצרת נקודת קיבוע בין הקצה התחתון של הסימפיזה לקצה עצם הכסל של הישבן הקדמי. הישבן האחורי נולד ראשון, ואז הקדמי. לאחר לידת קצה האגן, פלג הגוף העליון מתיישר, העובר נולד עד הטבור, אחר כך עד הזווית התחתונה של השכמות, כשהוא פונה קדימה;
• הרגע הרביעי הוא הסיבוב הפנימי של הכתפיים (מעבר גודלן הרוחבי מגודל אלכסוני לגודל ישר), הכתף הקדמית קבועה מתחת לסימפיזה הפובית על ידי תהליך האקרומיאל;
• הרגע החמישי הוא כיפוף צידי של עמוד השדרה באזור הצוואר-בית החזה. נקודת הקיבוע נמצאת בין הקצה התחתון של הסימפיזה לבין תהליך האקרומי של עצם השכם העוברית. לידת הכתף האחורית מתרחשת, ולאחר מכן הקדמית בגודל הישיר של מישור היציאה מהאגן הקטן;
• המומנט השישי הוא הסיבוב הפנימי של הראש. התפר הסגיטלי עובר לגודל הישיר של היציאה מהאגן הקטן, הגומה התת-עורית קבועה מתחת לחזה;
• הרגע השביעי הוא כיפוף הראש סביב נקודת הקיבוע ולידתו.

במקרה של הצגת כף הרגל, הביומכניקה של הלידה זהה, רק הרגליים, ולא הישבן, יוצאות ראשונות מחריץ איברי המין.

על מנת למנוע סיבוכים בבית חולים מיילדותי לנשים בלידה עם מצג עכוז של העובר, יש צורך לקבוע תוכנית לניהול הלידה, כלומר, לאחר ביצוע מחקר, סוגיית הלידה האופטימלית נקבעת באופן אישי, התלויה ב:

• גיל האישה ההרה;
• תקופת ההריון;
• פתולוגיה חוץ-גניטלית וגניטלית במקביל;
• סיבוכים מיילדותיים;
• מוכנות גוף האם ללידה;
• ממדי האגן;
• מצב העובר, משקלו ומינו;
• סוגי הצגת עכוז;
• מידת הארכה של ראש העובר.

מצבים מיילדותיים נוחים שבהם ניתן לבצע לידה דרך תעלת הלידה הטבעית כוללים:

• מצב משביע רצון של האישה ההרה והעובר;
• יחס מלא בין גודל אגן האם והעובר;
• מוכנות ביולוגית מספקת של גוף האם ללידה;
• נוכחות של מצג עכוז טהור או מצג עכוז מעורב;
• ראש עובר כפוף.

בניהול שמרני של עבודה יש צורך:

• להעריך את האינדיקציות, לוודא שכל התנאים הדרושים ללידה בטוחה דרך תעלת הלידה הטבעית מתקיימים, ושאין אינדיקציות לניתוח קיסרי;
• מעקב אחר מהלך השלב הראשון של הלידה על ידי שמירת פרטוגרמה ורישום CTG למשך 15 דקות כל שעתיים;
• במקרה של קרע בקרומים, יש לבצע בדחיפות בדיקה מיילדת פנימית כדי לשלול צניחת חבל הטבור;
• השלב השני של הלידה צריך להתבצע באמצעות וריד מגויס לצורך מתן תוך ורידי של 5 BD אוקסיטוצין ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית (עד 20 טיפות לדקה) בנוכחות רופא מרדים ורופא יילודים;
• ביצוע אפיזיוטומיה לפי האינדיקציות (אם הנקבים אינם נמתחים היטב); הרדמה תת-פודנדלית (C).

ניתוח קיסרי מתוכנן מבוצע על פי האינדיקציות הבאות:

• משקל העובר הצפוי הוא 3700 גרם או יותר;
• הצגת כף הרגל של העובר;
• הארכת ראש דרגה III לפי נתוני אולטרסאונד;
• גידולי צוואר עובר והידרוצפלוס.

טכניקת הניתוח הקיסרי ושיטות ההרדמה למצגי עכוז של העובר אינן שונות מאלה למצגי עכוז ראשוניים. העובר מוציאים דרך קפל המפשעה (מצגי עכוז טהורים) או דרך הרגל, הנמצאת מלפנים. הראש מוציאים באמצעות מניפולציות המזכירות את טכניקות מוריזו-לברה-לה-שאפל.