אבחון של מצג עכוז

אבחון של עכוז לעיתים קשה. מיקום גבוה של קרקעית הרחם, המגיעה לגובה זיז הנשימה, הוא אחד הסימנים למצג עכוז. ראש עגול, צפוף ומפותל נקבע בפונדוס הרחם. בחלק התחתון של הרחם, מעל הכניסה לאגן, חלק רך, בעל צורה לא סדירה, במקומות צפוף יותר, גדול, מוחש, מעט נייד, לא מפותל, עובר ישירות למישור הגב. פעימות הלב העובריות נשמעות בדרך כלל בצורה ברורה יותר מעל הטבור בהתאם למיקום.

קביעת המיקום וסוג מצג העכוז נעשית באותו אופן כמו במצג צפאלי, כלומר לאורך גב העובר.

למטרות אבחון, מומלץ להשתמש בפוטונוגרפיה ואלקטרוקרדיוגרפיה של העובר, בדיקת אולטרסאונד. במקרים לא ברורים, בנוכחות הריון מסובך (פוליהידרמניוס, השמנת יתר, מתח שרירי הבטן, רעילות וכו'), במיוחד כאשר מחליטים על לידה בניתוח קיסרי, בסוף ההריון, כדי להבהיר את החלק המוצג ואת מיקום העובר, מומלץ לבצע צילום רנטגן של הבטן, ולקבוע את משקל העובר.

האבחנה של מצג עכוז של העובר במהלך הלידה נקבעת על ידי בדיקה נרתיקית, במיוחד עם הרחבה מספקת של עצם העכוז הצווארית (לפחות 4-5 ס"מ) והיעדר שלפוחית השתן של העובר. אופי מצג העכוז (ישבן, כף רגל) נקבע על ידי מיקום פקעות הישבן והקוקסי, מיקום וסוג העובר מצוינים.

יש לבצע בדיקה נרתיקית בזהירות רבה, שכן בדיקה גסה עלולה לפגוע באיברי המין ובפי הטבעת של העובר. לעיתים ניתן לטעות בהצגת עכוז כהצגת פנים. הסימן המבדיל הוא מיקום (מישוש) שריר הטרוכנטר הגדול על הישבן הקדמי, שהוא הראשון היורד אל האגן הקטן. אין לבצע את הבדיקה במהלך דחיפה.

חשוב מאוד גם להבחין בין הרגל המוצגת לזרוע העובר. במקרה זה, יש להתמקד באגודל, הממוקם בנפרד על היד, ובנוכחות או היעדר פקעת השוק. הברך שונה מהמרפק בצורתה המעוגלת יותר.

בהתחשב בכך שמשקל העובר במצג עכוז הוא בעל חשיבות משמעותית בעת קבלת החלטות על ניהול הלידה, יש לקבוע את משקל העובר המשוער עבור כל הנשים בלידה עם הריון מלא לפי AV Rudakov או בשיטות חומרה (אקוגרפיה, תהודה מגנטית, אפלווימטריה באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת וכו').

הטיפול בתינוקות עם יריד עכוז השתנה בשנים האחרונות. לפני 1970, רוב תינוקות עם יריד עכוז נולדו דרך הנרתיק. לאחר 1970, רוב תינוקות עם יריד עכוז נולדו דרך הבטן.

בהשוואה ללידות עכוז בצפל, לידות עכוז מסובכות פי 13 עקב טראומה עוברית, פי 5-20 עקב צניחת חבל הטבור, והיפוקסיה תוך רחמית פי 3-8. שכיחות הפגים היא 16-33%. במצג עכוז מעורב, התמותה הפרינטלית גבוהה יותר מאשר במצג טהור עקב שכיחות מוגברת של צניחת חבל הטבור. בנוסף, במצג מעורב, תינוקות במשקל נמוך נולדים פי 2 יותר מאשר במצג עכוז טהור. יש לקחת בחשבון שעבור רופא שאין לו ניסיון מספיק, לידה ניתוחית מוצדקת יותר, שכן לידה לא מיומנת במצג עכוז עלולה להוביל לעלייה בשכיחות של טראומה עוברית, בקשר לכך יש צורך לחזק את ההכשרה המעשית של מיילדים וגינקולוגים צעירים. תמותה פרינטלית בלידות נרתיקיות במצג עכוז גבוהה פי 5 מאשר במצג צפל.

ניתוח נתוני הספרות ב-30 השנים האחרונות מראה כי ישנן בעיקרון 4 סיבות עיקריות לאובדן ילדים סביב הלידה:

• פגות עם משקל לידה נמוך ב-25% מכלל מקרי הופעת עכוז (משקל עובר פחות מ-2500 גרם);
• עיוותים מולדים - עד 6% מהילדים שזה עתה נולדו סובלים מעיוותים עובריים;
• צניחת לולאות חבל הטבור - עד 10% במצגי כף רגל ועד 5% במצגי עכוז טהורים במהלך הלידה;
• טראומת לידה - שיתוק מקלעת הזרוע, שברים בעצם הבריח ובעצמות הארוכות, פגיעות ברקמות רכות, דימומים תוך-חדריים הקשורים לקשיים בהוצאת עובר מקצה האגן. לידה נרתיקית עם ראש מורחב ברחם קשורה גם לתחלואה ותמותה פרינטלית משמעותיות. עד לאחרונה יחסית, מיילדים ניסו להפחית את התמותה הפרינטלית על ידי שיפור טכניקת הלידה של תינוק במצג עכוז, טכניקת הוצאת עובר מקצה האגן, ביצוע גרסה חיצונית פרופילקטית של הראש הן בתנאי טוקוליזה עם אגוניסטים אלפא-אדרנרגיים והן בלעדיהם בהריון במועד מלא, שימוש באלבומימטריה בקרני רנטגן וניקוד גורמי סיכון בסוף ההריון.

לידה בטנית פתרה את בעיית הדחיסה והצניחה של חבל הטבור ואת הטראומה הלידה, אך לא ביטלה את התמותה הפרינטלית הקשורה למומים מולדים חמורים או פגות חמורות. לכן, מיילדים מודרניים הגיעו למסקנה הכללית כי בחירה מדוקדקת של נשים הרות עם מצג עכוז ללידה נרתיקית, כמו גם ניתוח קיסרי, מהווה סיכון מינימלי הן לאם והן לעובר וליילוד.

בספרות המקומית נחקרו מאפייני היווצרות המוכנות ללידה אצל נשים הרות עם מצג עכוז של העובר בהתאם לתוצאות התעמלות מתקנת, והוצעה שיטה מקיפה לתיקון טרום לידתי של תנוחות שגויות ומצג עכוז של העובר. פותחה גרסה של סט של תרגילים טיפוליים.

טכניקה של גרסה ראשונית מונעת חיצונית של העובר. תנאים לביצוע הניתוח:

• טווח של לא פחות מ-35-36 שבועות;
• ניידות עוברית מספקת;
• היעדר מתח ברחם ובדופן הבטן;
• אבחון מדויק של מיקום העובר.

יש לזכור כי תדירות הופעת עכוז פרופורציונלית לגיל ההיריון. עד שבוע 30 להריון היא מגיעה ל-35%, בעוד שבסוף ההריון היא מגיעה ל-3% בלבד. מספר הסיבובים הגדול ביותר מתבצע בשבוע 34 להריון. אם גיל ההיריון מעל שבוע 34, יש צורך לבצע סריקת אולטרסאונד כדי לקבוע מומים מולדים של העובר, כגון אננצפליה, הידרוצפלוס, ולקבוע היפוטרופיה עוברית. גרסה חיצונית של העובר צריכה להתבצע על ידי רופא מיילד מנוסה פעם או יותר בין שבוע 32 ל-36 להריון.

בהתבסס על נתוני אולטרסאונד, יש צורך לקבוע את אופי מצב עכוז ואת מיקום השליה. לאחר שבוע 33, מיקום העובר נשאר יציב ב-95% מהמקרים. תדירות סיבוב העובר המוצלח ללא טוקוליזה לפני שבוע 34 להריון היא 75%, לאחר שבוע 34 - רק 45%. התדירות הכוללת של סיבוב עובר מוצלח היא כ-60%. לכן, בתנאים מודרניים, כ-75% מהנשים ההרות עם מצב עכוז יולדות בניתוח קיסרי.

מספר מיילדים מודרניים משתמשים בגרסה מיילדת חיצונית של העובר על הראש עם טוקוליזה, במיוחד בשבוע 37 ומעלה. לפני הגרסה, ניתן עירוי תוך ורידי של אגוניסטים בטא-אדרנרגיים (לדוגמה, טרבוטלין במינון של 5 מק"ג/דקה או ריטודרין במינון של 0.2 מ"ג/דקה). הרפיית הרחם נחשבת מספקת אם מובטחת מישוש בלתי מוגבל של חלקי העובר דרך דופן הרחם. הגורמים הפרוגנוסטיים הפחות טובים ביותר הם ירידת הישבן לחלל האגן וסיבוב אחורי של גב העובר.

אנו מעדיפים את השיטה הבאה של סיבוב עובר כדי להפחית את שכיחות מצג העכוז: לאחר שבוע 30 להריון, פעמיים ביום על קיבה ריקה (בוקר וערב), האישה ההרה מונחת על גבו עם אגן מורם. לשם כך, מניחים תרגול בגובה של עד 30 ס"מ מתחת לסקרום ויוצרים טרנדלנבורג מתון עם חטיפה קלה של הירכיים. בתנוחה זו, האישה ההרה נמצאת במצב של רגיעה מרבית, נשימה עמוקה ואחידה במשך 10-15 דקות; האישה ההרה מבצעת תרגיל זה במשך 2-3 שבועות בבית (עד שבוע 35 להריון). יעילות גבוהה של השיטה (90%) נקבעה. פשטות והיעדר סיבוכים שניתן לראות בגרסה חיצונית פרופילקטית (עם או בלי טוקוליזה) מאפשרים לנו להמליץ עליה כיעילה, פשוטה ונגישה ביותר בבית.

אחד הסיבוכים השכיחים במהלך ההריון עם מצג עכוז של העובר הוא קרע מוקדם (מוקדם) של הקרומים הנגרם מהיעדר חגורת מגע. לכן, נשים בהריון עם מצג עכוז של העובר, עם מהלך הריון תקין וללא מחלות חוץ-גניטליות, חייבות להתאשפז במחלקת הפתולוגיה 7-10 ימים לפני הלידה. נשים בהריון עם היסטוריה מיילדתית מורכבת, עם היצרות אגן בדרגה I-II, עם עובר גדול, עם פתולוגיות חוץ-גניטליות ופתולוגיות אחרות, נשים יולדות מעל גיל 30, חייבות להתאשפז 2-3 שבועות לפני הלידה.

אשפוז טרום לידתי מאפשר נקיטת מספר צעדים אבחנתיים, מונעים וטיפוליים במקרה של מצג עכוז של העובר. בנוסף, בהיעדר מוכנות ביולוגית ללידה בהריון מלא, מתבצעת הכנה מתאימה של האישה ההרה ונבנה תוכנית לניהול הלידה הרציונלי ביותר.

מספר מחברים מציעים כי כאשר מחליטים על שיטת הלידה, טבעית או בטנית, יש להניח את עצמנו על ידי הערכת ניקוד של מדד הפרוגנוסטי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]