מצבים טרום סרטניים של השד: היפרפלזיה אטיפית, ניאופלזיה אונתית וקרצינומה צינורית באתר

מחלות טרום סרטניות בשד אינן מחלה אחת, אלא קבוצת שינויים אשר גורמים לסרטן או מגדילים משמעותית את הסבירות להתפתחותו העתידית. הקבוצה הקלינית המודרנית בסיכון גבוה כוללת בדרך כלל היפרפלזיה צינורית אטיפית, היפרפלזיה אונתית אטיפית, אטיפיה של אפיתל קשקש, קרצינומה אונתית קלאסית באתר, וכמה נגעים אחרים המכונים נגעים בעלי פוטנציאל ממאיר לא ודאי. קרצינומה צינורית באתר נחשבת כיום לסרטן לא פולשני, ולא רק טרום סרטני שפיר, אם כי בלשון המקובלת היא מסווגת לעתים קרובות כחלק מהספקטרום הטרום סרטני. [1]

הקושי המעשי העיקרי בנושא זה הוא שפגיעות שונות מתנהגות בצורה שונה. היפרפלזיה אטיפית של צינור הגידול קרובה יותר לספקטרום הנאופלסטי של צינור הגידול בדרגה נמוכה ולעתים קרובות דורשת כריתה לאחר ביופסיה באמצעות מחט. היפרפלזיה אונתית אטיפית וקרצינומה אונתית קלאסית באתר נחשבות לעתים קרובות כסמנים של סיכון מוגבר ואינן דורשות ניתוח אגרסיבי באותה מידה בכל המקרים. אטיפיה של אפיתל קשקש יכולה להופיע לעתים קרובות ללא כריתה כירורגית חובה אם יש התאמה טובה בין הנתונים הרדיוגרפיים והמורפולוגיים. [2]

עבור המטופל, משמעות הדבר היא שאין לפרש את תוצאות הביופסיה כ"או סרטן או כלום". בין הקצוות הללו נמצא אזור גדול של נגעים בסיכון גבוה, שבו איכות הממוגרפיה, סוג הביופסיה, התאמת הממצאים הרדיולוגיים לפתולוגיה, היסטוריה משפחתית והנכונות לעבור מעקב ארוך טווח חשובים במיוחד. ההנחיות הנוכחיות מנסות לצמצם את שני הקצוות הללו: סרטן שהוחמץ וניתוחים מיותרים. [3]

קרצינומה אונתית באתר ראויה לאזכור מיוחד. כיום, היא אינה נחשבת עוד ל"סרטן בשלב 0 רגיל" באותו מובן כמו קרצינומה צינורית באתר. מקורות מודרניים מתארים אותה כגורם סיכון וכמבשר אופציונלי לסרטן פולשני, כאשר הסיכון עולה בשני השדיים. עם זאת, הווריאנטים הפליומורפיים והפלורואידיים של קרצינומה אונתית באתר מתנהגים בצורה אגרסיבית יותר, ובמונחים מעשיים קרובים יותר לקרצינומה צינורית באתר. [4]

מאפיין חשוב נוסף הוא שרוב הנגעים הללו הם אסימפטומטיים ומזוהים לא על ידי תלונות, אלא על ידי ממוגרפיה סקרנית וביופסיה מחט לאחר מכן. לכן, נושא טרום סרטן השד קשור קשר הדוק לא רק לטיפול, אלא גם לאיכות הסקר, הגיל בו מתחיל הסקר והערכת סיכונים אישית. [5]

קוד לפי ICD-10 ו-ICD-11

אין קוד אוניברסלי יחיד למצבים טרום סרטניים של השד מכיוון שקבוצה זו כוללת גם נגעים שפירים, בסיכון גבוה וגם תהליכים ניאופלסטיים לא פולשניים. הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 10, אינו מכיל קודים נפרדים להיפרפלזיה צינורית אטיפית, היפרפלזיה אונתית אטיפית ואטיפיה אפיתליאלית קשקשית; מצבים כאלה מסווגים בדרך כלל תחת הכותרת הרחבה של דיספלזיה שפירה של השד, לרוב תחת N60.8 או N60.9, בהתאם לרמת הפירוט בערך. לקרצינומה אונתית באתר ולקרצינומה צינורית באתר כבר יש קודים נפרדים, D05.0 ו-D05.1. [6]

הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 11, מגדיר בבירור קודים לקרצינומה באתר של השד: 2E65.0 עבור קרצינומה אונתית באתר, 2E65.1 עבור תת-הסוג הפליאומורפי שלה, ו-2E65.2 עבור קרצינומה צינורית באתר. עבור נגעים שפירים בסיכון גבוה, הקידוד בפועל תלוי יותר בניסוח הפתולוגי ובהיגיון הקידוד המקומי מאשר עבור קרצינומה באתר. זה חשוב מכיוון שאותו מונח נפוץ, "קדם-סרטני", יכול להסתיר מצבים עם קודים וגישות שונות. [7]

טבלה 1. הקודים הנפוצים ביותר עבור נגעים טרום סרטניים וטרום פולשניים מרכזיים בשד. [8]

מַעֲרֶכֶת	קוד	לִהַבִיס
ICD-10	N60.8	דיספלזיות שפירות אחרות של בלוטת החלב, קטגוריה שבפועל כוללת לעתים קרובות היפרפלזיה אטיפית ואטיפיה של אפיתל קשקש
ICD-10	N60.9	דיספלזיה שפירה לא מוגדרת של בלוטת החלב
ICD-10	D05.0	קרצינומה אונתית באתר של השד
ICD-10	D05.1	קרצינומה צינורית במקום של השד
ICD-11	2E65.0	קרצינומה אונתית באתר של השד
ICD-11	2E65.1	קרצינומה אונתית באתר של השד, תת-סוג פליאומורפי
ICD-11	2E65.2	קרצינומה צינורית במקום של השד

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

נגעים בשד בסיכון גבוה שכיחים, במיוחד עם האימוץ הנרחב של ממוגרפיה סקרנית וביופסיה של שד שקוף. סקירה מעודכנת משנת 2025 מצביעה על כך שהיפרפלזיה אטיפית מזוהה בכ-10% מביופסיות שד שקוף. אין זה אומר ש-10% מהנשים סובלות מטרום סרטן, אך זה מדגים עד כמה משמעותי חלקם של ממצאים אלה בפרקטיקות ממוגרפיה וביופסיה מודרניות. [9]

היפרפלזיה אטיפית וניאופלסיה אונתית אינן מפוזרות באופן אחיד באוכלוסייה, אך שכיחותן עולה בדרך כלל עם הגיל ומתגברת על ידי בדיקות סקר אקטיביות. יתר על כן, קרצינומה צינורית באתר (DCIS) אובחנה בתדירות גבוהה הרבה יותר מאז הכנסת הממוגרפיה באופן נרחב. על פי ההנחיות הקליניות הנוכחיות, DCIS מהווה כחמישית מאבחנות סרטן השד החדשות המזוהות באמצעות בדיקות סקר. [10]

מנקודת מבט אפידמיולוגית, לא רק מספר המקרים חשוב, אלא גם הסיכון העוקב אחר כך. על פי סקירה שיטתית משנת 2024, לאחר קרצינומה אונתית in situ שאושרה בביופסיה, שיעור ההיארעות המצטבר של סרטן השד הוא כ-7.0% לאחר 5 שנים, 11.3% לאחר 10 שנים, 16.4% לאחר 15 שנים ו-19.7% לאחר 20 שנים. דבר זה הופך את קרצינומה אונתית in situ לא רק לממצא מורפולוגי מקרי, אלא לסמן ארוך טווח של סיכון אונקולוגי אמיתי. [11]

עלייה עקבית בסיכון הוכחה גם עבור היפרפלזיה צינורית אטיפית ואונתית אטיפית. באותה סקירה, הסיכון היחסי בהשוואה לשינויים שפירים שאינם פרוליפרטיביים היה כ-4.68 עבור היפרפלזיה צינורית אטיפית וכ-3.26 עבור היפרפלזיה אונתית אטיפית בקבוצות בודדות, והספרות הקלינית האמריקאית מסכמת בדרך כלל סיכון זה כ-4-5 בקירוב.[12]

ניאופלזיה אונתית, ובמיוחד קרצינומה אונתית קלאסית באתר והיפרפלזיה אונתית אטיפית, מתוארת בהנחיות האירופיות כבעלת סיכון יחסי פי 8 עד 10 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. עבור אטיפיה של אפיתל קשקש, הנתונים על הסיכון הבלתי תלוי לטווח ארוך הרבה פחות ודאיים: סקירה שיטתית משנת 2024 לא מצאה הערכות השוואתיות עבורה ביחס לאוכלוסיית הביקורת. עובדה זו מדגישה את ההטרוגניות של קבוצת "טרום סרטן" השד. [13]

טבלה 2. נקודות ציון אפידמיולוגיות עיקריות עבור נגעים טרום סרטניים וטרום פולשניים של בלוטת החלב. [14]

מַד	ערך משוער
היפרפלזיה אטיפית בקרב ביופסיות ליבה של בלוטת החלב	כ-10%
שיעור קרצינומה צינורית באתר בקרב מקרי סרטן השד החדשים שזוהו באמצעות סקר	כ-20%
סיכון יחסי לסרטן לאחר היפרפלזיה צינורית אטיפית	בערך 4-5 פעמים
סיכון יחסי לסרטן לאחר היפרפלזיה אונתית אטיפית	בערך 3-5 פעמים
סיכון יחסי לניאופלזיה אונתית קלאסית לפי נתונים אירופיים	בערך 8-10 פעמים
סיכון מצטבר לסרטן לאחר קרצינומה אונתית באתר לאחר 10 שנים	כ-11.3%
סיכון מצטבר לסרטן לאחר קרצינומה אונתית באתר בגיל 20 שנה	כ-19.7%

סיבות

אין סיבה אחת לנגעים טרום סרטניים בשד. ההבנה הנוכחית מבוססת על שילוב של פגיעות גנטית, השפעות הורמונליות, הצטברות של אנומליות מולקולריות ומאפייני רקמת השד. זו הסיבה שאותו ממצא ממוגרפי אצל שתי נשים יכול להצביע על סיכונים ארוכי טווח שונים בהתאם לגיל, צפיפות רקמות, היסטוריה משפחתית ורקע מוטציוני. [15]

עבור היפרפלזיה צינורית אטיפית וקרצינומה צינורית באתר, מסלול ההתפשטות של תאי אפיתל צינורית חשוב. היפרפלזיה צינורית אטיפית חולקת מאפיינים מורפולוגיים ומולקולריים עם קרצינומה צינורית בדרגה נמוכה באתר, דבר התומך ברעיון של רצף מהיפרפלזיה אטיפית ועד לניאופלזיה תוך-דוקטלית מתקדמת יותר. אין בכך כדי להצביע באופן אוטומטי על התקדמות בלתי נמנעת אצל כל מטופל, אך הדבר מסביר מדוע ממצא כזה נלקח ברצינות. [16]

המצב שונה לגבי נגעים אונתיים. קרצינומה אונתית באתר והיפרפלזיה אונתית אטיפית קשורות להידבקות תאית לקויה, כולל אובדן ביטוי של E-cadherin. סקירות עדכניות והנחיות אירופאיות מדגישות כי נגעים אלה אינם רק סמני סיכון אלא גם סימנים מוקדמים אופציונליים למחלה פולשנית, במיוחד עבור כמה וריאנטים של קרצינומה אונתית. [17]

אטיפיה של אפיתל קשקש נחשבת לשינוי מוקדם יותר באפיתל בספקטרום העמודי, צעד ראשוני אפשרי לקראת פרוליפרציה אטיפית בולטת יותר. עם זאת, רמת הראיות לתפקידה הפרוגנוסטי העצמאי חלשה יותר מאשר להיפרפלזיה אטיפית וניאופלסיה אונתית. לכן, בהנחיות הנוכחיות, הטיפול בה קשור לעתים קרובות יותר לצירוף מקרים רדיולוגי ומורפולוגי ולשינויים נלווים, ולא אך ורק לאבחון עצמו. [18]

במילים פשוטות, הגורם לסרטן השד אינו "תא רע שנוצר במקרה", אלא אינטראקציה מורכבת של הורמונים, גיל, תורשה, צפיפות רקמות ושינויים גנטיים מצטברים. זו הסיבה שהטיפול והניטור כיום אינם מבוססים על אלגוריתם אוניברסלי יחיד, אלא על רמות סיכון אישיות. [19]

גורמי סיכון

גורמי הסיכון העיקריים שאינם ניתנים לשינוי קשורים לסיכון הכולל לסרטן השד. המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) בארה"ב מציינים את המין והגיל הנשיים כגורמים העיקריים, כאשר רוב סוגי הסרטן מאובחנים לאחר גיל 50. היגיון זה חל גם על נגעים טרום סרטניים: ככל שהמטופלת מבוגרת יותר וככל שרקמת השד נמצאת תחת השפעה הורמונלית זמן רב יותר, כך גדל הסיכוי לשינויים פרוליפרטיביים. [20]

קבוצת הגורמים העיקרית הבאה היא תורשה וגנטיקה. מוטציות BRCA1 ו-BRCA2, היסטוריה משפחתית חזקה של סרטן השד והשחלות, שדיים צפופים, וסת מוקדמת וגיל המעבר מאוחר מגבירים משמעותית את הסיכון. עבור נשים שאובחנו בעבר עם היפרפלזיה אטיפית או ניאופלזיה אונתית, השילוב של הממצא המורפולוגי והרקע התורשתי משפיע במיוחד על אסטרטגיית הניטור הסופית. [21]

גורמים הניתנים לשינוי כוללים פעילות גופנית נמוכה, משקל עודף לאחר גיל המעבר, אלכוהול, סוגים מסוימים של טיפול הורמונלי בגיל המעבר, לידה ראשונה מאוחרת וחוסר הריון מלא. גורמים אלה חשובים לא משום שהם גורמים ישירות לוריאנט מיקרוסקופי ספציפי של טרום סרטן, אלא משום שהם מגבירים את הסיכון הכולל לסרטן השד, מה שהופך נגעים בסיכון גבוה למשמעותיים יותר מבחינה קלינית. [22]

יש להדגיש בנפרד היסטוריה אישית של נגעים בסיכון גבוה. נוכחות של היפרפלזיה צינורית אטיפית, היפרפלזיה אונתית אטיפית, או קרצינומה אונתית in situ כשלעצמה מציבה אישה בקטגוריית סיכון גבוהה יותר. מסמכים אמריקאים ואירופאים רואים בממצאים אלה לא שינויים "שפירים" מקריים, אלא עילה להערכת סיכונים, לשקילת דימות תהודה מגנטית ותרופות פרופילקטיות אצל חלק מהמטופלות. [23]

זו הסיבה שבמרפאות מודרניות בדרך כלל לא עונים על השאלה "מדוע זה קרה" במשפט אחד. עבור חלק, הסיכון המשפחתי הוא בעל חשיבות עליונה, עבור אחרים, גורמים הורמונליים ורקמות צפופות נמצאים בחזית, ועבור אחרים, שילוב של היפרפלזיה אטיפית וטיפול בקרינה קודמים בחזה. ככל שמעורבים יותר גורמים, כך בדרך כלל מומלץ לנקוט באמצעים פעילים יותר להפחתת סיכונים ולניטור. [24]

פתוגנזה

הפתוגנזה של נגעים טרום סרטניים בשד מבוססת על הצטברות הדרגתית של אנומליות מולקולריות באפיתל של צינורות ואונות. נגעים פרוליפרטיביים אטיפיים מאופיינים באובדן שליטה תקינה על גדילת תאים, מסלולי תגובה משתנים לאסטרוגן, והיווצרות הדרגתית של שיבוטים של תאים שאינם עוד תקינים מבחינה מורפולוגית אך עדיין אינם בעלי כל התכונות של גידול פולשני. [25]

חשיבות מיוחדת להיפרפלזיה צינורית אטיפית היא העובדה שהיא חולקת מאפיינים מולקולריים עם קרצינומה צינורית בדרגה נמוכה in situ. ממצא זה תומך במודל רצף, שבו חלק מפגיעות צינוריות אטיפיות עשויות להיות שלב מוקדם במסלול לניאופלסיה in situ ולאחר מכן לסרטן פולשני. קשר זה מסביר את השיעור הגבוה של "שדרוג" עם כריתה כירורגית לאחר מכן לאחר ביופסיה של הליבה. [26]

נגעים אונתיים מתפתחים על פי דפוס שונה. הם מאופיינים בתאי דיסקוכוזיס ואובדן לכידות תאית, הקשור לשיבוש של E-cadherin. לכן, ניאופלזיה אונתית אינה רק "אנלוג אונתי להיפרפלזיה צינורית", אלא ישות ביולוגית נפרדת. קרצינומה אונתית קלאסית באתר היא לרוב סמן לסיכון דו-צדדי, בעוד שהווריאנטים הפליומורפיים והפלורואידיים שלה מתנהגים בצורה אגרסיבית יותר ומתקרבים למשמעות של קרצינומה צינורית באתר. [27]

אטיפיה של אפיתל קשקש, על פי ההבנה הנוכחית, מתרחשת מוקדם עוד יותר בספקטרום השינויים באפיתל הצינוריות. ייתכן שהיא מהווה רקע או שלב מוקדם בהתפתחות נוספת של אטיפיה בולטת יותר, אך כשלעצמה, יש לה ערך פרוגנוסטי פחות סופי. לכן, משמעותה הביולוגית תלויה במידה רבה בשאלה האם היא מבודדת או משולבת עם שינויים אחרים בסיכון גבוה. [28]

קרצינומה צינורית באתר היא כבר סרטן לא פולשני: תאי הגידול נשארים בתוך מערכת הצינורות ואינם חודרים את קרום הבסיס. זהו הגבול הבסיסי. עד להתרחשות פלישה, זה נחשב לשלב 0, אך בשלב זה ניתן להפסיק לחלוטין את הדרך למחלה פולשנית. זהו הבסיס לגילוי מוקדם וטיפול מודרניים. [29]

תסמינים

רוב נגעי השד הטרום-סרטניים הם אסימפטומטיים. היפרפלזיה צינורית אטיפית מתגלה לרוב לאחר ממוגרפיה לא תקינה, בעוד שקרצינומה אונתית באתר בדרך כלל אינה ניתנת לגילוי על ידי מישוש או ממוגרפיה ומתגלה במקרה לאחר ביופסיה או ניתוח מסיבה אחרת. אופי אסימפטומטי זה הוא בדיוק מה שהופך את הסקר לחשוב כל כך. [30]

אם מופיעים תסמינים, הם לרוב אינם קשורים לאטיפיה עצמה, אלא לנגע הקשור שהוביל לביופסיה. זה יכול להיות גוש מוחשי, אזור של עיוות ארכיטקטוני, נסיגה, שינויים בעור או הפרשה מהפטמה. עם זאת, יש לציין כי בלתי אפשרי להבדיל באופן מהימן בין נגע שפיר בסיכון גבוה לבין סרטן מבוסס על סמך תסמיני המטופל. [31]

מצב שונה אופייני לקרצינומה צינורית באתר: אין נגעים מוחשיים, אך ניתן לראות מיקרו-הסתיידויות בממוגרפיה. האגודה האמריקאית לסרטן וסקירות קליניות מדגישות כי מיקרו-הסתיידויות הפכו לשיטה הרדיולוגית הקלאסית לגילוי קרצינומה צינורית באתר. רק מיעוט המקרים מלווים בגוש או בהפרשה דמית מהפטמה. [32]

קרצינומה אונתית באתר כמעט אף פעם לא גורמת לתסמינים בפני עצמה. מאיו קליניק מציינת בבירור שהיא בדרך כלל אינה גורמת לתסמינים ואינה ניתנת למישוש במהלך הבדיקה, ולרוב היא ממצא מקרי לאחר הסרת רקמה. לכן, היעדר תלונות אינו סימן חיובי וחריג, אלא מהלך שכיח של המחלה. [33]

במונחים מעשיים, התסמין העיקרי של נגעים טרום סרטניים בשד לרוב אינו תפיסת המטופלת, אלא תוצאות ממוגרפיה, טומוסינתזה או ביופסיה. לכן, אישה עשויה להרגיש בריאה לחלוטין ועדיין לקבל אבחנה של נגע בסיכון גבוה. זה נורמלי עבור קבוצת מחלות זו ואינו מצביע על טעות בבדיקה. [34]

טבלה 3. כיצד מתבטאים בדרך כלל הנגעים הטרום סרטניים והטרום פולשניים העיקריים של בלוטת החלב. [35]

לִהַבִיס	תמונה קלינית אופיינית
היפרפלזיה צינורית אטיפית	לרוב אסימפטומטי, הוא מתגלה לאחר ממוגרפיה וביופסיה של הליבה.
היפרפלזיה אונתית אטיפית	לעיתים קרובות ממצא מורפולוגי מקרי
אטיפיה אפיתל קשקשית	בדרך כלל אסימפטומטי, לעיתים קרובות מלווה במיקרו-סתיידויות
קרצינומה אונתית קלאסית באתר	בדרך כלל לא מוחשי ואין סימפטומים
קרצינומה צינורית באתר	לרוב זה אסימפטומטי ובדרך כלל מתגלה על ידי מיקרוסקליפיקציות בממוגרפיה.
גרסאות מתקדמות יותר של קרצינומה אונתית in situ	הם יכולים לדמות תבוסה משמעותית יותר ולעתים קרובות דורשים טקטיקות אקטיביות

סיווג, צורות ושלבים

מנקודת מבט קלינית, מצבים טרום סרטניים בשד מחולקים בנוחות לשלוש קבוצות גדולות. הראשונה היא נגעים שפירים בסיכון גבוה, כגון היפרפלזיה צינורית אטיפית, היפרפלזיה אונתית אטיפית ואטיפיה של אפיתל קשקש. השנייה היא ניאופלזיה אונתית, הכוללת קרצינומה אונתית קלאסית באתר והיפרפלזיה אונתית אטיפית. השלישית היא קרצינומה צינורית באתר ווריאציות פליומורפיות או פלואמיות של קרצינומה אונתית באתר, הקרובות יותר לסרטן לא פולשני מאשר לקבוצת הסיכון השפירה בתנאי. [36]

היפרפלזיה צינורית אטיפית היא תהליך קטן, תוך-צינורי ואטיפי, אשר, מבחינה איכותית וכמותית, עדיין אינו מגיע לרמה של קרצינומה צינורית in situ. דווקא סף כמותי וארכיטקטוני זה הוא שמבדיל אותו מסרטן לא פולשני. בשל אופי "גבולי" זה, אבחון פתולוגי בביופסיה של הליבה לעיתים ממעיט בערכו האמיתי של הנגע, מה שמוביל לשדרוג לאחר כריתה. [37]

ניאופלזיה אונתית כוללת היפרפלזיה אונתית אטיפית וקרצינומה אונתית קלאסית באתר. ההבדלים ביניהן הם כמותיים במידה רבה, ולכן בדגימות ביופסיה מוגבלות הן משולבות לעתים קרובות תחת מונח משותף. הנחיות אירופאיות מדגישות כי ניאופלזיה אונתית קלאסית מתייחסת לנגעים בעלי פוטנציאל ממאיר לא ודאי, בעוד וריאנטים פליומורפיים ופלורואידיים נחשבים לישויות דומות לקרצינומה צינורית באתר. [38]

לנגעים שפירים בסיכון גבוה אין שלבים כמו לסרטן פולשני. עבורם, הגורמים החשובים ביותר אינם השלב, אלא סוג האטיפיה, נוכחות של נגעים נלווים, התאמה רדיולוגית ומורפולוגית, והסבירות לשדרוג. עבור קרצינומה צינורית באתר, משתמשים בשלב 0 מכיוון שמדובר בקרצינומה באתר ללא פלישה. יש לזכור הבחנה זו כדי להימנע מבלבול בין סמן סיכון לגידול שכבר נוצר ולא פולשני. [39]

במרפאה אמיתית, לא רק האבחנה היא המכרעת, אלא גם האם הנגע הוא קלאסי או גרסה אגרסיבית יותר. זו הסיבה שהמילים "קלאסי", "פליומורפי", "צף", "דיספלסטי", "עקבי רדיולוגית" או "לא עקבי" כה חשובות בדוח של פתולוג. הן משנות את הטיפול יותר מהמונח הכללי "טרום סרטני" עצמו. [40]

טבלה 4. סיווג בעל חשיבות מעשית של נגעים טרום סרטניים וטרום פולשניים בבלוטת החלב. [41]

קְבוּצָה	אפשרויות עיקריות	היגיון קליני טיפוסי
נגעים שפירים בסיכון גבוה	היפרפלזיה צינורית אטיפית, אטיפיה של אפיתל קשקש	הערכת הסיכון לשדרוג וההחלטה על כריתה או שמירה
ניאופלזיה אונתית	היפרפלזיה אונתית אטיפית, קרצינומה אונתית קלאסית באתר	לעתים קרובות יותר סמן של סיכון דו-צדדי מוגבר
וריאנטים אונתיים אגרסיביים	קרצינומה פליומורפית ופלומית אונתית in situ	טקטיקות קרובות יותר לטיפול בקרצינומה צינורית במקום
סרטן לא פולשני	קרצינומה צינורית באתר	שלב 0, דורש טיפול מקומי והערכת טיפול אדג'ובנטי

סיבוכים והשלכות

התוצאה העיקרית של מחלת שד טרום סרטנית אינה כאב או עיוות מיידיים, אלא סיכון מוגבר לסרטן שד עתידי. עבור היפרפלזיה אטיפית, סיכון זה מוערך בדרך כלל פי 4-5, ועבור ניאופלזיה אונתית קלאסית, במקורות אירופיים מסוימים, פי 8-10. לכן, גם בהיעדר מוחלט של תסמינים, אבחנה כזו משנה את תוכנית המעקב העוקבת לשנים הבאות. [42]

הסיבוך המרכזי השני הוא הערכת חסר של הנגע בביופסיה של מחט. כאשר פתולוג מדווח על היפרפלזיה אטיפית של צינוריות השד בביופסיה של הליבה, לעיתים מתגלה קרצינומה צינורית באתר או סרטן פולשני לאחר כריתה כירורגית. הנחיות האגודה האמריקאית למנתחי שד מציינות הערכה מצטברת של שיעור שדרוג כזה של כ-29%, אם כי הטווח רחב יותר בסדרות בודדות. [43]

עבור היפרפלזיה אונתית אטיפית וקרצינומה אונתית קלאסית באתר, עם התאמה רדיולוגית ומורפולוגית קפדנית, הסיכון לשדרוג נמוך משמעותית, כ-0-4%. עם זאת, אם הביופסיה אינה עקבית מבחינה רדיולוגית או שישנם נגעים אחרים בסיכון גבוה בקרבת מקום, הסבירות לשדרוג עולה, והמעקב ללא ניתוח פחות בטוח. [44]

תוצאה נפרדת נוגעת לאיכות החיים ולפסיכולוגיה. הביטוי "קרצינומה באתר" או "אטיפיה" מעורר אצל חולים רבים את התחושה שהסרטן כבר קיים או בלתי נמנע. במציאות, זה לא תמיד המצב. חלק מהנגעים דורשים השגחה בלבד, חלקם דורשים כריתה מקומית, ואחרים דורשים דיון בתרופות פרופילקטיות. אך חרדה, בדיקות חוזרות ונשנות והמתנה ממושכת להחלטות הופכים לבעיה קלינית משמעותית בפני עצמה. [45]

סיכון מעשי נוסף הוא טיפול יתר. ההנחיות הנוכחיות מנסות להימנע ממצב שבו כל נגע בסיכון גבוה מוביל אוטומטית לניתוח גדול. עבור חלק מהמטופלים, מעקב לאחר 6, 12 ו-24 חודשים, או לאחר 12 ו-24 חודשים, בטוח יותר מניתוח ללא תועלת ברורה. [46]

מתי לפנות לרופא

עליך להתייעץ עם רופא אם אתה מבחין בגוש חדש בשד, נסיגת עור, שינויים בפטמות, הפרשה דמית מהפטמות, עיבוי רקמות מקומי או אזור עקבי השונה משאר השד. למרות שנגעים טרום סרטניים עצמם הם לרוב אסימפטומטיים, סימנים אלה דורשים בדיקת הדמיה יסודית ולעתים קרובות ביופסיה. [47]

סיבות ספציפיות לפנות לבדיקות סקר מוקדמות יותר מבדיקות סקר שגרתיות כוללות היסטוריה משפחתית של סרטן השד או השחלות, הופעה מוקדמת של המחלה אצל קרובי משפחה, מוטציות סיכון ידועות, טיפול בקרינה לחזה בגיל צעיר ואבחון קודם של היפרפלזיה אטיפית או קרצינומה אונתית באתר. במצבים אלה, המעקב מתחיל בדרך כלל מוקדם יותר והוא אינטנסיבי יותר. [48]

אם דוח ביופסיה באמצעות מחט כבר התקבל והוא מכיל את המילים "היפרפלזיה אטיפית", "ניאופלזיה אונתית", "אטיפיה של אפיתל קשקשי" או "קרצינומה באתר", אין לדחות ייעוץ עם ממולוגים או מנתחים. גם אם אין מקרה חירום אונקולוגי דחוף, יש לקבל את ההחלטה על מעקב או כריתה במהירות, כל עוד כל המידע הרדיולוגי והמורפולוגי זמין. [49]

דחיפות הטיפול גבוהה במיוחד במקרים של פער רדיולוגי ומורפולוגי, נגע מוחשי, עיוות ארכיטקטוני משמעותי, נוכחות של מסה ולא רק מיקרו-הסתיידויות, או שילוב של מספר שינויים בסיכון גבוה בביופסיה אחת. במקרים כאלה, הסבירות לשדרוג גבוהה יותר, וגישה של "המתן וראה" פחות נוחה. [50]

אבחון

אבחון של מצבים טרום סרטניים בשד מתחיל כמעט תמיד לא בתסמינים, אלא בממוגרפיה או טומוסינתזה. בתמונות סקר מתגלים לרוב מיקרו-הסתיידויות, עיוות אדריכלי או סימנים מינימליים אחרים, אשר מובילים לאחר מכן לביופסיה. עבור קרצינומה צינורית באתר, מיקרו-הסתיידויות נותרות ממצא קלאסי. עבור ניאופלזיה אונתית, המצב מורכב יותר: לעתים קרובות אין לה מראה רדיולוגי טיפוסי כלל והיא מתגלה כממצא מורפולוגי מקרי. [51]

השלב הבא הוא הדמיה ממוקדת. בהתאם לממצאים, נעשה שימוש בממוגרפיה אבחנתית, טומוסינתזה, אולטרסאונד, ובחלק מהמטופלות, גם בהדמיית תהודה מגנטית. עבור נשים בסיכון גבוה, הדמיית תהודה מגנטית נחשבת כהשלמה לממוגרפיה, ולא כתחליף. הקולג' האמריקאי לרדיולוגיה מסווג נשים עם ניאופלזיה אונתית או היפרפלזיה אטיפית כנשים בסיכון גבוה וממליץ על ממוגרפיה שנתית מהאבחון אך לא לפני גיל 30, ועל הדמיית תהודה מגנטית מהאבחון אך לא לפני גיל 25. [52]

ביופסיה של הליבה היא הצעד המכריע. היא מאפשרת לנו להבחין בין התפשטות שפירה תקינה לבין היפרפלזיה אטיפית, ניאופלזיה אונתית או קרצינומה צינורית באתר. לאחר קבלת תגובה מורפולוגית, נדרשת הערכה של התאמה רדיולוגית ומורפולוגית. אם ההדמיה והפתולוגיה תואמות, ניתן לראות נגעים מסוימים. אם לא, הסיכון לחסר הערכה גבוה יותר, ונדרשת כריתה כירורגית בתדירות גבוהה יותר. [53]

התהליך שלב אחר שלב נראה בדרך כלל כך: הדמיית סקר, הדמיית הבהרה, ביופסיה של הליבה, הערכה רב-תחומית, ולאחר מכן החלטה על השגחה, הסרה בסיוע ואקום, כריתה כירורגית או טיפול נרחב יותר. בשנת 2026, טיפול רב-תחומי הפך למגמה חזקה, שכן לא ממוגרפיה ולא מורפולוגיה לבדן מספקות את הפתרון האופטימלי. [54]

סוגיה נפרדת היא הערכת הסיכון האישי לאחר האבחון. לאחר גילוי היפרפלזיה אטיפית או ניאופלזיה אונתית, מומלץ לעיתים קרובות לאישה הערכה רשמית של הסיכון לסרטן השד לטווח ארוך, דיון בבדיקות גנטיות המבוססות על ההיסטוריה הרפואית הרלוונטית, ותוכנית לבדיקות סקר משופרות. זה כבר לא "בדיקות סקר משלימות" של הנגע, אלא מעבר לאסטרטגיית ניהול סיכונים לטווח ארוך. [55]

טבלה 5. אבחון שלב אחר שלב של נגעים טרום סרטניים ופרה-פולשניים בבלוטת החלב. [56]

שָׁלָב	מה הם עושים?	בשביל מה
1	ממוגרפיה או טומוסינתזה לבדיקת סקר	נמצאו מיקרו-סתיידויות ושינויים חשודים מינימליים אחרים
2	הבהרת אבחון רדיולוגי	אשר את מיקום ואופי הנגע
3	ביופסיה של הליבה מונחית הדמיה	איסוף רקמות לצורך אבחון מדויק
4	השוואה רדיולוגית ומורפולוגית	הם מעריכים האם הפתולוגיה מסבירה את התמונה בתמונות.
5	דיון רב-תחומי	שאלת הכריתה, המעקב והמניעה נקבעת כעת
6	הערכת סיכונים רשמית ודיון בגנטיקה	מתוכננים ניטור ארוך טווח והפחתת סיכונים.

אבחנה מבדלת

ברמת ההדמיה, יש להבדיל בין נגעים טרום סרטניים לבין הסתיידויות שפירות, שינויים פיברוציסטיים, פפילומות, צלקות רדיאליות, פיברואדנומות, שינויים דלקתיים וסרטן פולשני. זה לא תמיד אפשרי מתמונה אחת, כך שממצא חשוד בדרך כלל מוביל לביופסיה ולא לניחושים ארוכים. [57]

ברמה המורפולוגית, אבחנה מבדלת מאתגרת במיוחד בין היפרפלזיה צינורית אטיפית לבין קרצינומה צינורית בדרגה נמוכה באתר. גודל הנגע, הארכיטקטורה שלו, האחידות התאית ואיכות דגימת הביופסיה הם קריטיים. זו הסיבה שאותו נגע מקבל לעיתים אבחנה סופית שונה בביופסיה של הליבה ואחרי כריתה מלאה. [58]

עבור נגעים אונתיים, הסוגיות המבדילות העיקריות קשורות להבחנה בין היפרפלזיה אונתית אטיפית, קרצינומה אונתית קלאסית באתר, לבין גרסאות אגרסיביות יותר שלה. יתר על כן, יש להבחין בין ניאופלזיה אונתית לבין נגעים צינוריים עם הסתיידויות דומות. פתולוגיה של השד מנוסה חשובה במיוחד כאן. [59]

יש להבחין באטיפיה של אפיתל קשקשית משינויים אחרים באפיתל העמודי, מריבוי אטיפי בולט יותר, ומנגעים נלווים שייתכן שפשוט הוחמצו על ידי שאיבת המחט. לכן, ההחלטה לנתח אותה תלויה לאו דווקא במילה בודדת באבחנה, אלא בהקשר הכללי: עד כמה הדגימה הייתה טהורה, כמה הסתיידויות נותרו, האם ישנם נגעים נוספים, ועד כמה התמונות תואמות את ההיסטולוגיה. [60]

במילים פשוטות, המטרה העיקרית של אבחנה מבדלת היא להבין שלושה דברים: האם מדובר בסמן סיכון בלבד, האם מדובר בנגע שיש להסירו, או שמא מדובר בסרטן לא פולשני הדורש טיפול מקיף. התשובות לשלוש שאלות אלו קובעות את כל דרך הפעולה העתידית של המטופל. [61]

יַחַס

הטיפול מתחיל לא בניתוח, אלא בפירוש תוצאות הביופסיה בהקשר של ממצאי הרדיולוגיה. אם הרדיולוג והפתולוג מסכימים שהנגע מוסבר במלואו והסיכון לשדרוג נמוך, ניתן לצפות בחלק מהנגעים. אם אין התאמה, או אם סוג הנגע עצמו נושא סיכון משמעותי להערכת חסר, כריתה הופכת עדיפה. התאמה רדיולוגית ומורפולוגית זו היא העומדת בבסיס כמעט כל ההמלצות המודרניות כיום. [62]

בהיפרפלזיה צינורית אטיפית, כריתה כירורגית נותרה הגישה המועדפת ברוב המקרים. האגודה האמריקאית למנתחי שד מצטטת שיעור שדרוג מצטבר של כ-29%, וההנחיות האירופיות לשנת 2024 רואות כריתה כירורגית פתוחה כאפשרות המועדפת כאשר היפרפלזיה צינורית אטיפית מאושרת על ידי ביופסיה באמצעות מחט. עם זאת, תת-קבוצה של מה שנקרא היפרפלזיה צינורית אטיפית בסיכון נמוך כבר זוהתה, שבה התצפית מקובלת עם בחירה מדוקדקת. [63]

עבור היפרפלזיה צינורית אטיפית בסיכון נמוך, מאפיינים ספציפיים חשובים: הסתיידויות ולא מסה, גודל נגע קטן, נפח דגימה גדול, הסרה כמעט מלאה של הסתיידויות במהלך הביופסיה, נפח אטיפיה נמוך בדגימה, והיעדר נגעים נלווים בסיכון גבוה. בסדרה אחת, הסיכון לשדרוג בתת-קבוצה זו היה כ-2%, ובתצפית פרוספקטיבית ללא ניתוח, שכיחות הממאירות העוקבת הייתה 4.4% על פני חציון של 5.2 שנים. לכן, התצפית אפשרית, אך רק לאחר בחירה מדוקדקת ומעקב משמעתי טוב. [64]

אם נבחרה מעקב על פני ניתוח, ההנחיות ממליצות על הדמיה תכופה יותר. האגודה האמריקאית למנתחי שד והנחיות האונקולוגיה של אונטריו ממליצות על בדיקות מעקב לאחר 6, 12 ו-24 חודשים, או, עבור נגעים מסוימים, לאחר 12 ו-24 חודשים, ולאחר מכן סקר שנתי. זו אינה "רשת ביטחון", אלא כדי לאתר כל צמיחה בנגע שנותר בתחילה ללא כריתה. [65]

עבור היפרפלזיה אונתית אטיפית וקרצינומה אונתית קלאסית באתר, הגישה מקלה יותר. עם הדמיה טובה והתאמה פתולוגית, הסיכון לשדרוג הוא בדרך כלל נמוך, סביב 0-4%, כך שבמקרים מסוימים, מקובל לדלג על ניתוח ובמקום זאת לעקוב אחר המטופל. אונטריו 2026 ממליץ על ייעוץ כירורגי, הערכת סיכונים, דיון בטיפול מונע, ואם כריתה אינה שוקלת, מעקב לאחר 12 ו-24 חודשים. [66]

נדרשת גישה שונה לחלוטין עבור קרצינומה פליומורפית ופילמנטית אונתית in situ. ההנחיות האירופיות רואות בווריאנטים אלה מצבים דומים לקרצינומה צינורית in situ, בעוד שהנחיות האונקולוגיה של אונטריו ממליצות על כריתה. במילים אחרות, המילה "אונתית" אינה אמורה להרגיע: סוג הנגע הוא שקובע את חומרת ההחלטה. [67]

עבור אטיפיה של אפיתל קשקש, הטיפול המודרני הפך שמרני יותר. אם המורפולוגיה והממצאים הרדיולוגיים עקביים, בדרך כלל אין צורך בכריתה שגרתית, וההחלטה נדונה עם המטופלת, תוך התחשבות בחרדתה ובהעדפותיה. אם הנגע לא נכרת, מומלץ לבצע הדמיה מעקב למשך שנתיים. גישה זו משקפת את העובדה שהסיכון העצמאי לממצא זה נמוך בדרך כלל מאשר בהיפרפלזיה אטיפית. [68]

קרצינומה צינורית באתר מטופלת כסרטן לא פולשני. האפשרויות העיקריות הן ניתוח לשמירה על איברים או כריתת שד, בהתאם לגודל, למוקדיות המולטי-מוקדית, לשולי הכריתה ולהעדפת המטופל. ההנחיות הקליניות המעודכנות משנת 2024 מצביעות על כך שבניתוח לשמירה על איברים, רוחב שוליים נקיים של לפחות 2 מילימטרים נחשב אופטימלי כדי להפחית את הסיכון להישנות מקומית. אם השוליים חיוביים או מוטלים בספק, שאלת הניתוח החוזר נדונה בנפרד. [69]

לאחר ניתוח משמר שד עבור קרצינומה צינורית במקום, נדונים טיפול בקרינה וטיפול הורמונלי מונע להישנות. Ontario 2024 ממליץ לדון ביתרונות ובסיכונים של טיפול אנדוקריני, כגון טמוקסיפן או מעכב ארומטאז, בחולות עם קרצינומה צינורית במקום חיובית לקולטני אסטרוגן לאחר ניתוח משמר שד. מעקב פעיל ללא ניתוח נותר תחום מחקר קליני ואינו נחשב לטיפול סטנדרטי, אם כי מחקרים כאלה נמשכים. [70]

חלק חשוב בטיפול הוא לא רק הסרה מקומית של הנגע אלא גם הפחתת הסיכון העתידי. האגודה האמריקאית למנתחי שד ממליצה להציע טיפול מונע אנדוקריני לנשים עם היפרפלזיה צינורית אטיפית, היפרפלזיה אונתית אטיפית או קרצינומה אונתית באתר. על פי מסמך זה, תרופות כאלה מפחיתות את הסיכון לסרטן חיובי לקולטן אסטרוגן ביותר מ-50%, וכמה דיווחים ישנים יותר עבור היפרפלזיה אטיפית וקרצינומה אונתית באתר מתארים השפעה בולטת אף יותר. בחירת התרופה תלויה במצב גיל המעבר, הסיכון לפקקת, מצב רירית הרחם וסבילות. [71]

התקדמויות אחרונות כוללות ריבוד סיכונים מדויק יותר, דימות תהודה מגנטית לבחירת תת-קבוצה של חולים להשגחה במקום ניתוח, טמוקסיפן במינון נמוך, פרופיל מולקולרי של קרצינומה צינורית in situ, וניסויים קליניים למעקב פעיל עבור וריאנטים בסיכון נמוך. עם זאת, נכון לשנת 2026, פרופיל מולקולרי של קרצינומה צינורית in situ אינו מומלץ כסטנדרט שגרתי, ומעקב פעיל נותר אפשרות מחקרית ולא נורמה שגרתית. [72]

טבלה 6. טקטיקות טיפול מודרניות עבור נגעים טרום סרטניים וטרום פולשניים עיקריים של בלוטת החלב. [73]

לִהַבִיס	טקטיקות בסיסיות
היפרפלזיה צינורית אטיפית	לרוב נעשה שימוש בכריתה כירורגית, במקרים בסיכון נמוך ניתן לבצע מעקב
היפרפלזיה אונתית אטיפית	התייעצות עם מנתח, לעיתים קרובות תצפית אם התמונה הרנטגית והפתולוגיה תואמות היטב
קרצינומה אונתית קלאסית באתר	הערכת סיכונים, סינון משופר, דיון במניעה, ניתוח אינו הכרחי בכל המקרים
קרצינומה פליומורפית או פלואמית אונתית in situ	בדרך כלל כריתה
אטיפיה אפיתל קשקשית	כאשר התמונה הרדיולוגית והמורפולוגית עקביות, כריתה שגרתית לרוב אינה נדרשת.
קרצינומה צינורית באתר	ניתוח משמר שד או כריתת שד, ולאחר מכן דיון על הקרנות וטיפול הורמונלי
לאחר סירוב לכריתה של נגעים נבחרים	הדמיית מעקב לאחר 6, 12 ו-24 חודשים, או לאחר 12 ו-24 חודשים, בהתאם לסוג הנגע
כדי להפחית את הסיכון אצל נשים בסיכון גבוה	דיון על פרופילקטיקה אנדוקרינית

מְנִיעָה

מניעה מתחילה בבדיקות סקר נאותות. האגודה האמריקאית לסרטן ממליצה על ממוגרפיה שנתית לנשים בגילאי 45-54, ובגילאים 40-44 מאפשרת התחלת בדיקות סקר שנתיות באופן אופציונלי. עבור נשים שאובחנו עם היפרפלזיה אטיפית או ניאופלזיה אונתית, האסטרטגיה הופכת לעיתים קרובות לאינטנסיבית יותר, שכן נגעים אלה מציבים את המטופלת בקטגוריית סיכון גבוהה יותר. [74]

הרמה הבאה של מניעה היא שליטה בגורמי סיכון הניתנים לשינוי. ירידה במשקל לאחר גיל המעבר, פעילות גופנית, הגבלת אלכוהול והפסקת עישון מפחיתים את הסיכון הכולל לסרטן השד. זה לא מבטל אטיפיה שכבר זוהתה, אבל זה מפחית את הרקע שעליו היא יכולה להתפתח. [75]

עבור חלק מהנשים, מניעה כרוכה בתרופות. כוח המשימה לשירותי מניעה בארה"ב ממליץ להציע טמוקסיפן, רלוקסיפן או מעכבי ארומטאז לנשים עם סיכון מוגבר לסרטן השד וסיכון נמוך לתופעות לוואי. נושא זה רלוונטי במיוחד עבור חולות עם היפרפלזיה אטיפית וקרצינומה אונתית במקום, מכיוון שלעתים קרובות הן נופלות לקבוצה שבה יש צורך בהפחתת סיכונים באמצעות תרופות. [76]

לבסוף, מניעה כוללת לא רק מניעת מחלות חדשות, אלא גם הימנעות מהחמצת מחלות קיימות. אם ביופסיה מגלה נגע בסיכון גבוה, חשוב להמשיך במעקב לאחר הייעוץ הראשון. הקפדה על תורים מומלצים למעקב ובדיקות סקר שנתיות הן מה שמבדיל מניעה יעילה מהתערבויות פרופורמה. [77]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לנגעים טרום סרטניים בשד היא בדרך כלל חיובית, כלומר רוב הנגעים הללו אינם מתפתחים לסרטן פולשני בעת האבחון. עם זאת, חיובי אינו אומר אדיש. משמעותם נקבעת על ידי מידת העלייה בסיכון לטווח ארוך והסבירות לתהליך בסיסי חמור יותר ברקמה שכבר הוסרה. [78]

עבור היפרפלזיה צינורית אטיפית, הפרוגנוזה תלויה בעיקר בשאלה האם יש שדרוג במהלך כריתה ובסיכון הכולל של המטופל. אם הנגע קטן, ההסתיידויות מוסרות כמעט לחלוטין במהלך הביופסיה, אין נגעים בסיכון גבוה נלווים, והמעקב מאורגן היטב, ניתן להימנע מניתוח מיותר. עם זאת, אם המורפולוגיה ממזערת את הנגע הגדול יותר, הפרוגנוזה נקבעת על ידי האם מתגלה קרצינומה צינורית באתר או סרטן פולשני. [79]

עבור ניאופלזיה אונתית קלאסית, הפרוגנוזה כנגע מקומי היא בדרך כלל טובה, אך הסיכון לסרטן בטווח הארוך נותר משמעותי ודו-צדדי. זו הסיבה שמטופלת עשויה לחיות שנים רבות ללא כל אירוע, או לחוות מאוחר יותר סרטן חדש בכל אחד מהשדים. במובן זה, ניאופלזיה אונתית אינה מחלה באתר אחד אלא סמן ביולוגי ארוך טווח של סיכון. [80]

עבור קרצינומה צינורית במקום (ductal carcinoma in situ), הפרוגנוזה בדרך כלל טובה מאוד עם טיפול מודרני, במיוחד מבחינת הישרדות. עם זאת, לא רק התוצאה החיובית הכוללת חשובה כאן, אלא גם הסיכון להישנות מקומית, התלוי בהיקף הניתוח, ניקיון השוליים, טיפול בקרינה ובביולוגיה של הנגע. זו הסיבה, שאלת רוחב שולי הכריתה והטיפול האדג'ובנטי, אפילו בשלב 0, אינה נחשבת לפורמליות. [81]

שאלות נפוצות

האם סרטן השד הוא טרום סרטני?
לא תמיד. היפרפלזיה צינורית אטיפית, היפרפלזיה אונתית אטיפית, אטיפיה של אפיתל קשקש וקרצינומה אונתית קלאסית באתר אינם סרטן פולשני. עם זאת, קרצינומה צינורית באתר נחשבת לסרטן לא פולשני, אם כי היא נותרה בשלב 0. [82]

האם קרצינומה אונתית באתר היא סרטן או סתם סיכון?
קרצינומה אונתית באתר קלאסית נחשבת כיום בדרך כלל לסמן של סיכון מוגבר ומבשר אופציונלי לסרטן, ולא לסרטן פולשני נפוץ. עם זאת, הווריאנטים הפליאומורפיים והפלואם חמורים יותר מבחינה קלינית ודורשים טיפול אגרסיבי יותר. [83]

האם ניתוח הכרחי עבור כל היפרפלזיה אטיפית?
לא. עבור היפרפלזיה צינורית אטיפית, ניתוח נדרש לעתים קרובות יותר מכיוון שהסיכון לשדרוג משמעותי. עבור היפרפלזיה אונתית אטיפית ופגיעות אחרות, מעקב אפשרי אם ההדמיה והפתולוגיה תואמות זה לזה. ההחלטה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי. [84]

מדוע לעיתים מוצע כריתה לאחר ביופסיה?
מכיוון שביופסיה באמצעות מחט דגימה רק חלק מהנגע. אם הנגע אינו טיפוסי, החלק שלא נדגם עלול להכיל מצב חמור יותר. זה מה שנקרא שדרוג לאחר הניתוח. [85]

האם ניתן פשוט לצפות ללא טיפול?
לפעמים, כן. עבור אטיפיה מסוימת של אפיתל קשקש, היפרפלזיה אונתית אטיפית, וקרצינומה אונתית קלאסית באתר, עם התאמה רדיולוגית ומורפולוגית, צפייה לפי פרוטוקול מקובלת. עם זאת, בחירה זו דורשת משמעת ותקשורת טובה עם מומחים. [86]

האם MRI נחוץ לאחר אבחון כזה?
לא כולם, אך נשים רבות בסיכון גבוה נשקלות לכך. המכללה האמריקאית לרדיולוגיה מסווגת נשים עם ניאופלזיה אונתית או היפרפלזיה אטיפית כנשים בסיכון גבוה ומאפשרת להן לעבור MRI שנתיות כתוספת לממוגרפיה. [87]

האם תרופות באמת עוזרות להפחית את הסיכון?
כן. עבור נשים בסיכון גבוה, כולל אלו עם היפרפלזיה אטיפית וקרצינומה אונתית באתר, טיפול מונע אנדוקריני יכול להפחית את הסיכון לסרטן חיובי לקולטן אסטרוגן ביותר מ-50%. אך התועלת תמיד נשקלת מול הסיכון לפקקת, תסמיני גיל המעבר ותופעות לוואי אחרות. [88]

האם נכון שרוב הנגעים הללו אינם גורמים לתסמינים?
כן. זו הסיבה שהם בדרך כלל מתגלים על ידי ממוגרפיה וביופסיות, ולא על ידי כאב או גוש גלוי. היעדר תסמינים הוא הכלל ולא היוצא מן הכלל. [89]

נקודות מפתח ממומחים

ד"ר איזבל רוביו, MD, PhD, מנהלת היחידה לפתולוגיה של השד במרפאה האוניברסיטאית של נווארה, מתמחה בכירורגיה כללית וכירורגיה עיכולית, וכן בכירורגיית שד אונקולוגית. התזה המעשית המרכזית של קו המומחיות שלה וההנחיות האירופיות היא שלא ניתן לטפל בנגעים בסיכון גבוה באמצעות תבנית אחת. היפרפלזיה צינורית אטיפית, ניאופלזיה אונתית קלאסית, קרצינומה אונתית פליאומורפית באתר ואטיפיה של אפיתל קשקשית, סובלים מסיכוני שדרוג שונים וצריכים להוביל לטקטיקות שונות. [90]

לורה קולינס, פרופסור לפתולוגיה, סגנית יו"ר ומנהלת פתולוגיה אנטומית במרכז הרפואי בית ישראל דיקונס, פרופסור בבית הספר לרפואה של הרווארד, ואחת המומחיות המובילות בפתולוגיה של השד, היא מומחית מובילה בפתולוגיה של השד. העיקרון המרכזי של עבודתה ושל בית הספר לפתולוגיה של השד הוא שהבחנה מדויקת בין היפרפלזיה צינורית אטיפית, קרצינומה צינורית באתר ונגעים אונתיים דורשת פרשנות פתולוגית מדויקת ביותר. איכות הניתוח הפתולוגי קובעת האם מטופלת תעבור ניתוח מיותר או, להיפך, לא תטופל מספיק. [91]

באנו ארון, פרופסור לאונקולוגיה של השד ומניעת סרטן קלינית במרכז הסרטן MD Anderson, מנהל שותף של תוכנית האונקוגנטיקה הקלינית, וחבר בוועדת הסיכון התורשתי של הרשת הלאומית המקיפה לסרטן, הוא מומחה מוביל בתחום זה. התזה המרכזית של אסכולה זו היא שנגעים בסיכון גבוה אינם רק בעיה מקומית בשד, אלא גם סיבה להעריך את הרקע התורשתי, הסיכון לטווח ארוך והפוטנציאל למניעה תרופתית. במילים אחרות, הטיפול המודרני בחולים אלו צריך לשלב ניתוח, אבחון קרינה, גנטיקה ואונקולוגיה מונעת. [92]

מַסְקָנָה

מצבים טרום סרטניים בשד מייצגים ספקטרום רחב והטרוגני, החל מהיפרפלזיה אטיפית ועד קרצינומה צינורית באתר. לא ניתן לצמצם אותם לנוסחה "או סרטן או כלום", משום שבין הקצוות הללו נמצא תחום גדול של סיכון אמיתי, אך משתנה. לכן, הטיפול המודרני מבוסס על סוג הנגע, התאמת ההדמיה למורפולוגיה, היסטוריה משפחתית ונכונות המטופלת לעבור השגחה. [93]

הרעיון המעשי החשוב ביותר הוא שרוב הממצאים הללו מתגלים לפני התפתחות התסמינים, ולכן מציעים הזדמנות למנוע מחלה חמורה יותר. ממוגרפיה איכותית, ביופסיה מדויקת, פתולוגיה מנוסה, בחירה נכונה בין כריתה למעקב, ולאחר מכן תוכנית סקר ארוכת טווח והפחתת סיכונים - זוהי מניעת סרטן השד המודרנית אצל נשים עם שינויים טרום סרטניים. [94]