מתח סטנוקרדיה: טיפול

יש לסלק ככל האפשר את גורמי הסיכון הנכונים לתיקון. אנשים עם התמכרות לניקוטין צריכים להפסיק לעשן: לאחר שנתיים של הפסקת עישון, הסיכון לאוטם שריר הלב יורד לרמה של חולים שמעולם לא עישנו. טיפול נכון של יתר לחץ דם הוא הכרחי, שכן גם לחץ דם גבוה מתון מוביל לגידול עומס העבודה על הלב. ירידה במשקל הגוף (גם כגורם הניתן לתיקון רק לעיתים קרובות מקטין את חומרת angina pectoris).

לפעמים הטיפול בחסר קטן אפילו של החדר השמאלי מוביל לירידה ניכרת בחומרת אנגינה פקטוריס. באופן פרדוקסלי, תרופות דיגיטליס הן לפעמים לשפר פקטוריס, ככל הנראה בשל עליית התכווצות שריר לב ועל כן להגדיל את צורך החמצן או בשל טון עורק מוגבר (או בהשתתפות שני המנגנונים). הפחתה משמעותית בכמות הכוללת של כולסטרול LDL כולסטרול (על ידי דיאטה ותרופות כנדרשות) התקדמות האטה של מחלת לב כלילית, יכולה להביא להיעלמות של נגעים מסוימים, משפרת את תפקוד האנדותל ובכך, התנגדות ללחץ בעורקים. תוכנית התרגילים הגופניים, בעיקר הליכה, משפרת את איכות החיים של החולים, מפחיתה את הסיכון למחלת לב כלילית ומגבירה את ההתנגדות למאמץ פיזי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

תרופות לאנגינה פקטוריס

המטרה העיקרית היא להפחית תסמינים חריפים ולמנוע או לצמצם את מידת האיסכמיה.

במקרה של התקפה חריפה, ניטרוגליצרין הוא היעיל ביותר מתחת ללשון.

כדי למנוע איסכמיה, כל החולים עם IHD מאובחנים או בסיכון גבוה להתפתחותם צריכים לקחת תרופות נוגדות טסיות ביום. ב-אדרנובלוקרים, אם אין התוויות נגד ו סובלנות אליהם, הם prescribed רוב החולים. חלק מהחולים זקוקים לחוסמי תעלות סידן או לחנקות ארוכות כדי למנוע התקפות.

סוכני אנטי טסיות מפריעים לצבירה של טסיות הדם. חומצה אצטילסליצילית נקשרת באופן בלתי הפיך לטסיות ומעכבת את ציקלו-סיגאנאז והצטברות טסיות. Clopidogrel בלוקים אדנוזין diphosphate- המושרה צבירה של טסיות. כל תרופה יכולה להפחית את הסיכון לסיבוכים איסכמיים (אוטם שריר הלב, מוות פתאומי), אבל האפקטיביות הגדולה ביותר מושגת עם המינוי בו זמנית. חולים עם התוויות נגד כל תרופה צריך לקבל אחר, לפחות אחד. בטא-אדרנובלוקרים מפחיתים תופעות של אנגינה ומניעת התקף לב ומוות פתאומי טוב יותר מאשר תרופות אחרות. תרופות אלה חוסמות גירוי לבבי סימפתי, מורידות לחץ דם סיסטולי, קצב לב, התכווצות שריר הלב ותפקוד הלב, ובכך מקטינות את צריכת החמצן בשריר הלב ומגבירות את ההתנגדות למאמץ פיזי. הם גם להגדיל את סף לפיתוח פרפור חדריית. רוב החולים לסבול את התרופות האלה היטב. רבים ב adrenoblockers זמינים ויעילים. המינון נבחר על ידי הגדלת בהדרגה, עד ברדיקרדיה או תופעות לוואי להתרחש. חולים שאינם יכולים לקבל b-adrenoblockers, למשל חולים עם אסתמה הסימפונות, הם שנקבעו חוסמי תעלות סידן עם השפעה כרונוטרופית שלילית (כגון diltiazem, verapamil).

תרופות המשמשות במחלת לב איסכמית

מוצר מרפא

מינון

יישום

תרופות נגד טסיות

חומצה אצטילסליצילית (אספירין)	עם אנגינה יציבה: 81 מ"ג פעם ביום (טופס מסיס). כאשר ACS: 160-325 מ"ג ללעיסה (בצורת טבלט) עם מסירה לחדר קבלת, אז 81 מ"ג * 1 שעה / יום במהלך האשפוז לאחר פריקה	כל החולים עם IHD או בסיכון גבוה להתפתחותה, למעט חוסר סובלנות לחומצה אצטילסליצילית או להתוויות נגד; חל במשך זמן רב
Clopidogrel (בעיקר) או Ticlopidine	75 מ"ג 1 שעה / יום 250 מ"ג 2 פעמים ביום	מיושם עם חומצה אצטילסליצילית או (עם חוסר סובלנות של חומצה אצטילסליצילית) בצורה של מונוותרפיה
מעכב IIb / IIIa של קולטני גליקופרוטין	Intravenously עבור 24-36 שעות	חלק מהחולים עם ACS, בעיקר אלה שמבצעים NDA עם stenting, וחולים עם
אבציסימב	0.25 מ"ג / ק"ג, ואז 10 מיקרוגרם לדקה	בלתי יציבה בסיכון גבוה אנגינה, או הודעות מיידיות ללא ST- קטע קטע
אפיפיבסיה	180 מיקרוגרם / ק"ג בולוס, ואז 2 מיקרוגרם / ק"ג לדקה
Tirofiban	0.4 מיקרוגרם / ק"ג לדקה במשך 30 דקות, ואז 0.1 מיקרוגרם / ק"ג לדקה

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 מ"ג לאחר 12 שעות בשלב החריף. 50-100 מ"ג פעמיים ביום במשך זמן רב	כל החולים עם ACS, למעט חוסר סובלנות לחוסמי b או התוויות נגד לשימוש בהם, במיוחד אלה בסיכון גבוה; חל במשך זמן רב
מטופרולול	1 -3 בולוסים של 5 מ"ג ניתנים במרווחים של 2-5 דקות, בהתאם לסבילות (עד מינון של 15 מ"ג); אז 25-50 מ"ג כל 6 שעות, החל 15 דקות לאחר הזרקת תוך ורידי האחרון, במשך 48 שעות; עוד 100 מ"ג 2 פעמים ביום או 200 מ"ג פעם ביום (לפי שיקול דעתו של הרופא)

אופיאט

מורפין

2-4 מ"ג תוך ורידי לפי הצורך

כל החולים עם כאבים בחזה עקב ACS

חנקות של פעולה קצרה

Nitroglycerin sublingually (טבליות או ספריי)	0,3-0,6 מ"ג כל 4-5 דקות ל Sraz	כל החולים - להקלה מהירה של כאבים בחזה; לפי הצורך
Nitroglycerin בצורה של ורידית הממשל מתמשך	השיעור הראשוני של הממשל הוא 5 מיקרוגרם / min עם עלייה של 2.5-5.0 מיקרוגרם כל כמה דקות עד שיעור נמסר	חלק מהחולים עם ACS :. במהלך 24-48 השעות הראשונות, גם בחולים עם אי ספיקת לב (למעט בחולים עם יתר לחץ דם), A פקטוריס הארכת MI חזית רחבה, יתר לחץ דם (לחץ דם ירד 10-20 מ"מ כספית, אך לא יותר .. מאשר ב 80-90 מ"מ כספית ללחץ סיסטולי). לשימוש ארוך טווח - בחולים עם אנגינה חוזרת וחוסר ריאתי מתמשך

חנקות של פעולה מתמשכת

Isosorbide dinitrate	10-20 מ"ג 2 פעמים ביום; יכול להיות עד 40 מ"ג 2 פעמים ביום	חולים עם אנגינה יציבה ממשיכים לזהות התקפים לאחר שהגיעו למינון המקסימלי של b-adrenoblockers
Mononitrate נתרן	20 מ"ג 2 פעמים ביום עם מרווח של 7 שעות בין המינון הראשון והשני
Isosorbide mononitrate עם שחרור מתמשך	30-60 מ"ג פעם ביום, אולי עם עלייה ל 120 מ"ג, לפעמים עד 240 מ"ג
פלסטרים עם ניטרוגליצרין	0,2-0,8 מ"ג / שעה, להדביק בין 6 ל 9 בבוקר, להסיר לאחר 12-14 שעות כדי למנוע סובלנות
משחה עם ניטרוגליצרין 2% (15 מ"ג / 2.5 שמזי)	1.25 ס"מ על המחצית העליונה של החזה או הזרוע כל 6-8 שעות, הגדלת המינון עד 7.5 ס"מ עם חוסר יעילות, כיסוי עם צלופן, להסיר לאחר 8-12 שעות; מדי יום כדי למנוע סובלנות

אנטי-מיקרומבוטיקה

סודיום אנוקסאפין	30 מ"ג תוך ורידי (בולוס), ולאחר מכן 1 מ"ג / ק"ג לשנייה במשך 12 שעות, מקסימום של 100 מ"ג	חולים עם אנגינה לא יציבה או MI ללא עלייה בקטע חולים מתחת לגיל 75 שמקבלים טנקטפלאז. כמעט כל החולים עם עלייה ב- MI ו- ST- קטע , למעט אלה אשר יקבלו NDA בתוך 90 דקות; הטיפול נמשך עד NDA, CABG או פריקה
צורת מופרז של הפרין נתרן	60-70 יחידות / ק"ג תוך ורידי (מקסימום 5000 יחידות בולוס), עוד 12-15 יחידות / ק"ג לשעה (מקסימום 1000 U / h במשך 3-4 ימים	חולים עם אנגינה יציבה או אוטם שריר הלב ללא קטעים עולה יכול להשתמש נתרן enoxaparin כחלופה
	60 U / kg לווריד (בולוס מרבי U 4000) היה מנוהל בתחילת המבוא של alteplase, retepla-PS או tenecteplase, אז ממשיכים 12 U / kg לשעה (מקסימום של 1000 U / h) במשך 48-72 שעות	חולים עם אוטם שריר הלב עם segmenv העלאת אולי לחילופין להשתמש נתרן enoxaparin, במיוחד מעל גיל 75 שנים (מאז enoxaparin נתרן עם tenecteplase עלול להגביר את הסיכון לשבץ דימומי)
Warfarin	מינון מותאם כדי להשיג MHO של 2.5-3.5	שימוש אפשרי לטווח ארוך

* מינונים גבוהים יותר של חומצה אצטילסליצילית אינם מובילים לאפקט בולט מובהק יותר, אך מגבירים את הסיכון לתופעות לוואי. Anoxaparin נתרן הוא העדיף על פני צורות אחרות משקל נמוך מולקולרי של הפרין נתרן.

Nitroglycerin הוא רך עוצמה של שרירים חלקים ו vasodilator. עיקרי היישום של פעולתו הם במיטת כלי הדם ההיקפיים, במיוחד במתקן הוורידי, ובכלי הדם הכליליים. אפילו כלי הדם המושפעים מהתהליך האטרוסקלרוטי מסוגלים להתרחב במקומות שאין בהם שלטים אנטרומטיים. ניטרוגליצרין מוריד את לחץ הדם הסיסטולי ומרחיב את הוורידים המערכתיים, ובכך מקטין את הלחץ של קיר שריר הלב - הסיבה העיקרית לעלייה בביקוש לחמצן בשריר הלב. Sublingually, nitroglycerin הוא prescribed להקלה על התקפה חריפה של אנגינה או למנוע את זה לפני מאמץ פיזי. ההקלה לידי ביטוי בדרך כלל מגיע בתוך 1.5-3 דקות, מעצר מוחלט של התקפה - ב 5 דקות, האפקט נמשך עד 30 דקות. הודאה ניתן לחזור 4-5 דקות עד 3 פעמים, אם האפקט המלא אינו מתפתח. חולים צריכים תמיד ללבוש טבליות ניטרוגליצרין או תרסיס במקום נגיש לשימוש במהירות בתחילת התקפה של אנגינה. הטבליות מאוחסנות במיכל זכוכית סגור היטב שאינו מאפשר לאור לשמור על תכונות ההכנה. כאשר התרופה מאבדת במהירות את היעילות שלה, רצוי לשמור את זה כמות קטנה, אבל לעתים קרובות החליף עם אחד חדש.

ניטרטים של פעילות ארוכת טווח (עבור בליעה או טרנסקסואלית פעילה) משמשים אם גילויי אנגינה נמשכים לאחר מתן המנה המקסימלית של חוסמי b. אם את המראה של התקפות של אנגינה ניתן לצפות, חנקות הם prescribed עם ציפייה של "חסימה" הפעם. חנקות עבור מתן אוראלי כוללים isitorbide dinitrate ו isosorbide mononitrate (dinitrate מטבוליט פעיל). ההשפעה שלהם מתרחשת בתוך 1-2 שעות ונמשך בין 4 ל 6 שעות.צורות של שחרור isosorbide של mononitrate עם שחרור איטי יעילים לאורך כל היום. פלסטרים עם ניטרוגליצרין, מתנהג percutaneous, החליף במידה רבה משחות עם ניטרוגליצרין, בעיקר בגלל משחות הם לא נוח ויכולים ללבוש בגדים. תיקונים לאט לשחרר את התרופה, אשר מספק השפעה ממושכת; הסבולת של עומסים פיזיים עולה לאחר 4 שעות לאחר ההדבקה של המדבקה ונמשכת 18-24 שעות.סובלנות חנקתי יכול להתפתח בעיקר במקרים בהם ריכוז התרופה בדם הדם הוא קבוע. מאחר והסיכון לאוטם שריר הלב הוא הגבוה ביותר בשעות הבוקר המוקדמות, הפרעות סבירות בצריכת החנקות בארוחת הצהריים ובשעות הערב המוקדמות, אם החולה אינו מפתח התקפי אנגינה על רקע זה. עבור nitroglycerin, 8-10 שעות intervals יכול להיות נחשב מספיק. לקבלת isitorbide dinitrate ו isosorbide mononitrate, מרווח של 12 שעות עשוי להיות נדרש. צורות ממושכות של שחרור monositrate isosorbide, ככל הנראה, לא להוביל להיווצרות של סובלנות.

סידן חוסמי ערוץ ניתן להשתמש אם הסימפטומים של אנגינה נמשכות למרות השימוש של חנקות, או אם חנקות לא יכול להיות prescribed. חוסמי תעלות סידן מסומנים במיוחד עבור יתר לחץ דם או התכווצות של העורקים הכליליים. סוגים שונים של תרופות אלה יש השפעות שונות. Dihydropyridine (כגון nifedipine, amlodipine, felodipine) אינם בעלי אפקט כרונוטרופי והם נבדלים רק בהשפעתם השלילית. דיאטת הידרופירידינים קצרי טווח יכולים לגרום לטכיקרדיה רפלקסית ולתמותה מוגברת בחולים עם IHD; הם לא צריכים לשמש לטיפול angina pectoris יציב. ארוך dihydropyridines משחק פחות ביטוי "לגרום טכיקרדיה; הם משמשים לרוב עם B-adrenoblockers. בקבוצה זו, האפקט השלילי השלילי ביותר הוא amlodipine, אשר ניתן להשתמש בהם עבור תפקוד סיסטולי של החדר השמאלי. Diltiazem ו verapamil, סוגים אחרים של חוסמי סידן חוסמי, יש השפעות כרונוטרופיות שליליות ושליליות. הם יכולים להיות שנקבעו כתרופה יחידה בחולים עם אי סבילות חוסמי B ותפקוד סיסטולי של חדר שמאל נורמלי, אבל הם עלולים להגביר תמותה קרדיווסקולרית בחולים עם תפקוד סיסטולי של חדר שמאל.

ניתוח עורקי עורקים כליליים

יכולת NOVA (לדוגמה, אנגיופלסטיקה, סטנט) נחשב במקרים שבהם התסמינים פקטוריס להתמיד למרות טיפול עם תרופות, ולפגוע באיכות החיים של המטופל או העורק הכלילי מומים אנטומיים (מזוהה על ידי אנגיוגרפיה) מצביעים על סיכון גבוה למוות. הבחירה בין NOVA ו CABG תלויה במידת ומיקום של פגמים אנטומיים, את הניסיון של המנתח ואת המרכז הרפואי, ו (במידה מסוימת) על הבחירה של המטופל. NOVA הוא העדיף בדרך כלל עבור הנגע של אחד או שני כלי עם תכונות אנטומיות מתאימות. פגמים של במידה רבה או ממוקם בצומת של כלי השיט לעתים קרובות להיות מכשול ליישום NOVA. ברוב המקרים, NOVA מתבצע עם stenting, ולא עם הרחבת בלון, וכן, כמו טכנולוגיות stenting לשפר, NOVA משמש במקרים מורכבים יותר ויותר. הסיכון שנוצר על ידי המבצע דומה לזה של CABG. התמותה נע בין 1% ל -3%; את התדירות של התפתחות החדר השמאלי - מ -3% ל -5%. פחות מ 3% מהמקרים, יש ריבוד של קיר כלי השיט, אשר יוצר מכשול קריטי זרימת הדם, אשר דורש חירום CABG. לאחר הכנסת סטנט להוסיף חומצה אצטילסליצילית, קלופידוגרל, לפחות חודש 1, אבל רצוי לתקופה של 6-17 חודשים, כמו גם סטטינים, אם לפני שהחולה לא קיבל אותם. כ 5 עד 15% של stents הם restenosed לאחר מספר ימים או שבועות, אשר דורש הצבת סטנט חדש בתוך סטנט הקודם או מחזיק CABG. לפעמים סטנטים סגור לא לגרום תסמינים. אנגיוגרפיה שבוצעה לאחר שנה אחת, מגלה לומן כמעט נורמלי של כ -30% של כלי שבו המניפולציה בוצעה. חולים יכולים לחזור במהירות לעבודה גופנית נורמלית, אבל עבודה קשה יש להימנע במשך 6 שבועות.

ניתוח מעקף אורטוקורונרי

במעקפים aortocoronary, אתרים של ורידים autologous (למשל, ורידים saphenous של הרגל) או (רצוי) את העורקים משמשים כדי לעקוף את האזורים המושפעים של העורקים הכליליים. לאחר שנה אחת, כ 85% של shunts ורידי לתפקד, בעוד 10 שנים עד 97% של shunts מן הפונקציה הפנימית עורק החזה. העורקים גם מסוגלים היפרטרופיה להסתגל זרימת הדם מוגברת. אורתופונרי shunting עדיף עבור חולים עם מחלת עורק שמאל שמאל, פתולוגיה של שלוש כלי או נוכחות של סוכרת.

אורתורנארית shunting מבוצעת בדרך כלל באמצעות מערכת הדם מלאכותית (AIC) על הלב הפסיק. משאבות AIC ומחמצן את הדם. הסיכון לניתוח כולל שבץ ואוטם שריר הלב. בחולים עם לגודל הרגיל של הלב, ללא היסטוריה של אוטם שריר הלב, תפקוד טוב של החדרים ואת היעדר כל גורם סיכון נוסף עבור אוטם שריר הלב סביב הניתוח הוא <5%, שבץ - 2 עד 3%, מוות - <1%; הסיכון עולה עם הגיל ובנוכחות מחלה אחרת. תמותה תפעולית ב short האורטוקורן השני הוא 3-5 פעמים גבוה יותר מאשר הראשון; לכן, הזמן של short aortocornary הראשון צריך להיות אופטימלי.

לאחר AIC, כ 25-30% מהחולים לפתח הפרעות קוגניטיביות, אולי הנגרמת על ידי מיקרומבולי המיוצר AIC. הפרעות נע בין קל עד חמור והוא יכול להימשך שבועות או אפילו שנים. כדי למזער את הסיכון, חלק מהמרכזים משתמשים בטכניקת "הלב הפועם" (כלומר, ללא AIC), שבה מכשירים מיוחדים מייצבים באופן מכני את חלק הלב המעורב במבצע.

ארטוקורנרי shunting הוא מאוד יעיל עם הבחירה הנכונה של חולים עם אנגינה pectoris. המועמד האידיאלי יש אנגינה חמור מוגבל לוקליזציה של נגעים עורקיים, ללא שינויים אורגניים אחרים (אנדו) cardo. כ 85% מהחולים חווים היעלמות מוחלטת של סימפטומים או ירידה ניכרת בסימפטומים. בדיקת לחץ עם מאמץ פיזי מדגימה מתאם חיובי בין הפטנט shunt לבין התנגדות מוגברת לממש, אבל במקרים מסוימים, עלייה בסובלנות התרגיל נשמרת גם עם חסימת shunt.

IHD יכול להתקדם למרות short אורטוקורנאר. בתקופה שלאחר הניתוח, חסימה של השתלות עוקפים כלי פרוקסימלי הוא גדל לעתים קרובות. שתלים ורידי סגורים מוקדם יותר במקרה של פקקת ולאחר מכן (לאחר מספר שנים) אם טרשת עורקים מוביל ניוון איטי של האינטימה ואת הקליפה האמצעית של כלי השיט. Acetylsalicylic חומצה מאריך את תפקודו של shunt ורידי; עישון יש השפעה שלילית מובהקת על תפקוד של shunt.

שריר אורטוקונלי משפר את הישרדותם של חולים עם מחלת עורק שמאל, פתולוגיה של שלושה כלי דם ותפקוד חדר שמאל נמוך, וכן חלק מהחולים עם מעורבות של שתי ספינות. עם זאת, בחולים עם אנגינה מתונה או בינונית (כיתה א 'או II) או פתולוגיה של שלוש כלי דם ותפקוד חדר טוב, ניתוח מעקפים אבי העורקים רק משפר מעט את ההישרדות. בחולים עם נזק כלי יחיד, את התוצאות של טיפול תרופתי, NOVA ו short aortocornary הם דומים. היוצאים מן הכלל הם נגעים של החלק השמאלי השמאלי והקרבי השמאלי של העורק היורד הקדמי השמאלי, שעבורו יש רה-וסקולריזציה יתרונות. לחולים עם סוכרת מסוג 2 יש גם תוצאות טובות יותר לאחר ניתוח מעקף באורטוקורן מאשר לאחר NDA.

[7], [8], [9], [10]