מחלת לב כלילית: טיפול

ראשית כל, יש צורך להסביר למטופל את אופי מחלתו, את השפעתם של אמצעי טיפול בסיסיים, ובעיקר את חשיבותם של שינויים באורח החיים.

מומלץ לגבש תוכנית פעולה ברורה: להפסיק לעשן, לרדת במשקל ולהתחיל באימון גופני.

לצד נרמול אורח החיים, מתבצע טיפול בגורמי סיכון נלווים וחיסול מחלות המגבירות את הצורך של שריר הלב בחמצן: יתר לחץ דם עורקי, אנמיה, פעילות יתר של בלוטת התריס, מחלות זיהומיות ועוד. הוכח כי ירידה ברמות הכולסטרול ל-4.5-5 mmol/l או ב-30% מהרמה ההתחלתית מלווה בירידה במידת ההיצרות (עקב ירידה בגודל הפלאק הטרשתי), ירידה בתדירות תעוקת חזה ואוטם שריר הלב, וירידה בתמותה בחולים עם מחלת לב כלילית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול תרופתי במחלת לב כלילית

התרופות העיקריות נגד אנגינה כוללות ניטרטים, חוסמי בטא ואנטגוניסטים של סידן.

ניטרטים. יעילותם של ניטרטים בעצירת התקפי תעוקת חזה ובמתן מונע לפני פעילות גופנית ידועה היטב. עם זאת, במתן קבוע של ניטרטים, למשל, מדי יום 3-4 פעמים ביום, מתרחשת סבילות לניטרטים עם ירידה או היעלמות של ההשפעה האנטי-איסכמית. כדי למנוע התפתחות סבילות, מומלץ לקחת הפסקה של לפחות 10-12 שעות במהלך היום, כלומר לרשום ניטרטים בעיקר במהלך היום, או רק בלילה (בהתאם למצב הספציפי), ולהשתמש בתרופות מקבוצות אחרות למתן קבוע.

יש לזכור כי השימוש בניטרטים אינו משפר את הפרוגנוזה, אלא רק מבטל תעוקת חזה, כלומר היא סימפטומטית.

חוסמי בטא. חוסמי בטא הם התרופה המועדפת לטיפול בתעוקת חזה. בנוסף להשפעה האנטי-אנגינלית, סימן לחסימת בטא מספקת הוא ירידה בקצב הלב לפחות מ-60 לדקה והיעדר טכיקרדיה בולטת במהלך פעילות גופנית. במקרה של ברדיקרדיה בולטת ראשונית, למשל, עם קצב לב של פחות מ-50 לדקה, משתמשים בחוסמי בטא בעלי פעילות סימפטומימטית פנימית (חוסמי בטא עם ICA), לדוגמה, פינדולול (ויסקן).

אנטגוניסטים לסידן. אנטגוניסטים לסידן הם התרופה המועדפת לתעוקת חזה ספונטנית ("וזוספסטית"). עבור תעוקת חזה של מאמץ, אנטגוניסטים לסידן כמו וראפמיל ודילטיאזם יעילים כמעט כמו חוסמי בטא. יש לזכור כי השימוש בצורות קצרות טווח של ניפדיפין אינו מומלץ כיום. יש לתת עדיפות לוראפמיל, דילטיאזם וצורות ממושכות של אנטגוניסטים לסידן דיהידרופירידין (אמלודיפין, פלודיפין).

השימוש בתרופות אחרות מוצדק במקרה של עמידות לטיפול "סטנדרטי", נוכחות התוויות נגד לשימוש בקבוצה מסוימת של תרופות נגד אנגינליות או חוסר סבילות להן. לדוגמה, אם יש התוויות נגד לחוסמי בטא ול-verapmil, ניתן לנסות להשתמש בקורדרון.

ישנם דיווחים על ההשפעה האנטי-אנגינלית של אופילין: נטילת אופילין מפחיתה את ביטוי האיסכמיה במהלך מבחן מאמץ. מנגנון הפעולה האנטי-אנגינלית של אופילין מוסבר על ידי מה שמכונה "אפקט רובין הוד" - ירידה בהרחבת כלי הדם של העורקים הכליליים הלא מושפעים (אנטגוניזם עם אדנוזין) וחלוקה מחדש של זרימת הדם לטובת אזורים איסכמיים של שריר הלב (תופעה הפוכה מ"תופעת הגניבה"). בשנים האחרונות הופיעו נתונים לפיהם הוספת תרופות ציטופוטקטיביות מילדרונט או טרימטאזידין לטיפול אנטי-אנגינלי יכולה לשפר את ההשפעה האנטי-איסכמית של תרופות אנטי-אנגינליות. יתר על כן, לתרופות אלו יש השפעה אנטי-איסכמית משלהן.

על מנת למנוע אוטם שריר הלב ומוות פתאומי, כל החולים מקבלים אספירין במינון של 75-100 מ"ג ליום, ובמקרה של אי סבילות או התוויות נגד - קלופידוגרל. מומחים רבים סבורים כי מרשם סטטינים מומלץ גם לכל החולים במחלת לב כלילית, גם עם רמות כולסטרול תקינות.

תרופות נגד אנגינה

הֲכָנָה	מינונים יומיים ממוצעים (מ"ג)	תדירות הקבלה
ניטרטים
ניטרוגליצרין	לפי הצורך
ניטרוסורביד	40-160	2-3
טריניטרולונג	6-10	2-3
משחה עם נירוגליצרין	1-4 ס"מ	1-2
איזוקט (קרדיקט)-120	120 מ"ג	1
איזוקט (קרדיקט) מפגר	40-60 מ"ג	1-2
איזוסורביד-5-מונונירט (מונוצינק, אפוקס)	20-50	1-2
טלאי ניטרודרם	25-50	1
מולסידום (קורבטון, דילסידום)	8-16	1-2
חוסמי בטא
פרופרנולול (אובזידן)	120-240	3-4
מטופרולול (מטוקארד, קורביטול)	100-200	2-3
אוקספרנולול (טראזיקור)	120-240	3-4
פינדולול (ויקשן)	15-30	3-4
נדולול (קורגארד)	80-160 מ"ג	1
אטנולול (טנורמין)	100-200 מ"ג	1
ביסופרולול (קונקור)	5-10 מ"ג	1
קרוודילול (דילטרנד)	50-100 מ"ג	1-2
נביבולול (נבילט)	5 מ"ג	1
אנטגוניסטים של סידן
וראפמיל (איזופטין SR)	240 מ"ג	1
ניפדיפין GITS (אוסמו-אדלט)	40-60 מ"ג	1
דילטיאזם (דילרן)	300 מ"ג	1
דילטיאזם (אלטיאזם RR)	180-360 מ"ג	1-2
איזראדיפין (לומיר SRO)	5-10 מ"ג	1
אמלודיפין (נורבסק)	5-10 מ"ג	1
תרופות נוספות
קורדרון	200 מ"ג	1
אופילין	450 מ"ג	3
מילדרונט (?)	750 מ"ג	3
טרימטזידין (?)	60 מ"ג	3

מאפייני טיפול בסוגים שונים של אנגינה

תעוקת חזה

עבור חולים יחסית לא פעילים עם תעוקת חזה בינונית, במיוחד אצל קשישים, לעיתים קרובות מספיק להמליץ על נטילת ניטרוגליצרין במקרים בהם ההתקף אינו חולף מעצמו לאחר הפסקת מאמץ תוך 2-3 דקות ו/או מתן פרופילקטי של איזוסורביד דיניטרט לפני מאמץ, לדוגמה, ניטרוסורביד 10 מ"ג (תת-לשוני או דרך הפה) או איזוסורביד-5-מונוניטרט 20-40 מ"ג דרך הפה.

במקרה של תעוקת חזה חמורה יותר, מתווספים לטיפול חוסמי בטא. מינון חוסמי הבטא נבחר לא רק על סמך ההשפעה האנטי-אנגינלית, אלא גם על סמך ההשפעה על קצב הלב. קצב הלב צריך להיות כ-50 פעימות בדקה.

אם ישנן התוויות נגד לחוסמי בטא או אם הטיפול בחוסמי בטא אינו יעיל מספיק, משתמשים באנטגוניסטים של סידן או ניטרטים בשחרור מושהה. בנוסף, ניתן להשתמש באמיודרון במקום חוסמי בטא. בתעוקת חזה של III-IV FC, משתמשים לעיתים קרובות בשילובים של 2-3 תרופות, לדוגמה, צריכה קבועה של חוסמי בטא ואנטגוניסטים של סידן וצריכה מונעת של ניטרטים בשחרור מושהה לפני פעילות גופנית.

אחת הטעויות הנפוצות ביותר בעת מרשם תרופות נגד אנגינה היא השימוש בהן במינונים לא מספקים. לפני החלפה או הוספה של תרופה, יש צורך להעריך את ההשפעה של כל תרופה במינון המרבי הנסבל. טעות נוספת היא מינוי צריכה קבועה של ניטרטים. מומלץ לרשום ניטרטים רק לפני העומס המתוכנן הגורם לאנגינה. צריכה קבועה של ניטרטים היא חסרת תועלת או אפילו מזיקה, משום שהיא גורמת להתפתחות מהירה של סבילות - ירידה הדרגתית או היעלמות מוחלטת של ההשפעה האנטי-אנגינלית. יעילות התרופות מנוטרת כל הזמן על ידי הגברת הסבילות לפעילות גופנית.

בחולים עם תעוקת חזה קשה מתמשכת (FC III-IV), למרות טיפול תרופתי, אנגיוגרפיה כלילית מסומנת כדי להבהיר את אופי והיקף הנזק לעורקים הכליליים ולהעריך את האפשרות של טיפול כירורגי - אנגיופלסטיה כלילית באמצעות בלון או השתלת מעקפים אורטו-קורונרית.

מאפייני טיפול בחולים עם תסמונת X. תסמונת X נקראת תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) בחולים עם עורקים כליליים תקינים (האבחנה נקבעת לאחר אנגיוגרפיה כלילית). הגורם לתסמונת X הוא ירידה ביכולתם של עורקים כליליים קטנים להתרחב - "אנגינה מיקרווסקולרית".

טיפול כירורגי אינו אפשרי בחולים עם תסמונת X. טיפול תרופתי בתסמונת X גם פחות יעיל מאשר בחולים עם היצרות עורקים כליליים. לעיתים קרובות נצפית עמידות לניטרטים. השפעה נוגדת אנגינה נצפית בכמחצית מהחולים. טיפול תרופתי נבחר על ידי ניסוי וטעייה, בעיקר בהערכת יעילותם של ניטרטים ואנטגוניסטים לסידן. בחולים עם נטייה לטכיקרדיה, הטיפול מתחיל בחוסמי בטא, ובחולים עם ברדיקרדיה, ניתן לראות השפעה חיובית ממתן יופילין. בנוסף לתרופות נוגדות אנגינה, חוסמי אלפא 1, כגון דוקסאזוסין, עשויים להיות יעילים בתסמונת X. בנוסף, משתמשים בתרופות כמו מילדרונט או טרימטזידין. בהתחשב בכך שלחולים עם תסמונת X יש פרוגנוזה טובה מאוד, הבסיס לטיפול הוא פסיכותרפיה רציונלית - הסבר לבטיחות המחלה. הוספת אימיפרמין (50 מ"ג ליום) לתרופות נוגדות אנגינה מגבירה את יעילות הטיפול.

תעוקת חזה ספונטנית

כדי לעצור התקפי תעוקת חזה ספונטנית, משתמשים תחילה ניטרוגליצרין תת-לשוני. אם אין השפעה, משתמשים בניפדיפין (הטבליות נלעוסות).

אנטגוניסטים לסידן הם התרופה המועדפת למניעת התקפים חוזרים של תעוקת חזה ספונטנית. אנטגוניסטים לסידן יעילים בכ-90% מהחולים. עם זאת, לעיתים קרובות יש צורך להשתמש במינונים מקסימליים של אנטגוניסטים לסידן או בשילוב של מספר תרופות מקבוצה זו בו זמנית, עד לשימוש בכל שלוש תת-הקבוצות בו זמנית: וראפמיל + דילטיאזם + ניפדיפין. אם ההשפעה אינה מספקת, מוסיפים ניטרטים ממושכים לטיפול. תוך מספר חודשים, רוב החולים חווים שיפור ניכר או הפוגה מוחלטת. לעתים קרובות במיוחד, היעלמות מהירה של הנטייה לתגובות ספסטיות והפוגה ארוכת טווח נצפית בחולים עם תעוקת חזה ספונטנית מבודדת, ללא תעוקת חזה של מאמץ במקביל (בחולים עם עורקים כליליים תקינים או מעט משתנים).

חוסמי בטא עלולים להגביר את הנטייה לתגובות וזוספסטיות של העורקים הכליליים. עם זאת, אם מתרחשים התקפי תעוקת חזה ספונטנית אצל חולה עם תעוקת חזה חמורה, משתמשים באנטגוניסטים של סידן בשילוב עם חוסמי בטא. השימוש המתאים ביותר הוא בניביבולול. ישנם דיווחים על יעילות גבוהה למדי של קורדרון. אצל חלק מהחולים, מתן דוקסאזוסין, קלונידין או ניקורנדיל יעיל.

תעוקת חזה לילית

ישנם 3 וריאנטים אפשריים: תעוקת חזה במאמץ מינימלי (תעוקת חזה המופיעה בשכיבה על הגב - "תעוקת חזה" ותעוקת חזה בחלומות עם עלייה בקצב הלב ובלחץ הדם), תעוקת חזה עקב אי ספיקת דם ותעוקת חזה ספונטנית. בשני המקרים הראשונים, תעוקת חזה היא המקבילה לקוצר נשימה לילי התקפי. בכל 3 הוריאנטים, ייתכן שיהיה יעיל לרשום ניטרטים בשחרור ממושך בלילה (צורות ממושכות של איזוסורביד דיניטרט ומונוניטרט, מדבקת ניטרודרם, משחת ניטרוגליצרין). במקרה של אבחנה משוערת של תעוקת חזה במאמץ קל, מומלץ להעריך את השפעת חוסמי בטא. בתעוקת חזה ספונטנית, אנטגוניסטים לסידן הם היעילים ביותר. במקרה של אי ספיקת דם, נקבעים ניטרטים ומעכבי ACE. על ידי הערכה עקבית של יעילות מרשם תרופות שונות ושילוביהן, נבחרת אפשרות הטיפול המקובלת ביותר.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

שיטות כירורגיות לטיפול במחלת לב כלילית

האינדיקציה העיקרית לטיפול כירורגי במחלת לב כלילית היא המשך תעוקת חזה קשה (FC III-IV), למרות טיפול תרופתי אינטנסיבי (תעוקת חזה עמידה). עצם נוכחותה של תעוקת חזה של FC III-IV פירושה שהטיפול התרופתי אינו יעיל מספיק. האינדיקציות ואופי הטיפול הכירורגי נקבעים על סמך תוצאות האנגיוגרפיה הכליליות, בהתאם למידת, לשכיחות ולמאפייני הנגע בעורק הכלילי.

ישנן שתי שיטות עיקריות לטיפול כירורגי במחלת לב כלילית: אנגיופלסטיה כלילית באמצעות בלון (BCA) והשתלת מעקפים של עורקים כליליים (CABG).

אינדיקציות מוחלטות לניתוח CABG הן נוכחות של היצרות של העורק הכלילי השמאלי הראשי או מחלת שלושת כלי הדם, במיוחד אם מקטע הפליטה מופחת. בנוסף לשתי האינדיקציות הללו, CABG מומלץ בחולים עם היצרות של שני כלי דם אם קיימת היצרות פרוקסימלית של הענף היורד הקדמי השמאלי. CABG בחולים עם היצרות של העורק הכלילי השמאלי הראשי מגדיל את תוחלת החיים של החולים בהשוואה לטיפול תרופתי (הישרדות של 5 שנים לאחר CABG היא 90%, עם טיפול תרופתי - 60%). CABG פחות יעיל במחלת שלושת כלי הדם בשילוב עם תפקוד לקוי של חדר שמאל.

אנגיופלסטיה כלילית היא שיטה של מה שנקרא קרדיולוגיה פולשנית (או התערבותית). בעת ביצוע אנגיופלסטיה כלילית, בדרך כלל מוחדרים סטנטים לעורקים הכליליים - תותבות אנדווסקולריות ממתכת או מפלסטיק. השימוש בתומכנים הוכח כמפחית את שכיחות הסתימות וההיצרות מחדש של העורקים הכליליים ב-20-30%. אם אין היצרות מחדש תוך שנה לאחר אנגיופלסטיה פולשנית, הפרוגנוזה ל-3-4 השנים הבאות טובה מאוד.

התוצאות ארוכות הטווח של CAP טרם נחקרו מספיק. בכל מקרה, ההשפעה הסימפטומטית - היעלמות תעוקת החזה - נצפית אצל רוב החולים.