מקרוגניה

מקרוגניה היא אחת מעיוותי הפנים החמורים ביותר, והיא מהווה 1.5 עד 4.28% מכלל אנומליות הנשיכה.

[ 1 ]

תסמינים של מקרוגניה

בהתאם למידת הביטוי של הפער הסגיטלי, האנכי והרוחבי של קשתות השיניים עם התפתחות דו-צדדית סימטרית מוגזמת של הלסת התחתונה (פרוגניה), VA Bogatsky מבחין בין שלוש דרגות של עיוות זה:

• דרגה א': הנשיכה אינה מקוטעת או מקוטעת רק במעט - עד 2 מ"מ: זוויות הלסת התחתונה פנויות עד ל-135° (במקום 127° בנורמה); היחס הסגיטלי בין השיניים השישיות של הלסת העליונה והתחתונה מופרע בלא יותר מ-5 מ"מ, רק שיניים בודדות ממוקמות בצורה לא תקינה; בליטה של השליש התחתון של הפנים והגדלת הסנטר נראות כלפי חוץ.
• דרגה II: מרווח סגיטלי בין החותכות עד 1 ס"מ; הפרעה סגיטלית ביחס בין ניבים אנטגוניסטיים לשיניים שישיות אנטגוניסטיות מגיעה ל-1 ס"מ; זוויות הלסת התחתונה פנויות עד 138°; שיניים בודדות או קבוצות שיניים ממוקמות בצורה לא תקינה; במקרים מסוימים, נצפית היצרות של הלסת העליונה, נשיכה פתוחה או עמוקה של 1, 2 או 3 מעלות. אובדן יעילות הלעיסה נע בין 68% (בהיעדר שילוב של צאצאים עם נשיכה פתוחה) ל-76% (בשילוב עם נשיכה פתוחה).
• דרגה ג': הפער הסגיטלי באזור הקדמי גדול מ-1 ס"מ; הפרעה סגיטלית ביחס בין השיניים הטוחנות האנטגוניסטיות הראשונות מגיעה ל-1.1-1.8 ס"מ; זוויות הלסת התחתונה מסובבות עד 145°; השיניים ממוקמות בצורה לא תקינה; ניכרת נשיכה פתוחה או עמוקה (הפוכה); אובדן יעילות לעיסה הוא 72.5% בשילוב עם נשיכה פתוחה, ו-87.5% בשילוב עם נשיכה עמוקה.

שלא כמו סיווגים אחרים של צאצאים, הסיווג של VA Bogatsky משקף פערים סגיטליים, רוחביים ואנכיים של קשתות השיניים, דבר שחשוב מאוד לקחת בחשבון בעת תכנון ניתוח.

בעיוותים משולבים של הלסתות לפי סוג הפרוגניה, נצפית עקמומיות של מחיצת האף, נזלת כרונית והידרדרות של פטנטיות חלל האף לזרימת אוויר.

שינויים באוזן החיצונית כוללים בעיקר עיוות של תעלת השמיעה החיצונית (הנגרמת מהתפתחות מוגזמת של ראש הלסת התחתונה); חסימה של צינור השמיעה (עקב נזלת תכופה ומחלות בחלק האף של הלוע); דלקת אוזניים מוגלתית דביקה וכרונית, והפרעות בהולכת קול (בתוך 10-15 דציבלים).

מחקרי ספירומטריה של אי.מ. מיגוביץ' (1998) הוכיחו כי רוב החולים עם פרוגניה עם נשיכה פתוחה סובלים מאוורור ריאתי לקוי, מה שמחייב את המנתח לבצע בדיקה יסודית וחיטוי של דרכי הנשימה של החולים לפני הניתוח.

בדיקה מקומית מיוחדת צריכה להתחיל בייצור מסכת פנים מגבס, צילום המטופל בשלוש הקרנות, לקיחת טביעות (עם אלג'לסט או סטומלז'ין) והפקת שניים או שלושה זוגות של מודלים של לסת ושיניים מהם.

מודלים נחוצים כדי לציין את גודל וצורת קשתות השיניים, את הקשר ביניהן ואת אופי העיוותים המשניים של הלסת העליונה. המודלים משמשים לפיתוח תוכנית לניתוח הקרוב, כמו גם שיטה לקיבוע הנוקשה ביותר של שברי לסת לאחר אוסטאוטומיה. אחד מזוגות המודלים מקובע במפרק תיל כדי "לתמרן" את שברי הלסת המנוסרים בתוכו, תוך הדמיה של מיקומם לאחר האוסטאוטומיה. לשם כך, חתך המתאים לאוסטאואקטומיה הקרובה נסגר מהמודל.

טלרדיוגרפיה מאפשרת לקבל את התמונה המלאה ביותר של אופי האנומליה ומיקום האזורים המעוותים ביותר בעצמות הפנים, וכן לקבוע איזה חלק של העצם (לסת תחתונה, עליונה) גורם לעיוות ואיזה שבר יש להסיר או להזיז כדי לקבל פרופיל תקין וסגירה נכונה. בנוסף, שיטת רדיוגרפיה זו מתעדת את יחסי הפרופיל של הרקמות הרכות ועצמות הפנים, דבר שחשוב גם להערכה מאוחרת יותר של תוצאות הניתוח.

טיפול במקרוגניה

טיפול כירורגי בפרוגנתיזם מנדיבולרי הוא משימה מורכבת, שכן אין קריטריונים סטנדרטיים ברורים מספיק שניתן להשתמש בהם לבחירת שיטת טיפול. לכן, רק הכנה מעמיקה לפני הניתוח של המטופל מבטיחה השפעה מספקת של הניתוח.

דעותיהם של מנתחים חלוקות במקצת לגבי אינדיקציות גיל להתערבות כירורגית אצל צאצאים. יש הסבורים שניתן לבצע אותה בכל גיל; אחרים סבורים שניתוחים אפשריים רק החל מגיל 13.

אנו מאמינים שאם במקרה של תת-התפתחות משמעותית של הלסת התחתונה, יש לבצע התערבות כירורגית מוקדם ככל האפשר, אז במקרה של פרוגניה בביטוי בינוני (דרגה I), ניתן לדחות את הניתוח עד גיל 13-15, כלומר עד להשלמת צמיחת עצמות הפנים. ככל שרמת העיוות של הפרוגניה פחות בולטת, כך ניתן לבצע את הניתוח מאוחר יותר. במקרה של פרוגניה בדרגות II-III, יש לבצע את הניתוח לפני הגיל שצוין.

צאצאים בדרגה בינונית (דרגה I) בדרך כלל אינם כרוכים בעיוות משמעותי של הלסת העליונה. לכן, במקרים כאלה אין צורך למהר לניתוח מוקדם.

תוצאות טיפול כירורגי בצאצאים

בעת הערכת תוצאות הטיפול, יש לקחת בחשבון לא רק את יחס הלסתות, אלא גם את גובה השליש התחתון של הפנים, את צורת הזוויות של הלסת התחתונה, כמו גם את הסנטר ואת החלקים האמצעיים של הפנים.

ניתן להשיג את פרופורציות הפנים הרצויות רק אם, בנוסף לניתוח העיקרי (על גוף וענף הלסת), המטופל עובר גם ניתוחים מתקנים נוספים (ניתוח פלסטי לקווי המתאר, כריתה של גוף הלסת התחתונה באזור הסנטר או פינות הלסת וכו').

הישנות של צאצאים עלולה להתרחש כתוצאה ממגע לא מספיק מלא בין שברי הלסת, שינוי בכיוון המתיחה של שרירי הלעיסה, או כתוצאה ממקרוגלוסיה.

על פי נתונים זמינים, הסתגלות לא מספקת של משטחי העצם של ענף הלסת יכולה להוביל לנשיכה פתוחה ולהיות הגורם להישנות מוקדמת - מיד לאחר הסרת הקיבוע הבין-לסתי.

בשל שבירותו של יבלת העצם הצעירה, משיכת שרירי הלעיסה גורמת לשברי העצם לזוז. זה נצפה לעתים קרובות יותר לאחר ניתוחים המבוצעים על הענף "באופן עיוור" ובכיוון אופקי; בפרט, לאחר ניתוח קוסטייקה, השבר העליון עשוי לזוז קדימה ולמעלה (תחת פעולת שריר הטמפורלי) ולאבד מגע עם השבר התחתון.

מאחר שמקרוגלוסיה תורמת להופעת פרוגנתיה חוזרת, נשיכה פתוחה או פסאודוארתרוזיס באתר האוסטאוטומיה של גוף הלסת, חלק מהמחברים ממליצים על הקטנת הלשון (כריתה של חלק ממנה בו זמנית עם ביצוע אוסטאואקטומיה באזור גוף הלסת).

היעילות הלא מספקת של הניתוח מבחינה קוסמטית נובעת מהעובדה שלאחריו נוצרת כמות עודפת של רקמה על הפנים, המתאספת ב"אקורדיון" כתוצאה מהקטנת הלסת התחתונה. זה בולט במיוחד אצל חולים קשישים הסובלים מהשמנת יתר.

נזק לאחד מענפי עצב הפנים עלול להיגרם אם המנתח לא ידקור את העור והרקמה שמתחת בעזרת סכין מנתחים לפני החדרת מחט קרגר ולא יכניס מכשיר מתכת צר (מרית) לתעלת הפצע שנוצרת כדי להגן על ענף עצב הפנים. למרבה הצער, סיבוך זה הוא לעתים קרובות בלתי הפיך, למרות הפיזיותרפיה והתרופות בהן נעשה שימוש. במקרה של שיתוק מתמשך של קבוצה מסוימת של שרירי פנים, יש לבצע ניתוח מתקן מתאים.

כדי למנוע סיבוך זה, מומלץ לבצע ניתוחים דרך גישה תוך-אורלית, במיוחד בעת ביצוע התערבויות בחלקים הפרוקסימליים של הלסת.

בעת ביצוע ניתוחים דרך גישה חוץ-אורלית, יש לזכור כי זווית הלסת התחתונה אצל פרוגניה תמיד גבוהה במקצת מהרגיל, ולכן גם חתך העור באזור התת-לסתי צריך להיות ממוקם במקצת נמוך יותר מאשר במקרה של פתיחת פלגמון רגילה או ניתוחים אחרים. נזק לבלוטת הרוק הפרוטידית ולאחר מכן היווצרות פיסטולה רוקית בצד אחד או בשני הצדדים לאחר ניתוח קוסטייקה מתרחש, על פי הספרות, בכ-18% מהמטופלים. עם זאת, בכל מקרה, הפיסטולות נעלמות מעצמן.