מלנומה גרורתית

השלב האחרון (הרביעי) של אחת מצורות הסרטן האגרסיביות ביותר, כאשר השכבות העמוקות של העור כבר מושפעות וגידולים משניים התפשטו לא רק לבלוטות הלימפה הקרובות ביותר, אלא גם לבלוטות הלימפה הדיסטליות, מאובחן כמלנומה גרורתית. אם איברים פנימיים חיוניים מושפעים, רק נס יכול להציל את המטופל.

מה זה?

השכבה העליונה של העור מכילה תאים המכילים מלנין, חומר פיגמנט המעניק לנו שיזוף יפהפה, צבע שיער ועיניים ייחודי, ושומות ונמשים ייחודיים על העור שלנו.

התפשטות מתקדמת בלתי מבוקרת של מלנוציטים, המתרחשת במקום מסוים בגוף, לא רק על עור פתוח, אלא גם על ריריות, תחת הפעולה המוטגנית של קרניים אולטרה סגולות (שמינוןן אינדיבידואלי לכל אחת) - זוהי מלנומה. בתחילת התהליך, כאשר עדיף לטפל בה, היא נראית לעתים קרובות כמו שומה שטוחה חדשה, רגילה, בעלת צורה לא סדירה ואינה מתבטאת בצורה מיוחדת. לכן, מלנומה מתגלה לעתים קרובות בשלבים מאוחרים יותר, מה שמוביל לתוצאות מאכזבות.

האם מלנומה שולחת גרורות? כן, ודי מהר. היכולת לשלוח גרורות היא המאפיין המגדיר את האגרסיביות של גידולים ממאירים. בהשוואה לצורות אחרות של סרטן עור, הניתנות לריפוי אפילו בשלבים מתקדמים יחסית, עם מלנומה "עיכוב הוא כמו מוות".

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מבין כל הגידולים הממאירים, מלנומה מהווה מקרה אחד עד ארבעה מתוך מאה. תושבי מדינות הדרום של הגזע הקווקזי, החשופים כל הזמן לקרינת שמש טבעית מוגברת, נוטים יותר לחלות. סוגים אחרים של סרטן עור שכיחים פי עשרה, אך מלנומה עולה עליהם באגרסיביות פי כמה. מדי שנה מתים ממלנומה ברחבי העולם כ-50 אלף איש (על פי ארגון הבריאות העולמי).

שיעורי ההיארעות הגבוהים ביותר נרשמים בקרב אוסטרלים וניו זילנדים לבנים (23-29.8 מקרים לכל 100,000 תושבים). בקרב אירופאים, שיעור זה נמוך פי 2-3 - כ-10 ביקורים ראשוניים לכל 100,000 תושבים בשנה. אפריקאים ואסייתים סובלים ממלנומה פי 8-10 פחות מנציגי הגזע הלבן, ללא קשר למקום מגוריהם. סטטיסטיקות מראות כי מספר מקרי גידולי העור הממאירים גדל, כולל מספר החולים בעולם המאובחנים עם מלנומה, אשר מכפיל את עצמו מדי עשור.

מלנומה מאובחנת אצל ילדים לעיתים רחוקות מאוד. רוב המקורות אומרים שהגיל הסביר ביותר לביטוי מלנומה הוא 30-50 שנים, סטטיסטיקה רפואית של הפדרציה הרוסית מציינת שרוב המטופלים שלהם פנו לראשונה לעזרה עבור גידול לאחר שכבר עברו את רף חצי המאה (בשנת 2008, הגיל הממוצע של אלו שפנו לראשונה לעזרה היה 58.7 שנים).

הסיכון לפתח "סרטן עור שחור", כפי שמכונה גם מלנומה, על עור בריא וצלול לכאורה שווה בקירוב להסתברות לממאירות של שד קיים.

ניוון מלנוציטים יכול להתרחש בכל מקום על העור, אך האתר הנפוץ ביותר של הגידול הוא עור הגב אצל גברים, עור השוק אצל נשים, והפנים אצל קשישים. חולות עם מלנומה של העור שכיחות פי שניים מגברים.

מלנומה תמיד שולחת גרורות לבלוטות הלימפה, כך עולה מהסטטיסטיקה, מבלי לספור את השלבים הראשוניים, שבהם פשוט אין עדיין גרורות. זהו איבר המטרה העיקרי. לאחר מכן, בכ-60% מהמקרים, גרורות נמצאות בעור.

שכיחות הופעת נגעים גרורתיים באיברים פנימיים היא כדלקמן: ריאות (כ-36%), כבד (כשליש מהמקרים, המכונה לעיתים איבר המטרה הראשון), מוח - חמישית מהמקרים של מלנומה משנית; רקמת עצם - עד 17%; מערכת העיכול - לא יותר מ-9%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל מלנומה גרורתית

קרניים אולטרה סגולות מגרות את ייצור המלטונין. חשיפה מוגזמת לקרינה מואשמת בהופעת מוטציות במלנוציטים, מה שמפעיל את תהליך הגדילה והרבייה הבלתי מבוקרת שלהם.

מקור הקרינה האולטרה סגולה יכול גם הוא להיות חשוב. אור שמש טבעי (בדרך כלל כוויות) יכול לעורר התפתחות מלנומה. במקרה זה, הגורם הכמותי מסוכן. קרניים אולטרה סגולות מלאכותיות, במיוחד אלו המתקבלות בכל סולריום מודרני וממוקמות כבטוחות, ללא קשר לזמן החשיפה, מגבירות את הסיכון לפתח מלנומה ב-74%. מסקנה זו הגיעה על ידי אונקולוגים אמריקאים ממינסוטה בהתבסס על תוצאות מחקר בן שלוש שנים. הם מצאו כי מלנומה מתפתחת פי 2.5-3 יותר אצל חובבי סולריום מאשר אצל אנשים שמעולם לא ביקרו בהם.

קבוצת הסיכון כוללת אנשים בהירי עור - בלונדיניות, לבקנים, ג'ינג'ים. אלו שיש להם היסטוריה משפחתית של מלנומה או שומות רבות על הגוף צריכים להיזהר. הסיכון המוגבר לפתח גידול זה קשור להפרעה תורשתית בפעילות הגן המדכא שינויים בגידול בתאים.

שדונים פיגמנטיים שכבר קיימים על העור מסוכנים מבחינת טרנספורמציה ממאירה: ענק, מורכב, גבולי, כחול. כמו כן, נבוס אוטה, מלנוזיס דובריי וקסרודרמה פיגמנטית מהווים סכנה מלנוגנית.

גורמי סיכון להתפתחות התפשטות ממאירה של מלנוציטים כוללים מגורים באזורים עם רמות גבוהות של רדיואקטיביות או קרינת שמש, עבודה בתעשיות מסוכנות, כוויות שמש תקופתיות או אפילו בודדות עד כדי שלפוחיות, טראומה לכתמי לידה והפרעות מטבוליות.

כל אחת מהסיבות שהוזכרו לעיל, לעתים קרובות בשילוב, יכולה לעורר את הפתוגנזה של הופעת מלנוציטים אטיפיים ואת ריבוי היתר שלהם. לרוב החולים במלנומה, במיוחד בשלב גרורתי, יש הפרה של הרצף התקין של מפל האיתות של הגן BRAF, אך לא לכולם. זו אינה המטרה המולקולרית היחידה בפתוגנזה של מלנומה. אחרים טרם זוהו, אך נעשים מאמצים משמעותיים לשם כך.

מנגנון הממאירות של שד קיים כולל גורמים תורשתיים וחיצוניים כאחד - קרינת שמש מוגזמת, טראומה וכו'.

בפתוגנזה של מלנומה, מבחינים בשני שלבים עיקריים - שטחי או אופקי, כאשר ההתפשטות מתרחשת באותו מישור כמו פני העור, באפיתל, ואנכי, כאשר הגידול מתחיל לגדול פנימה, אל תוך השכבות העמוקות של העור ושכבת השומן התת עורית. גרורות מופיעות כאשר התהליך עובר לשלב של התפשטות אנכית ומגיע לכלי הלימפה ולכלי הדם. תאי הסרטן נישאים על ידי זרימת הלימפה לבלוטות לימפה סמוכות, ומאוחר יותר - לבלוטות לימפה מרוחקות, ועם זרימת הדם הם מגיעים אפילו לאיברים חיוניים מרוחקים. מלנומה עם גרורות מרובות לא רק לבלוטות הלימפה הדיסטליות, אלא גם לאיברים הפנימיים היא בעלת הפרוגנוזה השלילית ביותר. הסיבה העיקרית לאבחון "מלנומה גרורתית" היא אבחון מאוחר. זה משקף תהליך מוזנח מאוד.

גרורות לאחר הסרת מלנומה מתגלות לרוב בשנה הראשונה. עם זאת, קורה שגרורות מופיעות הרבה יותר מאוחר. תהליך הגרורות טרם נחקר במלואו, אך ידוע שגם לאחר שחדרו ממיטת כלי הדם לאיבר המטרה, תאים מנוונים וקונגלומרטים שלהם יכולים להישאר במצב בלתי ניתן לגילוי קליני במשך זמן רב ולהתבטא באופן בלתי צפוי, שנים רבות לאחר מכן.

ככל שחלף זמן רב יותר מאז הטיפול הרדיקלי, כך הסיכון המשוער לגרורות נמוך יותר. לאחר שבע שנים, הסיכון מגיע למינימום. עם זאת, ישנם מקרים של גרורות מאוחרות (לאחר עשר שנים ללא הישנות). ידוע על מקרה ייחודי של גידול משני המופיע 24 שנים לאחר הסרת הגידול הראשוני.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

באיזה שלב מלנומה מתפשטת גרורות?

קלינאים מבחינים בין חמישה שלבים עיקריים של מלנומה (0-IV), בנוסף, הם מבחינים בשלבי ביניים אשר לוקחים בחשבון את העובי, את קצב חלוקת התאים בנגע, את נוכחותם של כיבים וסוגים שונים של גרורות.

בשלב השלישי של מלנומה, כבר מתגלות תצורות משניות בבלוטות הלימפה, בכלי הדם ו/או באזורי העור (לווינים) הקרובים אליה. בשלבים IIIA ו-IIIB, נוכחות של תאים שעברו שינוי ניתנת לקביעה רק על ידי מיקרוסקופיה של טביעת המריחה והלימפה המנוקבת, בשלבים IIIC ו-IIID, עלייה בבלוטות הלימפה האזוריות נקבעת על ידי מישוש, ונגעים בעור נקבעים על ידי בדיקה ויזואלית.

שלב IV מתאים להופעת גידולים משניים מוחשיים לפחות בבלוטות הלימפה הממוקמות במרחק מהמוקד העיקרי. בשלב זה, כל אזורים מרוחקים של העור ורקמת השריר, כמו גם איברים פנימיים, יכולים להיפגע. המקומות האופייניים ביותר הם הריאות, הכבד, המוח והעצמות. האבחנה של מלנומה גרורתית נעשית כאשר מתגלות גרורות.

בשלבים הראשוניים (in situ), הראשון והשני של מלנומה, לא ניתן לזהות את התפשטותה לעור ולבלוטות הלימפה הקרובות ביותר אפילו במיקרוסקופיה. עם זאת, התפיסה האונקולוגית המודרנית מציעה שעם הופעת גידול ממאיר, קיימת כמעט מיד סבירות לגרורות. תאים שעברו שינוי מתנתקים ללא הרף מהמבנה הראשוני ונשלחים למקומות חדשים בדרך הלימפוגנית (המטוגנית), עוצרים וגדלים, ויוצרים גרורות. תהליך זה מורכב למדי, תאים במיטת כלי הדם מקיימים אינטראקציה זה עם זה, עם גורמים אחרים, ורובם מתים מבלי להפוך לגרורות. בהתחלה, גרורות מתרחשות באיטיות ובלתי מורגשות, אך במלנומה שהתפשטה לעומק של יותר מ-1 מ"מ, וזה מתאים רק לשלב השני, קיים סיכון לגילוי גידולים משניים זמן מה לאחר הסרתם.

ניאופלזמה זו מסווגת לרוב באמצעות סיווג TNM שפותח על ידי האגודה האמריקאית לסרטן, המשקף שלוש קטגוריות:

• T (תרגום גידול: גידול) – משקף את עומק התפשטות התהליך, את נוכחות (היעדר) נזק שטחי, את קצב החלוקה של גרעיני התאים שעברו שינוי (מלנומה גרורתית מקודדת T3-T4 עם תוספות אותיות);
• N (Node Lymph – בלוטת לימפה) – משקף את נוכחותם של נגעים בבלוטות הלימפה, האינדקס הדיגיטלי מציין את מספרם, אינדקס האותיות, ובפרט b, מציין כי לימפדנופתיה מוחשית או אפילו נראית לעין;
• M (גרורות) – גרורות מרוחקות (גרורות M1 נוכחות, M0 – לא זוהו).

מלנומה משפיעה בעיקר על בלוטות הלימפה הממוקמות קרוב זו לזו, הנקראות בלוטות הזקיף. בשלב של גרורות מוקדמות, הן מוסרות; שלב זה של המחלה הוא פרוגנוסטית יחסית חיובית.

גרורות לעור הממוקמות במרחק של לא יותר מ-2 ס"מ מהגידול האם נקראות גרורות לוויין. בדרך כלל ישנן מספר גרורות, הן צבירים של תאי סרטן (הנקבעים תחת מיקרוסקופ) או נראות כמו גושים קטנים או גדולים. גידולים משניים על העור הממוקמים מחוץ לאזור של שני סנטימטרים נקראים גרורות מעבר. גרורות לעור, במיוחד גרורות מעבר, נחשבות לסימן שלילי, כמו גם לאיברים פנימיים.

[ 9 ]

תסמינים מלנומה גרורתית

כדי להימנע מאבחון של "מלנומה גרורתית", עליך לבדוק מעת לעת את השומות בגוף, ואם אחת מהן מעוררת ספקות לגבי שפירותה, עליך להתייעץ עם דרמטו-אונקולוג.

הסימנים הראשונים שצריכים להתריע בפניכם הם עלייה ניכרת בגודל השומה במישור העור (מעל 5 מ"מ) ו/או אנכית מעליו; צורה אסימטרית, גבולות מסולסלים לא אחידים; שינויים בולטים בצורה ובצבע - אזורים אסימטריים ללא פיגמנטציה, נקודות ואזורים בצבעים שונים. בדרך כלל יש יותר מתסמין מדאיג אחד; גדילה מהירה פירושה שהשומה מוסיפה כמילימטר לחודש לכל כיוון.

תסמינים מאוחרים יותר כוללים גירוד באזור, דלקת העור סביב השומה המפוקפקת, דה-פיגמנטציה, נשירת שיער שצמח עליה בעבר, קילוף פני השטח של השומה והופעת גושים עליה.

משטח רטוב, כיב או מדמם, סתם כך, ללא טראומה, הם תסמינים שליליים. משטח לכה ללא דוגמת עור הוא גם שלילי, כמו גם תחושה מיששית של שינוי בצפיפות התצורה.

הופעת לוויינים על פני העור המקיפים שומה מפוקפקת - גושים או כתמים פיגמנטיים (בצבע ורדרד-בשר), כלומר גרורות לעור סמוך, מעידה על כך ששלב המלנומה הוא לפחות IIIC.

מלנומה יכולה להתפתח בכמה צורות. להלן צורות נבדלות:

• הנפוצים ביותר (יותר מ-2/3 מהמקרים) - מתפשטים באופן שטחי, נראים כמו נקודה חומה, כמעט שטוחה, בעלת צורה לא סדירה וצבע לא אחיד (אזורים כהים יותר, בצבע עור-ורוד-אפור), ממוקמים לעתים קרובות יותר על גבי תא המטען והגפיים; עם הזמן, פני השטח מתכהים, הופכים מבריקים, ניזוקים בקלות, מדממים, יוצרים כיבים; השלב האופקי יכול להימשך בין מספר חודשים לשבע עד שמונה שנים (יש לו פרוגנוזה טובה יותר); לאחר תחילת השלב האנכי, הגידול מתחיל לגדול כלפי מעלה ופנימה, מתרחשת גרורות מהירות;
• מלנומה נודולרית (נודולרית) גדלה מיד אנכית (אין שלב צמיחה אופקי) - היא עולה מעל העור בצורה כיפתית, בעלת פיגמנטציה שונה, לעתים קרובות לא אחידה, (לפעמים ללא פיגמנטציה), גבולות ברורים וצורת עיגול או אליפסה, משטח חלק, מבריק, קל לפגוע בו; לפעמים זה נראה כמו פוליפ על גבעול; הוא מתפתח במהירות - משישה חודשים עד שנה וחצי;
• מלנומה של לנטיגו (מלנוזה ממאירה) - כתמים ללא צורה ספציפית וגבולות ברורים, הדומים לנמשים גדולים, צמיחה אופקית איטית מאוד מגיל עשר עד עשרים, נמצאת לרוב אצל אנשים מבוגרים על חלקים חשופים של הגוף והפנים, השלב האנכי מתבטא בכך שהגבולות הופכים לזיגזגים או גליים, הכתם מתחיל לעלות מעל העור, גושים, כיבים, קרומים, סדקים מופיעים על פני השטח שלו - שלב זה כרוך בהופעת גרורות;
• מלנומה מנוקדת (אקרלית-לנטיגנית) היא סוג נדיר, משפיע בעיקר על עור כהה, מתפתח על האצבעות, כפות הידיים, הרגליים, מתחת לציפורן (נוצר פס כהה).

קיימת סבירות גבוהה להתפתחות גרורות במלנומות על ריריות. הן מתגלות בדרך כלל בטעות במהלך בדיקות על ידי רופא שיניים, רופא אף אוזן גרון, פרוקטולוג וגינקולוג. הפיגמנטציה של תצורות כאלה בדרך כלל מורגשת ולא אחידה.

אמלנומה ללא פיגמנט היא נדירה ביותר. היא מאובחנת לעיתים קרובות בשלבים מאוחרים. היא יכולה להיות מכל סוג - שטחית, גבשושית, עדשית.

סימנים כלליים של מלנומה גרורתית, כמו כל סוגי הסרטן בשלבים מאוחרים, מתבטאים בחולשה מתמדת, אנמיה, רזון, חיוורון, חסינות מופחתת וכתוצאה מכך, זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים איטיים אינסופיים והחמרות של פתולוגיות כרוניות קיימות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

כיצד נראות גרורות במלנומה?

גידולים משניים על העור נראים לעין. גרורות נראות כמו נקודות כהות מרובות קטנות או גושים הממוקמים ליד הגידול המקורי או מקום הסרתו. צורה זו אופיינית למיקומים של התצורה הראשונית על עור הגו או הגפיים. גרורות לוויין במלנומה המתפשטות דרך כלי הלימפה, מופיעות בכ-36% מהמקרים. הן יכולות להיות משולבות עם גרורות בבלוטות, המופיעות ביותר ממחצית החולים עם מלנומה גרורתית.

גרורות נודולריות (גרורות תת-עוריות של מלנומה), המתפשטות עם זרימת הלימפה, נראות בדרך כלל כמו גידולים תת-עוריות או תוך-עוריות, לרוב עם משטח כיב ומדמם. בדרך כלל אזוריות. מוקדים נודולריים משניים, המופיעים כתוצאה מהתפשטות המטוגנית, נראים כמו בלוטות עגולות או סגלגלות מרובות הפזורות על פני כל חלק בגוף, אך המקומות האהובים עליהם הם החזה, הגב והבטן. העור שמעליהן שלם, בצבע עור או כחלחל, כאשר מלנין שהצטבר זורח מתחת לשכבה הדקה שלו. הגודל נע לרוב בין 50 מ"מ ל-4 ס"מ, בגדלים גדולים יותר, גידולים יכולים להתמזג, העור הופך דק יותר, הופך מבריק, ושלמות המעטפת נפגעת (סדקים, כיבים). במבט ראשון, גידולי עור משניים יכולים להידמות לליפומות, ציסטות אפידרמואידיות, צלקות, דרמטוזות. גרורות מלנומה לרקמת שומן תת-עורית עשויות שלא להיות מורגשות במהלך בדיקה חיצונית, אך ניתן לקבוע אותן על ידי מישוש.

גרורות עור דמויות אריסיפלה במלנומה הן נדירות, פחות מ-1.5% מהמקרים. במקרה זה, פני העור זרועים במלנוציטים פגומים דרך המסלול הלימפטי. הם אופייניים למיקום הגידול המקורי באזורים הרקהיים של הקרקפת, פרקי הידיים, הרגליים והחזה. הם דומים במראה לאריסיפלה - העור סביב הנגע הראשוני כואב, בעל גוון כחלחל ונפוח. ניתן לשלב אותם עם גרורות לווייניות.

לעיתים רחוקות, אך מעט יותר מאשר גרורות דמויי אריסיפלה (עד 4% מהמקרים, בעיקר עם מלנומה הממוקמת בשוק), מתרחשות גרורות עור טרומבופלביטיות. חותמות כואבות הן היפרמיות, עם ורידים שטחיים מורחבים. המיקום הוא אזורי, נתיב התפשטות תאי הסרטן הוא לימפוגני.

כאשר תאי מלנומה מתנתקים וחודרים לזרימת הלימפה, הם תוקפים תחילה את בלוטות הלימפה הזקיף. הן המחסום הראשון להתפשטות תאי הסרטן והן הראשונות לסבול. בתחילה, גרורות מלנומה לבלוטות הלימפה מזוהות על ידי מיקרוסקופ של תוכנן המתקבל על ידי ניקוב. בשלבים מאוחרים יותר, הבלוטות הקרובות ביותר לגידול האם כבר מוגדלות וקלות למישוש, ומאוחר יותר אף נראות לעין. עם זאת, בעוד ש-2-3 בלוטות לימפה זקיף מושפעות ואין התפשטות נוספת, עדיין ניתן להסירן. אם מתגלות גרורות בבלוטות רחוקות של מערכת הלימפה, מצבו של המטופל מתפרש כגרוע בהרבה, אם כי הרבה תלוי במספרן ובמיקומן.

דרגת הנזק החמורה ביותר מתאימה למצב שבו תאי סרטן נודדים התיישבו באיברים הפנימיים. הם נישאים באופן המטוגני בכל הגוף ומשפיעים על איברים חיוניים, אשר, או אפילו חלק מהם, בדרך כלל בלתי אפשרי להסיר. לגבי גרורות לאיברים פנימיים, הביטוי "מבט" אינו נכון. הן מתבטאות באופן סימפטומטי ומוצגות באמצעות שיטות אינסטרומנטליות שונות - אולטרסאונד, MRI, רדיוגרפיה, וגם מזוהות באמצעות בדיקות מעבדה.

גרורות מלנומה למוח הן צבירים של מלנוציטים המתחלקים ברציפות בחלקים שונים של המוח, כך שיבואו לידי ביטוי תסמינים שונים. גידולי מוח גרורתיים מאופיינים בחולשה כללית, אובדן תיאבון ומשקל גוף, חום. ביטויים מוחיים כלליים יכולים לבוא לידי ביטוי בכאבי ראש, בחילות, הקאות, הפרעות שינה, הליכה, תיאום תנועות, זיכרון, דיבור, שינויים באישיות. גרורות מלנומה למוח יכולות לגרום לדימום תוך גולגולתי, התקפים, שיתוק ושיתוק, הפרעות נוירולוגיות אחרות בהתאם לנגע. לדוגמה, גרורות מלנומה לבלוטת יותרת המוח מתבטאות בכאב ראש, אופתלמופלגיה (שיתוק עצב אוקולומוטורי) ולקויות ראייה אחרות, צמא חמור ופוליאוריה (סוכרת נוירוגנית תפלה). למטרות אבחון, נקבעת דימות תהודה מגנטית של המוח, אך היא לא תמיד יכולה לספק תשובה מדויקת לגבי מקור ואיכות הגידול.

גרורות מלנומה לכבד, בנוסף לתסמינים כלליים של חולשה, מתבטאות בבחילות והקאות מתמידות, במיוחד לאחר אכילת מוצרים שאינם תזונתיים, אי נוחות באזור הכבד, צהבת. מישוש מגלה גם עלייה ודחיסה של האיבר, בנוסף, נצפית ספלנומגליה. בדיקת אולטרסאונד מראה כי פני השטח של הכבד מכוסים בגושים צפופים.

ההרכב הביוכימי של הדם מופרע. הקאות בלתי נשלטות הנמשכות יותר מיום, במיוחד עם דם, צואה שחורה, הגדלה חזותית של הבטן הן תסמינים הדורשים עזרה דחופה.

מלנומה לעיתים קרובות שולחת גרורות לריאות, במקורות מסוימים איבר זה נקרא המטרה העיקרית, באחרים - הכבד או המוח. לוקליזציה זו של הגידול המשני מתבטאת, בנוסף לתסמינים כלליים, בקוצר נשימה, צפצופים, נשימה לא אחידה, שיעול יבש מתמיד עם כיח לא תקין, לפעמים עם תערובת של דם, כאבים בחזה, וייתכן שתהיה טמפרטורה גבוהה.

הגידול בדרך כלל מתגלה באמצעות קרינה. גרורות יכולות להיות מוקדיות, עגולות בצורתן. עם פיזור קטן, הן הן המועדפות ביותר. מקורן המטוגני. לעתים קרובות יותר, עם מלנומה, נצפות גרורות מסתננות ממקור לימפוגני, שנראות בתמונה כמו התכהות מקומית או רשת המסבכת את הריאות. בפועל, נצפות בעיקר צורות מעורבות.

גרורות מלנומה לעצמות מתבטאות בכאב מקומי ובלתי נסבל ובשברים תכופים. הופעת תאים ממאירים בעצמות וצמיחת גידול משבשת את שיווי המשקל של תהליכים מטבוליים בין אוסטאובלסטים, המסנתזים תאים צעירים של מטריצת העצם, לבין אוסטאוקלסטים, שהורסים את רקמת העצם. ברוב המקרים, אוסטאוקלסטים ותהליכי ספיגת עצם מופעלים תחת השפעת תאי סרטן, אולם לעיתים שולטת פעילות אוסטאובלסטית, מה שתורם לדחיסת עצם לא תקינה, אם כי צורות מעורבות הן הנפוצות ביותר.

מלנומה מתפשטת לעצמות בתדירות נמוכה יותר מאשר לכבד, לריאות ולמוח. ראשית, גרורות מלנומה מופיעות בעמוד השדרה, לאחר מכן בצלעות, בגולגולת, בעצמות הירך ובעצם החזה. לאחר מכן, תאי הסרטן מתפשטים לעצמות האגן (אופייניות למיקומו של הגידול המקורי במפשעה) ולבסוף לעצמות השכם. גידולים משניים ממוקמים בחלקים המדולאריים, המשמשים לאגירת סידן, והם מעדיפים עצמות ספוגיות, המצוידות היטב בדם. עצמות צינוריות מעורבות בתהליך הפתולוגי לעיתים רחוקות ביותר, כאשר כל המקומות ה"אהובים" כבר תפוסים.

תהליכים אוסטאוליטיים מובילים להיפרקלצמיה, אשר משפיעה לרעה על מהלך תהליכים שונים בגוף - הכליות, מערכות העצבים המרכזיות והלב וכלי הדם ומערכת העיכול סובלים.

גרורות של מלנומה ללב מופיעות בשלב מתקדם של המחלה. במלנומה, לוקליזציה כזו שכיחה יותר מאשר במוקדים ראשוניים אחרים. תאי סרטן נודדים לעתים קרובות ללב מהריאה, ומגיעים לשם הן דרך מערכת הלימפה והן דרך זרם הדם. לרוב, גרורות נמצאות בקרום הלב, ואז בכל חדר לב. המסתמים והאנדוקרד מושפעים לעיתים רחוקות. גידולים גרורתיים בלב מתבטאים כהפרעה בפעילות הלב, הם מתגלים מאוחר, אינם משפיעים על מנגנון המוות וההישרדות.

אם גרורות מתפשטות למערכת העיכול, מופיעים תסמינים של דיספפסיה. על רקע ביטויים כלליים של הרעלת סרטן - תשישות, חולשה, כאבי בטן, גזים, בחילות והקאות מורגשות. עם לוקליזציה בוושט, קודם כל, נצפית הפרעה ביכולת הבליעה. הכאב ממוקם מאחורי עצם החזה ובבטן העליונה, ייתכנו ניקוב של הקירות ודימום. גידול בקיבה מאופיין בכאב באפיגסטריום, בחילות, הקאות, צואה שחורה דמוית זפת. גידול משני בלבלב מתבטא בתסמינים של דלקת לבלב כרונית. גרורות מלנומה למעי הן נדירות ביותר, אולם הן הממאירות ביותר. הן מתבטאות בתסמינים של תפקוד לקוי של המעיים, יכולות להוביל לניקוב של הקירות או לחסימת מעיים.

נדיר ביותר שמלנומה, כגידול ראשוני, מתפתחת על הקרום הרירי של מערכת העיכול; תצורות משניות מתרחשות שם הרבה יותר לעתים קרובות.

מלנומה אכרומטית, כלומר מלנומה לא צבועה, מתגלה לעיתים קרובות בשלבים מאוחרים, כאשר גרורות כבר הופיעו. היא מאופיינת באותם תסמינים קליניים, רק שאין צבע כהה ספציפי, אשר, קודם כל, מושך תשומת לב. מלנומה אכרומטית (לא פיגמנטית) מופיעה על שטח עור נקי, צורותיה תואמות את הרגילות, הצבע בצבע עור עם גוון אדמדם, ורדרד ואפרפר. היא, כמו מלנומה פיגמנטית, גדלה במהירות ומשנה צורה, היא אסימטרית, עם קצוות לא אחידים, או גושים, יכולה לדמם, לגרד, להתכסות בגלד וכיבים.

גרורות של מלנומה לא פיגמנטית מתפשטות באותן דרכים ולאותם איברים. רבים רואים צורה זו של מלנומה כממאירה יותר; ההנחה היא שגרורות מופיעות ומתפשטות בכל הגוף הרבה יותר מוקדם מאשר בסרטן "שחור" רגיל. ייתכן שדעה זו נוצרת משום שחולים עם גידול אכרומטי מגיעים לעתים קרובות לתשומת ליבם של רופאים עם גרורות שכבר בולטות, מבלי שיהיה להם מושג שיש להם מלנומה.

כאב מופיע לעיתים קרובות במלנומה עם גרורות, לעיתים דורש הקלה מתמדת בכאב. הגרורות הכואבות ביותר הן למוח ולרקמת העצם.

סיבוכים ותוצאות

גרורות במלנומה הן כמעט תמיד מרובות, מה שמקשה מאוד על המלחמה בהן. בנוסף, שלב הגרורות מתרחש כאשר לגוף אין עוד כוח להתנגד. גידולים משניים משבשים את תפקודם של כל האיברים החיוניים ומובילים למוות של חולים.

לאחר הסרת מלנומה, אפילו בשלב ראשוני חיובי בהיעדר גרורות ניתנות לגילוי, אין ערובה לכך שהגידול לא יחזר. עד 90% מאירועים כאלה מתרחשים בשנתיים הראשונות לאחר הטיפול, אך מומלץ לעבור בדיקות תקופתיות אצל דרמטו-אונקולוג, מכיוון שישנם מקרים בהם המחלה התגלתה לאחר תקופה ארוכת טווח ללא הישנות.

מלנומה גרורתית של העור היא כבר צורה מורכבת בפני עצמה. בנוסף, סיבוכים נפוצים לאחר הניתוח אפשריים - מוגלות, זיהום, כאב בלתי נסבל הממוקם באתרי החתך.

חשיבות רבה בפרוגנוזה היא אינדיקטור כמו המדד המיטוטי, המשקף את יכולתם של תאים להתחלק. מדד מיטוטי גבוה מצביע על חלוקת תאים אינטנסיבית, ובהינתן שמדובר בתאי סרטן, למלנומה של לנטיגו עם מדד גרורתי גבוה (כנראה מיטוטי) יש סבירות גבוהה לפתח גרורות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון מלנומה גרורתית

אמצעי האבחון המוקדם ביותר הוא בדיקה חיצונית של המטופל, מישוש בלוטות הלימפה ודרמטוסקופיה, במיוחד במדיום טבילה מיוחד, המאפשר מבט טוב על שכבת הקרנית של האפידרמיס וקביעה מדויקת למדי האם שומה מפוקפקת מסוכנת. לשם כך, מנותחים את הפרמטרים שלה (צורה, גודל, גבולות, צבע לא אחיד, נוכחות מבנים לבנים-כחולים) באמצעות כלל ABCDE. קיימת גם תוכנת מחשב המאפשרת להשוות תמונות של שומה מפוקפקת עם אלו שבמאגר הנתונים, אך אבחונים כאלה טרם הפכו נפוצים. בנוכחות נבוס חשוד, בנוסף לבדיקה יסודית של העור והריריות הנראות לעין, המטופל עובר צילום רנטגן של בית החזה בשתי הקרנות (ישירות ורוחביות), וכן בדיקת אולטרסאונד של בלוטות הלימפה, איברי הבטן והאגן.

שיטות פולשניות של בדיקה (ביופסיה) של התצורה הראשונית עצמה במלנומה אינן מותרות. ניתן לבצע ניתוח ציטולוגי של טביעת כתם מפני השטח של התצורה.

המסקנה הסופית לגבי השלב והמורפולוגיה של התצורה נעשית לאחר בדיקה היסטולוגית של השומה שהוסרה, נקבעים העומק המדויק של נביטתה ומדד המיטוטי.

עם זאת, כדי לאתר מיקרוגרורות בבלוטות הלימפה הזקיף שטרם התרחבו, נעשה שימוש גובר ושיטת ביופסיה במחט דקה תחת בקרת אולטרסאונד, מה שמאפשר לנטוש את ניתוחי בלוטות הלימפה הטראומטיים המונעים.

ביופסיה משמשת עבור מיקומים מסוימים של גרורות, למשל, בריאות.

לפני הניתוח, המטופל עובר בדיקות קליניות סטנדרטיות להערכת מצב בריאותו.

אם סימנים קליניים מצביעים על נוכחות גרורות בכבד, מבוצעות בדיקות כבד ונבדקת רמת הלקטט דהידרוגנאז (LDH).

גרורות במלנומה הן בדרך כלל מרובות. כדי לאתר אותן משתמשים באמצעים מודרניים לאבחון - קרינה (רדיוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת), דימות תהודה מגנטית, אולטרסאונד, פיברוגסטרוסקופיה, סינטיגרפיה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מבוצע בשנפים מסוכנים למלנומה ושפירים, בהתאם לשלבי המחלה, נוכחות גרורות בודדות או מרובות. יש לכך חשיבות רבה בבחירת הטקטיקות למתן הסיוע היעיל ביותר.

בשלבים הראשוניים, כמו גם בגידולים גרורתיים בודדים ויחידים, טיפול כירורגי הוא בסיסי, גם בנוכחות מיקרוגרורות - בשילוב עם טיפול תרופתי.

מובחנת מלנומה מפוזרת של העור, שעבורה טיפול כירורגי אינו רלוונטי עוד, אך מתבצע טיפול תרופתי פליאטיבי.

גידולים משניים נבדלים מגידולים אחרים, לרוב שפירים, כגון ליפומה או מלנומה עם גרורות לשומן תת עורי, שוואנומה מלנוטית של הגנגליון הגסרני של המוח, או מלנומה גרורתית של בסיס גומת הגולגולת האמצעית. גרורות ללב נבדלות מההשלכות הקליניות של כימותרפיה וחשיפה לקרינה.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

מְנִיעָה

כל מחלה קלה יותר למניעה מאשר לרפא. מלנומה היא בדרך כלל חשוכת מרפא בשלביה המאוחרים, ולכן אבחון מוקדם ונכון הוא המניעה העיקרית של התקדמות המחלה והופעת גרורות, כאשר פרוגנוזת ההישרדות פחות אופטימית.

מומחים ממליצים להסיר כל שומה שמטרידה אותך, אפילו את הכי לא מזיקה, לא במכוני יופי, אלא במוסדות רפואיים מיוחדים, תוך שימוש בשיטות הסרה המאפשרות לבצע בדיקה היסטולוגית לאחר מכן של הרקמה שהוסרה.

מניעת היווצרות מלנומה היא התנהגות נכונה בשמש - הימנעות מכוויות שמש, כוויות עד אדמומיות. יש להשתזף בשמש מוקדם בבוקר או אחרי 16:00, כאשר קרני השמש אינן כה אגרסיביות. יש גם להגביל את זמן השהייה בשמש.

אם יש לכם שומות על הגוף, כדאי לנסות להגן עליהן מפני קרני השמש, ללבוש כובעים רחבי שוליים בימי שמש, בגדים קלים, טבעיים אך סגורים, להשתמש במשקפי שמש איכותיים ובקרמים עם מסנן אור של SPF15 לפחות.

לאור מחקרים חדשים, עדיף להימנע לחלוטין מביקור בסולריומים, שכן אור אולטרה סגול מלאכותי, אפילו המתקבל מהמקורות המודרניים והבטוחים ביותר וכאשר מקפידים על מרווחי הזמן המומלצים, אינו מזיק לחלוטין לעור.

אנשים הנמצאים בסיכון צריכים להיזהר כפליים.

התזונה צריכה להיות מלאה, למוצרים רבים יש תכונות נוגדות גידולים - גזר טרי, פטרוזיליה, עגבניות, דלעת. חובבי קפה נוטים פחות לחלות בסרטן העור, סיכמו חוקרים מבוסטון. כדאי לאכול מזונות המכילים סלניום (בשר וחלקי רחם, פטריות, בצל, שום, לחם שחור, אגוזי ברזיל) וויטמין E (שמנים צמחיים, גרעיני חמניות ורוב האגוזים, אפונה, שעועית, כרוב, ביצים).

לאנשים לאחר הסרת מלנומה בשלב מוקדם מומלץ לעבור טיפול בתכשירים צמחיים בעלי פעילות ציטוסטטית המונעת את התפשטות גרורות. אלו הם צ'אגה פטריית ליבנה, וסלקה, צמחי מרפא - שורש זהוב, קלנדין, גדילן מצוי, דבקון לבן, ליאנה סיבירית (כהן) ואחרים. טיפול הומאופתי לאחר ניתוח יכול גם להביא יתרונות מוחשיים ולמנוע הישנות.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

תַחֲזִית

אם מדברים על מלנומה גרורתית עם גרורות מרוחקות, אז לחולים עם אבחנה כזו יש סיכון גבוה למוות בחמש השנים הראשונות לאחר האבחון. ההערכה היא שהוא ביותר מ-80%. עם זאת, עדיין לא 100%!

כמה זמן חיים אנשים עם מלנומה בשלב IV? הנתונים מאכזבים: למרות כל מאמצי הרופאים, אפילו חולים מקבוצות מחקר בממוצע לא שורדים אפילו שנה. למרות שידועים מקרים שונים, אפילו ריפוי מלא אפשרי, לכן אסור לוותר.

הישרדות של חמש שנים גבוהה מעט בקבוצת החולים עם שלב קל יותר של מלנומה. בשלב III של המחלה עם גידולים גרורתיים בבלוטות הלימפה האזוריות, כמו גם בחולים עם התפשטות אנכית של מלנומה לעומק של יותר מ-4 מ"מ (שלב II b ו-c) לאחר טיפול רדיקלי, ההסתברות להישנות מוערכת ב-50-80%.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]