מחלות דלקתיות של איברי האגן

מחלת דלקת אגן (PID) היא זיהום של מערכת הרבייה העליונה של הנשים: צוואר הרחם, הרחם, החצוצרות והשחלות מעורבים; מורסות עלולות להופיע. תסמינים וסימנים נפוצים של המחלה כוללים כאבי בטן תחתונה, הפרשות מהנרתיק ודימום נרתיקי לא סדיר. סיבוכים ארוכי טווח כוללים בעיות פוריות, כאבי אגן כרוניים והריון חוץ רחמי.

האבחון מבוסס על ביטויים קליניים ונתוני PCR עבור זיבה וכלמידיה; מיקרוסקופיה עם קיבוע במי מלח; אולטרסאונד או לפרוסקופיה. הטיפול הוא באמצעות אנטיביוטיקה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם למחלת דלקת באגן?

מחלות דלקתיות של איברי האגן הן תוצאה של חדירת מיקרואורגניזמים מהנרתיק וצוואר הרחם אל רירית הרחם, החצוצרות והצפק. נגעים זיהומיים של צוואר הרחם (דלקת צוואר הרחם) תורמים להופעת הפרשה מוקופורולנטית. הנפוצים ביותר הם תהליכים דלקתיים משולבים של החצוצרות (דלקת רירית הרחם), רירית הרחם (אנדומטריטיס) והשחלות (דלקת אופוריטיס).

הגורמים הנפוצים ביותר לדלקת באגן הירכיים הם נייסריה גונוראה וכלמידיה טרכומטיס, המועברות במגע מיני. דלקת באגן הירכיים נגרמת בדרך כלל גם על ידי חיידקים אירוביים ואנאירוביים אחרים, כולל גורמים זיהומיים הקשורים לוגינוזיס חיידקית.

מחלות דלקתיות של איברי האגן שכיחות יותר אצל נשים מתחת לגיל 35. בתדירות נמוכה יותר, תהליכים דלקתיים מתפתחים לפני הווסת החודשית, לאחר גיל המעבר ובמהלך ההריון. גורמי סיכון כוללים מחלות קודמות, נוכחות של וגינוזיס חיידקי או כל זיהום המועבר במגע מיני.

גורמי סיכון נוספים, במיוחד עבור PID על רקע זיבה או כלמידיה, כוללים גיל צעיר, גזע שאינו לבן, מעמד סוציו-אקונומי נמוך והחלפות תכופות של בני זוג מיניים.

תסמינים של דלקת באגן

הביטויים הנפוצים ביותר של המחלה הם: כאבים בבטן התחתונה, חום, הפרשות מהנרתיק, דימום רחמי חריג במהלך או אחרי הווסת.

דלקת צוואר הרחם. נצפים היפרמיה של צוואר הרחם ודימום מגע. נוכחות של הפרשות ריריות-מוגלתיות אופיינית; בדרך כלל מדובר בהפרשות צהובות-ירוקות, הניתנות לזיהוי בקלות במהלך בדיקה במראות.

דלקת רחם חריפה. מאופיינת בכאבי בטן תחתונה, דו-צדדיים או חד-צדדיים, גם אם שני הצינורות מעורבים. כאב עלול להופיע גם בחלל הבטן העליון. ככל שהכאב מתגבר, מופיעות בחילות והקאות. דימום רחמי לא סדיר וחום מופיעים בשליש מהחולות. בשלבים המוקדמים של המחלה, התסמינים עשויים להיות קלים או להיעדר לחלוטין.

תסמינים מאוחרים יותר עשויים לכלול כאב בתנועות צוואר הרחם. דיספראוניה או דיסוריה עשויות להופיע לעיתים. לחולים רבים אין תסמינים או שהם מינימליים לחלוטין. מחלת דלקת באגן הנגרמת מזיהום N. gonorrhoeae היא בדרך כלל חריפה יותר ובעלת תסמינים חמורים יותר מאשר מחלה דלקתית הנגרמת מזיהום C. trachomatis, שעשויה להיות ללא כאבים.

סיבוכים. דלקת סלפינג גונוקוקלית או כלמידיאלית חריפה עלולה להוביל להתפתחות תסמונת פיץ-יו-קרטיס (דלקת פריהפטיטיס הגורמת לכאב ברבע הימני העליון של הבטן). הזיהום עשוי להיות כרוני ומאופיין בהחמרות תכופות ובהפוגות לא יציבות. מורסה טובובוריאנית (הצטברות מוגלה בגפיים) מתפתחת בכ-15% מהנשים הסובלות מדלקת סלפינג. היא עשויה להיות מלווה בנוכחות זיהום חריף או כרוני. התפתחות מורסה מתרחשת כתוצאה מטיפול לא מספק או מאוחר. כאב חמור, חום וסימנים פריטונאליים עשויים להופיע. ניקוב המורסה עלול להתרחש, מה שגורם לעלייה הדרגתית בתסמיני המחלה ויכול להוביל להלם ספטי. הידרוסלפינקס (הצטברות נוזל סרוזי בחצוצרה כתוצאה מאטימת אזור הפימבריה) הוא לרוב אסימפטומטי, אך יכול לגרום לתחושת לחץ בבטן התחתונה, כאבי אגן כרוניים או דיספראוניה.

מורסה טובובוריאנית, פיוסלפינקס (הצטברות מוגלה בחצוצרה אחת או בשתיהן) והידרוסלפינקס ניתנים לזיהוי על ידי מישוש גידולים באזור תוספות הרחם ולהיות הגורם לאי פוריות.

דלקת סלפינג תורמת להתפתחות הידבקויות וחסימה של החצוצרות. סיבוכים נפוצים של המחלה הם כאבי אגן כרוניים, אי סדירות במחזור החודשי, עקרות וסיכון מוגבר להריון חוץ רחמי.

אבחון מחלות דלקתיות של איברי האגן

מחלות דלקתיות של איברי האגן עשויות להיות חשודות אצל נשים בגיל הפוריות, במיוחד עם גורמי סיכון. חולות מדווחות על כאבים בבטן התחתונה והפרשות נרתיקיות בלתי מוסברות. PID עשוי להיות חשוד כאשר למטופלות יש דימום נרתיקי לא סדיר, דיספראוניה או דיסוריה. PID סביר להניח שיהיה חשוד כאשר למטופלות יש כאבים בבטן התחתונה בצד אחד או בשני הצדדים, כמו גם כאב מוגבר עם תנועת צוואר הרחם. מישוש של תצורה דמוית גידול באזור תוספות הרחם עשוי להצביע על נוכחות של מורסה שחלתית-צינורית. יש לגשת בזהירות לאבחון המחלה, מכיוון שאפילו תהליכים דלקתיים עם ביטויים קליניים מינימליים עלולים להוביל לסיבוכים חמורים.

אם יש חשד למחלת דלקת באגן, יש לבדוק הפרשות צוואר הרחם באמצעות PCR (שהן רגישות וספציפיות בכמעט 100%) כדי לזהות N. gonorrhoeae ו-C. trachomatis, ולשלול הריון. אם PCR אינו אפשרי, יש לקחת תרביות. ניתן לבדוק הפרשות צוואר הרחם באמצעות צביעת גראם או קיבוע בתמיסת מלח כדי לאשר מוגלות, אך בדיקות אלו אינן רגישות ואינן ספציפיות. אם לא ניתן לבדוק את המטופל כראוי עקב כאב, יש לבצע אולטרסאונד בהקדם האפשרי. ניתן לבצע ספירת תאי דם לבנים, אך הדבר מועיל מעט.

אם בדיקת ההריון חיובית, יש לבדוק את המטופלת לאיתור הריון חוץ רחמי.

סיבות נפוצות נוספות לכאבי אגן עשויות לכלול אנדומטריוזיס, פיתול של גפי הרחם, ציסטות שחלתיות קרועות ודלקת התוספתן. בנוכחות תסמונת פיץ-יו-קרטיס, יש צורך לבצע אבחנה מבדלת בין דלקת כיס מרה חריפה לבין דלקת מפרקים שרופה במהלך בדיקת איברי האגן ואולטרסאונד.

אם מורגשים תצורות דמויות גידול באזור האגן, נצפים ביטויים קליניים של דלקת, ואין השפעה מטיפול אנטיבקטריאלי תוך 48-72 שעות, יש צורך לבצע אולטרסאונד בהקדם האפשרי כדי לשלול מורסה טובו-שחלותית, פיוסלפינקס והפרעות שאינן קשורות ל-PID (למשל, הריון חוץ רחמי, פיתול של נספחי הרחם).

אם האבחנה נותרת בספק לאחר אולטרסאונד, יש לבצע לפרוסקופיה כדי לאתר תוכן צפקי מוגלתי, שהוא הסטנדרט האבחנתי הזהב.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול במחלות דלקתיות של איברי האגן

אנטיביוטיקה נקבעת בתחילה באופן אמפירי כדי לכסות את N. gonorrhoeae ואת C. trachomatis, ולאחר מכן משטר הטיפול שונה בהתבסס על נתוני מעבדה. חולים עם דלקת צוואר הרחם וביטויים קליניים קלים של PID אינם זקוקים לאשפוז.

וגינוזיס חיידקית קשורה לעיתים קרובות לזיבה וכלמידיה, ולכן מטופלות כפופות לטיפול אמבולטורי חובה. בני זוג מיניים של מטופלות עם N. gonorrhoeae או C. trachomatis צריכים לעבור טיפול.

אינדיקציות לטיפול באשפוז הן מחלות דלקתיות באגן הבאות: תהליכים דלקתיים חמורים (למשל, דלקת הצפק, התייבשות), הקאות בינוניות או קשות, הריון, חשד לגידולים באגן וחשד לפתולוגיה כירורגית חריפה (למשל, דלקת התוספתן). במקרים כאלה, אנטיביוטיקה תוך ורידית ניתנת מיד לאחר קבלת תוצאות התרבית, הטיפול נמשך 24 שעות לאחר הסרת החום. מורסה טובובוריאלית דורשת אשפוז וטיפול אנטיבקטריאלי תוך ורידי ממושך יותר. הטיפול מתבצע על ידי ניקוז מורסה באגן דרך הנרתיק או דופן הבטן הקדמית תחת בקרת CT או אולטרסאונד. לעיתים מבוצעות לפרוסקופיה או לפרוטומיה להחדרת הניקוז. אם יש חשד למורסה טובובוריאלית קרועה, מבוצעת לפרוטומיה דחופה. אצל נשים בגיל הפוריות מבוצעים ניתוחים לשימור איברים (על מנת לשמר את תפקוד הרבייה).