מחלת מעי דלקתית במבוגרים

מחלות מעי דלקתיות, כולל מחלת קרוהן ודלקת קוליטיס כיבית, הן מחלות חוזרות עם תקופות של הפוגה ומאופיינות בדלקת כרונית בחלקים שונים של מערכת העיכול המוליכים לשלשול וכאבי בטן.

דלקת היא תוצאה של תגובה חיסונית התא מתווך ברירית של מערכת העיכול. האטיולוגיה המדויקת אינה ידועה; כמה מחקרים מראים שצמחי מעיים נורמליים מעוררים תגובה חיסונית בחולים עם נטייה גנטית רב-תכליתית (אולי הפרת מחסום האפיתל וההגנה החיסונית על הרירית). לא זוהו גורמים ספציפיים, סביבתיים, תזונתיים או זיהומיים. התגובה החיסונית כרוכה בשחרור של מתווכים דלקתיים, כולל ציטוקינים, אינטרלוקינים ו גורם נמק הגידול (TNF).

למרות הסימפטומים של מחלת קרוהן ו קוליטיס כיבית דומים, הם יכולים להיות מובחנים ברוב המקרים. כ 10% מהמקרים של קוליטיס נחשבים לא ספציפיים. המונח "קוליטיס" חל רק על מחלות דלקתיות של המעי הגס (למשל, כיביתי, granulomatous, איסכמי, קרינה, זיהומיות). המונח "ספסטי (רירי) קוליטיס" משמש לפעמים לא נכון, שכן הוא מתייחס לא דלקתיים, אלא מחלות מעיים תפקודית.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

אפידמיולוגיה של מחלת מעי דלקתית

מחלת מעי דלקתית משפיעה על אנשים בכל הגילאים, אך מתבטאת בדרך כלל בגיל 30 עם שכיחות שיא בין 14 ל -24 שנים. קוליטיס כיבית עשוי להיות השני, אך קטן יותר, שיעור השכיחות בין 50 ל -70 שנים; עם זאת, שכיחות שיא מאוחר יותר עשויים לכלול כמה מקרים של קוליטיס איסכמי.

מחלות מעי דלקתיות במבוגרים שכיחות ביותר בקרב אנשים ממוצא צפון אירופי ואנגלו-סכסוני ולעתים קרובות יותר בקרב יהודים. שכיחותן של מחלות מעי דלקתיות נמוכה יותר במרכז ובדרום אירופה ואף נמוכה יותר בדרום אמריקה, באסיה ובאפריקה. עם זאת, שכיחות מוגברת בשחורים היספאנים החיים בצפון אמריקה. שני המינים מושפעים במידה שווה. אצל קרובי משפחה של הדור הראשון של חולים עם מחלת מעי דלקתית, הסיכון למחלות עולה פי 4-20; הסיכון המוחלט של המחלה יכול להיות מעל 7%. היסטוריה משפחתית היא הרבה יותר גבוהה עם מחלת קרוהן מאשר עם קוליטיס כיבית.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

מה גורם למחלת מעי דלקתית אצל מבוגרים?

זוהתה מוטציה גנטית ספציפית שקובעת את הסיכון הגבוה למחלת קרוהן (אך לא קוליטיס כיבית).

עישון עשוי לתרום להתפתחות או להחמרה של מחלת קרוהן, אך מקטין את הסיכון לדלקת קוליטיס כיבית. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAID) יכולות להחריף מחלות מעי דלקתיות.

תסמינים של מחלת מעי דלקתית

מחלת קרוהן ו קוליטיס כיבית משפיעים, בנוסף על המעי, ועל איברים אחרים. רוב תופעות המעי הגס מאופיינות יותר ב- NK ובקולטיס קוליטיס מאשר במחלת קרוהן, המוגבלת למעי הדק. תסמינים חוץ-מעיים של מחלות מעי דלקתיות מתחלקות לשלוש קטגוריות:

1. הפרעות, אשר מתרחשות בדרך כלל במקביל (כלומר, עלייה וירידה), החמרות של מחלות מעי דלקתיות. אלה כוללים דלקת מפרקים היקפית, episcleritis, stomatitis aphthous, erythema nodosum ו pyoderma gangrenosum. דלקת פרקים בדרך כלל יש נודדות, טבע חולף המפרקים גדולים. אחת או יותר הפרעות בו זמנית כאלה מתפתחת ביותר משליש מהחולים המאושפזים במחלות מעי דלקתיות.
2. הפרעות, שהן ככל הנראה תוצאה של מחלות מעי דלקתיות, אך מופיעות ללא קשר לתקופות של החמרות של מחלות מעי דלקתיות. אלה כוללים ankylosing spondylitis, sacroiliitis, uveitis, ואת cholangitis העיקרית sclerosing. דלקת ספונדיליטיס נפוצה יותר בחולים עם מחלת מעי דלקתית ואנטיגן HLA-B27. רוב החולים עם פגיעה בחוט השדרה ואת האזור iliac-sacral הצג התערוכה סימנים של uveitis ולהיפך. דלקת כולנגיטיס עיקשת היא גורם סיכון לסרטן דרכי המרה, אשר יכול להופיע אפילו 20 שנים לאחר colectomy. מחלות כבד (למשל, hepatosis שומני, הפטיטיס אוטואימונית, perichalangitis, שחמת הכבד) נצפים ב 3-5% מהחולים, אם כי שינויים קלים בדיקות הכבד תפקודית אופייניים יותר. חלק מהפרעות אלו (למשל, cholangitis הראשוני), עשויות להיות קדומות למחלת מעי דלקתית, ואם הן מאובחנות, יש לבחון את האפשרות של גילוי מחלות מעי דלקתיות.
3. הפרות הנובעות משינויים הרסניים במעי. הם מתפתחים בעיקר בקורס החמור של מחלת קרוהן של המעי הדק. ספיגה עשויה להיות תוצאה של כריתה נרחבת של מחסור מעי וסיבת ויטמין B ₁₂, ומינרלים, וכתוצאה מכך אנמיה, היפוקלצמיה, hypomagnesemia, הפרעות קרישה, איבוד מינרלים העצם בילדים - לצמיחה והתפתחות ננסיים. הפרעות אחרות כוללות אבנים בכליות בגלל ספיגת יתר של אוקסלט, hydroureter ו הידרונפרוזיס עקב דחיסה של השופכן, cholelithiasis מעי דלקתית ולכן הספיגה של לקויי של מלחי מרה מעי ו עמילואידוזיס כתוצאה מתהליך דלקתי מִתמַגֵל זורם באורך.

בכל שלוש הקבוצות, מחלה טרומבואמבולית עשויה להתפתח כתוצאה מהשפעת גורמים שונים.

טיפול במחלות מעי דלקתיות

מספר סוגים של תרופות יעילים בטיפול במחלות מעי דלקתיות. פרטים על בחירתם ושימושם נדונים לכל מחלה.

חומצה 5-aminosalicylic

(5-ASA, mesalamine). 5-ASA חוסם את הייצור של prostaglandins ו leukotrienes ויש לו השפעות מועילות אחרות על מפל הדלקתי. מכיוון 5-ASA הוא פעיל רק חלל המעי, אשר נספג במהירות מעי דק הפרוקסימלי, זה צריך להילקח בחשבון כדי ליצור את התנאים לקליטתה מתעכבת כאשר אוראלי. Sulfasalazine, התרופה המקורית בכיתה זו, מתעכבת קליטה של קומפלקס של 5-ASA עם sulfapyridine sulfagruppoy. המתחם מחולק על ידי הצמחייה החיידקית בחלקים סופניים של המעי הגס והקולון, ומשחרר 5-ASA. Sulfagruppa, לעומת זאת, גורם הרבה תופעות לוואי (למשל., בחילות, הפרעות בעיכול, כאבי ראש) נותן ספיגת חומצה פולית ולפעמים גורמת לתופעות לוואי חמורות (למשל., אנמיה המוליטית, אגרנולוציטוזיס ו ו, לעתים רחוקות, צהבת או דלקת ריאות).

ירידה ניכרת של הזרע של ספירת הזרע ואת הניידות שלהם הוא ציין 80% מהגברים. בעת שימוש sulfasalazine זה חייב להילקח עם מזון, בתחילה במינון נמוך (למשל, 0.5 גרם בעל פה 2 פעמים ביום) ולהגדיל בהדרגה את המינון במשך כמה ימים 1-2 גרם 2-3 פעמים ביום. המטופלים צריכים גם לקחת אוראלי יומי 1 מ"ג חומצה פולית לפקח על בדיקת דם כללית בדיקות כבד כל 6-12 חודשים.

תכשירים מודרניים יותר המורכבים ממכלול של 5-ASA עם כלי רכב אחרים הם גם יעילים, אבל יש פחות תופעות לוואי. Olsalazine (dimer 5-ASA) ו balsalazine (5-ASA מצומד אל רכיב לא פעיל) מתעכלים עם רדוקטאז azo חיידקי (כמו sulfasalazine). תרופות אלו מופעלות בעיקר במעי הגס ופחות יעילות בנגעים של החלקים הפרוקסימליים של המעי הדק. מינון של olsalazine הוא 500-1500 מ"ג 2 פעמים ביום balsalazine - 2.25 גרם 3 פעמים ביום. Olsalazine לפעמים שלשול, במיוחד בחולים עם פנקוליטיס. בעיה זו ממוזער על ידי עלייה הדרגתית של המינון ואת צריכת התרופה עם מזון.

צורות אחרות של 5-ASA כוללים ציפויים לשחרור סמים מתעכב. Asakol (המינון הרגיל של 800-1200 מ"ג 3 פעמים ביום) הוא 5-ASA מצופה פולימר אקרילי אשר מסיסות pH מעכב את התשואה של התרופה לחלק הדיסטלי של המעי הגס והמעי הגס. Pentase (1 גרם 4 פעמים ביום) הוא 5-ASA בתמצית microolranules אתית תאית, ורק 35% של התרופה משוחרר במעי הדק. נפריטיס ביניים משנית חריפה מתפתחת רק לעתים רחוקות בשל השימוש של mesalamine; ניטור תקופתי של תפקוד הכליות הוא רצוי, שכן ברוב המקרים, ההפרעות הן הפיך עם גילוי בזמן של סיבוכים.

עם proctitis ו הנגע של חצי שמאל של המעי הגס, ניתן להשתמש 5-ASA בצורה של נרות (500 מ"ג 2-3 פעמים ביום) או כמו חוקנים (4 גרם לפני השינה או 2 פעמים ביום). מינון רקטלי של התרופה יעיל בקורס החריף של המחלה ושימוש ממושך ויכול להיות מתאים בשילוב עם מתן אוראלי של 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glucocorticoids

Glucocorticoids מסומנים במקרים חריפים של רוב צורות של מחלות מעי דלקתיות אם ההכנות 5-ASA לא מספיק, אבל הם לא מיועדים לטיפול תחזוקה. במקרים חמורים הידרוקורטיזון תוך ורידי 300 מ"ג ליום או methylprednisolone 60-80 מ"ג / יום מנוהל ברציפות על ידי טפטוף או מנות מחולק; בחומרה ממוצעת, prednisolone אורית או prednisolone 40-60 מ"ג פעם ביום ניתן להשתמש. טיפול דלקתי מחלות מעי נמשך עד סימפטומים (בדרך כלל 7-28 ימים) והמנה מצטמצמת בהדרגה בין 5 ל 10 שבועי מ"ג ל 20 מ"ג פעם ביום 1, ואחריו ירידה של 2.5 עד 5 מ"ג כטיפול אחזקה שבועי במטרת 5-ASA או אימונומודולנטים. ההשפעות השליליות של טיפול קצר טווח עם glucocorticoids במינונים גבוהים כוללים היפרגליקמיה, יתר לחץ דם, נדודי שינה, פעילות מוגברת ופצעים חריפים של הפרעות פסיכוטיות.

אמינים עם הידרוקורטיזון או השקיה ניתן להשתמש עבור proctitis ו הנגע של האגף השמאלי של המעי הגס; בצורה של חוקן, 100 מ"ג של התרופה מוזרק 60 מ"ל של פתרון איזוטוני 1-2 פעמים ביום. הרכב זה צריך להישמר במעיים זמן רב ככל האפשר; החדרה לפני השינה כאשר המיקום של המטופל בצד שמאל עם הירכיים הביא לקיבה לאפשר להאריך את זמן העיכוב של הפתרון ולהגדיל את שטח ההשפעה. במקרה של יעילות, הטיפול היומי צריך להיות נמשך כ 2-4 שבועות, ואז כל יום אחר במשך 1-2 שבועות, ואחריו ביטול הדרגתית במשך יותר מ 1-2 שבועות.

Budesonide הוא glucocorticoid עם מטבוליזם גבוה (> 90%) בכבד במהלך המחזור הראשון; לכן, בעל פה יכול להיות בעל השפעה משמעותית על מחלת GI, אבל אפקט דכא מינימלי על בלוטת יותרת הכליה. למינהל הפה של בודסוניד יש פחות השפעות שליליות מאשר פרדניזולון, אבל הוא פחות יעיל, והוא משמש בדרך כלל במקרים פחות חמורים של המחלה. המינון שלה הוא 9 מ"ג פעם ביום. השימוש בו זמין גם מחוץ לארה"ב, כמו גם את חוקן. כמו glucocorticoids אחרים, budesonide אינו מומלץ לשימוש לטווח ארוך.

תכשירי אימונומודולציה

Azathioprine ואת המטבוליטים 6-mercaptopurine לדכא את הפונקציה של תאי T. הם יעילים לשימוש לטווח ארוך ויכולים להפחית את הצורך בגלוקוקורטיקואידים ולשמור על רמיסיה במשך שנים רבות. כדי להשיג אפקט קליני, לעתים קרובות יש צורך להשתמש בתרופות אלה במשך 1-3 חודשים, ולכן גלוקוקורטיקואידים לא ניתן להרחיק טיפול לפחות 2 חודשים. המינון הרגיל Azathioprine של 2.5-3.0 מ"ג / ק"ג ממשקל פעם ביום 1, ו-mercaptopurine 6 1.5-2.5 מ"ג / ק"ג ממשקל 1 פעמים ביום, אבל המינון עלול בנפרד נעות בין המטבוליזם zavismosti. סימנים של דיכוי מוח העצם יש לפקח באופן קבוע על ידי ספירת לויקוציטים (כל שבועיים בחודש הראשון, ולאחר מכן כל 1-2 חודשים). דלקת בלבלב או חום גבוה נצפתה בכ-3-5% מהחולים; כל אחד מהם הוא התווית נגד מוחלטת לשימוש חוזר. הפטוטוקסיות מתפתחת לעיתים נדירות יותר וניתן לשליטה על ידי בדיקות דם ביוכימיות בכל 6-12 חודשים.

אצל חלק מהחולים, רגיש בסטרואידים עלולים להיות שימוש מוצלח של מטוטרקסט אוראלי, לשריר או תת-עורית במינון של 15-25 מ"ג, ואפילו אצל חולים אלו שהיו רגישים אימורן או 6-mercaptopurine. בחילה אופיינית, הקאות ושינויים אסימפטומטיים בבדיקות כבד פונקציונליות. מתן אוראלי של חומצה פולית 1 מ"ג פעם ביום יכול להפחית חלק מן ההשפעות השליליות. השימוש באלכוהול, השמנת יתר וסוכרת הם גורמי סיכון להתפתחות של הפטוטוקסיה. חולים עם גורמי סיכון אלה צריכים לבצע ביופסיה בכבד לאחר מינון מלא של 1.5 גרם.

Cyclosporine, אשר חוסם את ההפעלה של לימפוציטים, יכול להיות יעיל בחולים עם קוליטיס כיבית חמורה, רגישות glucocorticoids הדורש colectomy. השימוש בו מצוין לחלוטין בחולים עם מחלת קרוהן ופיסטולה שאינה ניתנת לטיפול או פיודרמה.

המינון ההתחלתי הוא 4 מ"ג לק"ג פעם ביום; עם היעילות של חולים שהועברו לצריכה אוראלית של 6-8 מ"ג / ק"ג פעם אחת ביום ולאחר מכן הועברו במהירות אזתיופרין או 6-mercaptopurine. תופעות לוואי רבות (למשל, רעילות הכליות, התקפים אפילפטיים, זיהומים אופורטוניסטיים) הם התווית נגד לשימוש ממושך של התרופה (> 6 חודשים). באופן כללי, חולים אינם מוצעים טיפול ciclosporin אם אין סיבה להימנע משיטה בטוחה יותר של טיפול מאשר colectomy. בעת שימוש בתרופה, רמות הדם שלה צריך להישמר בין 200-400 ng / ml ולכן ייחשבו כטיפול מונע של Pneumocystis jiroveci (שנקראה בעבר P. Carinii). Tacrolimus, immunosuppressant בשימוש transplantology, הוא יעיל כמו cyclosporine.

תכשירים אנטיציטוקינים

Infliximab, CDP571, CDP870 ו- adalimumab הם נוגדנים נוגדי TNF. Natalizumab הוא נוגדנים נגד מולקולה של הידבקות ליקוציט. חומרים אלו יכולים להיות יעילים במחלת קרוהן, אך היעילות שלהם עם YaK אינה ידועה.

Infliximab ניתנת בעירוי תוך ורידי נפרד במינון של 5 מ"ג לק"ג למשך 2 שעות. חלק מהרופאים מתחילים בטיפול עם המטלה המקבילה של 6-mercaptopurine, תוך שימוש ב- Infliximab כתרופה תחזוקה, עד שהאפקטיביות של התרופה העיקרית מגיעה לפעילות הגבוהה ביותר. ירידה חלקה של מינון גלוקוקורטיקואיד יכולה להתחיל לאחר שבועיים. אם יש צורך, זריקות חוזרות ונשנות של infliximab ניתן לחזור כל 8 שבועות. השפעות שליליות כוללות תגובות רגישות מאוחרות, כאבי ראש ובחילה. מספר חולים מתו לאחר אלח דם לאחר שימוש ב- Infliximab, כך שזיהום חיידקי כללי הוא התווית נגד לשימוש של התרופה. בנוסף, על רקע השימוש בתרופה זו מחדש שחפת; לכן, לפני prescribing התרופה, יש צורך לבצע בדיקה שחפת עם PPD ו רנטגן החזה.

Thalidomide מפחית את הייצור של ATNF ו interleukin 12 ובמידה מסוימת מעכב אנגיוגנזה. התרופה יכולה להיות יעילה במחלת קרוהן, אך טרטוגניות ותופעות לוואי אחרות (כגון פריחה, יתר לחץ דם, נוירוטוקסיה) מגבילה את השימוש בה עד כה רק על ידי מחקר מדעי. האפקטיביות של antittokines אחרים, נוגדנים antineutrin וגורמי גדילה הוא נחקר.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

אנטיביוטיקה ופרוביוטיקה

אנטיביוטיקה יעילה בחולי קרוהן, אך השימוש בהם מוגבל בדלקת קוליטיס כיבית. Metronidazole במינון של 500-750 מ"ג בעל פה 3 פעמים ביום במשך 4-8 שבועות, הופכת ביטויים של המחלה ברמת חומרה ממוצעת והיא יעילה למדי בפיתוח פיסטולה. עם זאת, תופעות לוואי (במיוחד neurotoxicity) עלול להפריע להשלים את הטיפול. Ciprofloxacin במינון של 500-750 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום הוא פחות רעיל. כמה מומחים ממליצים להשתמש בשילוב של metronidazole ו ciprofloxacin.

מיקרואורגניזמים פתוגניים שונים (למשל., commensal Escherichia coli, מינים לקטובצילוס, Saccharomyces) בשימוש יומיומי כמו פרוביוטיקה יכול להיות יעיל במניעת המאגר ileo-אנאלי תסמונת דלקתית (syndrom pouchitis), אבל עדיין צריך להיות מוגדר בבירור והאחר של תפקידם בטיפול .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

טיפול תחליפי

רוב החולים ובני משפחותיהם מודאגים מהדיאטה ומההשפעה של לחץ. אמנם יש דיווחים מבודדים על ההשפעה הקלינית של דיאטות מסוימות, כולל אחת עם הגבלה חמורה של פחמימות, מחקרים בקרה לא הראו שום יעילות. ביטול עומסים מלחיצים יכול להיות יעיל.