מחלת ליים (ליים- borreliosis)

מחלת ליים (קרצית שמקורן סמן למחלת ליים, borreliosis ליים מערכתי, borreliosis ליים) - מחלה דלקתית הנגרמת spirochetes וקרציות שמקורן; מאופיינת בנגעי עור מוקדמים ובאריתמה נודדת כרונית (CML), ולאחר מכן, שבועות וחודשים לאחר ההדבקה, שינויים פתולוגיים במערכת העצבים, הלב והמפרקים יכולים להתפתח. אבחון מחלת ליים הוא קליני בתחילה, אך ניתן להשתמש בזיהוי נוגדנים נוגדן במהלך מחלה והתאוששות. טיפול במחלת ליים מתבצע עם אנטיביוטיקה, כגון דוקסיציקלין או במקרים קשים ceftriaxone.

קודי ICD-10

• A69.2. מחלת ליים. אריתמה כרונית נודדת הנגרמת על ידי בורליה בורגדורפי.
• L90.4. Acrodermatitis הוא אטרופי כרונית.
• M01.2. דלקת פרקים במחלת ליים.

מה גורם למחלת ליים?

מחלת ליים (ליים- borreliosis) זוהה בשנת 1975, כאשר מספר מקרים דווחו באזור העתיקה Lyme של קונטיקט. מאז, היא נתקלה ב 49 מדינות בארה"ב, בעיקר בצורה של התפרצויות מוקד באזור החוף הצפון מזרחי ממסצ'וסטס מרילנד, ויסקונסין, מינסוטה, קליפורניה ואורגון. זה ידוע גם באירופה נמצא על שטחה של ברית המועצות לשעבר, בסין, יפן. אנשים חולים בדרך כלל בקיץ או בתחילת הסתיו, ללא קשר למין וגיל, אם כי ברוב המקרים ילדים ואנשים צעירים המתגוררים באזור מיוער סובלים.

ליים- borreliosis מועבר על ידי Ixodes Scapularis, צבי צבי. בארצות הברית, המאגר הטבעי של זיהום הוא בעיקר אוגרים בעלי רגליים לבנות, הם המאגר העיקרי והמארח המועדף על נימפות והזחלים של קרציות. צבי הם אדונים עבור קרדית בוגר, אבל לא ללבוש Borrelia. יונקים אחרים (למשל כלבים) יכולים להיות מארחים מקריים, והם עלולים לפתח מחלת ליים. באירופה, הבעלים הם כבשים, אבל הם אף פעם לא חולה.

B. Burgdorferi לחדור את העור במקום של עקיצת טיק. לאחר תקופת הדגירה שנמשכה בין 3 ל -32 ימים, הם התפשטו בעור סביב הנשיכה לאורך הלימפה (לימפדנופתיה אזורית) או עם זרימת הדם לאיברים אחרים ולאזורים בעור. המספר הקטן יחסית של מיקרואורגניזמים ברקמות מצביע על כך שרוב הביטויים הקליניים של המחלה קשורים לתגובה החיסונית של המארח, ולא לתפקיד המזיק של מיקרואורגניזמים.

מה הם הסימפטומים של מחלת ליים?

מחלת ליים יש שלושה שלבים: מוקדם מקומי, הופץ מוקדם, מאוחר. בשלבים המוקדמים והמאוחרים מחולקים בדרך כלל לתקופה לא סימפטומטית.

Migrans אריתמה כרוני (CME) - הסימן הקליני החשוב ביותר של מחלת ליים, 75% מהחולים מתחילים עם הופעת כתמים אדומים או papules, בדרך כלל על החלקים הפרוקסימלי של הגפיים או על תא המטען (במיוחד על ירכיים, ישבן, בית השחי), בין 30-32- מ 'יום אחרי עקיצת טיק. צורה זו מגדילה (עד 50 ס"מ קוטר), לעתים קרובות חיוור במרכז. מחצית מהמקרים מיד לאחר הנקודה הראשונה יש נגעים רבים כגון עור, אבל קטנים יותר ללא induration במרכז. טיפוח החומר ביופסיה של נגעים אלה משני יכול להיות חיובי להצביע על הפצת הזיהום. אריתמה כרונית נודדת נמשכת, ככלל, מספר שבועות; בתקופת ההתאוששות, התפרצויות מהירות אפשריות. שינויים בקרום הרירי אינם נצפים.

תסמינים של מחלת ליים בשלב מוקדם מופץ להתחיל כמה ימים או שבועות לאחר נגעים העיקרי, כאשר החיידקים התפשטו בכל הגוף. לרוב מלווה CME (ולפעמים קדם כמה ימים) סימפטום דומה לתסמונת שפעת דמוית כולל חולשה, תחושת חולי, צמרמורות, חום, כאבי ראש, נוקשות של שרירי צוואר, כאבי שרירים ו arthralgia. בגלל הסימפטומים של מחלת ליים הם לעתים קרובות לא ספציפי, האבחנה לא תמיד הוקמה; צריך ערנות גבוהה. בשלב זה, פרקים של פרנק הוא נדיר. לעיתים קרובות יותר יש כאבים בגב, בחילות והקאות, כאב או כאב גרון, לימפדנופתיה וטחול מוגדל. רוב הסימפטומים ואז מופיעים, ואז נעלמים, למעט חולשה וחולשה, אשר לא נעלמים במשך שבועות. חלק מהחולים מפתחים תסמינים של פיברומיאלגיה. פריחות במקומות הראשונים, אבל הרבה פחות בולט, עשוי להופיע לפני הופעת דלקת פרקים. הפרעות נוירולוגיות חמורות מתפתחות בכ -15% מהחולים לאחר מספר שבועות או חודשים של CML (לעיתים קרובות לפני דלקת פרקים).

סימפטומים נוירולוגיים של מחלת ליים מתפתחים בכ -15% מהחולים, במהלך שבועות-חודשים על רקע של אריתמה נודדת. בדרך כלל הם נמשכים מספר חודשים ועוברים ללא עקבות. הנפוצות ביותר שנצפה - לבד ובשילובים שונים - דלקת קרום המוח לימפוציטית (pleocytosis ב- CSF של כ 100 / ul), meningoencephalitis, דלקת עצבים עצבים גולגולתיים (במיוחד שיתוק-, לפעמים הבילטרליים), radikulonevropatii חושית או מוטורית.

הפרעות בתפקוד שריר הלב נצפות ב -8% מהחולים מספר שבועות לאחר הופעת אריתמה נודדת כרונית. הם מורכבים בבלוק הפרוזדורי-חדרי תסמינים בחומרה יציבה (כיתה 1, גוש Wenckebach, תואר 3rd), לפחות - myopericarditis עם שבר ו cardiomegaly פליטה של חדר שמאל מופחת.

אצל מטופלים לא מטופלים, השלב המאוחר מתחיל חודשים ושנים לאחר תחילת המחלה. דלקת פרקים מתרחשת כ -60% מהחולים עם אריתמה כרונית נודדת מספר שבועות או חודשים לאחר הופעתה, אבל לפעמים אפילו מאוחר יותר - עד 2 שנים. בצקת וכאב לסירוגין בחלק מהמפרקים הגדולים, במיוחד בברך, בדרך כלל חוזרים על עצמם במשך מספר שנים. בצקת בולטת יותר מאשר רוך; חם חם, לפעמים אדמדם. ציסטות של בייקר יכול להיווצר קרוע. סימפטומים כאלה של מחלת ליים כמו מלווה אריתמה כרונית מיגרנה, כגון חולשה, חולשה וחום קל, עלול להקדים או ללוות החמרה של דלקת פרקים. דלקת מפרקים כרונית של מפרק הברך (יותר מ -6 חודשים) מתפתחת ב -10% מהמורות. בין כעבור אחרים (אחרי שנים) ההשפעות שנצפו acrodermatitis אטרופית כרונית מקובל טיפול אנטיביוטי, והפרעות נוירולוגיות כרוניות כגון נוירופתיה, אנצפלופתיה, פגיעה בזיכרון, שינה.

כיצד מאבחנים Lyme?

בודד את הפתוגן מ רקמות או נוזלי הגוף הוא לעתים רחוקות אפשרי; הם צריכים לשמש כדי לאבחן פתוגנים אחרים. זיהוי טיטר הנוגדנים בשיא המחלה ובמהלך תקופת ההחלמה הוא בעל משמעות אבחנה. אם titer הוא חיובי, חייב להיות אישור על ידי סופג המערבי. עם זאת, seroconversion עשוי להיות מאוחר - יותר מ 4 שבועות או לפעמים נעדר. A tg נוגדנים IgG חיובי יכול לדבר על זיהום קודם. ניתוח PCR של CSF ונוזל סינוביאלי לעתים קרובות מניב תוצאות חיוביות עם האינטרס של מבנים אלה. האבחנה תלויה בתוצאות של שני המבחנים ובזמינות נתונים קליניים טיפוסיים. אריתמה קלאסית מצביעה על מחלת ליים, אם יש נתונים אחרים (נגיסה אחרונה, להישאר באזור אנדמי, סימפטומים סיסטמיים טיפוסיים).

בהיעדר פריחה, האבחנה קשה, כי הסימפטומים הנותרים של מחלת ליים לא יכול לבוא לידי ביטוי. בעבר, בשלב המופץ יכול לחקות נער תינוקות בילדים, דלקת מפרקים תגובתי, RA טיפוסי במבוגרים. מחלות אלה ניתן להוציא בהעדר קשיחות בוקר, גושים תת עורית, אירידוציקליטיס, נזק רירית, גורם rheumatoid, נוגדנים אנטי-גרעיניים. מחלת ליים, המתבטאת בשרירי השלד, תסמונת דמוית שפעת בקיץ יכולה להיות כמו ארלישיוזיס, ריקטציוזיס מתקתק. היעדר לוקופניה, טרומבוציטופניה, טרנזינאזות גבוהות ושילוב של גופים לתוך נויטרופילים מאפשרים לקבוע מחלת ליים. במקרים מסוימים, כלומר, עם דלקת מפרקים פוליתרית עם שינויים ב- ECG (הארכת מרווח PQ) או chorea (כמו ביטוי של דלקת קרום המוח), אבחנה דיפרנציאלית כולל התקף שגרונית חריפה. כאשר המחלה של ליים הוא טפח נדירות אוושה בלב, ואין אינדיקציה שקדמו לזיהום סטרפטוקוקלי.

בשלב מאוחר, שלד צירית אינו מעורב, בניגוד spondyloarthropathy עם הנגע של המפרקים הפריפריים. מחלת ליים עלולה לגרום לשיתוק של בל, פיברומיאלגיה, תסמונת עייפות כרונית, ויכולה לחקות דלקת קרום המוח לימפוציטית, נוירופתיות פריפריאליות ותסמונות דומות במחלות CNS.

באזורים אנדמיים, מחלת Lyme עשוי להיות חשוד בחולים רבים עם ארתרלגיה, עייפות כרונית, קושי ריכוז, או הפרעות אחרות. למרות היעדר היסטוריה של אריתמה או סימפטומים אחרים של מחלה מקומית מוקדמת או מופצת, חולים אלה ממש חולים. בחולים אלו, עלייה בציר הנוגדנים של IgG מעידה על מגע בעבר, אך לא זיהום מתמשך, וזה מוביל לעיתים קרובות לטיפול אנטיביוטי ממושך וחסר תועלת.

כיצד מטופלים מחלת ליים?

טיפול אנטיבקטריאלי במחלת ליים מביא לתוצאות חיוביות בכל שלבי המחלה, אך יעיל ביותר בשלב מוקדם. בשלבים מאוחרים יותר, השימוש באנטיביוטיקה מאפשר חיסול של חיידקים ברוב החולים, אך בחלק מהם הסימפטומים של דלקת פרקים ממשיכים להתמיד. מחלת ליים בילדים מטופלת באופן דומה, אבל doxycycline יש לכלול ילדים מתחת לגיל 8; מינונים של ילדים תואמים את משקל הגוף. משך הטיפול בניסויים הקליניים אינו מוגדר, ונתוני הספרות שונים.

טיפול במחלת ליים עם אנטיביוטיקה אצל מבוגרים

מחלת ליים מוקדמת

• אמוקסיצילין 500 מ"ג שלוש פעמים ביום ליום OS 10-21 או גרם 1 פה כל 8 שעות (כמה מומחים מייעצים probenicid הוסיף 500 מ"ג שלוש פעמים ביום; זה לא הכרחי אם אמוקסיצילין מינה הערכה אחרונה)
• Doxycycline מנוהל 2 פעמים ביום במשך 10-21 ימים
• Cefuroxime-aksetil 500 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום 10-21 ימים
• Azithromycin, 500 מ"ג דרך הפה פעם ביום במשך 7 ימים (פחות יעיל משטרי אחרים)

[1], [2], [3],

תסמינים נוירולוגיים

• שיתוק בל (לא ביטויים נוירולוגיים אחרים)
• Doxycycline כמו במחלת דלקת קרום המוח (עם או בלי radiculoropathy או דלקת המוח)
• Ceftriaxone 2.0 גרם IV פעם ביום 14-28 ימים
• Benzylpenicillin 5 מיליון יחידות IV כל 6 שעות 14-28 ימים
• Doxycycline 100 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום 14-28 ימים
• Chloramphenicol 500 מ"ג בעל פה או iv 4 פעמים ביום 14-28 ימים

כאשר הלב מושפע

• Ceftiakson 2 גרם IV פעם ביום 14-28 ימים
• פניצילין G 20 מיליון יחידות IV פעם ביום 14-28 ימים
• Doxycycline 100 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום 21 ימים (עם קרדיט מתבטא בינוני עם דרגה ראשונה של המצור על הלב - PQ פחות מ -30 שניות, תפקוד תקין של החדרים)
• Amoxicillin 500 מ"ג בעל פה 3 פעמים ביום או 1 גרם בעל פה כל 8 שעות 21 ימים (עם קרדיט מתבטא בינוני עם דרגה ראשונה של המצור על הלב - PQ פחות מ -30 שניות, תפקוד תקין של החדרים)

דלקת פרקים

• Amoxicillin 500 מ"ג בעל פה 4 פעמים ביום או 1 גרם בעל פה כל 8 שעות ו probenecid 500 מ"ג בעל פה 4 פעמים ביום במשך 30 ימים (אם אין נגעים נוירולוגיים)
• Doxycycline 100 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום למשך 30 יום (אם אין נגעים נוירולוגיים)
• Ceftriaxone 2.0 גרם IV פעם ביום 14-28 ימים
• פניצילין G 20 מיליון יחידות IV פעם ביום 14-28 ימים

[4], [5], [6], [7]

אקרודרמטיטיס כרונית כרונית

• Amoxicillin 1 גרם בעל פה 1 פעם ביום 30 יום
• Doxycycline 100 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום למשך 30 יום (אם אין נגעים נוירולוגיים)

1. נשים בהריון יכול לקבל amoxicillin 500 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום במשך 21 ימים. אין צורך בטיפול בנשים הרות, שהן סרופוזיטיביות, אך אין להן תסמינים קליניים.
2. ללא פציעות נוירולוגיות, לב וכלי דם. עבור מחלת ליים מוקדם, מוגבל אריתמה פשוטה נודדת, זה מספיק עבור 10 ימים. משך הטיפול האופטימלי אינו ידוע. אין ניסויים קליניים מבוקרים במשך יותר מ 4 שבועות עבור כל תופעות נוירולוגיות של מחלת ליים.

טיפול סימפטומטי במחלת ליים מבוסס על שימוש ב- NSAIDs. בלוק לב שלם עשוי לדרוש קוצב לב מלאכותי. עם נפיחות ניכרת במפרק הברך, הנוזל מתרוקן ממנו; מומלץ להשתמש בקביים. אם דלקת מפרקים של אנטיביוטיקה משותפת הברך אינו יעיל, synovectomy arthroscopic יכול לתת תוצאות טובות.

[8], [9]

כיצד למנוע מחלת ליים?

מחלת ליים ניתן למנוע על ידי מניעת עקיצות עקצוץ באזורים אנדמיים. נימפות של קרדית צבאים כי להדביק בני אדם הם קטנים מאוד, וקשה לראות אותם. פעם על העור, קרדית שותה דם במשך כמה ימים. ההעברה של B. Burgdorferi מתרחשת כאשר הסימון נמצא באתר של הנגיסה במשך יותר מ 36 שעות, מה שהופך את זה מאוד חשוב לחפש ולהסיר אותו.

מינון אוראלי יחיד של דוקסיציקלין במינון של 200 מ"ג מוריד את הסיכוי לפתח מחלת ליים, אך רופאים רבים אינם ממליצים על טיפול כזה או לבלות אותו רק בחולים עם קרדית מזוהה. אם ידוע כי נושך התרחש, המטופל צריך להיות הורה על הצורך להתבונן באתר הנשיכה וכאשר מופיעה פריחה, ללכת לרופא; זה הרבה יותר קשה להחליט מה לעשות עם המטופל בהיעדר מידע על הנשיכה.

חיסונים יש השפעה לא מספקת ולכן הם נסוגו מן המכירה.