מחלת ליים (בורליוזיס של ליים)

מחלת ליים (בורליוזיס קרציות, בורליוזיס סיסטמית שמקורה בקרציות, Lyme borreliosis) היא מחלה דלקתית הנגרמת על ידי ספירוצטים ומועברת על ידי קרציות; היא מאופיינת בנגעים מוקדמים בעור ובאדמת נודדת כרונית (CME), שלאחריהם, שבועות וחודשים לאחר ההדבקה, עשויים להתפתח שינויים פתולוגיים במערכת העצבים, בלב ובמפרקים. אבחון מחלת ליים הוא בתחילה קליני, אך ניתן להשתמש בזיהוי של רמות נוגדנים במהלך המחלה וההחלמה. הטיפול במחלת ליים הוא באמצעות אנטיביוטיקה כגון דוקסיציקלין או, במקרים חמורים, צפטריאקסון.

קודי ICD-10

• A69.2. מחלת ליים. Erythema chronicum migrans עקב Borrelia burgdorferi.
• L90.4. אקרודרמטיטיס כרונית אטרופיקה.
• M01.2. דלקת פרקים במחלת ליים.

מה גורם למחלת ליים?

מחלת ליים (Lyme borreliosis) זוהתה בשנת 1975, כאשר מספר מקרים דווחו באזור אולד ליים, קונטיקט. מאז, היא נצפתה ב-49 מדינות בארצות הברית, במיוחד בצורה של התפרצויות מוקדיות בחוף הצפון-מזרחי ממסצ'וסטס ועד מרילנד, בוויסקונסין, מינסוטה, קליפורניה ואורגון. היא מוכרת גם באירופה ונמצאת בברית המועצות לשעבר, סין ויפן. אנשים בדרך כלל חולים בקיץ או בתחילת הסתיו, ללא קשר למין ולגיל, אם כי רוב המקרים משפיעים על ילדים וצעירים החיים באזורים מיוערים.

מחלת ליים בורליוזיס מועברת על ידי קרציית אייל (Ixodes scapularis). בארצות הברית, המאגר הטבעי של הזיהום הוא בעיקר עכברים לבני רגליים, שהם המאגר העיקרי והמארח המועדף עבור נימפות וזחלים של קרציות. צבאים הם מארחים לקרציות בוגרות, אך אינם נושאים בורליה. יונקים אחרים (כגון כלבים) עשויים להיות מארחים מקריים ולפתח מחלת ליים. באירופה, כבשים הן מארחות, אך הן לעולם לא חלו.

חיידקי B. burgdorferi חודרים לעור באתר עקיצת הקרציה. לאחר תקופת דגירה של 3 עד 32 ימים, הם מתפשטים בעור סביב הנשיכה דרך מערכת הלימפה (לימפדנופתיה אזורית) או דרך זרם הדם לאיברים ואזורי עור אחרים. המספר הנמוך יחסית של אורגניזמים ברקמות מצביע על כך שרוב הביטויים הקליניים של המחלה קשורים לתגובה החיסונית של המארח ולא לתפקיד המזיק של האורגניזמים.

מהם התסמינים של מחלת ליים?

למחלת ליים שלושה שלבים: מקומי מוקדם, מפושט מוקדם ומאוחר. השלבים המוקדמים והמאוחרים מופרדים בדרך כלל על ידי תקופה אסימפטומטית.

אריתמה נודדת כרונית (CME) היא המאפיין הקליני החשוב ביותר של מחלת ליים, המתחילה ב-75% מהחולים עם הופעת נקודה אדומה או פפולה, בדרך כלל בחלקים הפרוקסימליים של הגפיים או על הגו (במיוחד על הירכיים, הישבן ובתי השחי), בין ה-30 ל-32 ימים לאחר עקיצת הקרציה. תצורה זו מתרחבת (עד 50 ס"מ בקוטר), ולעתים קרובות הופכת לחיוורת במרכז. במחצית מהמקרים, נגעים עוריים דומים רבים מופיעים זמן קצר לאחר הנקודה הראשונה, אך הם קטנים יותר וללא עיקול מרכזי. גידול חומר ביופסיה מפגיעות משניות אלו עשוי להיות חיובי ולהצביע על התפשטות הזיהום. אריתמה נודדת כרונית נמשכת בדרך כלל מספר שבועות; במהלך תקופת ההחלמה, פריחה עשויה לחלוף במהירות. שינויים ברירית אינם נצפים.

תסמינים של מחלת ליים מפושטת מוקדמת מתחילים מספר ימים עד שבועות לאחר הנגעים הראשוניים, כאשר החיידקים מתפשטים בכל הגוף. דלקת פרקים ע"ש פרנק מלווה לרוב (לעיתים מקדימה מספר ימים) במכלול תסמינים דמויי שפעת הכולל חולשה, חולשה, צמרמורות, חום, כאב ראש, נוקשות בצוואר, כאבי שרירים וכאבי מפרקים. מכיוון שתסמיני מחלת ליים לרוב אינם ספציפיים, האבחון לא תמיד מתבצע; יש צורך במדד גבוה של חשד. דלקת פרקים של פרנק היא נדירה בשלב זה. פחות שכיחים הם כאבי גב, בחילות והקאות, כאב גרון או גרד, לימפדנופתיה וטחול מוגדל. רוב התסמינים באים וחולפים, למעט חולשה וחולשה, הנמשכים שבועות. חלק מהחולים מפתחים תסמינים של פיברומיאלגיה. נגעים פחות חמורים עשויים להופיע באותם מקומות לפני התקף דלקת פרקים. פגיעה נוירולוגית חמורה מתפתחת בכ-15% מהחולים תוך מספר שבועות או חודשים של דלקת פרקים ע"ש פרנק (לעתים קרובות לפני דלקת פרקים).

תסמינים נוירולוגיים של מחלת ליים מתפתחים בכ-15% מהחולים, במשך שבועות עד חודשים על רקע אריתמה מיגרנס. הם נמשכים בדרך כלל מספר חודשים ונעלמים ללא עקבות. התסמינים הנצפים ביותר - בנפרד ובשילובים שונים - הם דלקת קרום המוח הלימפוציטית (פלוציטוזיס ב-CSF כ-100/mcl), דלקת קרום המוח, דלקת עצב גולגולתית (במיוחד שיתוק בל, לעיתים דו-צדדי), רדיקולונאורופתיה תחושתית או מוטורית.

תפקוד לקוי של שריר הלב נצפה ב-8% מהחולים מספר שבועות לאחר הופעת אריתמה נודדת כרונית. זה מורכב מתסמינים של חסם עלייתר-חדרי בדרגה משתנה בחומרתם (דרגה 1, חסם ונקבך, דרגה 3), בתדירות נמוכה יותר דלקת שריר הלב עם ירידה במקטע הפליטה של חדר שמאל וקרדיומגליה.

בחולים שלא טופלו, השלב המאוחר מתחיל חודשים עד שנים לאחר הופעת המחלה. דלקת פרקים מופיעה בכ-60% מהחולים עם אריתמה מיגרנס כרונית תוך מספר שבועות או חודשים לאחר הופעתה, אך לעיתים מאוחר יותר - עד שנתיים. נפיחות וכאב לסירוגין בחלק מהמפרקים הגדולים, במיוחד בברך, חוזרים בדרך כלל במשך מספר שנים. הנפיחות בולטת יותר מהכאב; המפרק חם, לעיתים מאדים. ציסטות בייקר עשויות להיווצר ולהיקרע. תסמינים של מחלת ליים כגון חולשה, חולשה וחום קל המלווים אריתמה מיגרנס כרונית עשויים להקדים או ללוות החמרות של דלקת הפרקים. דלקת פרקים כרונית של הברך (מעל 6 חודשים) מתפתחת ב-10% מהחולים. השלכות מאוחרות אחרות (שנים מאוחר יותר) כוללות אקרודרמטיטיס אטרופית כרונית, המגיבה לטיפול אנטיביוטי, והפרעות נוירולוגיות כרוניות כגון פולינוירופתיה, אנצפלופתיה, פגיעה בזיכרון והפרעות שינה.

כיצד מאבחנים מחלת ליים?

בידוד הפתוגן מרקמות או נוזלי גוף הוא נדיר; יש להשתמש בהם לאבחון פתוגנים אחרים. גילוי טיטרי נוגדנים בשלב האקוטי של המחלה ובמהלך ההחלמה הוא בעל ערך אבחוני. יש לאשר טיטר חיובי על ידי Western blot. עם זאת, סרוקונברסיה עשויה להיות מאוחרת (>4 שבועות) או לעיתים נעדרת. טיטר נוגדנים חיובי של IgG עשוי להצביע על זיהום קודם. בדיקת PCR של CSF ונוזל סינוביאלי היא לרוב חיובית כאשר מבנים אלה מעורבים. האבחנה תלויה בתוצאות שתי הבדיקות ובנוכחות נתונים קליניים אופייניים. אריתמה קלאסית מעידה על מחלת ליים אם קיימים נתונים אחרים (עקיצת קרציה אחרונה, שהייה באזור אנדמי, תסמינים סיסטמיים אופייניים).

בהיעדר פריחה, האבחון קשה מכיוון שתסמינים אחרים של מחלת ליים עשויים שלא לבוא לידי ביטוי. השלב המפושט בעבר עשוי לחקות דלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים, דלקת מפרקים ריאקטיבית, דלקת מפרקים שגרונית אטיפית אצל מבוגרים. ניתן לשלול מחלות אלו בהיעדר נוקשות בוקר, גושים תת עוריים, אירידוציקליטיס, נגעים ברירית, גורם ראומטי, נוגדנים אנטי-גרעיניים. מחלת ליים, המתבטאת בתסמונת שריר-שלד, דמוית שפעת בקיץ, עשויה להידמות לארליכיוזיס, לריקטיוזיס שמקורה בקרציות. היעדר לוקופניה, טרומבוציטופניה, טרנסאמינזות מוגברות והכללת גופים בנויטרופילים מאפשרים לנו לקבוע את מחלת ליים. במקרים מסוימים, כלומר, עם דלקת מפרקים פוליאוריתנית נודדת עם שינויים ב-ECG (הארכת מרווח PQ) או כוריאה (כביטוי של דלקת קרום המוח), האבחנה המבדלת כוללת קדחת שגרונית חריפה. אוושות לב נשמעות לעיתים רחוקות במחלת ליים ואין עדות לזיהום סטרפטוקוקלי קודם.

בשלב מאוחר, השלד הצירי אינו מעורב, בניגוד לספונדילוארתרופתיה עם מעורבות מפרקים פריפריאליים. מחלת ליים יכולה לגרום לשיתוק בל, פיברומיאלגיה, תסמונת עייפות כרונית, ויכולה לחקות דלקת קרום המוח הלימפוציטית, נוירופתיות פריפריאליות ותסמונות דומות של מערכת העצבים המרכזית.

באזורים אנדמיים, חולים רבים הסובלים ממחלת ליים, כאבי מפרקים, עייפות כרונית, קשיי ריכוז או הפרעות אחרות עלולים להיות חשודים כחולי מחלת ליים. למרות היעדר היסטוריה של אדמומיות או תסמינים אחרים של מחלה מקומית או מפושטת מוקדמת, חולים אלה אכן חולים. בחולים כאלה, עלייה ברמת נוגדני IgG מעידה על חשיפה קודמת אך לא על זיהום מתמשך, ודבר זה מוביל לעיתים קרובות לטיפול אנטיביוטי ממושך וחסר תועלת.

כיצד מטפלים במחלת ליים?

טיפול אנטיבקטריאלי במחלת ליים יעיל בכל שלבי המחלה, אך יעיל ביותר בשלבים המוקדמים. בשלבים מאוחרים יותר, אנטיביוטיקה יכולה לחסל חיידקים אצל רוב החולים, אך חלק מהחולים ממשיכים לסבול מתסמיני דלקת פרקים מתמשכים. מחלת ליים אצל ילדים מטופלת באופן דומה, אך יש להימנע משימוש בדוקסיצילין אצל ילדים מתחת לגיל 8; מינונים פדיאטריים מבוססים על משקל הגוף. משך הטיפול לא נקבע בניסויים קליניים, ונתוני הספרות אינם עקביים.

טיפול אנטיביוטי במחלת ליים אצל מבוגרים

מחלת ליים מוקדמת

• אמוקסיצילין 500 מ"ג 3 פעמים ביום דרך הפה למשך 10-21 ימים או 1 גרם דרך הפה כל 8 שעות (יש מומחים הממליצים להוסיף פרובנציד 500 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום; אין צורך בכך אם אמוקסיצילין ניתן לפי משטר הטיפול העדכני ביותר)
• דוקסיציקלין דרך הפה פעמיים ביום למשך 10-21 ימים
• צפורוקסים אקסטיל 500 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 10-21 ימים
• אזיתרומיצין, 500 מ"ג דרך הפה פעם ביום למשך 7 ימים (פחות יעיל ממשטרי טיפול אחרים)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמינים נוירולוגיים

• שיתוק בל (ללא ביטויים נוירולוגיים אחרים)
• דוקסיציקלין לטיפול בדלקת קרום המוח בשלב מוקדם (עם או בלי נוירופתיה רדיקולרית או דלקת מוח)
• צפטריאקסון 2.0 גרם תוך ורידי פעם ביום למשך 14-28 ימים
• בנזילפניצילין 5 מיליון יחידות דרך הווריד כל 6 שעות במשך 14-28 ימים
• דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 14-28 ימים
• כלורמפניקול 500 מ"ג דרך הפה או דרך הווריד 4 פעמים ביום למשך 14-28 ימים

במקרה של נזק ללב

• צפטריאקסון 2 גרם דרך הווריד פעם ביום למשך 14-28 ימים
• פניצילין G 20 מיליון יחידות לזריקה תוך ורידית פעם ביום למשך 14-28 ימים
• דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום למשך 21 ימים (לדלקת לב בינונית עם חסם לב מדרגה ראשונה - PQ פחות מ-30 שניות, תפקוד חדרי תקין)
• אמוקסיצילין 500 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום או 1 גרם דרך הפה כל 8 שעות במשך 21 ימים (לדלקת לב בינונית עם חסם לב מדרגה ראשונה - PQ פחות מ-30 שניות, תפקוד חדרי תקין)

דַלֶקֶת פּרָקִים

• אמוקסיצילין 500 מ"ג פומי 4 פעמים ביום או 1 גרם פומי כל 8 שעות ופרובנסיד 500 מ"ג פומי 4 פעמים ביום למשך 30 יום (אם אין מעורבות נוירולוגית)
• דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 30 יום (אם אין נגעים נוירולוגיים)
• צפטריאקסון 2.0 גרם תוך ורידי פעם ביום למשך 14-28 ימים
• פניצילין G 20 מיליון יחידות לזריקה תוך ורידית פעם ביום למשך 14-28 ימים

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אקרודרמטיטיס אטרופית כרונית

• אמוקסיצילין 1 גרם דרך הפה פעם ביום למשך 30 יום
• דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 30 יום (אם אין נגעים נוירולוגיים)

1. נשים בהריון יכולות לקבל אמוקסיצילין 500 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום למשך 21 ימים. אין צורך בטיפול עבור נשים בהריון שהן סרו-פוזיטיביות אך אסימפטומטיות.
2. ללא מעורבות נוירולוגית, לבבית או מפרקית. עבור מחלת ליים מוקדמת המוגבלת לאריתמה סימפלקס מיגרנס, 10 ימים מספיקים. משך הטיפול האופטימלי אינו ידוע. אין ניסויים קליניים מבוקרים ארוכים מ-4 שבועות עבור כל ביטוי נוירולוגי של מחלת ליים.

טיפול סימפטומטי במחלת ליים מבוסס על שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). חסימת לב מלאה עשויה לדרוש קוצב לב מלאכותי. אם ישנה תפליט משמעותי במפרק הברך, נוזלים נשאבים ממנו; מומלץ להשתמש בקביים. אם טיפול אנטיביוטי אינו יעיל בדלקת פרקים בברך, סינובקטומיה ארתרוסקופית עשויה לתת תוצאות טובות.

[ 8 ], [ 9 ]

כיצד למנוע מחלת ליים?

ניתן למנוע מחלת ליים על ידי הימנעות מעקיצות קרציות באזורים אנדמיים. נימפות קרציות הצבאים המדביקות בני אדם הן קטנות מאוד וקשה לראותן. לאחר שהקרצייה נמצאת על העור, היא ניזונה מדם במשך מספר ימים. B. burgdorferi מועבר כאשר הקרצייה נשארת במקום הנשיכה במשך יותר מ-36 שעות, מה שהופך את מציאתה והסרתה לחשובה ביותר.

מינון פומי יחיד של דוקסיציקלין 200 מ"ג מפחיתה את הסיכון לפתח מחלת ליים, אך קלינאים רבים אינם ממליצים על טיפול זה או שומרים אותו לחולים עם נגיעות ידועות של קרציות. אם ידוע על עקיצת קרציות, יש להורות למטופל לעקוב אחר אתר הנשיכה ולפנות לטיפול רפואי אם מתפתחת פריחה; קשה הרבה יותר להחליט מה לעשות עם מטופל שאין לו היסטוריה ידועה של עקיצות.

החיסונים אינם יעילים ולכן הוצאו מהמכירה.