מה מעורר טרומבוציטופתיה?

טרומבוציטופתיה נרכשת. פגיעה בתכונות התפקודיות של טרומבוציטים נצפית במחלות זיהומיות וסומטיות קשות רבות, אך לעיתים רחוקות היא מלווה בהתפתחות תסמונת דימומית. התפתחות תסמונת דימומית במחלות אלו מעוררת לעיתים קרובות על ידי מתן טיפולים פיזיותרפיים (UHF, UFO) או תרופות בעלות תופעות לוואי בצורה של עיכוב הפעילות התפקודית של טרומבוציטים (תרופה, טרומבוציטופתיה יאטרוגנית).

בתרומבוציטופתיה תרופתית נרכשת, תסמונת דימומית לעיתים קרובות מעוררת על ידי מתן בו זמנית של מספר תרופות טרומבוציטואקטיביות. מבין התרופות הטרומבוציטואקטיביות, חומצה אצטילסליצילית תופסת מקום מיוחד, אשר במינונים קטנים (2.0-3.5 מ"ג/ק"ג) מעכבת את צבירת הטסיות, ומעוררת את התפתחות התסמונת הדימומית, אך במינונים גדולים (10 מ"ג/ק"ג) מעכבת את הסינתזה של פרוסטציקלין, מעכב הידבקות וצבירת טסיות לדופן כלי הדם הפגועה, ובכך מקדם היווצרות פקקת.

טרומבוציטופתיה נרכשת מתרחשת גם בהמובלסטוזות, אנמיה מחסר ויטמין B12, אי ספיקת כליות וכבדת, תסמונת DIC, צפדינה ואנדוקרינופתיות.

במקרה של טרומבוציטופתיה נרכשת, יש צורך לנתח את אילן היוחסין של המטופל, לבצע הערכה תפקודית של טסיות הדם אצל הורים וקרובי משפחה קרובים כדי לשלול צורות תורשתיות לא מזוהות של טרומבוציטופתיה. חלק מהמחלות התורשתיות של מטבוליזם של חומצות אמינו, פחמימות, שומנים ורקמות חיבור מלוות גם בטרומבוציטופתיה משנית (תסמונות מרפן, אהלר-דנלוס, גליקוגנוזה).

תרומבוציטופתיות תורשתיות הן קבוצה של הפרעות ביוכימיות או מבניות בטסיות דם, הנקבעות גנטית, המלוות בהפרעה בתפקודי ההמוסטטיות שלהן. תרומבוציטופתיות תורשתיות הן הפגם ההמוסטטי הנפוץ ביותר שנקבע גנטית, ונמצא ב-60-80% מהחולים עם דימום חוזר מטסיות דם, וסביר להניח שב-5-10% מהאוכלוסייה.

בהתאם לסוג ההפרעות המולקולריות והתפקודיות, נבדלים הסוגים הבאים של טרומבוציטופתיה תורשתית:

1. פתולוגיה של חלבוני ממברנה - קולטנים (גליקופרוטאינים) לקולגן אנדותל, גורם פון וילברנד, תרומבין או פיברינוגן - המתבטאת בהפרעה של הידבקות ו/או צבירה של טסיות דם
2. פגמים בהפעלת טסיות דם (תסמונת טסיות דם אפורות), עקב מחסור בגרגירי אלפא ובטא עם חומרים המעורבים בהפעלת טסיות דם, קרישה ויצירת פקקת טסיות דם. הפגם מתבטא בפגיעה בהפעלה ובצבירה של טסיות דם, קרישה איטית, נסיגה ויצירת פקקת טסיות דם.
3. הפרעה במטבוליזם של חומצה ארכידונית - המתבטאת בהפרעה בסינתזה של טרומבוקסאן A2 _{ובצבירת} טסיות דם
4. ^שיבוש גיוס יוני Ca2+ - מלווה בהפרעה בכל סוגי הצבירה של טסיות דם
5. חוסר בגורם הטסיות השלישי - מתבטא כהפרעה באינטראקציה בין טסיות הדם לגורמי קרישת הדם בנסיגת קריש הדם.

הפגם בפעילות התפקודית של טסיות הדם בטרומבסטניה (שתואר בשנת 1918 על ידי רופא הילדים השוויצרי גלנצמן) מבוסס על היעדר קומפלקס הגליקופרוטאין (GP) IIb/IIIa על הממברנה שלהן, ומכאן חוסר היכולת להיקשר לפיברינוגן, להצטבר זה לזה ולגרום לנסיגת קריש הדם. שילוב IIb/IIIa הוא קולטן ספציפי לטסיות דם ולמגה-קריוציטים אינטגרין - קומפלקס המתווך אותות חוץ-תאיים לשלד התא של טסיות הדם, שהוא היוזם של הפעלתן עקב שחרור מתווכים של המוסטאזיס של כלי דם וטסיות דם.

פגמים תורשתיים בממברנה הם הסיבה לחוסר היכולת של טסיות דם להתקבץ באטרומביה, ולקשור לגורם פון וילברנד ולהיצמד לקולגן באנומליה של ברנרד-סולייה. בווריאציות שונות של טרומבוציטופתיה תורשתית עם פגם בתגובת השחרור, זוהו ליקויים בציקלואוקסיגנאז, טרומבוקסאן סינתטאז וכו', מה שמוביל לשחרור לקוי של מתווכים המוסטטיים. בכמה טרומבוציטופתיה תורשתית, נמצא חסר בגרגירים צפופים (מחלת הרצמנסקי-פודלאק, תסמונת לנדולט), חסר בגרגירי חלבון (תסמונת טסיות אפורות) או מרכיביהם, וליזוזומים. ביצירת דימום מוגבר בכל הווריאנטים של טרומבוציטופתיה, המשמעות העיקרית ניתנת לאינטראקציה לקויה של טסיות דם זו עם זו, עם קישור פלזמה של המוסטאזיס, ויצירת פקק המוסטטי ראשוני.

תכונות פונקציונליות של טסיות דם בטרומבוציטופתיה התורשתית הנפוצה ביותר

טרומבוציטופתיה	אופי הפגם התפקודי (קריטריונים אבחנתיים)
יְסוֹדִי
תרומבסטניה	היעדר או ירידה בצבירת טסיות דם הנגרמת על ידי ADP, קולגן ואדרנלין, היעדר או ירידה חדה בנסיגת קרישי דם
אטרומביה	הפחתת צבירת טסיות דם הנגרמת על ידי ADP, קולגן ואדרנלין במהלך נסיגת קריש דם רגילה
טרומבוציטופתיה עם תגובת שחרור לקויה	ירידה חדה בצבירת טסיות דם: צבירת טסיות ראשונית תקינה, אך היעדר או ירידה חדה של גל הצבירת השני
מחלת ברנרד-סולייה	ירידה בצבירת טסיות דם הנגרמת על ידי ריסטוצטין, פיברינוגן בקר עם צבירת טסיות דם תקינה עם ADP, קולגן ואדרנלין
מִשׁנִי
מחלת פון וילברנד	צבירה תקינה של טסיות דם עם ADP, קולגן, אדרנלין, מופחתת עם ריסטומיצין (הפגם מתוקן עם פלזמה של התורם). ירידה ברמת VIII. ירידה ביכולת ההדבקה של טסיות דם.
אפיברינוגנמיה	ירידה חדה ברמות הפיברינוגן בדם בשילוב עם צבירת טסיות דם מופחתת