מה גורם לתסמונת קרומי המוח?

תסמונת קרום המוח עשויה להיגרם כתוצאה מתהליך דלקתי הנגרם על ידי מגוון פלורות מיקרוביאליות (דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח) או נגעים לא דלקתיים של קרומי המוח. במקרים אלה משתמשים במונח "מנינגיזם". במקרה של דלקת, הגורם האטיולוגי עשוי להיות חיידקים (דלקת קרום המוח חיידקית), וירוסים (דלקת קרום המוח ויראלית), פטריות (דלקת קרום המוח פטרייתית), פרוטוזואה (טוקסופלזמה, אמבה).

הגורמים העיקריים לתסמונת קרום המוח:

א. דלקת קרום המוח (תסמונות של קרום המוח + נוזל מוחי שדרתי).

II. דלקת קרום המוח (פסאודומינגיטיס):

א) נגרם מסיבות פיזיות:

• קרינת שמש.
• הרעלת מים.
• תסמונת פוסט-נקבה.

ב) נגרם מסיבות סומטיות:

• שכרות (אורמיה, אלכוהול).
• מחלות זיהומיות
• (שפעת, סלמונלוזיס, דיזנטריה ואחרות).
• "משבר יתר לחץ דם" (התקפים איסכמיים חולפים ביתר לחץ דם עורקי) ואנצפלופתיה יתר לחץ דם חריפה.
• היפופאראתירואידיזם.

ג) נגרם על ידי מחלות נוירולוגיות (נפיחות וגירוי של הקרומים):

• דימום תת-עכבישי.
• תסמונת יתר לחץ דם-חסימה בתהליכים נפחיים, תאונות כלי דם, פגיעות מוחיות, קרצינומטוזיס וסרקואידוזיס של הקרומים.
• פסאודוטומור (פסאודוטומור מוחי).
• נזקי קרינה.

ד) נגרם מסיבות אחרות (נדירות): אלרגיות קשות וכו'.

III. תסמונת פסאודו-מנגיאלית (תסמונת פסאודו-קרניג בתהליכים באונה המצחית ממקורות שונים, טונוס מוגבר של שרירי הצוואר המיישרים בכמה מחלות נוירולוגיות, ורטברוגניות ואפילו נפשיות).

א. תסמונת קרום המוח

תסמונת קרום המוח (תסמונת גירוי של קרומי המוח) נגרמת לרוב על ידי תהליך דלקתי בקרום המוח במהלך זיהומים חיידקיים או ויראליים (דלקת קרום המוח חיידקית או ויראלית). אך היא יכולה להתפתח גם כתגובה לחומר זר בחלל התת-עכבישי (דימום תת-עכבישי, מתן תרופות, חומר ניגוד, הרדמה ספינלית). היא אופיינית גם לדלקת קרום המוח אספטית (פליוציטוזיס של תסמונת קרום המוח ללא זיהום חיידקי או פטרייתי) ולמנינגיזם (תסמונת גירוי של קרומי המוח ללא פליוציטוזיס).

תסמונת גירוי קרומי המוח כוללת את התסמינים הבאים: כאבי ראש עם נוקשות וכאב בצוואר; עצבנות; היפרסטזיה של העור; פוטופוביה; פונופוביה; חום וביטויים אחרים של זיהום; בחילות והקאות, בלבול, דליריום, התקפים אפילפטיים, תרדמת. תסמונת קרומי המוח המלאה כוללת גם שינויים אופייניים בנוזל השדרה (CSF) ואת הסימנים הבאים של גירוי קרומי המוח: נוקשות שרירי הצוואר; התנגדות לישור פסיבי של הרגליים; סימן קרניג (הרגל אינה משתרעת במפרק הברך יותר מ-135 מעלות); סימן ביקל - אנלוגי לסימן קרניג על הזרועות; סימן ברודזינסקי עליון; סימן ברודזינסקי תחתון; סימן ברודזינסקי הנגדי הדדי על הרגליים; סימן ברודזינסקי בוקאלי; סימן סימפיזי של ברודזינסקי; סימן גילן; תופעת האגודל של אדלמן.

שני שלישים מהחולים בדלקת קרום המוח חיידקית סובלים משלושה תסמינים: חום, נוקשות צוואר ושינויים בתודעה. כדאי לזכור שנוקשות צוואר לרוב נעדרת אצל ילדים מתחת לגיל 6 חודשים. ספונדילוזיס צווארית אצל קשישים מקשה על הערכת נוקשות צוואר.

בדיקת נוזל השדרה היא הדרך היחידה לאשר את האבחנה של דלקת קרום המוח ולזהות את הפתוגן. CT או MRI משמשים למטרות אבחון מבדל (לשלול מורסה, גידול וכו'). נוזל השדרה נבדק לאיתור ציטוזיס, חלבון ותכולת סוכר, ומבוצעים מחקרים בקטריולוגיים (וירולוגיים) וסרולוגיים. בדיקה מיקרוסקופית של נוזל השדרה היא חובה. בצקת של עצב הראייה נצפית רק ב-4% ממקרי דלקת קרום המוח החיידקית במבוגרים. בדיקה סומטית מספקת לעתים קרובות את המפתח להבנת אופי דלקת קרום המוח. אבחון וטיפול בדלקת קרום המוח אינם סובלים עיכוב.

האבחנה המבדלת של דלקת קרום המוח החיידקית צריכה לכלול זיהומים ויראליים של מערכת העצבים המרכזית, פגיעה מוחית טראומטית, המטומה תת-דורלית, מורסה מוחית, פרכוסי חום אצל ילדים, אלח דם, תסמונת ריי, אנצפלופתיה מטבולית, אנצפלופתיה יתר לחץ דם חריפה, שכרות, דימום תת-עכבישי, דלקת קרום המוח קרצינומטית.

II. קרום המוח

מנינגיזם היא תסמונת של גירוי של קרומי המוח, שבה לא נצפים שינויים בנוזל השדרה (פסאודומנינגיזם).

קרינת שמש מוגזמת עלולה להוביל למכת חום, המאופיינת בהיפרמיה ובצקת של הקרומים ורקמת המוח. צורות חמורות של מכת חום מתחילות בפתאומיות, לעיתים באופן אפופלקטי. התודעה יכולה להיפגע מדרגות קלות ועד תרדמת; ייתכן תסיסה פסיכומוטורית או הפרעות פסיכוטיות, התקפים אפילפטיים; תסמונת קרומי המוח. טמפרטורת הגוף עולה ל-41-42 מעלות ומעלה. מכת חום מתרחשת בדרך כלל בתקופת החשיפה המקסימלית לחום ורק במקרים נדירים בתקופה שלאחר התחממות יתר.

הרעלת מים מתרחשת כאשר יש צריכה מוגזמת של מים (עם מחסור יחסי באלקטרוליטים), במיוחד על רקע הפרשת נוזלים לא מספקת (אוליגוריה באי ספיקת יותרת הכליה; מחלת כליות; שימוש בווזופרזין או הפרשת יתר שלו לאחר פציעה או ניתוח). תכולת המים בפלזמת הדם עולה; מתרחשות היפונתרמיה והיפוקלמיה; היפואוסמולריות של הדם אופיינית. מתפתחים אדישות, בלבול, כאבי ראש, התכווצויות ותסמונת קרום המוח. אופייניים בחילה, המתגברת לאחר שתיית מים מתוקים, והקאות שאינן מביאות הקלה. במקרים חמורים, מתפתחת בצקת ריאות, מיימת והידרותורקס.

תסמונת פוסט-דוראל ניקור מתבטאת לעיתים כתסמינים של מנינגיזם קל, שבדרך כלל חולף מעצמו תוך מספר ימים.

סיבות סומטיות למנינגיסמוס קשורות לרוב לשיכרון אנדוגני (אורמיה) או אקסוגני (אלכוהול או תחליפיו), שכרון במחלות זיהומיות (שפעת, סלמונלוזיס, דיזנטריה וכו'). התקף איסכמי חולף בחולים עם יתר לחץ דם מלווה לעיתים רחוקות בתסמינים של גירוי של קרומי המוח. אנצפלופתיה חריפה של יתר לחץ דם מתפתחת במשך מספר שעות ומתבטאת בכאבי ראש, בחילות, הקאות, מנינגיסמוס, הכרה לקויה על רקע לחץ דם גבוה (לחץ דיאסטולי 120-150 מ"מ כספית ומעלה) ותסמינים של בצקת מוחית (CT, MRI, בצקת של עצב הראייה). תסמינים נוירולוגיים מוקדיים אינם אופייניים. הכרה לקויה משתנה מבלבול קל ועד תרדמת. אבחנה מבדלת מתבצעת עם דימום תת-עכבישי, שכרון אלכוהול חריף ומצבים אחרים.

היפופאראתירואידיזם משקף את אי-ספיקה של בלוטות יותרת התריס ומאופיין בירידה בתכולת הסידן בדם. גורמים: התערבות כירורגית בבלוטת התריס (היפופאראתירואידיזם משני), דלקת בלוטת התריס האוטואימונית השימוטו ואנמיה מזיקה של אדיסון. בין הביטויים הנוירולוגיים השונים של היפוקלצמיה בהיפופאראתירואידיזם (טטניה עם התכווצויות שרירים ועוויתות גרון, מיופתיה, פגיעה בתודעה, הפרעות פסיכוטיות, המיכוריאה, הסתיידות תוך גולגולתית ואף התקפים אפילפטיים) תוארה עלייה בלחץ התוך גולגולתי עם בצקת של דיסקיות עצב הראייה. עלול להתפתח פסאודו-גידול מוחי. ביטויים קליניים של הסיבוכים האחרונים של היפופאראתירואידיזם עשויים לכלול לעיתים תסמינים קלים של גירוי של קרומי המוח.

מחלות נוירולוגיות כגון דימום תת-עכבישי, כמו גם תסמונת יתר לחץ דם-חסימה בתהליכים נפחיים, תאונות כלי דם, פגיעות מוחיות, קרצינומטוזיס וסרקואידוזיס של הקרומים מלוות בתסמונת קרומי המוח המתבטאת בבירור. מחלות אלו מזוהות בדרך כלל קלינית או על ידי הדמיה נוירולוגית ובדיקה סומטית כללית.

נזק קרינתי למוח מתפתח לרוב בקשר לטיפול בגידולי מוח ומתבטא בהחמרה חולפת של תסמיני המחלה הבסיסית (גידול), התקפים אפילפטיים וסימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר, אשר ככל הנראה קשור לבצקת מוחית (אם כי האחרונה אינה מאושרת על ידי נתוני MRI). לעיתים עשויים להופיע כאן תסמינים של מנינגיזם (סיבוך מוקדם של טיפול). לחץ תוך גולגולתי מוגבר נצפה לעיתים על רקע סיבוכים מאוחרים (דמנציה מתקדמת, אטקסיה, בריחת שתן, פנהיפופיטואיטיזם) (3 חודשים עד 3 שנים לאחר הטיפול) של טיפול בקרינה. סיבוכים מאוחרים קשורים בעיקר להתפתחות אזורי נמק רב-מוקדיים ברקמת המוח.

III. תסמונת פסאודומינגיאלית

תסמונת פסאודומינגיאלית נדונה לרוב בקשר לעלייה בטונוס שרירי הצוואר האחוריים בהיעדר תסמינים אמיתיים של גירוי של קרומי המוח (מנינגיזם). תסמין כזה עשוי להיות ביטוי של פרטוניה (gegenhalten, counter-continence) בנגעים חזיתיים ממקורות שונים (אנצפלופתיה מטבולית, ניוון מוחי מפושט, אנצפלופתיה וסקולרית ביתר לחץ דם עורקי), עלייה פלסטית בטונוס שרירים (פרקינסון, שיתוק סופר-גרעיני מתקדם, תסמונות דיסטוניות אחרות, נוקשות), קטלפסיה בסכיזופרניה, מחלות של עמוד השדרה הצווארי או תסמונות שריר-טוניות ורטברוגניות. קושי בהארכת הראש במצבים אלה נצפה בהקשר של הפרעות נוירולוגיות, סומטיות ונפשיות בולטות אחרות, שיש לקחת בחשבון בעת פירוש תסמין זה.

לצורך אבחנה מבדלת בין נגעים דלקתיים של קרומי המוח לבין מנינגיזם, יש צורך לבדוק את נוזל השדרה המתקבל על ידי ניקור שדרתי.

שיטות נוספות כוללות בדיקת קרקעית המוח, רנטגן של הגולגולת, אקואנצפלוגרפיה (סונוגרפיה לילדים מתחת לגיל שנה), EEG, CT ו-MRI של המוח. אם לחולה יש תסמונת קרום המוח, מומלץ לפעול לפי אלגוריתם הפעולות הבא.

פתוגנזה של תסמונת קרומי המוח

תסמונת קרומי המוח יכולה להיגרם כתוצאה מתהליך דלקתי והפרעות בכלי הדם בקרומי המוח, יתר לחץ דם בנוזל השדרה.