מה גורם לדלקת מפרקים ריאקטיבית?

נכון לעכשיו, דלקת מפרקים ריאקטיבית כוללת בעיקר מחלות הקשורות לזיהומים במעיים ובגניטואורינריה הקשורים לאנטיגן ההיסטוקומפטביליות B27 (HLA-B27).

שתי קבוצות של דלקת פרקים:

• גניטורינרי;
• פוסטאנטרוקוליטי.

גורמים לדלקת מפרקים ריאקטיבית גניטורינארית:

• כלמידיה טרכומטיס (כלמידיה טרכומטיס, סרובר D, K);
• אוראפלזמה.

גורמים לדלקת מפרקים תגובתית פוסט-אנטרוקוליטית:

• Yersinia (סרוטיפ Y. enterocolitica 03 ו-09, Y. pseudotuberculosis);
• סלמונלה (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• שיגלה (S.flexneri 2-2 a);
• קמפילובקטר (Campylobacter jejuni).

זיהומים בדרכי הנשימה הקשורים לדלקת ריאות מיקופלזמה ובמיוחד דלקת ריאות כלמידיה הן גורמים שכיחים לדלקת מפרקים ריאקטיבית.

ישנן עדויות לקשר בין דלקת מפרקים ריאקטיבית לבין זיהום מעיים הנגרם על ידי Clostridium difficile וכמה זיהומים טפיליים. עם זאת, אין עדויות לקשר בין דלקת מפרקים ריאקטיבית זו לבין HLA-B27.

כיום, אחת הסיבות הנפוצות ביותר לדלקת מפרקים ריאקטיבית היא זיהום כלמידיאלי. במבנה של דלקת מפרקים ריאקטיבית, דלקת מפרקים כלמידיאלית מהווה עד 80%.

מקורות ההדבקה בכלמידיה הם בני אדם, יונקים וציפורים. בני אדם נדבקים ב-C. pneumoniae ו-C. psittaci על ידי טיפות הנישאות באוויר ואבק הנישא באוויר. C. trachomatis מועבר מינית, אנכית, במגע ובדרכים ביתיות, כאשר העובר עובר דרך תעלת הלידה הנגועה של האם. בילדות, העברה מינית אינה רלוונטית. דלקת מפרקים תגובתית יכולה להתפתח כאשר נדבקים בכל סוגי הכלמידיה.

תגובה חיסונית להחדרת מיקרואורגניזם:

• הפעלת מקרופאגים;
• היווצרות מקומית של IgA מופרש (זמן מחצית חיים 58 ימים);
• הפעלת הקשר התאי של החסינות;
• ייצור נוגדנים מסוג IgM כנגד ליפופוליסכריד כלמידיה (אנטיגן ספציפי לסוג) תוך 48 שעות לאחר ההדבקה (זמן מחצית חיים 5 ימים);
• סינתזה של נוגדני IgG כנגד ליפופוליסכריד כלמידיאלי מהיום ה-5 עד ה-20 לאחר ההדבקה (זמן מחצית חיים 23 ימים);
• סינתזה של נוגדני IgG לחלבון העיקרי של הממברנה החיצונית (אנטיגן ספציפי למין) לאחר 6-8 שבועות.

בחולים עם דלקת מפרקים כלמידיאלית כרונית, מתגלות חריגות בתגובה החיסונית: הפרעה ביחס בין מדכאי T לתאי T עוזרים (ירידה במספר תאי ה-T עוזרים), ירידה ניכרת במספר היחסי והמוחלט של תאי B, וירידה במספר תאי ההרג הטבעיים.

כל השינויים בתגובה החיסונית של גוף המטופל תורמים לכרוניות התהליך. ביישום הנטייה הגנטית של אדם להתפתחות דלקת מפרקים תגובתית, מובחנת נשאות של HLA-B27.

בהתפתחות המחלה, נבדלים שלבים זיהומיים (מוקדמים) ואוטואימוניים (מאוחרים).

שלבי התפתחות של כלמידיה

זיהום הוא חדירת פתוגן לתוך ריריות הגוף.

זיהום אזורי ראשוני - נזק ראשוני לתאי מטרה. שתי צורות שונות של המיקרואורגניזם (גופים אלמנטריים וגופים רשתיים) משתתפות בתהליך זה. נמשך 48-72 שעות.

הכללה של התהליך:

• התפשטות המטוגנית ולימפטית של הפתוגן;
• נגעים מרובים של תאי אפיתל;
• הופעת תסמינים קליניים.

התפתחות תגובות אימונופתולוגיות, בעיקר אצל ילדים עם HLA-B27.

תוצאה של תהליך הזיהום. התהליך יכול להיעצר באחד מהשלבים:

• שלב שיורי (שינויים מורפולוגיים ותפקודיים נוצרים באיברים ובמערכות; הפתוגן נעדר);
• שלב כלמידיה כרוני;
• שלב של אוטו-אגרסיה חיסונית.

תגובה חיסונית

התגובה החיסונית להחדרת המיקרואורגניזם מיוצגת על ידי הפעולות הבאות: הפעלת מקרופאגים; היווצרות מקומית של IgA מופרש (תקופת מחצית חיים של 58 ימים); הפעלת הקשר התאי של החסינות; ייצור נוגדנים IgM כנגד ליפופוליסכריד כלמידיה (אנטיגן ספציפי למין) תוך 48 שעות לאחר ההדבקה (תקופת מחצית חיים של 5 ימים). סינתזה של נוגדנים IgG כנגד ליפופוליסכריד כלמידיה מתרחשת גם בין היום ה-5 ל-20 לאחר ההדבקה (תקופת מחצית חיים של 23 ימים); סינתזה של נוגדנים IgG לחלבון העיקרי של הממברנה החיצונית (אנטיגן ספציפי למין) לאחר 6-8 שבועות.

ייצור נוגדנים, כמו גם פגוציטוזה על ידי מקרופאגים, אפשריים רק כאשר התא הכלמידיאלי נמצא בשלב הגוף האלמנטרי במרחב הבין-תאי. כדי להיפטר לחלוטין מכלמידיה, נוגדנים אינם מספיקים. כאשר הכלמידיה נמצאת בשלב הגוף הרשתי בתוך התא, היא בלתי נגישה לחלוטין הן לנוגדנים והן ללימפוציטים ולמקרופאגים. לכן, בתהליך איטי או אסימפטומטי, כמות הנוגדנים בדם היא בדרך כלל קטנה.

בחולים עם דלקת מפרקים כלמידיאלית כרונית, מתגלות חריגות בתגובה החיסונית, כלומר: הפרה של היחס בין מדכאי T לעוזרים T (ירידה במספר עוזרי T), ירידה ניכרת במספר היחסי והמוחלט של תאי B, וירידה במספר תאי ההרג הטבעיים.

כל השינויים הנ"ל בתגובה החיסונית של גוף המטופל תורמים להתפתחות כרונית של התהליך.

פתוגנזה של דלקת מפרקים ריאקטיבית

במקור של דלקת מפרקים ריאקטיבית הקשורה לזיהום מעיים, התפקיד העיקרי ניתן לזיהום ולנטייה גנטית. עם זאת, טבעו האמיתי של הקשר בין המיקרו-אורגניזם למקרו-אורגניזם עדיין אינו ברור.

מיקרואורגניזמים "ארתריטוגניים" חודרים לרירית המעי ומתרבים בתוך לויקוציטים פולימורפונוקלאריים ומקרופאגים. לאחר מכן, חיידקים ותוצרי המטבוליזם שלהם חודרים מהמוקד העיקרי לאיברי המטרה. על פי מחקרים ניסויים, מיקרואורגניזמים נמצאים למשך הזמן הארוך ביותר בתאים המבטאים HLA-B27.

תפקידו של HLA-B27 בהתפתחות דלקת מפרקים תגובתית אינו מובן במלואו. אנטיגן זה שייך למחלקה 1 של אנטיגני לויקוציטים של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי האנושי (HLA), המצוי על פני רוב התאים בגוף (כולל לימפוציטים, מקרופאגים) ומעורב ביישום התגובה החיסונית. ההנחה היא ש-HLA-B27 גורם להתפתחות תגובה חיסונית חריגה למיקרופלורה פתוגנית של המעי והאורגניטל. נוגדנים המגיבים בצורה צולבת עם HLA-B27 נמצאים לעיתים בסרום הדם של חולים. אנטיגן ההיסטוקומפטביליות B27 גורם לתגובות צולבות סרולוגיות עם כלמידיה וכמה חיידקי אנטרובקטריה גרם-שליליים, הנובעות מתופעת החיקוי האנטיגני המיקרוביאלי. על פי השערה זו, דופן התא של מספר חיידקי מעיים וכלמידיה מכילה חלבונים המכילים שברים הדומים מבחינה מבנית לחלקים בודדים של מולקולת HLA-B27. ההנחה היא שנוגדנים בעלי תגובה צולבת מסוגלים להפעיל השפעה מזיקה על תאי הגוף עצמם המבטאים מספר מספיק של מולקולות HLA-B27. מצד שני, ההנחה היא שתגובה צולבת כזו מונעת יישום של תגובה חיסונית מספקת כנגד טפילים תוך תאיים וחיסולם היעיל, ותורמת להימשכות הזיהום.

חשיבותם של גורמים גנטיים בפתוגנזה של דלקת מפרקים ריאקטיבית מתבטאת בקשר ההדוק שלהם עם HLA-B27, אשר מזוהה בדלקת מפרקים בדרכי השתן ב-80-90% מהמקרים ובשכיחות נמוכה יותר בדלקת מפרקים פוסט-אנטרוקוליטית (ההשערה של חיקוי מיקרוביאלי).