דלקת מפרקים תגובתית - תסמינים

אחד הנציגים הבולטים ביותר של דלקת מפרקים ריאקטיבית הוא תסמונת רייטר או תסמונת האוורתרו-אוקולוסינוביאלית.

תסמונת רייטר היא תהליך דלקתי המתפתח בקשר כרונולוגי עם זיהום של מערכת השתן או המעיים ומתבטא בשלישיית הסימפטומים הקלאסית - דלקת השופכה, דלקת הלחמית, דלקת פרקים.

תסמונת רייטר מתחילה לרוב בתסמינים של נזק לדרכי השתן והאיברי המין 2-4 שבועות לאחר זיהום מעיים או חשד לזיהום בכלמידיה או בחיידקי מעיים. בהמשך מתווספים תסמינים של נזק לעיניים ולמפרקים.

נגעים בדרכי השתן והאיבר המין מאופיינים במחיקת התמונה הקלינית. בנים מפתחים בלניטיס, הידבקויות מזוהמות, פימוזיס, בנות - דלקת פות, דלקת פות, לויקו- ומיקרו-המטוריה, דלקת שלפוחית השתן. נגעים בדרכי השתן והאיבר המין עשויים להקדים את התפתחות התסמונת המפרקית במספר חודשים.

נזק לעיניים - דלקת הלחמית, לרוב נזלתית, קלה, קצרת מועד, אך נוטה להישנות. בדלקת מפרקים ריאקטיבית של ירסיניוזה, דלקת הלחמית יכולה להיות מוגלתית וחמורה. אירידוציקליטיס חריפה, המאיימת על עיוורון, מתפתחת ב-30% מהחולים. נזק לעיניים יכול גם להקדים את התפתחות התסמונת המפרקית במספר חודשים או שנים.

נגעים במערכת השרירים והשלד - דלקת מפרקים אסימטרית מוגבלת, מונו-, אוליגו-, ופחות תכופה, פוליארתריטיס. התהליך כולל בעיקר את מפרקי הרגליים, כאשר הנגעים השכיחים ביותר הם של הברך, מפרקי הקרסול, המטאטרסופלנגה, המפרקים הבין-פלנגה הפרוקסימליים והדיסטליים של אצבעות הרגליים.

דלקת פרקים עשויה להתחיל בצורה חריפה, עם שינויים בולטים בהפרשות. חלק מהחולים מפתחים חום, עד לרמות חום.

דלקת מפרקים אקסודטיבית במחלת רייטר של האטיולוגיה הכלמידיאלית מתרחשת ללא כאב, נוקשות, תפקוד לקוי בולט, עם כמות גדולה של נוזל סינוביאלי, חוזרות ונשנות ברציפות. נזק למפרקים מאופיין בהיעדר שינויים הרסניים לטווח ארוך, למרות סינוביטיס חוזרת. אופייני להתפתחות של טנוסינוביטיס ובורסיטיס, בורסיטיס אכילס, ונזק חד-צדדי למפרק הסטרנוקלוויקולרי.

אופייני לדלקת מפרקים ריאקטיבית הוא נזק לבוהן הראשונה, היווצרות עיוות "בצורת נקניק" של האצבעות עקב נפיחות חמורה והיפרמיה של הבוהן הפגועה.

חלק מהחולים מפתחים דלקת מפרקים (אנטזיטיס) ואנטזופתיות (כאב ורגישות במישוש באתרי החיבור של הגיד לעצמות). אנטזופתיות נקבעות לרוב לאורך הזחלים הקוציים של החוליות, ציצי הכסל, באתרי בליטה של מפרק העצה והכסל, באתר החיבור של גיד אכילס לשוקית העצם (scroiliac tuberosis), ובאתר החיבור של האפונאורוזיס הפלנטרית לשוקית העצם. חולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית מאופיינים בכאב בעקב (טלאלגיה), כאב, נוקשות וניידות מוגבלת בעמוד השדרה הצווארי והמותני ובמפרקי האיליוסקרל. תסמינים קליניים אלה אופייניים לנערים מתבגרים עם HLA-B27; קיים סיכון גבוה לפתח ספונדילוארתריטיס של ילדים.

עם מהלך ממושך (6-12 חודשים) או כרוני (יותר מ-12 חודשים) של המחלה, אופי תסמונת המפרקים משתנה, מספר המפרקים הנגועים עולה, דלקת פרקים הופכת סימטרית יותר, ומפרקי הגפיים העליונות ועמוד השדרה מעורבים לעתים קרובות יותר.

התסמינים של תסמונת רייטר אינם קשורים זה לזה באופן כרונולוגי, דבר המסבך את האבחון. לעיתים, אפילו בבדיקה יסודית, לא ניתן לזהות סימנים לאחד התסמינים (דלקת השופכה או דלקת הלחמית), מה שמקשה להתייחס למחלה כתסמונת רייטר לא שלמה. בנוסף לשלישיית התסמינים הקלאסית, מחלת רייטר מגלה לעיתים קרובות נגעים בעור ובריריות. הם מתבטאים בקרטודרמה של כפות הידיים והרגליים, פריחות דמויות פסוריאזיס, ושינויים טרופיים בציפורניים. ילדים מפתחים גם שחיקות של רירית הפה כגון סטומטיטיס או גלוסיטיס, שלעתים קרובות אינן מתבטאות קלינית ונשארות בלתי מורגשות. ביטויים חוץ-מפרקיים נוספים: לימפדנופתיה, לעיתים רחוקות יותר הפטוספלנומגליה, מיופריקרדיטיס, דלקת אבי העורקים.

דלקת מפרקים תגובתית פוסט-אנטרוקוליטית היא חריפה ואגרסיבית יותר מדלקת מפרקים תגובתית הקשורה לזיהום כלמידיאלי. בדלקת מפרקים תגובתית פוסט-אנטרוקוליטית, קיים קשר כרונולוגי ברור יותר לזיהום מעיים קודם. המחלה מופיעה עם תסמינים בולטים של שכרות, חום, תסמונת מפרקים חריפה ומדדי פעילות מעבדתית גבוהים.

קריטריונים לאבחון דלקת מפרקים פוסט-אנטרוקוליטית:

• התפתחות דלקת פרקים 1-4 שבועות לאחר שלשול;
• אופי חריף בעיקר של נזק למפרקים (נפיחות, עלייה בטמפרטורה מקומית, אדמומיות העור מעל המפרקים, כאב חד בעת תנועה);
• נזק אסימטרי למפרקים;
• נזק בולט למפרקים גדולים (ברכיים, קרסוליים);
• אוליגו-, פוליארתריטיס;
• בורסיטיס אפשרי, tendovaginitis;
• שינויים משמעותיים בפרמטרים במעבדה;
• עלייה בטיטר נוגדנים לפתוגנים של זיהומים במעיים ואנטיגמיה;
• תסמונת עכירות של המפרק, כרוניות של התהליך;
• HLA-B27 ב-60-80% מהחולים.

במקרים מסוימים, דלקת מפרקים ריאקטיבית מתרחשת ללא ביטויים חוץ-מפרקיים ברורים הקשורים למכלול הסימפטומים של תסמונת רייטר (דלקת הלחמית, דלקת השופכה, קרטודרמה). במקרים כאלה, התמונה הקלינית המובילה היא תסמונת המפרקים, המאופיינת בנזק אסימטרי בעיקר למפרקי הגפיים התחתונות. דלקת מפרקים חד-מפרקית ואוליגוריתמית שולטות מבחינת מספר המפרקים הנגועים. באופן כללי, אופי ומהלך דלקת הפרקים דומים לתסמונת רייטר. דלקת מפרקים ריאקטיבית מאופיינת בנזק לבוהן הראשונה, היווצרות עיוות "בצורת נקניק" של האצבעות. חלק מהחולים עלולים לפתח דלקת מפרקים ואנתזופתיה. ללא קשר לנוכחות ביטויים חוץ-מפרקיים, ילדים אלה נמצאים בסיכון גבוה לפתח ספונדילוארתריטיס של ילדים.

בהיעדר תמונה קלינית מלאה של תסמונת רייטר (אפילו עם תסמונת מפרקים אופיינית), אבחון דלקת מפרקים ריאקטיבית מציג קשיים משמעותיים. דלקת מפרקים חד-פעמית או אוליגו-פרית אופיינית עם נזק דומיננטי למפרקי הרגליים, הפרשה בולטת; הקשורה לזיהום מעיים או גניטורינרי קודם או סמנים סרולוגיים של זיהומים אלה מאפשרים לנו לסווג את המחלה כדלקת מפרקים ריאקטיבית סבירה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]