מדיאסטינוטומיה

אחת ההליכים בניתוחי בית החזה היא מדיאסטינוטומיה (בלטינית mediastinum – מדיאסטינום ₊ ביוונית tome – חתך), הכוללת פתיחת גישה ישירה למבנים אנטומיים הממוקמים בחלקים המרכזיים של חלל בית החזה.

אינדיקציות להליך

גישה ישירה כרוכה בחתך (חתך כירורגי, דיסקציה של רקמה), ומדיאסטינוטומיה היא ביצוע חתך כזה בחלק העליון של החזה, וכתוצאה מכך נוצר פתח קטן המוביל אל המדיאסטינום.

האינדיקציות העיקריות להליך כירורגי זה קשורות לאבחון. ראשית, יש צורך לראות תצורות פתולוגיות ובלוטות לימפה באמצעות אנדוסקופ המוחדר לחלל המדיאסטינום או בדיקה מישוש על ידי רופא. הליך כזה נקרא מדיאסטינוסקופיה. [ 1 ]

שנית, מדובר בבדיקה היסטולוגית (מורפולוגית) של רקמות - ביופסיה, שעבורה יש צורך לקחת דגימה (ביופסיה). רק ביופסיה מאפשרת לקבוע את אופי הגידולים במדיאסטינום, ויישומה בשיטת השאיבה הטרנס-טוראקית רחוק מלהיות מוצלח תמיד. [ 2 ]

לכן, ייתכן שיהיה צורך בבדיקת מדיאסטינוטומיה לאישור היסטולוגי של האבחנה או לזיהוי מחלות חשודות ומצבים פתולוגיים משוערים, כולל:

• סרטן ריאות – עם בירור השלב, דרגת הגרורות לבלוטות הלימפה ויכולת כריתה של הגידול (בהתאם למינוח המקובל של נגעים בבלוטות הלימפה – מפת השלבים MD-ATS);
• לימפומות הממוקמות במדיאסטינום (לימפובלסטיות, תאי T, הודג'קין);
• קרצינומה ברונכוגנית;
• הגדלה של בלוטות הלימפה במדיאסטינום (מה שעשוי להצביע על גידול ממאיר);
• סרקואידוזיס ריאתי;
• הרחבת המדיאסטינום מאטיולוגיה לא ברורה;
• דלקת מדיסטיניט מוגלתית;
• היפרפלזיה וגידול של בלוטת התימוס;
• גידולים נוירוגניים הממוקמים בחריץ הפרה-ורטברלי (כמעט-ורטברלי).

בנוסף, גישת המדיאסטינוטומיה משמשת לכריתת בלוטות לימפה שנפגעו, וכן לטיפול (על ידי הסרת מוגלות וניקוז) באבצסות במדיאסטינום ובזיהומים של החלל הרטרופריינגיאלי, אשר לעיתים קרובות מתפשטים למדיאסטינום - לחלקיו הקדמיים והאחוריים. [ 3 ]

באמצעות מדיאסטינוטומיה באזור הצוואר, מוסרת בלוטת התימוס - תימקטומיה טרנס-צווארית, ובאמצעות מדיאסטינוטומיה קדמית מתקינים אלקטרודות לקוצב לב.

הכנה

הליך זה מתבצע על בסיס מתוכנן, וההכנה אליו כוללת מעבר בדיקת דם קלינית כללית ובדיקת קרישה. מדיאסטינוטומיה מבוצעת בהרדמה כללית (אינטובציה), ולכן המטופלים עוברים אלקטרוקרדיוגרפיה.

סריקת CT טרום ניתוחית או טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) של בית החזה מבוצעת גם היא כדי להבהיר את המאפיינים האישיים של מיקום המבנים האנטומיים של המדיאסטינום, לקבוע גרורות (אם לחולה יש גידול ממאיר) ולבחור את הטכניקה האופטימלית לביצוע בהתאם לאבחנה (שנבנתה או חשודה). [ 4 ]

מומלץ לא ליטול תרופות נוגדות קרישה ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות שבוע לפני ההליך, ולהפסיק לאכול 6-10 שעות לפניו.

טֶכנִיקָה מדיאסטינוטומיה

ישנן מספר טכניקות בסיסיות לפתיחה כירורגית של גישה ישירה למדיאסטינום.

מדיאסטינוטומיה קדמית או פארא-סטרנלית: חתך רוחבי קטן מבוצע באזור הפרא-סטרנלי העליון השמאלי, מעל החלל הבין-צלעי השני, עם כריתה של הסחוס הצלעי. זה מאפשר גישה לחלל החוץ-פלורלי (חלון אבי העורקים-ריאתי) ולאזורים המדיאסטינומיים הקדמיים מתחת לקשת אבי העורקים. לחלופין, ניתן להשתמש בגישה קדמית באזור הפרא-סטרנלי העליון הימני כדי להעריך את בלוטות הלימפה הימניות, המדיאסטינומיות הקדמיות או ההילריות. [ 5 ]

לאחר ביצוע כל המניפולציות הנדרשות, החתך נתפר שכבה אחר שכבה ומונח תחבושת.

מדיאסטינוטומיה צווארית – מדיאסטינוטומיה צווארית סופראסטרנלית לפי רזומובסקי או קולר, כלומר, מדיאסטינוטומיה קולרית – מבוצעת על ידי דיסקציה רוחבית מעל עצם החזה – לאורך שריר הסטרנוקלידומסטואיד עד למשטח הקדמי של קנה הנשימה, במקביל לקצה הגומה הסופראסטרנלית (גולורית). הפאשיה השטחית והעלעל השטחי של הפאשיה הישירה של הצוואר מנותקים, שרירי הסטרנוהיואיד והסטרנותירואיד מורחקים זה מזה, והעלעל העמוק של הפאשיה הישירה מחולק (באמצעות אצבע או כלי קהה), נכנס לחלל דמוי חריץ עם רקמה רופפת ונע כלפי מטה – ישירות לתוך החלק הקדמי של המדיאסטינום. [ 6 ]

ניתוח מדיאסטינוטומיה אחורית מבוצע לרוב בצד ימין של עמוד השדרה - בצד של שרירי הפרה-ורטברליים.

התוויות נגד

מדיאסטינוטומיה אינה ניתנת לביצוע בחולים עם היסטוריה של:

• מפרצות או דיסקציות של אבי העורקים העולה;
• טיפול בקרינה באזור המדיאסטינום;
• פעולות כירורגיות הכרוכות בכריתת עצם החזה (סטרנוטומיה).

התוויות נגד יחסית כוללות תסמונת הווריד הנבוב העליון; הגדלה משמעותית של בלוטת התריס (גויטר); היסטוריה של דלקת במדיאסטינום; מדיאסטינוסקופיה וטרכאוסטומיה קודמים. [ 7 ]

סיבוכים לאחר ההליך

מדיאסטינוטומיה עלולה להיות מסובכת מדימום, קשיי בליעה, זיהום ודלקת - עם אדמומיות ונפיחות של הרקמה. זיהום עלול להיות מלווה בחום ובהיווצרות של חדירה דלקתית, אשר כאשר היא מוגדלת, עלולה לדחוס את אבי העורקים או עורק הריאה.

במהלך ההליך, ייתכן נזק לעצבים הרינגיאליים החוזרים, שמתבטא בצרידות (שעוברת עם הזמן). [ 8 ]

הסיכון לסיבוכים עולה עקב השמנת יתר, סוכרת, עישון וצריכת אלכוהול מופרזת.

ההשלכות האפשריות הבאות נצפו לאחר הליך המדיאסטינוטומיה והמדיאסטינוסקופיה:

• פנאומוטורקס (אם הפלאורה פגומה ואוויר נכנס לחלל הפלאורה);
• כילותורקס (דליפת נוזל לימפטי לחזה עקב נזק לצינור בית החזה ולפלאורה);
• נזק לאיברי החזה - ניקוב קנה הנשימה או הוושט;
• קוצר נשימה ושיתוק של הסרעפת (במקרה של גירוי או נזק לעצב הסרעפת של מקלעת הצוואר).

טיפול לאחר ההליך

בהתאם למטרת המדיאסטינוטומיה ולאבחון, משך ההליך נע בין 30 דקות לשעתיים.

לאחר השלמת הניתוח – אם אין סיבוכים – המטופלים נשארים במוסד רפואי למשך 24-48 שעות. הטיפול לאחר הניתוח כולל ניטור חומרתי של נשימה, דופק וקצב לב, וכן בקרת טמפרטורת הגוף. במקרה של כאב חמור, משתמשים במשככי כאבים או בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). [ 9 ]

בבית, בהתאם להוראות הרופא, יש להקפיד על כללי החיטוי ולשמור על ניקיון התחבושת. עד להחלמת התפר באתר החתך, אמבטיה חמה, פעילות גופנית מוגברת וכל פעילות ספורטיבית אסורים. [ 10 ]

ביקורות

מדיאסטינוטומיה עם ביופסיה יכולה לספק מידע חשוב על מחלות ריאה וחזה שלא ניתן להשיג בשיטות אחרות. וסקירות אונקולוגים מאשרות את חשיבות האישור היסטולוגי של התפשטות אזורית של גידול ריאה ממאיר, המבוצע במהלך מדיאסטינוטומיה עם מדיאסטינוסקופיה - לבחירת אסטרטגיית הטיפול המתאימה ביותר.