אכינוקוקוזיס אלוואולרית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אכינוקוקוזיס אלוואולרית (alveolar echinococcosis, multilocular echinococcosis, alveococcosis בלטינית, מחלת alveococcus אנגלית) היא הלמינתיאזיס כרונית זואונוטית, המאופיינת בהתפתחות של תצורות ציסטיות בכבד, המסוגלות לצמיחה מסתננת וגרורות לאיברים אחרים.

קודי ICD-10

• D67.5. פלישת כבד הנגרמת על ידי Echinococcus multilocularis.
• 867.6. פלישה למוקדים אחרים ואכינוקוקוזיס מרובה הנגרמת על ידי Echinococcus multilocularis.
• 867.7. נגיעות הנגרמת על ידי Echinococcus multilocularis, לא צוין.

אפידמיולוגיה של אכינוקוקוזיס אלוואולרית

מקור האכינוקוקוזיס האלוואולרית בבני אדם הוא הפונדקאים הסופיים של ההלמינת. ביצים בוגרות וקטעים מלאים בביצים משתחררים לסביבה עם צואת בעלי חיים. בני אדם נדבקים כאשר אונקוספרות מהסביבה חודרות לפיהם במהלך ציד, עיבוד עורות של חיות בר שנהרגו, או אכילת פירות יער ועשבים מזוהמים בביצי הלמינת. אונקוספרות אלוואוקוקוס עמידות מאוד לגורמים סביבתיים: הן יכולות לעמוד בטמפרטורות שבין 30- ל-60+ מעלות צלזיוס, ונשארות בת קיימא במשך חודש על פני האדמה בטמפרטורה של 10-26 מעלות צלזיוס.

אלוויוקוקוזיס היא מחלה מוקדית טבעית. הגורמים הקובעים את פעילות המוקדים הם שפע של פונדקאים ביניים (מכרסמים), שטחים גדולים (אחו, מרעה) שאינם חרושים, גשם קריראקלים. מחלות נצפות בעיקר בקרב אנשים המבקרים במוקדים טבעיים מסיבות מקצועיות או יומיומיות (קטיף פירות יער, פטריות, ציד, טיולים רגליים וכו'), כמו גם בקרב עובדי חוות פרוות. כמו כן, מצוינים מקרים משפחתיים של זיהום. אין עונתיות בולטת. גברים בגילאי 20-40 חולים יותר, ילדים חולים לעיתים רחוקות.

ברוסיה, המחלה נמצאת באזור הוולגה, מערב סיביר, קמצ'טקה, צ'וקוטקה, הרפובליקה של סאחה (יאקוטיה), קרסנויארסק ומחוז חברובסק, במדינות חבר העמים - ברפובליקות של מרכז אסיה, טרנס-קאוקזיה. מוקדים אנדמיים של alveococcosis נמצאים במרכז אירופה, טורקיה, איראן, באזורים המרכזיים של סין, צפון יפן, אלסקה וצפון קנדה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מה גורם לאכינוקוקוזיס אלוואולרית?

אכינוקוקוזיס אלוואולרית נגרמת על ידי Alveococcus multilocularis, המתפתח עם חילופי פונדקאים. הפונדקאים הסופיים של האלוואוקוקוס הם טורפים (שועלים, שועלים ארקטיים, כלבים, חתולים וכו'), שבמעי הדק שלהם צורות בוגרות טפילות. הפונדקאים הביניים הם מכרסמים. הצורה הבוגרת של A. multilocularis דומה במבנה לשלב הסטרייפ של E. granulosus, אך קטנה יותר בגודלה (אורך 1.6-4 מ"מ), הראש מצויד בכתר אחד של ווים קצרים, הרחם כדורי. אבל ההבדל העיקרי הוא במבנה הציסטה, שב-A. multilocularis נראית כמו צביר בועות והיא קונגלומרט של בועות קטנות הפורחות באופן חיצוני מלאות במסה נוזלית או ג'לטינית. בבני אדם, לבועות לרוב אין סקולקסים. גדילת הציסטה איטית, במשך מספר שנים.

פתוגנזה של אכינוקוקוזיס אלוואולרית

בבני אדם, הזחל של A. multilocularis מתפתח במשך 5-10 שנים או יותר. התפתחות וקצב הגדילה של הטפיל עשויים להיות תוצאה של המאפיינים הגנטיים של האוכלוסייה המקומית במוקדים אנדמיים. צורת הזחל של האלוואוקוקוס היא גידול צפוף ודקיק, המורכב מקונגלומרט של שלפוחיות קטנות. בחתך, הוא דומה לגבינה דקה. הצומת האלוואוקוקלית היא מוקד של דלקת נמקית פרודוקטיבית. רכס גרנולציה המכיל שלפוחיות אלוואוקוקליות חיות נוצר סביב מוקדי הנמק. המאפיינים של האלוואוקוקוס הם צמיחה מסתננת ויכולת לשלוח גרורות, מה שמקרב את המחלה הזו לגידולים ממאירים. הכבד תמיד מושפע בעיקר. לרוב (75% מהמקרים), המוקד הטפילי ממוקם באונה הימנית שלו, לעתים רחוקות יותר - בשתי האונות. נזק לכבד בודד ורב-גושי אפשרי. הצמתים הטפיליים עגולים, בצבע שנהב, בקוטר של 0.5 עד 30 ס"מ או יותר, עם צפיפות דמוית בלוטה. הצומת הטפילית יכולה לגדול לתוך צינורות המרה, הסרעפת והכליה. פיצוי על תפקוד האיברים אפשרי עקב היפרטרופיה של החלקים הלא מושפעים של הכבד. בשלב המורכב של אקינוקוקוזיס אלוואולרית, חללים נמקיים (מערות) בצורות וגדלים שונים כמעט תמיד מופיעים במרכז הצמתים האלוואולריים. דופן המערה יכולה להיות דקה יותר במקומות מסוימים, מה שיוצר את התנאים המוקדמים לקריעתה. שלפוחיות טפיליות המתרבות באופן פעיל באזור ההיקפי של הצומת מוחדרות לרקמת הכבד לאורך מבני צינורות כלי הדם, לתוך כיס המרה. מתפתחת צהבת חסימתית, ובשלבים מאוחרים יותר - שחמת מרה. הצומת האלוואוקוקלית יכולה לגדול לתוך איברים ורקמות סמוכים (אומנטום קטן וגדול, רקמה רטרופריטונאלית, סרעפת, ריאה ימין, בלוטת יותרת הכליה והכליה הימנית, מדיאסטינום אחורי). גרורות אפשריות לבלוטות הלימפה של הרקמה הרטרופריטונאלית, הריאות, המוח והעצמות.

בפתוגנזה של אכינוקוקוזיס אלוואולרית, תפקיד חשוב ממלאים מנגנונים אימונולוגיים ואימונופתולוגיים (דיכוי חיסוני, היווצרות נוגדנים עצמיים). נקבע כי קצב הגדילה של הזחל תלוי במצב החסינות התאית.

תסמינים של אכינוקוקוזיס אלוואולרית

אלוויוקוקוזיס מתגלה בעיקר אצל אנשים צעירים ובגיל העמידה. לעיתים קרובות המחלה היא אסימפטומטית במשך שנים רבות (שלב פרה-קליני). שלבי המחלה הם: סיבוכים מוקדמים, לא מסובכים, ושלב סופני. בשלב המתבטא קלינית, הסימפטומים של אכינוקוקוזיס אלוויאולי אינם ספציפיים במיוחד ותלויים בנפח הנגע הטפילי, בלוקליזציה שלו ובנוכחות הסיבוכים. בהתאם לאופי המהלך, מבחינים בין אכינוקוקוזיס אלוויאולי המתקדמת באיטיות, המתקדמת באופן פעילה לבין אכינוקוקוזיס אלוויאולי ממאיר.

התסמינים הראשונים של אכינוקוקוזיס אלוואולרית הם הגדלת כבד, אשר מתגלה בדרך כלל במקרה. חולים מדווחים על תחושת לחץ בהיפוכונדריה הימני או באזור האפיגסטרי. מופיעה תחושת כבדות וכאב עמום וכואב. לעיתים קרובות נצפית בטן מוגדלת ואסימטרית. כבד צפוף עם משטח לא אחיד מוחש דרך דופן הבטן הקדמית. הכבד ממשיך לגדול, הופך צפוף-עצי, גושי וכואב למישוש. חולים מציינים תסמינים כאלה של אכינוקוקוזיס אלוואולרית כמו חולשה, אובדן תיאבון, ירידה במשקל; ככלל, שקיעת הדם (ESR) עולה משמעותית. מתגלות אאוזינופיליה לא קבועה, לימפופניה, אנמיה אפשרית. היפרפרוטאינמיה עם היפרגמגלובולינמיה מופיעה מוקדם. תוצאות בדיקות ביוכימיות נשארות בטווח הנורמלי במשך זמן רב. בשלב זה, מתפתחת לרוב צהבת חסימתית, האופיינית במיוחד למיקום המרכזי של הגידול הטפילי. זה מתחיל ללא כאב ועולה לאט, מלווה בגירוד בעור, ריכוז מוגבר של בילירובין מצומד, פעילות פוספטאז אלקליין. במקרים בהם מצטרף זיהום חיידקי, מתפתחת תמונה קלינית של מורסה בכבד. פריצת תוכן הציסטה הטפילית לתוך צינורות המרה מתרחשת לעיתים רחוקות. כאשר החלל נפתח, עלולות להיווצר פיסטולות ברונכו-כבדיות, פלאורו-כבדיות, דלקת הצפק, דלקת קרום הלב ודלקת קרום הלב. יתר לחץ דם פורטלי או קאבל מופיע בתדירות נמוכה יותר מאשר צהבת. תסמינים של יתר לחץ דם פורטלי (דליות בדופן הבטן הקדמית, דליות של הוושט והקיבה, ורידים טחוריים, ספלנומגליה, ביטויים דימומיים, מיימת) מופיעים בשלבים מאוחרים של אלוויאוקוקוזיס. הסיבוך המסוכן ביותר של יתר לחץ דם פורטלי הוא דימום מוורידי הוושט והקיבה. גרורות נמצאות לרוב בריאות, במוח, בתדירות נמוכה יותר בכליות ובעצמות. יותר מ-50% מהחולים סובלים מתסמונת כליות: פרוטאינוריה, המטוריה, פיוריה, גליל-ריאה. נזק לכליות יכול להיגרם עקב דחיסה של האיבר מבחוץ או עקב גרורות, הפרעה בזרימת הדם הכלייתית ובמעבר השתן עם התפתחות דלקת בדרכי השתן. עקב תוספת של תהליכים אימונופתולוגיים, נוצרות גלומרולונפריטיס כרונית, עמילואידוזיס מערכתית עם אי ספיקת כליות כרונית. אלוויקוקוזיס חמורה ומהירה יותר בקרב מבקרים במוקדים אנדמיים, אצל אנשים עם חוסר חיסוני, במהלך הריון וסיום הריון, עם מחלות נלוות קשות.

אבחון של אכינוקוקוזיס אלוואולרית

אבחון של אכינוקוקוזיס אלוואולרית מבוסס על נתונים מההיסטוריה האפידמיולוגית, מחקרים קליניים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים.

נעשה שימוש באבחון סרולוגי של אכינוקוקוזיס אלוואולרית: RLA, RIGA, ELISA; ניתן להשתמש ב-PCR, אולם תגובה שלילית אינה שוללת נוכחות של אכינוקוקוזיס אלוואולרית אצל הנבדק.

בדיקות רנטגן, אולטרסאונד, CT ו-MRI מאפשרות להעריך את מידת הנזק לאיברים. באופן כללי, בצילומי רנטגן של הכבד של חולה עם אלוואוקוקוזיס, ניתן לראות מוקדים קטנים של הסתיידות בצורת מה שנקרא כתמי גיר או תחרה גירנית. לפרוסקופיה משמשת גם לביופסיה ממוקדת של הצומת האלוואוקוקלי, אך ניתן לבצע אותה רק לאחר שלילת אכינוקוקוזיס הידטידית. בצהבת חסימתית הנגרמת על ידי אלוואוקוקוזיס, משתמשים הן בשיטות חזותיות (EGDS, לפרוסקופיה) והן בשיטות רדיוקונטראסט ישירות (פנקריאטוכולנגיוגרפיה רטרוגרדית, אנטגרדית, מלעורית, כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית). היתרון של שיטות מחקר אלו, בנוסף לתכולת המידע הגבוהה, הוא האפשרות להשתמש בהן כאמצעים טיפוליים, בעיקר לפירוק לחץ של דרכי המרה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחנה מבדלת של אכינוקוקוזיס אלוואולרית

יש להבדיל בין אלוואוקוקוזיס של הכבד לבין אכינוקוקוזיס הידטינוס, גידולים באזור הכולדוכופנקראטי, מורסה אמבית ושחמת הכבד.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול באכינוקוקוזיס אלוואולרית

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

טיפול כירורגי באכינוקוקוזיס אלוואולרית מתבצע לאחר אישור המנתח.

המשטר והדיאטה מסומנים במקרים מורכבים של אכינוקוקוזיס אלוואולרית.

טיפול כימותרפי באכינוקוקוזיס אלוואולרית משמש כתרופה נוספת. אלבנדזול משמש באותם מינונים ומשטר כמו באכינוקוקוזיס הידאטיד. משך הטיפול תלוי במצבו של המטופל ובסבילותו לתרופה. במקרים של צהבת חמורה, תפקוד לקוי של כבד וכליות, מוגלות של חלל הריקבון, ובשלב הסופי של המחלה, טיפול אנטי-פרזיטי אינו מומלץ.

במידת האפשר, מבוצעת הסרה כירורגית מלאה של הצומת האכינוקוקוזיס האלוואולרית של הכבד בתוך הרקמות השלמות. במקרה של דימום מוורידי הוושט, השיטה היעילה ביותר לטיפול שמרני היא דחיסת ורידי הוושט באמצעות גשש בלקמור. ניתוחים פליאטיביים בשילוב עם כימותרפיה יכולים לשפר את מצבו של המטופל לאורך זמן. בשנים האחרונות בוצעו יותר מ-50 השתלות כבד בחולים עם אכינוקוקוזיס אלוואולרית במדינות שונות בעולם, אולם למרות בדיקה טרום ניתוחית קפדנית, ישנם מקרים רבים של הישנות התהליך או גרורות.

תַחֲזִית

חמור אם טיפול כירורגי באכינוקוקוזיס אלוואולרית אינו אפשרי.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

בדיקה קלינית

השגחה אמבולטורית של חולה שהחלים מהמחלה לאחר ניתוח נמשכת 8-10 שנים, עם בדיקה לפחות פעם בשנתיים. רק אנשים שהראו תוצאה שלילית בשלוש או ארבע בדיקות סרולוגיות במשך 3-4 שנים מוסרים מהרישום. אם מופיעים סימנים קליניים של הישנות או עלייה ברמות הנוגדנים בתגובות סרולוגיות, יש צורך בבדיקה בבית חולים. חולים עם צורות לא ניתנות לניתוח של המחלה נשארים נכים ונמצאים תחת מעקב לכל החיים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

כיצד למנוע אכינוקוקוזיס אלוואולרית?

אכינוקוקוזיס אלוואולרית מונעת באותן שיטות כמו אכינוקוקוזיס הידטידית.