אלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים

בעת שימוש בחומרי ניגוד רדיואקטיביים מודרניים (RCA), השכיחות הכוללת של תגובות אי סבילות היא 5-8%. ניתן לחלק אותן לשתי קבוצות: אלרגיות וכימוטקטיות. תגובות כימוטקטיות נגרמות על ידי התכונות הפיזיקליות של ה-RCA (אוסמולריות, צמיגות, יכולת להיקשר לסידן בדם) וככלל, מתבטאות קלינית על ידי לחץ דם נמוך, ברדיאריתמיה והתפתחות גודש ריאתי. אלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים קשורה לתגובה של חלקים שונים במערכת החיסון של המטופל למבנה הכימי של ה-RCA וכוללת מגוון רחב של מצבים קליניים - מקלים ועד קטלניים.

באוכלוסייה הכללית, שכיחות האלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים היא כ-1%. תגובות אלרגיות קשות הן נדירות - ב-0.1% מהחולים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מדוע מתפתחת אלרגיה לחומרי ניגודיות רדיולוגיים?

המנגנון העיקרי של אלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים הוא דה-גרנולציה של באזופילים ותאי מאסט עקב הפעלה ישירה של מערכת המשלים. שחרור היסטמין וחומרים פעילים אחרים מהגרנולות גורם לביטויים קליניים של אלרגיה (שיעול, עיטושים, ברונכוספזם, פריחה ובמקרים חמורים, קריסה עקב הרחבת כלי דם מערכתית מוגזמת). בכל חולה שמפתח לחץ דם נמוך במהלך PCI או CAG, יש לשלול תגובה אלרגית חמורה. יש לבצע אבחנה מבדלת באמצעות תגובות וזו-וגליות. מאפיין מובהק של תגובה אלרגית הוא התפתחות טכיקרדיה, אשר, עם זאת, עשויה להיעדר בחולים המקבלים חוסמי בטא או עם קוצב לב מושתל.

רוב התגובות האלרגיות מתרחשות בתוך 20 הדקות הראשונות לאחר מגע עם חומר ניגוד רדיואקטיבי (RVC). תגובה אלרגית חמורה או קטלנית מתפתחת מוקדם יותר ב-64% מהמקרים - בתוך 5 הדקות הראשונות לאחר המגע. תגובות אלרגיות קשות עשויות להתחיל כתגובות קלות עם התקדמות מהירה לאחר מכן תוך מספר דקות. ישנן שתי קטגוריות של חולים עם סיכון מוגבר לפתח תגובה אלרגית ל-RVC. אם לחולה הייתה בעבר אלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים, אז עם הכנסתם לאחר מכן, הסיכון להתפתחותה עולה ל-15-35%. קבוצת הסיכון השנייה מורכבת מחולים עם מחלות אטופיות, אסתמה ואלרגיה לפניצילין. הסיכון לפתח תגובה אלרגית בחולים אלו עולה פי 2. ישנן אינדיקציות לסיכון מוגבר בחולים עם אלרגיה לרכיכות ופירות ים אחרים באנמנזה.

תסמינים של אלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים

תגובות אלרגיות כוללות מגוון רחב של ביטויים קליניים - החל מקלים (בצורת גירוד ואורטיקריה מקומית) ועד חמורים (הלם, עצירת נשימה, אסיסטולה).

סיווג חומרת האלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים

קַל	חומרה בינונית	כָּבֵד
אורטיקריה מוגבלת גירוד אדמומיות	אורטיקריה מפושטת, בצקת קינקה, בצקת גרון, ברונכוספזם.	הלם , דום נשימה, דום לב

טיפול באלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים

בטיפול בתגובה אלרגית להחדרת RCA, משתמשים ב-5 סוגים של תרופות פרמקולוגיות: חוסמי H1, חוסמי H2, קורטיקוסטרואידים, אדרנלין ותמיסת מלח. טקטיקות הטיפול תלויות בחומרת התגובה האלרגית ובמצב המטופל. במקרים קלים (אורטיקריה, גירוד), משתמשים בדיפנהידרמין במינון של 25-50 מ"ג דרך הווריד. אם אין השפעה, ניתן לתת אדרנלין תת עורי (0.3 מ"ל של תמיסה מדוללת 1:1000 כל 15 דקות עד למינון של 1 מ"ל). במקרה זה, ניתן לתת בנוסף צימטידין מדולל ב-20 מ"ל של תמיסת מלח תוך 15 דקות במינון של 300 מ"ג דרך הווריד או רניטידין במינון של 50 מ"ג דרך הווריד.

אם מתפתח ברונכוספזם, מומלץ לבצע את רצף הפעולות הבא:

• חמצן דרך מסכה, אוקסימטריה;
• במקרים קלים - שאיפת אלביטרול; במקרים בינוניים - אדרנלין תת עורי (0.3 מ"ל של תמיסה מדוללת 1:1000 כל 15 דקות עד למינון של 1 מ"ל); במקרים חמורים - אדרנלין 10 מק"ג דרך הווריד כבולוס במשך דקה, ולאחר מכן עירוי של 1-4 מק"ג/דקה (תחת בקרת לחץ דם ואק"ג);
• דיפנהידרמין 50 מ"ג דרך הווריד;
• הידרוקורטיזון 200-400 מ"ג דרך הווריד;
• חוסם H2.

לנפיחות בפנים ובגרון:

• להתקשר למכונת החייאה;
• הערכת פתיחות דרכי הנשימה:
  • חמצן נוסף באמצעות מסכה;
  • צִנרוּר;
  • הכנת ערכת טרכאוסטומיה;
• במקרים קלים יותר - אדרנלין תת עורי (0.3 מ"ל של תמיסה מדולל ביחס של 1:1000 כל 15 דקות עד למינון של 1 מ"ל), בתגובות בינוניות וחמורות - אדרנלין דרך הווריד בבולוס של 10 מק"ג במשך דקה אחת, ולאחר מכן עירוי של 1-4 מק"ג/דקה (תחת בקרת לחץ דם ואק"ג);
• דיפנהידרמין 50 מ"ג דרך הווריד;
• אוקסימטריה;
• חוסם H2.

עבור לחץ דם נמוך והלם:

• בו זמנית - מתן בולוס אדרנלין תוך ורידי של 10 מק"ג כל דקה עד להשגת לחץ דם מקובל, לאחר מכן עירוי של 1-4 מק"ג/דקה + כמויות גדולות של תמיסה איזוטונית (עד 1-3 ליטר בשעה הראשונה);
• חמצן משלים באמצעות מסכה או אינטובציה;
• דיפנהידרמין 50-100 מ"ג דרך הווריד;
• הידרוקורטיזון 400 מ"ג דרך הווריד;
• בקרת לחץ ורידי מרכזי;
• אוקסימטריה. אם לא יעיל:
• דופמין תוך ורידי בקצב של 2-15 מק"ג/ק"ג/דקה;
• חוסם H2;
• אמצעי החייאה.

מניעת אלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים

הבסיס למניעת תגובות אלרגיות ל-RVC הוא מתן תרופות מקדימה בשילוב של קורטיקוסטרואידים וחוסמי H1. מספר מחקרים הראו את התועלת של הוספת חוסמי H2, אשר מאמינים כי הם חוסמים בנוסף את המרכיב בתגובה האלרגית המתווך על ידי IgE. ישנם מספר משטרי מתן למניעת תגובות אלרגיות, המשתמשים במינונים ובדרכי מתן שונות של תרופות מקבוצות אלו. למשטר הבא יש את בסיס הראיות הגדול ביותר: פרדניזולון 50 מ"ג דרך הפה 13, 7 ושעה לפני ההליך (150 מ"ג בסך הכל) + דיפנהידרמין 50 מ"ג דרך הפה שעה לפני ההליך. במחקר אחד, השימוש במשטר זה בחולים עם היסטוריה של אלרגיה לחומרי ניגוד רדיואקטיביים הפחית את השכיחות הכוללת של תגובות אלרגיות חוזרות ל-11%. במקביל, תת לחץ דם התפתח רק ב-0.7% מהחולים. לעיתים קרובות משתמשים במשטר טיפול פשוט יותר: נטילת פרדניזולון דרך הפה במינון של 60 מ"ג בערב שלפני ההליך, ובבוקר ההליך נטילת פרדניזולון דרך הפה במינון של 60 מ"ג + 50 מ"ג דיפנהידרמין. קיים גם משטר טיפול חלופי: נטילת 40 מ"ג פרדניזולון כל 6 שעות במשך 24 שעות + 50 מ"ג דיפנהידרמין תוך ורידי + 300 מ"ג צימטידין תוך ורידי פעם אחת.

בנוכחות תגובה אלרגית ל-RCA יוני, אם נדרש הליך חוזר בעתיד, יש להשתמש ב-RCA לא יוני, שכן הסיכון לתגובה צולבת-אלרגית חמורה במקרה זה הוא פחות מ-1%.