טיפול ברפלוקס שלפוחית השתן

טיפול מודרני ברפלוקס שלפוחית השתייה כולל מערך של אמצעים (טיפוליים וכירורגיים) שמטרתם לחסל את הגורם לרפלוקס ולחסל את השלכותיו. הטיפול ברפלוקס שלפוחית השתייה נקבע בוודאות על פי הגורם והצורה שלו.

אם הגורם להתפתחות המחלה היה תהליך דלקתי בשלפוחית השתן, אז לרוב (זה נוגע בעיקר לבנות) מתגלים אצל המטופלות תפקוד לקוי של הכליות ושלב I-II של המחלה. במקרה זה, ציסטוסקופיה מגלה סימנים אופייניים לדלקת שלפוחית השתן כרונית אצל המטופלות, הפתח ממוקם במקום הרגיל ובעל צורה דמוית חריץ או חרוטית לפי ליון. יש צורך להעריך את יעילות הטיפול השמרני שבוצע בעבר על ידי המטופל: במקרה של שימוש לא סדיר בתרופות או היעדר טיפול פתוגנטי מורכב, נקבע טיפול שמרני. אם הטיפול שבוצע בעבר (מעל 6-8 חודשים) לא נתן השפעה ומזוהה הידרדרות בתפקוד הכליות, אז אין טעם להמשיך בו: במקרים אלה, מצוין תיקון כירורגי. אם נקבעת דינמיקה חיובית, נמשך הטיפול השמרני. אצל רוב המטופלים בקבוצה זו, דלקת שלפוחית השתן כרונית מאובחנת במהלך ציסטוסקופיה, ונקבע גם כי הפתחים האנטומיים של השופכנים ממוקמים במיקומים תקינים במשולש שלפוחית השתן.

טיפול תרופתי ברפלוקס שלפוחית השתן

טקטיקות שמרניות מכוונות לחסל את התהליך הדלקתי ולשקם את תפקוד הדטרוזור. טיפול מורכב אצל בנות מתבצע בשיתוף פעולה עם גינקולוג ילדים. בעת תכנון אמצעים טיפוליים, נלקח בחשבון אופי מהלך דלקת שלפוחית השתן הכרונית, במיוחד אצל בנות ונשים. חיסול זיהום במערכת גניטורינארית הוא החוליה העיקרית בטיפול בריפלוקס שלפוחית השתן המשני. תוכנית טיפול אנטיבקטריאלי מודרני:

• אמינופניצילין חצי-סינתטי בטא-לקטם:
• אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית - 40 מ"ג/ק"ג ליום, דרך הפה למשך 7-10 ימים;
• צפלוספורינים דור שני: צפורוקסים 20-40 מ"ג/ק"ג ליום (ב-2 מנות) 7-10 ימים: צפקלור 20-40 מ"ג/ק"ג ליום (ב-3 מנות) 7-10 ימים;
• צפלוספורינים דור שלישי: צפיקסים 8 מ"ג/ק"ג ליום (במינון 1 או 2) 7-10 ימים: צפטיבוטן 7-14 מ"ג/ק"ג ליום (במינון 1 או 2) 7-10 ימים:
• פוספומיצין 1.0-3.0 גרם/יום.

לאחר שימוש בתרופות אנטיביוטיות (אנטיביוטיקה), נקבע קורס ארוך של טיפול אורוספטי בריפלוקס שלפוחית השתן:

• נגזרות ניטרופורן: ניטרופורנטואין 5-7 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה למשך 3-4 שבועות;
• נגזרות כינולון (ללא פלואור): חומצה נלידיקסית 60 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה למשך 3-4 שבועות: חומצה פיפימידית 400-800 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה למשך 3-4 שבועות; ניטרוקסולין 10 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה למשך 3-4 שבועות:
• סולפונמידים: קו-טרימוקסאזול 240-480 מ"ג/יום דרך הפה למשך 3-4 שבועות,

כדי להגביר את יעילות הטיפול בדלקת שלפוחית השתן אצל ילדים גדולים יותר, נעשה שימוש בטיפול מקומי - התקנות תוך-שלפוחיות, שיש להשתמש בהן בזהירות בחולים עם דרגות גבוהות של המחלה. חשוב לזכור שנפח התמיסות לא יעלה על 20-50 מ"ל.

פתרונות להתקנות תוך-שלפוחיתיות:

• חלבון כסף
• סולקוזריל;
• הידרוקורטיזון;
• כלורהקסידין;
• ניטרופורל.

מהלך הטיפול מחושב עבור 5-10 התקנות, עם דלקת שלפוחית השתן, חוזרים על 2-3 קורסים. יעילות הטיפול מושפעת לטובה על ידי הוספת טיפול מקומי עם פיזיותרפיה.

אם הגורם למחלה הוא תפקוד לקוי נוירוגני של שלפוחית השתן, אז הטיפול צריך להיות מכוון לביטול תפקוד לקוי של הדטרוזור. במקרה של היפורפלקסיה של הדטרוזור ודיסינרגיה של הדטרוזור-ספינקטר עם כמות גדולה של שתן שיורי, ניקוז של שלפוחית השתן באמצעות קטטר שופכה משמש לעתים קרובות, על רקע טיפול אטיולוגי שמרני ברפלוקס שלפוחית השתן.

חיסול הפרעות תפקודיות של דרכי השתן היא משימה מורכבת ודורשת זמן רב.

במקרה של דטרוזור היפורפלקסיבי מומלץ:

• משטר מתן שתן כפוי (כל 2-3 שעות);
• אמבטיות עם מלח ים;
• גליצין 10 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה למשך 3-4 שבועות;
• אלקטרופורזה עם נאוסטיגמין מתיל סולפט, סידן כלורי; חשיפה לאולטרסאונד לאזור שלפוחית השתן; גירוי חשמלי;
• צנתור לסירוגין סטרילי של שלפוחית השתן.

עבור פעילות יתר של הדטרוזור, מומלץ:

• טולטרודין 2 מ"ג/יום דרך הפה למשך 3-4 שבועות;
• אוקסיבוטינין 10 מ"ג/יום דרך הפה למשך 3-4 שבועות;
• טרוספיום כלוריד 5 מ"ג/יום דרך הפה למשך 3-4 שבועות;
• פיקאמילין 5 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה למשך 3-4 שבועות;
• אימיפרמין 25 מ"ג/יום דרך הפה למשך 4 שבועות;
• דסמופרסין (הרטבה) 0.2 מ"ג/יום דרך הפה 3-4 שבועות
• טיפול פיזיותרפי ברפלוקס שלפוחית השתן: אלקטרופורזה עם אטרופין, פפאברין; חשיפה לאולטרסאונד לאזור שלפוחית השתן; גירוי חשמלי של שלפוחית השתן באמצעות טכניקת הרפיה; טיפול מגנטי;
• ביופידבק.

טיפול פיזיותרפי ברפלוקס שלפוחית השתן הוא בעל אופי עזר, אך ממלא תפקיד חשוב בהגברת יעילות הטיפול; הוא משמש הן לתפקוד לקוי של שלפוחית השתן והן למחלות דלקתיות בדרכי השתן.

הסיבה הנפוצה ביותר ל-IBO אצל חולים היא מסתם מולד של השופכה האחורית. הטיפול כולל ניתוח הסרת שיער בשופכה האחורית (TUR) עם מסתם.

טיפול כירורגי ברפלוקס שלפוחית השתן

טיפול כירורגי ברפלוקס שלפוחית השתן מתבצע כאשר טיפול שמרני אינו יעיל, המחלה בשלב III-V, תפקוד הכליות מופחת ביותר מ-30% או שיש אובדן תפקוד הדרגתי, זיהום מתמשך של מערכת השתן ודלקת פיילונפריטיס חוזרת, ופתח שופכן פגום (פעור, דיסטופיה צידית, דיוורטיקולום פאראוורטרלי, שופכן, הכפלת דרכי השתן העליונות וכו').

פגיעה בינונית בתפקוד הכליות בשילוב עם שלב I-II של המחלה מהווה אינדיקציה לטיפול אנדוסקופי, הכולל הזרקה זעיר פולשנית תת-רירית של שתלים ביולוגיים (משחת טפלון, סיליקון, קולגן בקר, חומצה היאלורונית, הידרוג'ל פוליאקרילאמיד, קריש פלזמה, תרביות פיברובלסטים וכונדרוציטים אוטוגניות וכו') מתחת לפתח השופכן. ככלל, מוזרק עד 0.5-2 מ"ל של ג'ל. השיטה זעיר פולשנית. לכן, המניפולציה מתבצעת לעתים קרובות באשפוז של יום אחד, והשתלה חוזרת אפשרית. ניתוח זה אינו דורש הרדמה אנדוטרכאלית. יש לציין כי תיקון אנדוסקופי אינו יעיל או אפילו לא יעיל כאשר פתח השופכן ממוקם מחוץ למשולש ליאטו, הפתח פעור באופן מתמיד, או שיש תהליך דלקתי חריף בשלפוחית השתן.

ירידה בתפקוד הכליות ביותר מ-30% בשילוב עם כל דרגה של המחלה, דיסטופיה של פתח השופכן, פער מתמשך של הפתח, נוכחות של דיוורטיקולום של שלפוחית השתן באזור פתח הריפלוקס, ניתוחים חוזרים ונשנים בצומת שלפוחית השתן, וחוסר יעילות של תיקון אנדוסקופי של הפתח הם אינדיקציות לביצוע אורטרוציסטונאסטומוזיס (אורטרוציסטונאוסטומיה).

בספרות מתוארות יותר מ-200 שיטות לתיקון אנסטומוזיס שלפוחית השתייה (vesicoureteral reflux). טיפול כירורגי ברפלוקס שלפוחית השתייה מבוצע תחת הרדמה אנדוטרכאלית חוץ-צפקית מחתכים באזורי הכסל לפי שיטת פירוגוב או לפי גישת פפננשטיל.

המשמעות הפתוגנית העיקרית של ניתוחים מודרניים נגד רפלוקס היא הארכת החלק התוך-שלפוחתי של השופכן, המושגת על ידי יצירת מנהרה תת-רירית שדרכה מועבר השופכן. באופן קונבנציונלי, ניתן לחלק ניתוחים משחזרים בצומת שלפוחית השתן לשתי קבוצות גדולות. הקבוצה הראשונה של התערבויות כירורגיות היא ניתוחים המבוצעים עם פתיחת שלפוחית השתן (טכניקה תוך-שלפוחיתית או טרנס-שלפוחיתית). קבוצה זו כוללת התערבויות לפי כהן, פוליטאנו-לידבטר, גלן-אנדרסון, ז'יל-ורנה וכו'. הקבוצה השנייה (טכניקה חוץ-שלפוחיתית) כוללת ניתוחים לפי ליץ'-פגואר, בארי וכו'.

ניתוח אורטרוציסטוסטומיה של כהן מבוצע דרך חתך בדופן הקדמית של שלפוחית השתן ומבוסס על עקרון הארכת החלק התוך-שלפוחתי של השופכן על ידי השתלתו מחדש לתוך מנהרה תת-רירית חדשה. סיבוכים ספציפיים של שיטה זו כוללים דימום ממשולש שלפוחית השתן (Lieto) ומהחלק היוקסטבווקוסי של השופכן, והתפתחות של דלקת שלפוחית השתן לאחר הניתוח. דימום לאחר הניתוח ממשולש הליאטו קשור להיווצרות מנהרה תת-רירית באזור שלפוחית השתן המסופקת ביותר לדם, הנובע ממאפיינים אנטומיים. דימום לאחר הניתוח מהחלק היוקסטבווקוסי של השופכן מתרחש עקב קרע של מקלעות עורקיות ורידיות אזוריות במהלך מתיחה עיוורת שלהן למעבר דרך מנהרת התת-רירית. שני סוגי הדימום דורשים ניתוח חוזר ונשנה של פצע הניתוח, דימום והחמרה בתוצאה של ניתוח פלסטי משחזר. בשל הגישה הטרנס-וסיקלית, הייחודיות והחולשה של האנסטומוזיס של השופכן כהן הן חוסר האפשרות ליישר את הקשתות של השופכן המורחב ולבצע את המידול שלו לפני השתלה מחדש, הצורך בכך מתעורר בשלבים IV ו-V של המחלה.

הבסיס לאנסטומוזיס של אורטרוציסטו על פי שיטת Politano-Lidbetter הוא יצירת מנהרה תת-רירית של שלפוחית השתן. הייחודיות של הטכניקה היא פתיחה רחבה של שלפוחית השתן ופתיחת רירית של שלפוחית השתן בשלושה מקומות ליצירת מנהרה, כאשר השופכן נחתך מהצד החיצוני של שלפוחית השתן, מכיוון ששיטה זו כוללת כריתה של השופכן המורחב. סיבוכים ספציפיים של ניתוח Politano-Lidbetter הם התפתחות זווית של החלק הקדם-שלפוחתי של השופכן עקב טכניקת האנסטומוזיס והיווצרות היצרות של האנסטומוזיס שלפוחית השתן שאינן ניתנות לתיקון אנדוסקופי. תסמין רדיולוגי אופייני לזווית של השופכן הוא הפיכתו לווסת דיג. בפועל, זה מפחית משמעותית את האפשרות של צנתור כליה במידת הצורך (לדוגמה, במקרה של אורוליתיאזיס ).

בכל גיל, טיפול כירורגי פתוח של ריפלוקס שלפוחית-שחלה מבוצע תחת הרדמה אנדוטרכאלית. משך ההתערבות הכירורגית במקרה של תהליך פתולוגי דו-צדדי, ללא קשר לניסיון המנתח, הוא לפחות שעה וחצי.

אנאסטומוזיס אורטרוציסטומוזיס חוץ-שלפוחיתית היא הטיפול הכירורגי היעיל ביותר לרפלוקס שלפוחית השתן בילדים. מטרות האנסטומוזיס אורטרוציסטומוזיס כוללות יצירת מנגנון שסתום אמין של הצומת שלפוחית השתן, ויצירת לומן מתאים של השופכן שאינו מפריע למעבר חופשי של שתן. הטכניקה החוץ-שלפוחיתית של אנאסטומוזיס אורטרוציסטומוזיס עונה במלואה על הדרישות. השימוש בטכניקה החוץ-שלפוחיתית מאפשר הימנעות מפתיחת שלפוחית השתן (דיסקציה רחבה של הדטרוזור) ובמקביל מאפשר יצירת מנהרה תת-רירית בכל חלק מדופן שלפוחית השתן, תוך בחירת אזור א-וסקולרי. אורך המנהרה יכול להיבחר באופן שרירותי על ידי המפעיל.

שכפול של השופכן (UUT) הוא אחת האנומליות הנפוצות ביותר במערכת השתן. ב-72% מהמקרים, הוא משפיע על החצי התחתון של הכליה הכפולה, ב-20% - על שני החצאים, וב-8% - על החצי העליון. שכיחות הריפלוקס של השופכן (ורטרול) במחצית התחתונה עם שכפול מלא של הכליה מוסברת על ידי חוק ויגרט-מאייר, לפיו השופכן מהחצי התחתון נפתח לרוחב משולש השופכן ובעל קטע תוך-שלפוחתי קצר. כאשר מאבחנים את המחלה באחד או בשני חצאי הכליה הכפולה, מבוצע ניתוח אנטי-רפלוקס על אחד או שני השופכנים, ובמקרים נדירים, אנסטומוזיס שופכן-שופכן.

על פי נתונים משולבים של מחברים שונים, לאחר טיפול כירורגי ברפלוקס שלפוחית השתן, האחרון מסולק ב-93-98% מהמקרים, תפקוד הכליות משתפר ב-30%, וייצוב האינדיקטורים נצפה ב-55% מהחולים. שכיחות גבוהה יותר של תוצאות חיוביות נצפית אצל ילדים.

בתקופה שלאחר הניתוח, כל החולים נדרשים לעבור טיפול אנטיבקטריאלי מונע למשך 3-4 ימים, ולאחר מכן לעבור לטיפול אורואנטיספטי למשך 3-6 חודשים.

אם הטיפול ברפלוקס שלפוחית השתן מצליח, יש לעקוב אחר המטופל במשך 5 השנים הבאות. במהלך תקופה זו, המטופל עובר בדיקות בקרה כל 6 חודשים בשנתיים הראשונות, ולאחר מכן פעם בשנה. ניטור בדיקות שתן באמבולטור מתבצע אחת ל-3 חודשים. במהלך בדיקת המעקב, המטופל עובר אולטרסאונד של מערכת השתן, ציסטוגרפיה ובדיקה רדיואיזוטופית של תפקוד הכליות. אם מתגלה זיהום בדרכי השתן, טיפול אורואנטיספטי ארוך טווח ברפלוקס שלפוחית השתן מתבצע עם מינונים נמוכים של אורואנטיספטיקה פעם בלילה. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למצב מערכת השתן אצל נשים בהריון שסבלו בעבר מרפלוקס שלפוחית השתן; הטיפול במחלה בקבוצת חולות זו חשוב, מכיוון שהן נמצאות בסיכון מוגבר לפתח נפרופתיה וסיבוכי הריון.