כיצד מטפלים בגלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים?

הכיוונים העיקריים בטיפול בגלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים הם כדלקמן:

• משטר פעילות גופנית.
• טיפול בדיאטה.
• טיפול סימפטומטי:
  • אודות טיפול אנטיבקטריאלי;
  • O משתנים;
  • לגבי תרופות להורדת לחץ דם.
• טיפול פתוגנטי.
• השפעה על תהליכים מיקרוטרומבוטיים:
  • תרופות נוגדות קרישה;
  • תרופות נוגדות טסיות דם.
• השפעה על דלקת חיסונית:
  • תרופות גלוקוקורטיקואידיות;
  • תרופות ציטוסטטיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

משטר פעילות גופנית

מנוחת מיטה נקבעת למשך 7-10 ימים רק במצבים הקשורים לסיכון לסיבוכים: אי ספיקת לב, אנצפלופתיה אנגיוספסטית, אי ספיקת כליות חריפה. מנוחת מיטה קפדנית לטווח ארוך אינה מסומנת, במיוחד בתסמונת נפרוטית, מכיוון שהיא מגבירה את הסיכון לתרומבואמבוליזם. הרחבת המשטר מותרת לאחר נורמליזציה של לחץ הדם, הפחתת תסמונת הבצקת והפחתת מקרוהמטוריה.

דיאטה לגלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים

הדיאטה שנקבעה היא דיאטת כליות מספר 7: דלת חלבון, דלת נתרן, תקינה בקלוריות.

צריכת החלבון מוגבלת (ל-1-1.2 גרם/ק"ג על ידי הגבלת חלבונים מן החי) בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי עם ריכוזי אוריאה וקריאטינין מוגברים. בחולים עם NS, צריכת החלבון נקבעת בהתאם לנורמת הגיל. צריכת החלבון מוגבלת למשך 2-4 שבועות עד לרמות נוריאה וקריאטינין נורמליות. בתזונה ללא מלח מס' 7, אוכל מוכן ללא מלח. המטופל מקבל כ-400 מ"ג נתרן כלורי במוצרים הכלולים בתזונה. כאשר יתר לחץ הדם נורמלי והבצקת נעלמת, כמות הנתרן כלורי מוגברת ב-1 גרם לשבוע, ומובילה בהדרגה לנורמה.

לדיאטה מספר 7 ערך אנרגטי גבוה - לא פחות מ-2800 קלוריות ליום.

כמות הנוזלים הניתנת מווסתת על סמך השתן של היום הקודם, תוך התחשבות באיבודים חוץ-כלייתיים (הקאות, צואה רכה) והזעה (500 מ"ל לילדים בגיל בית ספר). אין צורך בהגבלת נוזלים מיוחדת, מכיוון שאין צמא בתזונה נטולת מלח.

כדי לתקן היפוקלמיה, נקבעים מזונות המכילים אשלגן: צימוקים, משמשים מיובשים, שזיפים מיובשים, תפוחי אדמה אפויים.

טבלה מס' 7 נקבעת למשך זמן רב בגלומרולונפריטיס חריפה - לכל תקופת הביטויים הפעילים עם התרחבות הדרגתית ואיטית של התזונה.

בגלומרולונפריטיס חריפה עם המטוריה מבודדת ותפקוד כלייתי שמור, אין הגבלות תזונתיות. טבלה מספר 5 נקבעה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול סימפטומטי בגלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים

טיפול אנטיבקטריאלי

טיפול אנטיבקטריאלי ניתן לחולים מהימים הראשונים של המחלה אם יש אינדיקציה לזיהום סטרפטוקוקלי קודם. עדיפות ניתנת לאנטיביוטיקה מסדרת הפניצילין (בנזילפניצילין, אוגמנטין, אמוקסיקלב), לעתים רחוקות יותר ניתנים מקרולידים או צפלוספורינים. משך הטיפול הוא 2-4 שבועות (אמוקסיצילין דרך הפה 30 מ"ג/(ק"ג x יום) ב-2-3 מנות, אמוקסיקלב דרך הפה 20-40 מ"ג/(ק"ג x יום) בשלוש מנות).

טיפול אנטי-ויראלי מומלץ אם מוכח תפקידו האטיולוגי. לכן, במקרה של קשר לנגיף הפטיטיס B, מומלץ לתת אציקלוביר או ולציקלוביר (Valtrex).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טיפול בתסמונת בצקת

פורוסמיד (lasix) הוא משתן לולאה החוסם את הובלת האשלגן-נתרן בגובה הצינורית הדיסטלית. הוא ניתן דרך הפה או באופן פרנטרלי במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג עד 3-5 מ"ג/(ק"ג x יום). במתן פרנטרלי, ההשפעה מתרחשת תוך 3-5 דקות, במתן פומי - תוך 30-60 דקות. משך הפעולה במתן תוך שרירי ותוך ורידי הוא 5-6 שעות, במתן פומי - עד 8 שעות. מהלך התרופה הוא בין 1-2 ל-10-14 ימים.

הידרוכלורותיאזיד - 1 מ"ג/(ק"ג x יום) (בדרך כלל 25-50 מ"ג/יום, החל ממינונים מינימליים). הפסקות בין מנות - 3-4 ימים.

ספירונולקטון (ורושפירון) הוא משתן חוסך נתרן, אנטגוניסט לאלדוסטרון. ניתן במינון של 1-3 מ"ג/ק"ג ליום ב-2-3 מנות. השפעה משתנת - לאחר 2-3 ימים.

תרופות משתנות אוסמוטיות (פוליגלוצין, ריאופוליגלוצין, אלבומין) נרשמות לחולים עם בצקת עמידה לתסמונת נפרוטית, עם היפואלבומינמיה חמורה. ככלל, נעשה שימוש בטיפול משולב: תמיסת אלבומין 10-20% במינון של 0.5-1 גרם/ק"ג למנה, הניתנת במשך 30-60 דקות, ולאחר מכן פורוסמיד במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג ומעלה למשך 60 דקות בתמיסת גלוקוז 10%. במקום אלבומין, ניתן לתת תמיסת פוליגלוצין או ריאופוליגלוצין בקצב של 5-10 מ"ל/ק"ג.

תרופות משתנות אוסמוטיות אינן ניתנות לשימוש בחולים עם תסמונת נפריטית חריפה, מכיוון שיש להם היפרוולמיה חמורה וסיבוכים אפשריים בצורה של אי ספיקת חדר שמאל חריפה ואקלמפסיה.

טיפול ביתר לחץ דם עורקי

אגרסיביות באנצפלופתיה של מערכת העצבים המרכזית (ANS) קשורה לאגירת נתרן ומים, וכן להיפרוולמיה, ולכן במקרים רבים, הורדת לחץ דם מושגת על ידי דיאטה נטולת מלח, מנוחת מיטה ומתן פורוסמיד. מינון הפורוסמיד יכול להגיע ל-10 מ"ג/ק"ג ליום באנצפלופתיה יתר לחץ דם.

בגלומרולונפריטיס כרונית, ופחות שכיח, בגלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים, משתמשים בתרופות להורדת לחץ דם.

חוסמי תעלות סידן (ניפדיפין תת-לשוני 0.25-0.5 מ"ג/ק"ג/יום) ב-2-3 מנות עד ללחץ דם נורמלי, אמלודיפין דרך הפה 2.5-5 מ"ג פעם ביום עד ללחץ דם נורמלי).

מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין (מעכבי ACE): אנלפריל דרך הפה 5-10 מ"ג/יום ב-2 מנות, עד ללחץ דם נורמלי, קפטופריל דרך הפה 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום ב-3 מנות, עד ללחץ דם נורמלי. משך הטיפול הוא 7-10 ימים או יותר.

השימוש בו זמנית בתרופות אלו אינו רצוי, מכיוון שהוא עלול להפחית את התכווצות שריר הלב.

טיפול פתוגנטי בגלומרולונפריטיס חריפה בילדים

השפעה על תהליכים מיקרוטרומבוטיים

להפרין נתרן יש השפעה רב-גורמית:

• מדכא תהליכים תוך-וסקולריים, כולל קרישה תוך-גלומרולרית;
• בעל השפעה משתנת ונאטריורטית (מדכא את ייצור האלדוסטרון);
• בעל השפעה היפוטנסיבית (מפחית את ייצור האנדותלין המכווץ כלי דם על ידי תאים מזנגיאלים);
• בעל השפעה אנטי-פרוטאינורית (משקם את המטען השלילי על קרום החלבון).

נתרן הפרין ניתן תת עורי במינון של 150-250 יחידות בינלאומיות לק"ג (יום) ב-3-4 מנות. משך הטיפול הוא 6-8 שבועות. מתן נתרן הפרין מופסק בהדרגה על ידי הפחתת המינון ב-500-1000 יחידות בינלאומיות ליום.

דיפירידמול (קורנטיל):

• בעל השפעות נוגדות טסיות דם ואנטי-תרומבוטיות. מנגנון הפעולה של קורנטיל קשור לעלייה בתכולת ה-cAMP בטסיות הדם, מה שמונע את הידבקותן וצבירתן;
• מגרה את ייצור הפרוסטציקלין (חומר נוגד טסיות דם ומרחיב כלי דם רב עוצמה);
• מפחית חלבון בשתן והמטוריה, בעל השפעה נוגדת חמצון.

קורנטיל ניתן במינון של 3-5 מ"ג/ק"ג/יום) למשך זמן ארוך - 4-8 שבועות. הוא ניתן כטיפול יחיד ובשילוב עם נתרן הפרין וגלוקוקורטיקואידים.

[ 18 ]

השפעה על תהליכי דלקת חיסוניים - טיפול מדכא חיסון

גלוקוקורטיקואידים (GC) - תרופות מדכאות חיסון לא סלקטיביות (פרדניזולון, מתילפרדניזולון):

• בעלי השפעה אנטי דלקתית ומדכאת חיסון, מפחיתים את זרימת תאי דלקת (נויטרופילים) וחיסון (מקרופאגים) לתוך הפקעיות, ובכך מעכבים את התפתחות הדלקת;
• לדכא את הפעלת לימפוציטים מסוג T (כתוצאה מירידה בייצור IL-2);
• להפחית את היווצרותן, התפשטותן ופעילותן התפקודית של תת-אוכלוסיות שונות של לימפוציטים מסוג T.

בהתאם לתגובה לטיפול הורמונלי, נבדלים גרסאות רגישות להורמונים, עמידות להורמונים ותלויות הורמונים של גלומרולונפריטיס.

פרדניזולון נקבע לפי הסכמות בהתאם לגרסה הקלינית והמורפולוגית של גלומרולונפריטיס. בגלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים עם NS, פרדניזולון נקבע דרך הפה בקצב של 2 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום (לא יותר מ-60 מ"ג) ברציפות במשך 4-6 שבועות, בהיעדר רמיסיה - עד 6-8 שבועות. לאחר מכן עוברים למינון מתחלף (כל יומיים) במינון של 1.5 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום) או 2/3 מהמינון הטיפולי במנה אחת בבוקר למשך 6-8 שבועות, ולאחר מכן ירידה איטית של 5 מ"ג בשבוע.

ב-NS הרגיש לסטרואידים, הישנות נוספת נעצרת באמצעות פרדניזולון במינון של 2 מ"ג/ק"ג (יום) עד לקבלת שלוש תוצאות תקינות של בדיקת שתן יומית, ולאחר מכן מתן טיפול מתחלף למשך 6-8 שבועות.

ב-NS החוזרת לעתים קרובות ותלוית הורמונים, מתחילים טיפול עם פרדניזולון במינון סטנדרטי או טיפול בפולסים עם מתילפרדניזולון (מינון של 30 מ"ג/ק"ג/יום) דרך הווריד שלוש פעמים במרווח של יום אחד למשך 1-2 שבועות, ולאחר מכן עוברים לפרדניזולון מדי יום, ולאחר מכן למהלך מתחלף. ב-NS החוזר לעתים קרובות, לאחר הישנות 3-4, ניתן לרשום טיפול ציטוסטטי.

תרופות ציטוסטטיות משמשות לגלומרולונפריטיס כרונית: צורה מעורבת וצורה נפרוטית עם התקפים תכופים או גרסה תלוית הורמונים.

• כלורמבוציל (לויקראן) ניתן במינון של 0.2 מ"ג/ק"ג/יום למשך חודשיים.
• ציקלופוספמיד: 10-20 מ"ג/ק"ג להזרקה כטיפול בפולסים פעם בשלושה חודשים או 2 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום למשך 8-12 שבועות.
• ציקלוספורין: 5-6 מ"ג/ק"ג/יום) למשך 12 חודשים.
• מיקופנולאט מופטיל: 800 מ"ג/מ"ר למשך 6-12 חודשים.

תרופות ציטוסטטיות נקבעות בשילוב עם פרדניזולון. בחירת הטיפול, שילוב התרופות ומשכו תלויים בגרסה הקלינית והמורפולוגית ובמאפייני המחלה.

בהתאם לגרסה הקלינית ולגרסה החריפה והמורפולוגית של גלומרולונפריטיס כרונית, נבחרים משטרי טיפול מתאימים.

להלן משטרי טיפול אפשריים. בגלומרולונפריטיס חריפה עם תסמונת נפריטית, טיפול אנטיבקטריאלי מצוין למשך 14 יום, תרופות משתנות, תרופות להורדת לחץ דם, כמו גם קורנטיל ונתרן הפרין.

בגלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים עם תסמונת נפרוטית, מצוין מתן תרופות משתנות (פורוסמיד בשילוב עם משתנים אוסמוטיים) ופרדניזולון על פי משטר התרופה הסטנדרטי.

עבור דלקת חריפה בדרכי השתן עם תסמונת השתן המבודדת: אנטיביוטיקה לפי הצורך, קורנטיל, ובמקרים מסוימים, נתרן הפרין.

בגלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים עם יתר לחץ דם והמטוריה: משתן, תרופות להורדת יתר לחץ דם, פרדניזולון לפי משטר הטיפול הסטנדרטי, ואם אין השפעה, תוספת של ציטוסטטיקה לאחר ביופסיה של כליה.

במקרה של CGN (צורה נפרוטית), טיפול פתוגנטי כולל פרדניזולון, תרופות משתנות, קורנטיל, נתרן הפרין. עם זאת, במקרה של מהלך חוזר תכוף או עמידות הורמונלית, יש להשתמש בתרופות ציטוסטטיות. התוכנית ומשך השימוש בהן תלויים בגרסה המורפולוגית של גלומרולונפריטיס.

במקרה של CGN (צורה מעורבת), במהלך החמרה ונוכחות בצקת, נקבעים תרופות משתנות ותרופות להורדת לחץ דם; פרדניזולון נקבע כטיפול מדכא חיסון בצורה של טיפול בדופק עם תוספת של ציקלוספורין.

טיפול בסיבוכי גלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים

אנצפלופתיה יתר לחץ דם:

• מתן תוך ורידי של פורוסמיד במינונים גדולים - עד 10 מ"ג/ק"ג/יום);
• מתן תוך ורידי של נתרן ניטרופרוסיד 0.5-10 מק"ג/(ק"ג x דקות) או ניפדיפין תת-לשוני 0.25-0.5 מ"ג/ק"ג כל 4-6 שעות;
• עבור תסמונת עוויתית: תמיסה של 1% של דיאזפאם (סדוקסן) תוך ורידי או תוך שרירי.

אי ספיקת כליות חריפה:

• פורוסמיד עד 10 מ"ג/ק"ג/יום);
• טיפול עירוי עם תמיסת גלוקוז 20-30% בנפחים קטנים של 300-400 מ"ל/יום;
• במקרה של היפרקלמיה - מתן תוך ורידי של גלוקונאט סידן במינון של 10-30 מ"ל/יום;
• מתן סודיום ביקרבונט במינון של 0.12-0.15 גרם של חומר יבש דרך הפה או באמצעות חוקנים.

אם האזוטמיה עולה מעל 20-24 מילימול/ליטר, אשלגן עולה מעל 7 מילימול/ליטר, pH יורד מתחת ל-7.25 ואנוריה נמשכת 24 שעות, יש לבצע המודיאליזה.

בצקת ריאות:

• פורוסמיד תוך ורידי עד 5-10 מ"ג/ק"ג;
• תמיסה של 2.4% של אופילין תוך ורידי 5-10 מ"ל;
• קורגליקון תוך ורידי 0.1 מ"ל לשנת חיים.

תַחֲזִית

לגלומרולונפריטיס חריפה בילדים יש פרוגנוזה חיובית. החלמה נצפית ב-85-90% מהמקרים. תוצאה קטלנית היא נדירה (פחות מ-1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ניהול נוסף

מעקב בית מרקחת הוא חובה למשך 5 שנים.