אבחון גלומרולונפריטיס כרונית

האבחנה הקלינית מבוססת על התמונה הקלינית האופיינית (תסמונת נפרוטית, פרוטאינוריה, המטוריה, יתר לחץ דם עורקי), נתוני בדיקות מעבדה המאפשרים לקבוע את פעילות הגלומרולונפריטיס ולהעריך את המצב התפקודי של הכליות. רק בדיקה היסטולוגית של רקמת הכליה מאפשרת לקבוע את הווריאנט המורפולוגי של גלומרולונפריטיס. במקרה זה, יש צורך להעריך את קיומן של אינדיקציות לביופסיה של הכליה, שתוצאותיה עשויות לקבוע את בחירת טקטיקות הטיפול הנוספות ואת הפרוגנוזה של המחלה.

אינדיקציות לביופסיה כלייתית בילדים עם גלומרולונפריטיס כרונית

תסמונת קלינית או מחלה		אינדיקציות לביופסיה של כליה
תסמונת נפרוטית		SRNS NS בשנה הראשונה לחיים NS משני
פרוטאינוריה		פרוטאינוריה מתמשכת >1 גרם ליום ירידה בתפקוד הכליות חשד לפתולוגיה מערכתית או משפחתית
תסמונת נפריטית חריפה		התקדמות המחלה 6-8 שבועות לאחר הופעתה (עלייה בחלבון בשתן, יתר לחץ דם עורקי מתמשך, ירידה בתפקוד הכליות)
אי ספיקת כליות כרונית		להבהיר את אופי הנזק לכליות על מנת להבהיר את הפרוגנוזה של המחלה לאחר טיפול חלופי (בשלב הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית ובהיעדר ירידה בגודל שתי הכליות)
BPGN		בכל המקרים
מחלות מערכתיות: דלקת כלי דם, דלקת זאבת כלייתית		כדי להבהיר את האבחנה ירידה בתפקוד הכליות
המטוריה		חשד למחלת כליות תורשתית המטוריה גלומרולרית ממושכת פרוטאינוריה >1 גרם ליום

המצע המורפולוגי של השינויים המינימליים הוא הפרעה במבנה ובתפקוד של פודוציטים, המתגלה על ידי אלקטרומגנטית של הנפרוביופסיה, מה שמוביל לאובדן סלקטיביות המטען של הגלומרולי (GBM) ולהתפתחות פרוטאינוריה. אין משקעי אימונוגלובולינים בגלומרולי. אצל חלק מהחולים עם NSMI, התהליך הופך ל-FSGS.

מאפיינים מורפולוגיים של FSGS:

• שינויים מוקדיים - טרשת של גלומרולי בודדים;
• טרשת סגמנטלית - טרשת של מספר אונות של הגלומרולוס;
• טרשת נפוצה גלובלית - נזק מוחלט לגלומרולוס.

אימונופלואורסצנציה (EM) של נפרוביופסיה מגלה אובדן מפושט של תהליכים פודוציטים "קטנים". אימונופלואורסצנציה מגלה לומינסנציה מקטעית של IgM בפקעיות הפגועות ב-40% מהמקרים. נכון לעכשיו, קיימות 5 וריאנטים מורפולוגיים של FSGS (בהתאם לרמת הנזק המקומית של הפקעיות): טיפוסי (לא ספציפי), וסקולרי (באזור פדיקל כלי הדם), תאי, צינורי (הצד הצינורי של הפקעיות), קורס.

מאפיין אופייני של נפרופתיה קרומית הוא עיבוי מפושט של דפנות נימים גלומרולריים, המתגלה במהלך בדיקה מורפולוגית של דגימת נפרוביופסיה, הקשורה לשקיעה תת-אפיתליאלית של קומפלקסים חיסוניים, פיצול והכפלה של ה-GBM.

MPGN היא גלומרולופתיה אימונולוגית המאופיינת בהתפשטות תאים מזנגיאלית והתפשטות, עיבוי ופיצול (קווי מתאר כפולים) של דופן הנימים עקב אינטרפוזיציה מזנגיאלית. בדיקה היסטולוגית באמצעות אלקטרומגנטית מזהה 3 סוגים מורפולוגיים של MPGN, אם כי פרשנות המאפיינים המורפולוגיים של MPGN נותרה נושא לוויכוח עד היום.

• MPGN מסוג I מאופיין בלמינה דנסה תקינה ב-GBM ובנוכחות דומיננטית של משקעים תת-אנדותליאליים של קומפלקסים חיסוניים.
• מחלת MPGN מסוג II (מחלת משקעים "צפופים") מיוצגת על ידי משקעים הומוגניים צפופים בבריטניה.
• ב-MPGN מסוג III (עם צביעת כסף של חתכים דקים במיוחד), נקבעים קרעים של הלמינה הדנסה ב-GBM והצטברות של חומר דמוי ממברנה חדש הממוקם בשכבות. משקעים מעורבים הממוקמים תת-אנדותליאלית, תת-אפיתליאלית ובמזנגיום שכיחים יותר.

MsPGN מאופיין בהתפשטות של תאי מזנגיום, התרחבות המזנגיום, שקיעת קומפלקסים חיסוניים במזנגיום ובתת-אנדותל. אבחון נפרופתיה מסוג IgA מבוסס על התמונה הקלינית (מיקרו- או מקרו-המטוריה, לרוב במהלך או אחרי זיהום נגיפי נשימתי חריף), נתוני היסטוריה משפחתית, ובעיקר, בדיקה מורפולוגית של רקמת הכליה. אופי וחומרת הביטויים הקליניים והמעבדתיים של המחלה הם בעלי חשיבות יחסית בלבד לאבחון נפרופתיה מסוג IgA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מחקר מעבדתי

לתכולת IgA בדם אין ערך אבחוני גבוה, מכיוון שהיא מוגברת ב-30-50% מהחולים הבוגרים ורק ב-8-16% מהילדים. טיטר ASLO בדם מוגבר רק במספר קטן של חולים. ריכוז מקטע _המשלים C3 בדם אינו מופחת. לביופסיה של העור אין ספציפיות ורגישות גבוהות לאבחון נפרופתיה של IgA.

בדיקה היסטולוגית של רקמת הכליה של חולים עם נפרופתיה של IgA מגלה קיבוע דומיננטי של משקעי IgA גרגיריים במזנגיום הגלומרולרי (לעתים קרובות בשילוב עם משקעי IgM ו-(y), התרחבות מזנגיום נצפית לעיתים קרובות עקב היפר-פרוליפרציה של תאים. עם EM, שינויים במזנגיום הגלומרולרי בצורת משקעים תת-אנדותליאליים ניתן לזהות ב-40-50% מהילדים וב-15-40% מהמבוגרים, שנוכחותם מצביעה על פרוגנוזה שלילית למחלה.

בבדיקת אימונופלואורסצנציה של רקמת הכליה, נבדלים 5 סוגים של RPGN:

• אני - הארה ליניארית של אימונוגלובולינים, ללא ANCA;
• II - לומינסנציה גרגירית של אימונוגלובולינים, ללא אנטי-GBM ו-ANCA;
• III - ללא לומינסנציה של אימונוגלובולינים, ANCA+;
• IV - לומינסנציה ליניארית של אנטי-GBM, ANCA+;
• V - ללא נוגדי GBM ו-ANCA.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל בין צורות חריפות לכרוניות של גלומרולונפריטיס הוא לעיתים קרובות קשה. חשוב להבהיר את התקופה מתחילת המחלה הזיהומית ועד להופעת הביטויים הקליניים של גלומרולונפריטיס. בגלומרולונפריטיס חריפה, תקופה זו היא 2-4 שבועות, ובגלומרולונפריטיס כרונית היא יכולה להיות רק כמה ימים או לעתים קרובות יותר ללא קשר למחלות קודמות. תסמונת השתן יכולה להיות בולטת באותה מידה, אך ירידה מתמשכת בצפיפות היחסית של השתן מתחת ל-1015 וירידה בתפקוד הסינון של הכליות אופייניות יותר לתהליך הכרוני. בנוסף, גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה מאופיינת בריכוז נמוך של _חלק C3 של המשלים בדם עם תכולה תקינה של _C4.

לרוב, יש צורך לבצע אבחון דיפרנציאלי בין וריאנטים מורפולוגיים שונים של גלומרולונפריטיס כרונית.

מהלך MPGN עשוי במקרים מסוימים להידמות לביטויים של נפרופתיה של IgA, אך בדרך כלל מלווה בחלבון בשתן בולט יותר ויתר לחץ דם עורקי, ירידה בריכוז מקטע המשלים C3 בדם אופיינית _, לעתים קרובות בשילוב עם ירידה בריכוז C4 _. האבחנה מאושרת רק על ידי נפרוביופסיה.

אבחנה מבדלת עם נפרופתיה של IgA אפשרית רק על סמך לימוד ביופסיות כליות באמצעות בדיקת אימונופלואורסצנציה וזיהוי משקעים גרגיריים בעיקר של IgA במזנגיום.

בנוסף, מתבצעת אבחון דיפרנציאלי במחלות המתרחשות עם המטוריה עכורה.

• דלקת כליות תורשתית (תסמונת אלפורט) מתבטאת בהמטוריה מתמשכת בדרגות חומרה משתנות, לעיתים קרובות בשילוב עם פרוטאינוריה. פתולוגיה של הכליות מאופיינת באופי משפחתי, אי ספיקת כליות כרונית אצל קרובי משפחה, ולעתים קרובות נצפית אובדן שמיעה חושי-עצבי. סוג התורשה הנפוץ ביותר הוא דומיננטי מסוג X, אוטוזומלי רצסיבי ואוטוזומלי דומיננטי הן נדירות.
• מחלת קרום הבסיס הדק. יחד עם המטוריה עכורה, לרוב משפחתית, מחלת קרום הבסיס הדק של רקמת הכליה מראה דילול אחיד ומפושט של קרום הבסיס הדק (<200-250 ננומטר ביותר מ-50% מהנימים הגלומרולריים). אין משקעים של IgA במזנגיום והתרחבות של מטריצת המזנגיאלית האופיינית לנפרופתיה של IgA.
• דלקת מפרקים בדלקת כלי דם דימומית (מחלת שונליין-הנוך), בניגוד לנפרופתיה מסוג IgA, מלווה בביטויים קליניים חוץ-כלייתיים בצורת פריחה דימומית סימטרית בעיקר על השוקיים, לעיתים קרובות בשילוב עם תסמונות בטניות ומפרקיות. שינויים היסטופתולוגיים בדגימות נפרוביופסיה בצורת משקעי IgA קבועים במזנגיום גלומרולרי זהים לאלה שבנפרופתיה מסוג IgA. לעתים קרובות יש צורך לשלול נזק לכליות במחלות רקמת חיבור מערכתיות: SLE, דלקת פריארטריטיס נודולרית, פוליאנגייטיס מיקרוסקופית, תסמונת וגנר וכו'. כדי להבהיר את האבחנה, יש צורך לקבוע סמנים של פתולוגיה מערכתית בדם: ANF, נוגדנים ל-DNA, ANCA (פרינוקלרי וציטופלזמי), גורם ראומטי, ריכוז של שברי משלים, תאי LE, קריופרציפיטינים בדם. מחקר הנוגדנים ל-GBM ו-ANCA מתבצע כדי להבהיר את אופי ה-RPGN ולהצדיק טיפול.

הביטוי של דלקת זאבת בתמונה הקלינית שלו עשוי להיות דומה לנפרופתיה של IgA, אולם ככלל, מתווספים מאוחר יותר ביטויים קליניים חוץ-כלייתיים מערכתיים, נצפים עלייה בטיטר הנוגדנים ל-DNA וירידה בריכוז רכיבי מערכת המשלים בדם, מזוהים נוגדי קרישה של זאבת, נוגדנים לקרדיוליפינים M ו-G, ותאי LE מזוהים בתדירות נמוכה יותר.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]