כיצד מאבחנים זיהום מנינגוקוקלי?

אבחון קליני של מקרים בודדים של דלקת אף-לוע מנינגוקוקלית אינו סביר עקב היעדר תסמינים פתוגנומוניים ותמיד דורש אישור בקטריולוגי, כלומר קבלת וסוג של תרבית מנינגוקוקלית מריר אף-לוע.

אבחון קליני של זיהום מנינגוקוקלי ומנינגוקוקמיה במקרים אופייניים אינו קשה, אך ייתכן דמיון רב עם מספר מחלות המופיעות עם פריחות דיממיות ופגיעה במערכת העצבים המרכזית. דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית קשה להבחנה קלינית מדלקת קרום המוח הראשונית המוגלתית האחרת, ולכן חשוב לאשר במעבדה את האבחנה של זיהום מנינגוקוקלי כללי. שינויים דלקתיים חריפים בדם הם בעלי חשיבות מיוחדת לאבחון מבדל של זיהומים ויראליים. בדיקת נוזל מוחי שדרתי היא קריטית לאבחון דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית.

אבחון מעבדתי של זיהום מנינגוקוקלי מבוסס על שימוש בשיטות מיקרוביולוגיות, RLA ו-PCR. ניתן לזהות מנינגוקוקוס בקטריוסקופית בדם ובנוזל השדרה, אך נתוני הבקטריוסקופיה משוערים. בידוד תרבית מנינגוקוקוס היא השיטה האמינה ביותר, אך תוצאותיה תלויות בגורמים רבים.

• השימוש באנטיביוטיקה לפני איסוף נוזל מוחי שדרתי ודם מפחית את קצב הזריעה פי 2-3.
• חשוב להעביר את החומר למעבדה מיד לאחר האיסוף (ללא קירור).
• בעת שימוש במדיום תזונתי איכותי, שכיחות התוצאות החיוביות בפועל היא 30-60%.

RLA, המשמש לגילוי אנטיגן מנינגוקוקלי בנוזל השדרה, מעלה את שכיחות התוצאות החיוביות ל-45-70%, ולבסוף PCR מאפשר לאשר את האבחנה ביותר מ-90% מהחולים, ואנטיביוטיקה אינה משפיעה על שכיחות התוצאות החיוביות.

קבלת תרבית של הפתוגן מאפשרת לנו לקבוע את רגישותו לתרופות אנטי-מיקרוביאליות, ובמידת הצורך, לתקן את הטיפול האתיוטרופי.

אבחון אימונולוגי של זיהום מנינגוקוקלי (RPHA) הוא בעל חשיבות נוספת, מכיוון שנוגדנים מתגלים לא לפני היום השלישי-חמישי למחלה. מחקר של סרום דם מזווג הוא בעל חשיבות אמינה, כאשר עלייה פי 4 בטיטרים זוהתה ב-40-60% מהחולים, ובילדים מתחת לגיל שלוש - לא יותר מ-20-30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

התייעצות עם נוירולוג - להבהרת אופי הנגע במערכת העצבים המרכזית, אם יש חשד לסיבוכים תוך גולגולתיים, להבהרת האבחנה במקרים מפוקפקים.

התייעצות עם נוירוכירורג - אם יש צורך באבחון דיפרנציאלי עם תהליכים נפחיים במוח (מורסה, אפידוריטיס, גידול וכו').

התייעצות עם רופא עיניים - אם יש חשד לפגיעה באיבר הראייה או בתצורות נפחיות במערכת העצבים המרכזית (בדיקת קרקעית העין).

התייעצות עם אוטונורולוג - במקרה של נזק למנתח השמיעה (דלקת עצב של זוג VIII של עצבי גולגולת, דלקת הלבירינת).

התייעצות עם קרדיולוג - אם ישנם סימנים קליניים ואלקטרוקרדיוגרפיים לנזק חמור ללב (אנדוקרדיטיס, מיוקרדיטיס, פריקרדיטיס).

התייעצות עם החייאה - אם ישנם סימנים של הפרעה בתפקודים חיוניים, אם יש צורך בצנתור ורידי מרכזי.

אבחון והערכת חומרת זיהום מנינגוקוקלי ותהליך ספטי

מבין מחלות זיהומיות בילדות המובילות לאלח דם, בולטת מנינגוקוקמיה. זיהוי וטיפול מוקדם בספסיס מנינגוקוקלי סביר מסייעים בהפחתת התמותה.

מאז 1966 הוצעו יותר מעשרים וחמש מערכות ניקוד ספציפיות לקביעת חומרת מחלת מנינגוקוק. כולן נועדו להיבדק בזמן קבלתו של ילד עם חשד למחלת מנינגוקוק. רובן פותחו והותאמו למגוון רחב של אוכלוסיות ילדים. האינדיקטורים המשמשים בסולמות אלה כוללים משתנים קליניים ומעבדתיים או שילוב של שניהם.

להלן נציג את הקריטריונים הקליניים והמעבדתיים שהיו שכיחים יותר באופן משמעותי בקבוצת החולים שנפטרו.

משתנים קליניים ופיזיולוגיים הקשורים לתמותה (Leteurtre S. et al., 2001)

מאפיינים קליניים	אינדיקטורים מעבדתיים
אין דלקת קרום המוח	BE - עודפי בסיסים ↓
גיל 1	חלבון C-ריאקטיבי (CRP) ↓
שכיחות של פטכיות	טסיות דם ↓
מרווח בין אלמנטים של פריחה X	אשלגן ↑
צורך באוורור מכני	לויקוציטים (4 x 109 / ליטר) ↓
עור קר	יחס טסיות דם לנויטרופילים < 40
קצב הלב T	גלוקוז ↓
תרדמת (GCS < 8)	פיברינוגן (E5R) ↓
החמרה בשעות האחרונות	לקטט ↑
אולי גוריה	PT או APTT (מעל 1.5 מהנורמה)
לחץ דם נמוך עקשן	פרוקלציטונין ↑
כִּחָלוֹן	ערכי CSF תקינים
גרדיאנט טמפרטורת עור-ליבה > 3°C	אינטרלוקין-6 ↑
PRISM 2 ו-	מעכב מפעיל PG I ↑
	קריאטין קינאז ↑
	טרופונין ↑
	הורמון אדרנוקורטיקוטרופי ↑

בניתוח השוואתי שפורסם לאחרונה, הושוו סולמות שונים לסולם PRISM הנפוץ, אשר נמצא הטוב ביותר (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מדד פרוגנוסטי של אלח דם מנינגוקוקלי בגלזגו

ציון פרוגנוסטי של אלח דם מנינגוקוקלי בגלזגו (GMSPS)

(לקלר פ. ואחרים, 1987; סינקלייר ג'יי.פי., 1987; תומסון APJ, 1991)

ציון הפרוגנוסטי של אלח דם מנינגוקוקלי של גלאזגו (GMSPS) יכול לזהות ילדים עם מנינגוקוקמיה וסיכון גבוה למוות, הזקוקים לטיפול אינטנסיבי יותר.

מַד	מַשְׁמָעוּת	נקודות
לחץ דם סיסטולי	<75 מ"מ כספית אם < 4 שנים; <85 מ"מ כספית אם > 4 שנים	3
	>75 מ"מ כספית אם < 4 שנים; >85 מ"מ כספית אם > 4 שנים	0
הפרש טמפרטורת העור לפי הטבעת	>3°C	3
	<3°C	0

מַד	מַשְׁמָעוּת	נקודות
סולם דירוג תרדמת שונה	<8 או החמרה >3 נקודות לשעה	3
	>8 והחמרה <3 נקודות	0
החמרה בשעה שלפני ההערכה	לֶאֱכוֹל	2
	לא (יציב שעה לפני ההערכה)	0
היעדר קרום המוח	לֶאֱכוֹל	2
	לא (יש קרום המוח)	0
פְּרִיחָה	פורפורה עולה או אקכימוזה כללית	1
חוסר בסיס (נימי או מרחף)	>8	1
	<8	0

ציון פרוגנוסטי של אלח דם מנינגוקוקלי בגלזגו = סכום של שבעה ציוני פרמטרים.

סולם תרדמת שונה

מַד	מַשְׁמָעוּת	נקודות
פתיחת עיניים	ספּוֹנטָנִי	4
	אל הקול	3
	לכאב	2
	נֶעדָר	1
התגובה המילולית הטובה ביותר	אוריינטציה מלאה	6
	מילים	4
	צלילים	3
	לִבכּוֹת	2
	נֶעדָר	1
תגובה מוטורית טובה יותר	מבצע פקודות	6
	ממקד את הכאב	4
	נע לעבר גירוי כואב	1
	נֶעדָר	0

סולם תרדמת מתוקן = (ציון פתיחת עיניים) + (ציון תגובה מילולית מיטבי) + (ציון תגובה מוטורית מיטבי)

פֵּשֶׁר:

• אינדיקטור OMBRZ מינימלי: 0.
• אינדיקטור OMBRE מקסימלי: 15.

הערה!: כדי לחזות את ההסתברות לתוצאה קטלנית, יש לבצע את ההערכה בעת האשפוז או במהלך האשפוז.

ציון סופי לתוצאה קטלנית	רְגִישׁוּת	ספֵּצִיפִיוּת	שיעור ניחוש חיובי	שיעור ניחוש שלילי
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

סולם הלם ספטי של רוטרדם מנינגוקוקלי

ציון רוטרדם (הלם ספטי מנינגוקוקלי) (Komelisse RF et al., 1997)

ציון רוטרדם משמש לחיזוי הסבירות למוות אצל ילדים עם הלם ספטי מנינגוקוקלי.

נתוני מעבדה:

1. אשלגן בסרום.
2. עודף/מחסור בבסיסים.
3. רמת טסיות הדם.
4. חלבון C-ריאקטיבי.

ציון רוטרדם = 1.01 + (1.21 x אשלגן בסרום, מול/ליטר) - (0.29 x עודף/גירעון בסיסי, מול/ליטר) - (0.024 x רמת טסיות הדם) - (3.75 x log10 חלבון C-ריאקטיבי, מ"ג/ליטר), כאשר

• רמת טסיות דם כפולה של 109/l;
• הלוגריתם שהוזכר אינו ממחיש את בסיס 10 או את הלוגריתם הטבעי, אך מערך המידע שנבדק בכל זאת מראה כי הלוגריתם הטבעי נותן ערך נמוך מדי.

הסתברות למוות = exp(סולם רוטרדם)/(exp(סולם רוטרדם) + 1).

דֵעָה:

• שיעור התמותה הצפוי היה 71% ושיעור ההישרדות 90%;
• התוצאה שהתקבלה זוהתה נכון ב-86% מהמטופלים; 3.

הערכת הסיכון לדלקת קרום המוח חיידקית אצל ילדים עם תסמיני קרום המוח

ציון סיכון לדלקת קרום המוח חיידקית אצל ילדים עם סימני קרום המוח (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

ר. אוסטנברינק ואחרים (2001, 2002) פיתחו סולם להערכת סיכונים לילדים עם תסמיני קרום המוח המבוסס על פרמטרים קליניים ומעבדתיים. הסולם מסייע בקביעת האם ניקור מותני נחוץ אצל ילד.

פרמטרים:

• משך התלונות בימים;
• לְהַקִיא;
• סימנים של גירוי בקרומי המוח;
• כִּחָלוֹן;
• פטכיות;
• פגיעה בתודעה (מגיב רק לכאב או שאין תגובה כלל);
• חלבון C-ריאקטיבי (CRP) בסרום.

מַד	מַשְׁמָעוּת	נקודות
משך התלונות, ימים		מספר ימים; נקודה לכל אחד
לְהַקִיא	כֵּן	1
	לֹא	0
סימנים של גירוי קרומי המוח	כֵּן	1
	לֹא	0
כִּחָלוֹן	כֵּן	1
	לֹא	0
פטכיות	כֵּן	1
	לֹא	0
תודעה לקויה	כֵּן	1
	לֹא	0
חלבון C-ריאקטיבי (CRP), מ"ג/ליטר	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

הערות:

• סימנים של גירוי בקרומי המוח אצל ילדים מתחת לגיל שנה כוללים פונטנלה מתוחה, עצבנות בבדיקה, סימנים חיוביים של ברודזינסקי וקרניג, סימן חצובה או נוקשות עורפית.
• סימנים של גירוי בקרומי המוח אצל ילדים מעל גיל שנה כוללים כאבי צוואר, סימנים חיוביים של ברודזינסקי וקרניג, סימן חצובה ו/או נוקשות עורפית.

ציון כולל = (נקודות עבור משך התלונות) + (2 x נקודות עבור הקאות) + (7.5 x נקודות עבור סימני גירוי בקרומי המוח) + (6.5 (נקודות עבור ציאנוזיס) + (4 x נקודות עבור פטכיות) + + (8 x נקודות עבור הכרה לקויה) + (נקודות עבור CRB).

פֵּשֶׁר:

• ציון מינימלי: 0.5.
• ציון מקסימלי: 31.

הסיכון לדלקת קרום המוח חיידקית נחשב כלא סביר אם הציון היה נמוך מ-9.5, בעוד שאם הציון היה גדול או שווה ל-9.5, הסיכון לדלקת קרום המוח היה 44%. ככל שהציון בסולם גבוה יותר, כך גדל הסיכון לדלקת קרום המוח.

ציון כולל	מדד דלקת קרום המוח החיידקית
<9.5	0%
9.5-14.9	15-16%
15.0-19.9	44-63%
>20	73-98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

סולם פרוגנוסטי למנינגוקוקמיה אצל ילדים

(ציון פרוגנוסטי של לקלרק ואחרים במנינגוקוקמיה בילדים) (לקלרק פ. ואחרים, 1985)

הסולם הפרוגנוסטי של לקלרק ואחרים (1985) מאפשר ניבוי הישרדות אצל ילדים בהלם ספטי הנגרם על ידי מנינגוקוקמיה חמורה.

גורמים הקשורים לתמותה מוגברת במנינגוקוקמיה כוללים:

• הֶלֶם.
• תִרדֶמֶת.
• פורפורה אקכימטית או נמקית.
• טמפרטורת גוף < 36 מעלות צלזיוס.
• היעדר מנינגיזם.
• ספירת לויקוציטים < 10,000/µl.
• ספירת טסיות דם < 100,000/µL.
• פיברינוגן < 150 מ"ג/ד"ל.
• אשלגן > 5.0 מק"ג/ליטר.
• רמת הלויקוציטים בנוזל השדרה היא < 20 לכל מיקרוליטר.

מאחר והלם הוא אחד הגורמים הפרוגנוסטיים העיקריים במנינגוקוקמיה (42% מהחולים מתו מהלם לעומת 6% אצלם המחלה התפתחה ללא הלם), פותח סולם פרוגנוסטי לילדים במצב של הלם, שהתבסס על הערכת הפרמטרים הבאים:

• גִיל.
• רמת אשלגן.
• רמת הלויקוציטים בדם.
• סימנים קליניים של מנינגיזם.
• רמת טסיות הדם.

מַד	מַשְׁמָעוּת	נקודות
גִיל	< שנה	1
	1-2 שנים	2
	>2 שנים	3
רמת אשלגן	<5 מיליאקוון/ליטר	0
	>5 מיליאקוון/ליטר	1
רמת לויקוציטים	>10,000	0
	<10,000	1
סימנים של קרום המוח	לֹא	0
	כֵּן	1
רמת טסיות הדם	>100,000/µl	0
	<100,000/µl	1

מדד פרוגנוסטי לילדים בהלם = (1.7 x רמת אשלגן) - (גיל) + (0.7 x ספירת תאי דם לבנים) - (1.3 x סימני קרום המוח) + (רמת טסיות דם) + 1.9.

פֵּשֶׁר:

• 88% עם ציון < -1 שרדו.
• 75% עם ציון < 0 שרדו.
• 39% עם ציון > 0 שרדו.
• 24% עם ציון > 1 שרדו.

צִיוּן	הישרדות
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

גורמים מנבאים של תוצאות זיהום מנינגוקוקלי ברפואת ילדים

(גורמים לחיזוי תוצאות של אלגרן ואחרים בזיהום מנינגוקוקלי בילדים) (אלגרן ג'. ט', לאי ס'. ואחרים, 1993)

ניתן להשתמש בנקודות הפרוגנוסטיות של אלגרן ועמיתיו (1993) כדי לזהות ילדים עם מחלת קרום המוח חריפה הנמצאים בסיכון לאי ספיקת איברים ולמוות. נמצא כי ציון הסיכון לתמותה בילדים (PRISM) מנבא במדויק תמותה מצטברת.

קריטריונים להכללת מטופלים:

• חולי ילדים עם מחלת מנינגוקוקלית חריפה שאושפזו בבית החולים לילדים קוסאיר בלואיוויל, קנטקי, במשך תקופה של 5 שנים.
• מחקר פרוספקטיבי (מתוכנן) לאחר מחקר רטרוספקטיבי.
• גיל החולים הרטרוספקטיביים שנותחו נע בין חודש ל-16 שנים, וגיל החולים הפרוספקטיביים (מתוכננים) נע בין 3 חודשים ל-16 שנים.

גורמים המנבאים אי ספיקת איברים:

• אי ספיקת דם.
• ספירת תאי דם לבנים נמוכה או תקינה (<10,000/µL).

קואגולופתיה, כאשר:

• אי ספיקת דם = ירידה בקצב הדופק, זמן מילוי נימים > 3 שניות, לחץ דם סיסטולי נמוך (< 70 מ"מ כספית או < האחוזון החמישי לגיל).
• קואגולופתיה = PT > 150% מהנורמה, PTT > 150% מהנורמה, ספירת טסיות דם < 100,000/µL.

אי ספיקת איברים:

• מערכת הלב וכלי הדם: לחץ דם נמוך מתמשך או חוזר הדורש מתן נוזל איזוטוני במינון של > 20 מ"ל/ק"ג ו/או מינון בינוני עד גבוה של אינוטרופים או עירוי של כלי דם וזופרסורים (למשל, דופמין > 5 מק"ג/ק"ג/דקה).
• מערכת הנשימה: ערך Pa02/Fi02 < 200 או צורך בהנשמה בסיוע במשך יותר מ-24 שעות.
• CNS: ציון גלאזגו < 5.
• המטולוגיה: רמות דם לבנים (WBC) < 3,000/μL, המוגלובין < 5 גרם/ד"ל, או DIC (PT ו-PTT > 150% מהנורמה, טסיות דם < 100,000/μL ותוצרי פירוק פיברינוגן > 20 מק"ג/מ"ל או בדיקת פרוטמין סולפט חיובית).
• מערכת השתן: קריאטינין > 2 מ"ג/ד"ל או BUN > 100 מ"ג/ד"ל.

אי ספיקת דם	ספירת תאי דם לבנים < 10,000	קואגולופתיה	הסתברות לאי ספיקת איברים
לֹא	לֹא	לֹא	00,001%
לֹא	לֹא	לֶאֱכוֹל	00,002%
לֹא	לֶאֱכוֹל	לֹא	25%
לֹא	לֶאֱכוֹל	לֶאֱכוֹל	60%
לֶאֱכוֹל	לֹא	לֹא	99.99%
לֶאֱכוֹל	לֹא	לֶאֱכוֹל	99.99%
לֶאֱכוֹל	לֶאֱכוֹל	לֹא	100%
לֶאֱכוֹל	לֶאֱכוֹל	לֶאֱכוֹל	100%

גורמים הקשורים למוות:

• נוכחות של אי ספיקת איברים כללית.
• רמת הלויקוציטים ב-CSF היא < 20/μl.
• ספירת לויקוציטים < 10,000/µl.
• קהות או תרדמת (8 נקודות בסולם התרדמת של גלאזגו).
• נוכחות של פורפורה.
• חמצת מטבולית (ביקרבונט בסרום <<15 mEq/L).
• קואגולופתיה.

ציון הסיכון לתמותה פדיאטרי (PRISM) יכול לחזות במדויק תמותה מצטברת:

• סולם PRISM דורש ניטור של 8-24 שעות לפני החישוב, כך שייתכן שהוא מועיל מעט בקבלת החלטות ראשוניות לגבי ניהול המטופל;
• אם ציון PRISM הוא מעל 50%, לא יהיו ניצולים;
• אם סיכון התמותה לפי PRISM הוא 27-49%, אז מספר הניצולים והמקרי המוות יהיה פרופורציונלי;
• כאשר משתמשים בשיעור תמותה של PRISM מעל 50% כאינדיקטור למוות, הרגישות שלו הייתה 67% והספציפיות הייתה 100%.

ממצאים נוספים:

• פריחה פטכיאלית הנוכחת פחות מ-12 שעות אינה משמעותית קלינית.

ערכי רגרסיה לוגית בשלבים:

• X = 4.806 - (10.73 x אי ספיקת דם)

(0.752 x קרישת דם) - (5.5504 x לויקוציטים < 10,000/µl), כאשר:

• אי ספיקת דם = -1 אם קיימת, +1 אם לא;
• קרישה = -1 אם קיימת, +1 אם לא;
• לויקוציטים < 10,000 = - 1 אם כן, +1 אם לא.

הסתברות לתפקוד לקוי של איברים = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12.73) - (6.800 (רמת לויקוציטים ב-CSF))

(7.82 (קהות או תרדמת)), כאשר:

• רמת לויקוציטים ב-CSF < 20 = -1 אם כן, +1 אם לא;
• קהות או תרדמת = -1 אם קיים, +1 אם לא.

הסתברות למוות = (exp(Y)) / (exp(Y)).

אבחנה מבדלת של זיהום מנינגוקוקלי

אבחון דיפרנציאלי של זיהום מנינגוקוקלי מתבצע על סמך הצורה הקלינית של המחלה. דלקת אף-לוע מנינגוקוקלית מובחנת מזיהומים בדרכי הנשימה החריפים, שפעת ודלקת שקדים. במקרים מסוימים, יש להבדיל את מנינגוקוקמיה ממחלות זיהומיות אחרות המאופיינות בתסמונת הרעלת חום ופריחה דימומית (ריקטיוזיס, חום דימומי, לפטוספירוזיס), אלח דם, צורה דימומית של שפעת, דלקת עור רעילה-אלרגית (נגרמת על ידי תרופות), דיאתזה דימומית ולוקמיה חריפה. הצורה המשולבת של המחלה מובחנת גם מאלח דם, לפטוספירוזיס וריקטיוזיס.

אבחון דיפרנציאלי של דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית מתבצע עם דלקת קרום המוח המוגלתית הראשונית והמשנית האחרת, דלקת קרום המוח הנגיפית הסרוסית, דלקת קרום המוח השחפתית; דלקת קרום המוח במחלות חום חריפות, שיכרון אקסוגני ואנדוגני, תאונות מוחיות ותהליכים נפחיים במערכת העצבים המרכזית.

המאפיין העיקרי של מנינגוקוקמיה הוא הופעת פריחה דימומית במהלך היום הראשון של המחלה, בעוד שבזיהומים אחרים היא מתרחשת לא לפני היום השני עד הרביעי של המחלה. בספסיס, שלעתים קרובות נגרם על ידי מיקרואורגניזמים גרם-שליליים, הפריחה עשויה להיות דומה במראהה לפריחה קוקמית, ויכול להתפתח הלם רעיל זיהומי, אך ברוב המקרים יש נקודת כניסה (לדוגמה, איברי המין) ונגיעה ראשונית (דרכי השתן, דרכי המרה וכו'). סימנים אופייניים כוללים טחול מוגדל, נגעים באיברים מרובים והופעה מאוחרת יותר של הפריחה (ביום השלישי עד החמישי). עד היום ישנם מקרים בהם צורת הדימום של שפעת מאובחנת בשלב טרום-אשפוזי. יש להדגיש כי פריחה, כולל דימומית, אינה מתרחשת בשפעת, אולם פטכיות קטנות אפשריות במקומות בהם בגדים משפשפים, ועם שיעול חזק אצל ילדים - דימומים בלובן העין, בעפעפיים, במצח ובצוואר.

פריחה אלרגית-רעילה יכולה במקרים נדירים להיות דימומית או לרכוש אופי דימומי ביום השני-רביעי, אולם אין חום, צמרמורות וביטויים אחרים של רעילות. הפריחה שופעת, לרוב שוטפת, במיוחד באזור המפרקים, על הלחיים, הבטן, החלק הקמור של הישבן. נצפות דלקת סטומטיטיס וגלוסיטיס. חום ושיכרון אינם אופייניים לדלקת כלי דם דימומית, אלמנטים של הפריחה ממוקמים ליד מפרקים גדולים, נראים כמו פלאק, פפולות בעלות צורה עגולה רגילה, אשר רוכשות אופי דימומי ביום השני-שלישי. הצורה הפולמיננטית של רעילות נימית המתוארת בספרות אינה קיימת; על פי כל הקריטריונים הקליניים והמעבדתיים, היא מתאימה למנינגוקוקמיה פולמיננטית. פורפורה טרומבוציטופנית (מחלת ורלהוף) מאופיינת בדימום מוגבר של הריריות, דימומים סדירים לתוך העור והיעדר תסמונת שיכרון חום.

בלוקמיה חריפה, פריחה דימומית עשויה להופיע על רקע ביטויים אחרים של המחלה (חולשה כללית, דימום מהאף, עור חיוור, דלקת שקדים נמקית, חום), אשר מקדימים את הופעת הפריחה בשבוע השני-שלישי ואף מעבר לו.

אבחון דיפרנציאלי של זיהום מנינגוקוקלי משולב עם אלח דם חריף, לרוב סטפילוקוקלי, המופיע עם אנדוקרדיטיס ותרומבואמבוליזם מוחי, מציג קשיים רבים. במקרים אלה, הפריחה עשויה להופיע ביום השני-שלישי של המחלה, אך לעיתים קרובות, יחד עם דימומים, ישנם אלמנטים פוסטולריים ודימומיים פוסטולריים. פריחות דימומיות בכפות הידיים, ברגליים ובאצבעות אופייניות במיוחד. לעיתים קרובות נשמעים אוושות לב. בנוסף לתסמיני קרום המוח, מתגלים תסמינים מוקדיים גסים. מחקרים של נוזל השדרה מגלים נויטרופיליות דו-ספרתיות או פליאוציטוזיס מעורבת. יש לציין כי בשלבים המוקדמים, אולטרסאונד של הלב אינו מאפשר גילוי משקעי מסתמים.

חשוב להדגיש כי בנוסף לדלקת קרום המוח המנינגוקוקלית, דלקת קרום המוח הפנאומוקוקלית והמופילית יכולה להיות ראשונית (ללא נוכחות של מוקד מוגלתי-דלקתי). במקרה זה, ההבדלים הקליניים הם כמותיים באופיים ואינם מאפשרים אבחון דיפרנציאלי ללא אישור בקטריולוגי. חשוב לזהות דלקת ריאות, דלקת אוזניים, סינוסיטיס, האופייניות לדלקת קרום המוח הפנאומוקוקלית המשנית. בנוסף, דלקת קרום המוח הפנאומוקוקלית יכולה להיות ביטוי של אלח דם פנאומוקוקלי (pneumococcemia), המאופיין בפריחה דימומית קטנה, הממוקמת בעיקר על המשטחים הצדדיים של בית החזה. צורות משניות של דלקת קרום המוח המוגלתית מתפתחות בנוכחות מוקד מוגלתי או אלח דם, כך שאבחון דיפרנציאלי אינו קשה.

אבחנה מבדלת עם דלקת קרום המוח הנגיפית הסרוסית אפשרית לעיתים קרובות בשלב טרום-אשפוזי על סמך:

• תסמינים קליניים של זיהום ויראלי (תסמונת נזלת-נשימתית או דיספפטית, חזרת);
• הופעת סימני דלקת קרום המוח ביום השלישי-חמישי למחלה ואילך;
• תמונה שפירה של המחלה (תסמונת קרום המוח בינונית או קלה, חום בין 37.5-39 מעלות צלזיוס, ללא הפרעות הכרה).

קשיים מסוימים מתעוררים בבדיקת נוזל השדרה בשלבים המוקדמים של המחלה. במקרים אלה, לעיתים קרובות מתבטאת פליאוציטוזיס נויטרופילי (90% נויטרופילים). במקרה זה, ככלל, נוזל השדרה שקוף, מספר התאים אינו עולה על 200 ב-1 מיקרוליטר, תכולת הגלוקוז תואמת את הגבול העליון של הנורמה או מוגברת. במקרים ספקניים, יש לבצע ניקור חוזר תוך 24-48 שעות. אם הציטוזיס הופך לימפוציטי, אז מדובר בדלקת קרום המוח נגיפית, אך אם דלקת קרום המוח היא חיידקית, מוגלה נמצאת בנוזל השדרה או שהציטוזיס הנויטרופילי נמשכת. בשנים האחרונות, עקב העלייה בשחפת, דלקת קרום המוח השחפתית הפכה שכיחה יותר. ככלל, מומחה למחלות זיהומיות בוחן חולים שאצלם שחפת לא אובחנה או שדלקת קרום המוח היא הביטוי הקליני היחיד של המחלה. מאפיינים אופייניים כוללים חום גבוה, עלייה הדרגתית בכאבי ראש במשך מספר ימים, ולאחר מכן הקאות ותסמינים של קרומי המוח ביום ה-5-7 למחלה, שיתוק מוקדם של עצבי הגולגולת. בדיקת נוזל מוחי שדרתי מגלה פליאוציטוזיס לימפוציטי או מעורב נמוך (עד 200-300 ב-1 מיקרוליטר), ירידה ברמות גלוקוז החל מהשבוע השני למחלה, ועלייה בתכולת חלבון. בחשד הקל ביותר לאטיולוגיה שחפתית של דלקת קרום המוח, יש צורך בבדיקות מיקרוביולוגיות ל-Mycobacterium tuberculosis, בדיקת נוזל מוחי שדרתי באמצעות ELISA ו-PCR, בדיקת רנטגן של הריאות ובדיקת קרקעית המוח (שחפת מילרית!). אם לא ניתן לשלול קלינית את האטיולוגיה השחפתית של דלקת קרום המוח, יש להתחיל בטיפול ספציפי מבלי להמתין לאישור מעבדתי של האבחנה. תסמונת דלקת קרום המוח עלולה להתפתח במחלות חום רבות (שפעת, דלקת ריאות, סלמונלוזיס, שושנת וכו'). במקרים אלה, יש לאשפז את החולים בדחיפות בבית חולים למחלות זיהומיות. האבחנה הסופית נקבעת על סמך מחקר של נוזל מוחי שדרתי. מנינגיזם אפשרי בכמה הרעלות (לדוגמה, תחליפי אלכוהול), תרדמת (סוכרתית, אורמית, כבדית). בכל המקרים הללו, אין חום בולט, תסמונת המוח הכללית שולטת, ויש סימנים לפתולוגיה המתאימה.

במקרה של דימום תת-עכבישי, דלקת קרום המוח האספטית מתפתחת לעיתים קרובות ביום השלישי-רביעי למחלה, מלווה בחום ותסמינים גוברים של קרום המוח. נוזל מוחי שדרתי המתקבל על ידי ניקור חוט השדרה נצבע בדם, ולאחר צנטריפוגה מתגלה קסנטוכרומיה שלו. בדיקה מיקרוסקופית מגלה אריתרוציטים, מספר הלויקוציטים הוא 100-400 ב-1 מיקרוליטר, רמת החלבון עולה משמעותית. הקושי העיקרי הוא שבדלקת קרום המוח המנינגוקוקלית, דלקת של הקרומים יכולה להיות גם מוגלתית-דיממית. זו הסיבה שנתוני ההיסטוריה חשובים מאוד: דימום תת-עכבישי מאופיין בכאב ראש פתאומי ("מכה בראש"), הקאות, הופעה מוקדמת של תסמינים של קרום המוח. החום מצטרף מאוחר יותר, ביום השני-שלישי למחלה. במקרים ספקניים, יש צורך בבדיקה נוספת (אקואנצפלוגרפיה, CT, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]