תסמינים של זיהום מנינגוקוקלי אצל מבוגרים

לזיהום מנינגוקוקלי יש תקופת דגירה, אשר בצורות כלליות נמשכת בין יום ל-10 ימים, לרוב 2-4 ימים. תסמיני זיהום מנינגוקוקלי מגוונים. פותח סיווג מקומי, קרוב לזה הבינלאומי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

צורות של זיהום מנינגוקוקלי

הסימפטומים של זיהום מנינגוקוקלי מאפשרים לנו לסווג את המחלה. נבדלות הצורות הבאות של זיהום מנינגוקוקלי:

צורות מקומיות:

• עֲגָלָה;
• דלקת נזופרינגיטיס מנינגוקוקלית.

צורות כלליות:

• מנינגוקוקמיה:
  • חריפה ללא סיבוכים,
  • מחלה חריפה המסובכת על ידי הלם רעיל זיהומי (תסמונת ווטרהאוס-פרידריכסן),
  • כְּרוֹנִי;
• דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית:
  • לא מסובך,
  • ONGM מסובך עם פריקה,
  • דלקת קרום המוח;
• משולב (צורה מעורבת):
  • לא מסובך.
  • ITSH מסובך,
  • ONGM מסובך עם פריקה:
• צורות אחרות:
  • דַלֶקֶת פּרָקִים,
  • אירידוציקליטיס,
  • דלקת ריאות.
  • דַלֶקֶת פְּנִים הַלֵב.

[ 5 ], [ 6 ]

נשיאות מנינגוקוקלית

נשיאת מנינגוקוקלית אינה מלווה בתסמינים של זיהום מנינגוקוקלי, אך בבדיקה ניתן לזהות תמונה של דלקת גרון פוליקולרית חריפה.

דלקת נזופרינגיטיס מנינגוקוקלית

דלקת אף-לוע מנינגוקוקלית היא הביטוי הנפוץ ביותר של זיהום מנינגוקוקלי. היא עשויה להקדים את הצורה הכללית של זיהום מנינגוקוקלי, אך ברוב המקרים זוהי צורה עצמאית של המחלה.

חולים מתלוננים על התסמינים הבאים של זיהום מנינגוקוקלי: קושי בנשימה דרך האף, הפרשות דלות מהאף, שיעול קל, כאב גרון, כאב ראש. מחצית מהחולים מדווחים על חום (בדרך כלל תת-חום) הנמשך עד ארבעה ימים. במקרים חמורים יותר, הטמפרטורה מגיעה ל-38.5-39.5 מעלות צלזיוס, מלווה בצמרמורות, כאבי שרירים ומפרקים. בבדיקה, העור חיוור, הזרקת כלי דם של הלובן והלחמית. הקרום הרירי של הלוע הקדמי ללא שינויים פתולוגיים. הקרום הרירי של דופן הלוע האחורית היפרמי, בצקתית, לעתים קרובות נראים משקעי ריר. ביום השני-שלישי מופיעה היפרפלזיה של זקיקי הלימפה. שינויים דלקתיים באף-לוע בולטים במיוחד, הם מתפשטים לחלק האחורי של מעברי האף והחומות, מה שמוביל לנשימה לקויה מהאף. לאחר מספר ימים, השינויים הדלקתיים שוככים, אך היפרפלזיה פוליקולרית נמשכת עד שבועיים. אצל ילדים מתחת לגיל 3 שנים, מתבטאים נזלת ושיעול, ושינויים דלקתיים מתפשטים לשקדים, לקשתות הפלאטין ולחך הרך.

שינויים בתמונת הדם אינם אופייניים לדלקת אף-לוע; במקרים חמורים יותר, יש לויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה של הנוסחה שמאלה ועלייה ב-ESR.

מנינגוקוקמיה

מנינגוקוקמיה מאופיינת בשילוב של תסמונת הרעלה-חום עם נגעים בעור ובטווח רחב של חומרה. במקרים אופייניים, הופעת המחלה פתאומית או על רקע דלקת אף-לוע. מופיעים התסמינים הבאים של זיהום מנינגוקוקלי: צמרמורות, כאבים בגב התחתון, במפרקים, בשרירים, כאב ראש, לעיתים הקאות, חולשה קשה, הטמפרטורה עולה תוך מספר שעות ל-39 מעלות צלזיוס ומעלה. 6-24 שעות לאחר הופעת הצמרמורות, מופיע התסמין המרכזי של מנינגוקוקמיה - פריחה דימומית פולימורפית. לאלמנטים של הפריחה יש צורה לא סדירה, לעתים קרובות בצורת כוכב, הגודל משתנה מפטכיות ועד אקכימוזות גדולות בקוטר של 2-3 ס"מ ומעלה. אלמנטים גדולים צפופים למגע, רגישים למישוש, עולים מעל פני העור. הפריחה ממוקמת בעיקר בחלקים הדיסטליים של הגפיים, על המשטח הצידי של הירכיים והישבן. במהלך היום היא עשויה להפוך לשופעת יותר: לא מופיעים אלמנטים חדשים בהמשך. יסודות קטנים הופכים לפיגמנטיים ונעלמים לאחר מספר ימים; יסודות גדולים עוברים נמק, מתכסים בקרום, ולאחר מכן נותרים פגמים שחיקתיים-כיביים עם היווצרות צלקות. ככל שהפריחה מופיעה מוקדם יותר וככל שהיסודות גדולים יותר, כך המחלה חמורה יותר. לפני הופעת יסודות דימומיים, ייתכנו פריחות פפולריות או ורדים קלות, אשר נעלמות במהירות או הופכות לדימומים. דימומים בלחמית ובקרום הרירי של הלוע והלוע, ודימומים מהאף אפשריים גם כן.

צורות קלות של מנינגוקוקמיה לרוב אינן מאובחנות או מאובחנות רק כאשר מתפתחים סיבוכים (דלקת פרקים, אירידוציקליטיס). הן מאופיינות בחום קצר טווח הנמשך מספר שעות עד יום, פריחה אופיינית אך קטנה ולא שופעת או רק אלמנטים ורדניים ופפולריים.

מנינגוקוקמיה פולמיננטית מתקדמת בצורה שונה לחלוטין. הופעת המחלה סוערת, עם צמרמורת מדהימה. מאופיינת ברעילות בולטת מהשעות הראשונות של המחלה, המתבטאת בכאב ראש עז והקאות, סחרחורת, כאבים בגב התחתון, בגפיים, במפרקים, טכיקרדיה וקוצר נשימה. הטמפרטורה תוך מספר שעות מגיעה ל-40 מעלות ^צלזיוס ויותר. הפריחה מופיעה, ככלל, בתוך 12 השעות הראשונות לאחר הופעת הצמרמורת. היסודות גדולים, נמקים במהירות ומקבלים צבע סגול-כחלחל, ממוקמים לא רק במקומות אופייניים, אלא גם על הפנים, הצוואר, הבטן, המשטח הקדמי של החזה, ובמקומות אלה הם לרוב שופעים יותר. נמק דימומי אפשרי של קצה האף, תנוכי האוזניים, נמק של ציפורני הציפורן ואפילו ידיים ורגליים. הופעת הפריחה מקדימה דימומים עזים בלחמית ובלובן העיניים, ובריריות הלוע.

על רקע זה, מתפתחים תסמינים של הלם רעיל זיהומי.

תסמינים של השלב הראשון של ההלם: חוסר שקט מוטורי, חרדה, ירידה בגישה הביקורתית למצב; היפרסטזיה, עור חיוור, גפיים קרות, ציאנוזה של השפתיים והציפורניים, קוצר נשימה. בשלב זה, לחץ הדם עדיין בטווח הנורמלי, לפעמים אפילו מוגבר. השלב השני של ההלם מתפתח לאחר מספר שעות. על רקע הופעת אלמנטים חדשים של הפריחה, טמפרטורת הגוף יורדת, לחץ הדם יורד ל-50% מהנורמה (במיוחד דיאסטולי), צלילי הלב מתעמקים, קוצר הנשימה עולה, השתן יורד, הציאנוזה עולה. המעבר לשלב השלישי של ההלם מאופיין בירידה בלחץ הדם לפחות מ-50% מהנורמה. לעתים קרובות, לא ניתן לקבוע את הלחץ על עורק האולנרי, אם כי פעימות העורקים הראשיים והירך נשארות. טמפרטורת הגוף יורדת ל-35-36 מעלות צלזיוס, הציאנוזה הופכת מפושטת. כתמים סגולים-כחולים מופיעים על העור. מתפתחים דימום מהאף, במערכת העיכול, בכליות, ברחם, אוליגוריה. חולים לעיתים קרובות שומרים על הכרה, אך הם נמצאים במצב של השתחוות, אדישים, חווים תחושת קור; היפרסטזיה מוחלפת בהרדמה. חלק מהחולים עלולים לאבד את ההכרה, עוויתות. קולות לב עמומים, הפרעות קצב. נשימה בריאות נחלשת, במיוחד בחלקים התחתונים. מבחינה פרוגנוסטית, המקרים החמורים ביותר הם כאשר הפריחה מופיעה ב-6 השעות הראשונות של המחלה או תסמיני הלם מופיעים לפני פריחת העור, כמו גם מקרים עם הפרעות דיספפטיות קשות.

חולים מתים מדום לב, לעתים רחוקות יותר מאי ספיקת נשימה (עם בצקת מוחית במקביל).

במהלך הטיפול, חלק מהחולים חווים תסמונת טרומבוהמורגית בעיקר במהלך הלם, בעוד שאחרים חווים הלם ריאתי או אי ספיקת כליות חריפה. בחולים קשישים, סיבת המוות בשלבים מאוחרים יותר היא אי ספיקת לב מתקדמת (ירידה בכיווץ שריר הלב לפי נתוני אולטרסאונד), בצקת מוחית עם פריקה ודלקת ריאות חיידקית משנית.

תמונת הדם בחולים עם מנינגוקוקמיה מאופיינת בלויקוציטוזיס נויטרופילי בולט של עד 30-40 אלף תאים ב-1 מיקרוליטר, תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, הופעת מיאלוציטים ופרומיאלוציטים בדם, ולעתים קרובות נצפית טרומבוציטופניה בינונית. בצורות חמורות של מנינגוקוקמיה המסובכות על ידי הלם, לויקוציטוזיס לרוב נעדרת, לויקופניה ונויטרופניה אפשריות, כמו גם טרומבוציטופניה עד 40-50 אלף ומטה. טרומבוציטופניה משולבת עם ירידה חדה בפעילות התפקודית של טסיות דם. לויקופניה וטרומבוציטופניה הן סימנים פרוגנוסטיים שליליים.

שינויים בשתן אינם אופייניים, אך במקרים חמורים נצפים פרוטאינוריה, המטוריה וירידה בצפיפות. שינויים במערכת המוסטאזיס תלויים בחומרת המחלה. בצורות לא מסובכות, הנטייה להיפר-קרישה גוברת עקב עלייה ברמות הפיברינוגן ועיכוב פיברינוליזה. במקרים חמורים, מתפתחת קרישת צריכה עם ירידה חדה ברמות הפיברינוגן, פעילות גורמי קרישה בטסיות דם ובפלזמה, והופעת תוצרי פירוק בדם לא רק של פיברין, אלא גם של פיברינוגן.

שינויים במאזן חומצה-בסיס מצטמצמים במקרים חמורים לחמצת מטבולית (מפוצה בהתפתחות הלם), היפוקסמיה וירידה ביחס החמצן העורקי-ורידי עקב העברת דם למחזור הדם הריאתי. ככלל, היפוקלמיה נצפית בהתפתחות הלם, אשר בהתפתחות אי ספיקת כליות חריפה מוחלף בהיפרקלמיה, בשילוב עם עלייה בתכולת הקריאטינין.

בבדיקת משטח דם, נמצאים לעיתים קרובות דיפלוקוקים אופייניים, הממוקמים בדרך כלל מחוץ לגוף, לעיתים בצברים.

דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית

דלקת קרום המוח, כמו מנינגוקוקמיה, מתחילה בצורה חריפה, אך לא באלימות רבה. מופיעים התסמינים הבאים של זיהום מנינגוקוקלי: צמרמורות, כאב ראש, חום במהלך היום הראשון מגיע ל-38.5-39.5 מעלות צלזיוס. כאב הראש מתעצם במהירות ובסוף היום הופך לבלתי נסבל, מקבל אופי מתפרץ. הוא בדרך כלל מפושט, אך יכול להיות ממוקם בעיקר באזור הקדמי-קודקודי או העורפי. כאב הראש מתעצם בתנועות פתאומיות, בהשפעת אור בהיר וצלילים חזקים. בחילה מצטרפת מעט מאוחר יותר, ואז הקאות, לעתים קרובות "מעיין". במקביל, מופיעה היפרסטזיה של עור הגפיים והבטן. במחצית השנייה של היום או ביום השני של המחלה, תסמיני קרום המוח מוגדרים בבירור במהלך הבדיקה, אשר יכולים להיות משולבים עם תסמיני מתח (תסמיני נרי, לסג). חומרת תסמונת קרום המוח מתקדמת ככל שדלקת קרום המוח מתפתחת. מהיום השלישי-רביעי למחלה, חולים (במיוחד ילדים) נוקטים בתנוחת קרום המוח כפויה: על הצד כאשר הראש מוטל לאחור והרגליים תחובות לגוף (תנוחת "כלב המצביע"). אצל ילדים צעירים, התסמינים הראשונים של דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית עשויים להיות בכי מונוטוני, סירוב לאכול, עלייה במשקל, בליטה והפסקת פעימות הפונטנל, תסמין הלסאז' (השעיה), תסמין ה"חצובה". מהיום השני, התסמונת המוחית הכללית גוברת: עיכוב, קהות, תסיסה פסיכומוטורית. בימים השני-שלישי עשויים להופיע גם תסמינים מוקדיים: שיתוק של עצבי הגולגולת (בדרך כלל הפנים והאוקולומוטוריים), סימנים פירמידליים, לפעמים שיתוק של הגפיים, הפרעות באגן. התפתחות של דלקת מבוך מוגלתית או דלקת עצב שבלולית של זוג עצבי הגולגולת השמיני חמורה במיוחד. במקביל, מופיע רעש באוזן (אוזניים), ואז מתפתחת מיד חירשות (חולים אומרים "השמיעה כבויה"). לא נצפתה פתולוגיה משמעותית מצד האיברים הפנימיים. ברדיקרדיה יחסית, לחץ דם מוגבר, במיוחד סיסטולי, אפשריים.

תמונת הדם בדלקת קרום המוח המנינגוקוקלית דומה לזו שבמנינגוקוקמיה, אך לויקוציטוזה פחות בולטת, בין 15-25 אלף ל-1 מיקרוליטר. אין שינויים בשתן. במחקר מצב חומצה-בסיס, נצפית נטייה לאלקלוזה נשימתית. השינויים האינפורמטיביים ביותר הם בנוזל השדרה. במהלך ניקור שדרה, הנוזל זורם החוצה תחת לחץ מוגבר מהשעות הראשונות של המחלה, אך עם הקאות תכופות, ייתכן גם לחץ דם נמוך בנוזל השדרה. הדבר הראשון שצוין הוא עלייה ברמות הגלוקוז ל-3.5-4.5 מילימול/ליטר. לאחר מכן, רמה זו יורדת, וביום השלישי-רביעי, גלוקוז לא יתגלה. לאחר מכן, נויטרופילים מופיעים בנוזל השדרה עם ציטוזיס תקין. בשלב זה, למעשה, לפני התפתחות דלקת, ניתן לזהות את הפתוגן בחלל התת-עכבישי בכל השיטות הזמינות. לאחר מכן, תוך מספר שעות, הנוזל השדרתי הופך מוגלתי, עכור, מכיל עד 3-10 אלף נויטרופילים ב-1 מיקרוליטר (והם מהווים יותר מ-90% מכלל התאים), כמות החלבון עולה ל-1.5-6.0 גרם/ליטר ויותר. תכולת הלקטט עולה ל-10-25 מילימול/ליטר. בדיקות משקעים הופכות חיוביות בחדות, ה-pH של הנוזל השדרתי יורד ל-7-7.1 (חמצת). בבדיקת הנוזל השדרתי, חשוב לשים לב לנוכחות קסנטוכרומיה ותערובת של אריתרוציטים, דבר המצביע על דימום תת-עכבישי על רקע דלקת קרום המוח.

הסיבוך השכיח ביותר של דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית הוא בצקת מוחית בדרגות שונות. בצקת מוחית חמורה ומסכנת חיים עם תסמונת פריקה ולכידת גזע המוח נצפית ב-10-20% מהחולים עם זיהום מנינגוקוקלי כללי. בצקת מוחית יכולה להתפתח מהשעות הראשונות של המחלה (דלקת קרום המוח השוררת), כאשר טרם נוצרה הפרשה מוגלתית בקרומי המוח, ובחולים מעל גיל 70 עם זרימת דם מוחית מופחתת בתחילה - עד היום השלישי-חמישי לטיפול.

תסמינים של בצקת מוחית מתקדמת חמורה כוללים בלבול, תסיסה פסיכומוטורית עם התפתחות מהירה של תרדמת, התקפים קלוניים-טוניים כלליים.

הפרעות נשימה הן בעלות חשיבות אבחנתית מכרעת: טכיפניאה, הפרעות קצב (הן בתדירות והן בעומק תנועות הנשימה), הופעת נשימה משותקת רועשת בהשתתפות שרירים נלווים עם סטייה קטנה של הסרעפת. סוג זה של נשימה מלווה בעלייה בהיפוקסמיה והיפוקפניה. זה תורם לדיכוי מרכז הנשימה, להיפופנטילציה של החלקים התחתונים של הריאות, ובהמשך להתפתחות דלקת ריאות. אצל חלק מהחולים נרשמת נשימה של צ'יין-סטוקס. לאחר מכן מתרחשת דום נשימה (פעילות הלב, ככלל, נמשכת מספר דקות נוספות). שינויים במערכת הלב וכלי הדם מעידים למדי. ברדיקרדיה נצפית לעיתים רחוקות, לרוב טכיאריתמיה עם שינוי מהיר בקצב הלב בטווח של 120-160 לדקה (פי שניים מהנורמה הרגילה). לחץ הדם עולה עקב לחץ דם סיסטולי ל-140-180 מ"מ כספית, לא יציב. אצל חלק מהחולים, במיוחד ילדים, לעומת זאת, נצפתה תת לחץ דם בולטת. הפרעות צמחוניות אופייניות: צבע סגול-כחול (עם לחץ דם נמוך - אפור-אפרפר) של הפנים, הזעה מוגברת והפרשת חלב. בדיקות דם מראות היפרגליקמיה, נטייה להיפונתרמיה, היפוקסמיה, היפוקפניה עם ירידה ב-pCO2 _עד 25 מ"מ ומטה, אלקלוזיס נשימתי לא מפוצה.

צורה מעורבת של זיהום מנינגוקוקלי

הצורה הנפוצה ביותר של זיהום מנינגוקוקלי היא הצורה המשולבת (מעורבת). מנינגוקוקמיה תמיד קודמת להתפתחות דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית, שיכולה להתפתח לאחר הפוגה קצרת טווח (מספר שעות) לאחר הופעת הפריחה. הטמפרטורה עולה שוב, כאב הראש גובר ומופיעים תסמינים של קרום המוח. הצורה המשולבת, כמו גם מנינגוקוקמיה, קודמת לעיתים קרובות לדלקת אף-לוע מנינגוקוקלית.

דלקת ריאות מנינגוקוקלית בדרך כלל אינה מובחנת קלינית מדלקת ריאות פנאומוקוקלית, ולכן אין נתונים אמינים על שכיחותה. דלקת מפרקים מנינגוקוקלית ואירידוציקליטיס הן בדרך כלל תוצאה של מנינגוקוקמיה שלא אובחנה.

מנינגוקוקמיה כרונית מתרחשת עם עליות טמפרטורה תקופתיות, מלווה בפריחות עור, דלקת פרקים או דלקת פרקים רב-תאית. לאחר מספר התקפים, מופיע אוושה סיסטולית באזור הלב, דבר המצביע על התפתחות אנדוקרדיטיס. מטופלים בדרך כלל פונים לרופא כתוצאה מהתפתחות דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית.

בנוסף לאלה שתוארו לעיל, הסיבוך השכיח ביותר של הצורה הכללית של זיהום מנינגוקוקלי הוא פוליארתריטיס. זה בדרך כלל מתפתח בחולים עם מנינגוקוקמיה וצורה משולבת של המחלה ולעתים רחוקות מאוד עם דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית. פוליארתריטיס יכול להתפתח בימים הראשונים של המחלה. במקרים אלה, נפגעים בעיקר מפרקים קטנים של היד. בשבוע השני-שלישי, נצפות דלקת פרקים ופוליארתריטיס עם נזק למפרקים גדולים ובינוניים (ברך, קרסול, כתף, מרפק). עם דלקת פרקים מאוחרת, מצטבר בחלל המפרק תרבית סרוטית או מוגלתית. דלקת שריר הלב או מיאופריקרדיטיס, המופיעה כסוג זיהומי-אלרגי, אפשרית גם כן. בצורות חמורות של המחלה, המסובכות על ידי הלם או בצקת מוחית, מתפתחת לעיתים קרובות דלקת ריאות הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס, פסאודומונס אירוגינוזה, קלבסיאלה. הם יכולים להיות הרסניים ולהחמיר משמעותית את הפרוגנוזה. לאחר הלם, במיוחד עם שימוש במינונים גדולים של גלוקוקורטיקואידים, עלול להתפתח אלח דם.