כיצד לטפל בגלאוקומה: שיטות בסיסיות

כיום ברור שמבחינה פתופיזיולוגית, גלאוקומה היא אובדן הדרגתי של תאי גנגליון עקב עלייה בלחץ התוך עיני, וכתוצאה מכך לפגמים בשדה הראייה. מטרת הטיפול בגלאוקומה היא להאט או לעצור את אובדן תאי הגנגליון על מנת למנוע עיוורון סימפטומטי תוך ניסיון להימנע מתופעות לוואי לא רצויות.

למרות אמונתם של רופאים רבים כי מספר גורמים מעורבים בפתוגנזה של גלאוקומה, קיימת רק שיטה אחת מוכחת בבירור לטיפול בגלאוקומה - הפחתת לחץ תוך עיני.

כיצד לטפל בגלאוקומה?

גלאוקומה נחשבה במקור למחלה כירורגית. ניתוח סינון ראשון (לא אירידקטומיה) בוצע על ידי לואי דה וקר (1832-1906) בשנת 1869. למרות שההשפעה המיוטית של פיזוסטיגמין ופילוקרפין דווחה בתחילת שנות ה-60 של המאה ה-19, השימוש בהם לטיפול היה מאוחר יותר. אדולף ובר (1829-1915) השתמש לראשונה בתרופות אלו לטיפול בגלאוקומה בשנת 1876. המחקר הראשון שהשווה בין שני טיפולי הגלאוקומה הזמינים, פיזוסטיגמין ואירידקטומיה, נערך בבית החולים לעיניים ווילס בשנת 1895 על ידי זנטמאייר ואחרים (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) תוצאות המחקר הראו ששתי שיטות הטיפול שוות ערך, וניתן לשמור על ראיית המטופל באותה רמה במשך 5-15 שנים עם טיפול תרופתי רציף.

כיום אין קונצנזוס לגבי אופן התחלת הטיפול. באירופה, רופאים רבים משתמשים בניתוח כצעד הראשון בטיפול. רוב הרופאים בארצות הברית של אמריקה (ארה"ב) ממשיכים להשתמש בתרופות בתחילת הטיפול. בארה"ב נערכו שני מחקרים גדולים שהשוו תרופות עם טרבקולופלסטיה בלייזר (Glaucoma Laser Trial - GLT) והשוו תרופות עם טרבקולקטומיה (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). לאחר שנתיים, חולים ב-GLT שעברו טרבקולופלסטיה בלייזר ארגון הראו, בממוצע, לחץ תוך עיני נמוך יותר של 1-2 מ"מ כספית בהשוואה לחולים שהטיפול שלהם החל בטימולול. לא נמצאו הבדלים בחדות הראייה או בשדות הראייה. לאחר 7 שנים, הלחץ התוך עיני בחולים שטופלו בלייזר ארגון ירד יותר (1.2 מ"מ כספית) וגם הייתה להם רגישות גבוהה יותר לשדה הראייה (0.6 דציבלים). תוצאות אלו מצביעות כנראה על כך שטיפול בלייזר ארגון יעיל בגלאוקומה לפחות כמו טיפול תרופתי.

תוצאות ראשוניות ממחקר CIGTS (לאחר 5 שנים) לא הראו הבדל בשדות הראייה, אם כי לחץ תוך עיני היה נמוך יותר בקבוצת הניתוח. חדות הראייה ותסמינים עיניים היו חמורים יותר בקבוצת הניתוח. נכון לעכשיו, תוצאות מחקר CIGTS עדיין אינן תומכות בשינוי הפרדיגמה הנוכחית של טיפול תרופתי כצעד ראשוני בטיפול בגלאוקומה. יש צורך בנתונים ארוכי טווח כדי לספק המלצות ברורות יותר במחלות כרוניות כמו גלאוקומה.

הטיפול בגלאוקומה מורכב מכמה כיוונים:

1. טיפול היפוטנסיבי - נורמליזציה של לחץ תוך עיני;
2. שיפור אספקת הדם לעצב הראייה ולקרומים הפנימיים של העין - ייצוב תפקודי הראייה;
3. נורמליזציה של תהליכים מטבוליים ברקמות העין כדי לעצור ניוון קרום. זה כולל גם תנאי עבודה ומנוחה בריאים, תזונה בריאה.
4. טיפול כירורגי (ניתוח) של גלאוקומה.

שיטות לטיפול בהיפוטנסיביות בגלאוקומה - מיוטיקה, כולינומימטיקה, אנטיכולינרגיקה - גורמים חוסמים המפרקים אצטילכולין.

כולינומימטיקה פועלת כמו אצטילכולין: היא מצמצמת את האישון, מקלה על עוויתות של שריר הריסים, מרחיבה את כלי הדם בחלק הקדמי של העין ומגדילה את חדירותם. זווית החדר הקדמי, תעלת שלם נפתחת, חלל העין שלה גדל, כמו גם חלל הסדק הטרבקולרי. זה משפר את זרימת הנוזל התוך עיני החוצה, מפחית את ייצור הנוזל התוך עיני ומוריד את הלחץ התוך עיני.

התרופה המובילה היא פילוקרפין - אלקלואיד 1%, 2%, 3%, לעיתים רחוקות 4% ו-6%. מיוזיס מתרחשת תוך 15 דקות, משך הפעולה עד 6 שעות.

ייתכן שיש משחת פילוקרפין 1%; תמיסת פילוקרפין 0.5% או 1% על מתילצלולוז ו-5-10% על פוליוויניל אלכוהול; סרטי עיניים עם פילוקרפין (מינון ראשוני - טיפה אחת). תופעות לוואי - כאב ראש (בתחילת הטיפול), עווית אקומדציה, דלקת הלחמית הזקיקית, דלקת עור ממגע,

קרבכול הוא תמיסה של 0.75%, פחות נסבלת על ידי חולים, ומשמשת במקרים של עמידות לפילוקרפין.

בנזמון 3-10%, ההשפעה זהה לפילוקרפין.

אצקלידין 3-5% בתמיסה ומשחות.

1. אנטיכולינרגיות - מיוטיות, פועלות על העצבוב הפרה-סימפתטי בצורה אינטנסיבית יותר ולמשך זמן רב יותר. אלה כוללות אזרין, פרוזרין, פוספקול, ארמי, טוסמילן, ניבופין.

אזרין הוא אלקלואיד ממקור צמחי, תמיסה של 0.25%, נסבל היטב משום שהוא מגרה את הלחמית.

פרוסרין הוא סם סינתטי, תמיסה של 0.5%, השפעה מיסטית חלשה.

פוספקול היא תרופה סינתטית בעלת אפקט אנטיכולינרגי חזק, משך המיוזה הוא עד 24 שעות, תמיסה של 0.2% משמשת 1-2 פעמים ביום בטיפות.

ארמין - תמיסה 1:10,000, 1:20,000 - פעולה חזקה מאוד.

פוסרבין (פירופוס) - תמיסת שמן 1: 10,000.

ניבופין (טרין) - פי 10-15 פחות רעיל מאשר ארמי ופוספאקול; תמיסה מימית 1:3000.

טוסמילן - 0.1%, 0.25%, 1% - פועל כאשר כל המיוטיקה האחרת אינה יעילה.

תופעות לוואי של מיוטיקה:

1. עווית מתמשכת של הסוגר של האישון ועווית של שרירי הריסים, ירידה בתהליכים חמצוניים בכל רקמות העין, במיוחד בעדשה; תהליכים ניווניים בסוגר מובילים לאי התרחבות האישון; סינכיה אחורית מובילה להלחמה של האישון לקפסולה הקדמית של העדשה, וזה גורם לאירידוציקליטיס מיוטי; מיוזה ממושכת מובילה לרעב אור של הרשתית ולתהליכים דיסטרופיים ברשתית;
2. תחת השפעת המיוטיקה, הזונולה נחלשת, וכתוצאה מכך העדשה נעה קדימה, עומק החדר הקדמי פוחת והנוזל התוך-עיני אינו יכול לעבור דרך האישון, וזה מוביל לעלייה בלחץ התוך-עיני בחדר האחורי; שימוש ארוך טווח במיוטיקה (במיוחד אנטיכולינרגיות) יכול לעורר חסימה של זווית החדר הקדמי ולהוביל לגלאוקומה זוויתית אחורית;
3. השפעה קטרקטוגנית של מיוטיקה;
4. מעכבי כולינרגיים משבשים את הובלת היונים, ויטמין C;
5. תופעות לוואי כלליות (הקאות, בחילות, שלשולים, ברדיקרדיה, התפתחות של בטן חריפה).

כדי להפחית את תופעות הלוואי של תרופות מיוטיות, יש לשלב אותן עם תרופות מידריאטיות - חומרים סימפתטיקוטרופיים אדרנרגיים, חוסמי בטא המנרמלים את לחץ הדם (קלופלין, גמיטון, ליאופרין), חוסמי בטא (טימולול). השפעתם ההיפוטנסיבית לא נחקרה מספיק. הן מגבירות את הזרימה החוצה ומפחיתות באופן זמני את ייצור הנוזל התוך-עיני.

אדרנלין 1-2% עם פילוקרפין מוביל לאפקט מסכם ולהשפעה מוגברת של פילוקרפין.

משתמשים באדרנוקרפין - 0.1 גרם של פילוקרפין מומסים ב-10 מ"ל של אדרנלין 0.1%.

לאפדרין, מזטון וקורטיזין יש השפעה חלשה יותר על לחץ דם נמוך.

פטנול 3% יציב מאוד, נסבל היטב. קלונידין (גמיטון) 0.125%, 0.25%, 0.5%. יובש בפה, נמנום, חולשה ועצירות ייתכנו. תרופות אלו מורידות את לחץ הדם ואינן משמשות לטיפול בהיפוטנסיה עורקית.

איזוגלאוקון היא תרופה גרמנית שתופעות הלוואי שלה שוככות בהדרגה לאחר מספר ימי שימוש.

חוסמי בטא - אוספירון, פרודרין (נובודרין) - אינם מרחיבים את האישון.

טימולול (אוקטימול, טימונטיק) 0.25%, 0.5% מפחית לחץ תוך עיני מוגבר ונורמלי, פועל תוך 20 דקות ונשאר יעיל למשך 24 שעות, אינו מדכא את שריר הלב.

בעת מעבר מפילוקרפין לטימולול, יש צורך לקבוע את אי-היעילות של תגובת העיניים. בשימוש ממושך בטימולול, עלולה להתרחש התמכרות.

אינדיקציות: הפחתה ארוכת טווח של לחץ תוך עיני בחולים עם גלאוקומה כרונית בעלת זווית פתוחה, גלאוקומה משנית.

למניעה, משתמשים בתמיסה של 2% פעם בשבוע, ללא שילוב עם תרופות אחרות למיוטיקה - פעמיים ביום. ייתכנו תופעות לוואי: דלקת הלחמית, דלקת קרטיטיס, תגובה אלרגית. עם שימוש ממושך, ברדיקרדיה, לחץ דם נמוך, עילפון, ברונכוספזם אפשריים. יש לרשום אותו בזהירות יחד עם תרופות למיוטיקה במהלך ההריון,

אורניד (כמו ADH) מוריד לחץ תוך עיני למשך מספר שעות.

בעת שימוש בתרופות אדרנרגיות, ניתן לראות הצטברות פיגמנט לאורך קצה העפעפיים, בצקת מקולרית, הרעלה כללית, טכיקרדיה, אקסטרסיסטולה, לחץ דם מוגבר והפרעות מוחיות. בעת השימוש, יש צורך להדק את נקודת הדמעות.

2. מעכבי קרבודינג הידראז. כאשר קרבודינג הידראז חסום, ייצור הנוזל התוך-עיני פוחת, מלחי נתרן ואשלגן מופרשים בשתן, לכן יש צורך להשלים את חוסר האשלגן. יש להשתמש במעכבי קרבודינג הידראז במשך 3-5 ימים, פעם בשבוע - דיאמוקס, דיאקארב, לאסיקס.

אינדיקציות: התקף חריף של גלאוקומה בזווית האחורית.

במהלך תקופת ההכנה לטיפול כירורגי, נקבעות התרופות הבאות.

דיאקארב 0.25, 0.5 מ"ג 1-6 פעמים ביום, פועל במשך 3-5 שעות; קארדרד - 0.125 מ"ג; נגטוזן 0.05-0.1 מ"ג; דראפיד 0.05-0.3 מ"ג; ביפאמיד - 250 מ"ג, 3-4 פעמים ביום; היפותיאזיד - 25-100 מ"ג.

תופעות לוואי: נימול בגפיים, קוצר ראייה חולף, כאבי בטן בשופכה, בחילות, הקאות. לא מרשם לאורוליתיאזיס.

3. תרופות אוסמוטיות:

• אוריאה - תמיסה של 30% דרך הווריד, 1-1.5 גרם לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של המטופל או דרך הפה עם סירופ סוכר. נסבל בצורה גרועה, בחילות והקאות אפשריות;
• מניטול - אלכוהול 6-אטומי, תמיסה 20%, ניתנת דרך הווריד, 2-2.5 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף של המטופל. מוריד לחץ תוך עיני למשך 2-4 שעות. פחות רעיל, נסבל טוב יותר;
• גליצרין (גליצרול - תמיסה מימית לנטילה דרך הפה; עם חומצה אסקורבית 1:1.1-1.5 גרם/ק"ג משקל, מוריד לחץ תוך עיני לאחר 30 דקות, פועל למשך 5-8 שעות, פחות רעיל.

משתמשים באמינזין + דיפנהידרמין + פיפולפן + פרומדול - תערובת מיסטית.

במקרה של כאב, יש צורך באמצעים מסיחי דעת: אמבטיות חמות לרגליים, משלשלים מלוחים, עלוקות על הרקה.

מיוטיקה מנרמלת את הלחץ התוך עיני ב-40% מהמקרים, מידריאטיקה - ב-60%. השימוש המשולב שלהן בגלאוקומה פתוחת זווית נותן השפעה טובה.

פיתוח משטר המבוסס על טונומטריה יומית:

• הפסקת כל התרופות;
• פילוקרפין 2-3 פעמים ביום.

מבוצעת בדיקת אדרנלין. אם היא שלילית, ניתן אדרנופילוקרפין (0.1 מ"ג אבקת פילוקרפין לכל 10 מ"ל של תמיסת אדרנלין הידרוכלוריד 0.1%).

יש לבדוק חולים עם גלאוקומה בזווית פתוחה בבית חולים פעם בשנה כדי לבדוק פיצוי וייצוב של תפקוד הראייה.

טיפול בהתקף חריף של גלאוקומה בזווית האחורית

1. תמיסה של פילוקרפין בריכוז 1% למשך שעה כל 15 דקות;
2. דיאקארב, לאסיקס (ניתן לתת לווריד);
3. אמבטיות רגליים חמות, פלסטרים חרדל;
4. תמיסת משלשלת מלוחה וגליצרול.

אם התקף גלאוקומה חריף לא חולף תוך 24 שעות, יש צורך בהתערבות כירורגית דחופה.

פעילויות כלליות המגבירות תהליכים מטבוליים

1. טיפול מרחיבי כלי דם, מוסכם עם מטפל (לא מרשם לטיפול בהיפוטנסיה);
2. טיפול אנטי-סקלרוטי (מיסקלרון וכו');
3. ויטמינים (טבעיים) מכל הקבוצות;
4. קורסי ATP;
5. ויטמיני B (התווית נגד יתר לחץ דם);
6. טיפול ספא - "Piket" בקיסלובודסק, "Ust-Kachka" באזור פרם;
7. משטר עבודה ומנוחה (הכל אפשרי במידה);
8. תזונה של מוצרי חלב וצמחים;
9. הגבלות על עבודה בתנוחה כפופה, עבודה במשמרות לילה ובסדנאות חמות;
10. לא כולל עישון וצריכת אלכוהול;
11. ניתן לצפות בטלוויזיה בחדר מואר למשך לא יותר משעתיים.