כיצד ניתן למנוע טרומבוז ורידים עמוקים בגפיים התחתונות?

חולים בסיכון נמוך לפקקת ורידים עמוקה (למשל, אלו שעברו ניתוח קל אך אין להם גורמי סיכון קליניים לפקקת ורידים עמוקה; או אלו שחייבים להיות מוגבלים באופן זמני לתקופה ממושכת, כמו במהלך טיסה) צריכים ללכת או לבצע תנועות רגליים לסירוגין. נראה כי כיפוף הרגליים 10 פעמים בשעה מספיק. אין צורך בטיפול.

חולים הנמצאים בסיכון גבוה יותר לפקקת ורידים עמוקה (למשל, אלו שעברו ניתוח קל אך בעלי גורמי סיכון קליניים לפקקת ורידים עמוקה; אלו שעברו ניתוח גדול, במיוחד ניתוח אורתופדי, גם ללא גורמי סיכון; אלו המרותקים למיטה) זקוקים לטיפול מונע נוסף. יש לזהות ולטפל בחולים כאלה לפני היווצרות קריש דם. לאחר הניתוח, הרמת הרגליים והימנעות מישיבה בכיסאות (אשר פוגעת בהחזר הורידי על ידי כפיית הרגליים לתנוחה) הן יעילות. טיפול נוסף עשוי לכלול מינון נמוך של פתיתי ורידים כפולים, פתיתי ורידים מושרים, וורפרין, נוגדי קרישה חדשים יותר, התקני לחץ או גרביים, או שילוב של אמצעים אלה, בהתאם לרמת הסיכון, סוג הניתוח, משך הטיפול המונע הצפוי, התוויות נגד, תופעות לוואי, עלות יחסית, קלות שימוש ופרקטיקה מקומית.

מינון נמוך של UFH (5,000 יחב"ל) מנוהל תת עורי שעתיים לפני הניתוח וכל 8-12 שעות לאחר מכן במשך 7-10 ימים או עד שהמטופל משתחרר לטיפול אמבולטורי. חולים מרותקים למיטה שלא עברו ניתוח מקבלים 5,000 יחב"ל תת עורי כל 12 שעות ללא הגבלת זמן (או עד שגורמי הסיכון נעלמו לחלוטין).

LMWH יעיל יותר מ-UFH במינון נמוך במניעת טרומבוז ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי, אך השימוש הנרחב מוגבל עקב העלות. אנוקספרין נתרן 30 מ"ג באופן תת עורי כל 12 שעות, דלטפרין נתרן 2,500 יחב"ל פעם ביום, וטינזפרין 3,500 יחב"ל פעם ביום יעילים באותה מידה.

בדרך כלל נרשם וורפרין במינון של 2-5 מ"ג פעם ביום או במינון המותאם בהתאם לרמות INR (1.5-2), אך היעילות והבטיחות לא הוכחו.

נוגדי קרישה חדשים יותר (למשל, הירודין, קסימלגטרן, דנפארואיד, פונדאפארינוקס) יעילים במניעת פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי, אך יעילותם מבחינת עלות ובטיחותם בהשוואה לנתרן הפרין וורפרין דורשת מחקר נוסף. יעילותו של אספירין גדולה יותר מפלצבו אך פחותה מכל התרופות הזמינות האחרות במניעת פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי.

דחיסה פנאומטית לסירוגין (IPC) כרוכה בשימוש במשאבה לניפוח וריקון מחזוריים של קרסוליות פלסטיק חלולות, ובכך מספקת דחיסה חיצונית של השוקיים ולעיתים של הירכיים. ניתן להשתמש ב-IPC במקום או בנוסף לנוגדי קרישה לפני ובמהלך הניתוח. IPC יעיל יותר במניעת DVT בשוק מאשר DVT פרוקסימלי, ולכן הוא נחשב כלא יעיל לאחר ניתוח מפרק ירך או ברך. IPC הוא בדרך כלל התווית נגד בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר ועלול תיאורטית לגרום לתסחיף ריאתי בחולים מקובעים המפתחים DVT שקט ללא טיפול מונע.

יעילותן של גרבי לחץ מפוזר מוטלת בספק, למעט אצל מטופלים בסיכון כירורגי נמוך. עם זאת, שילוב השימוש בגרביים עם אמצעי מניעה אחרים עשוי להיות יעיל יותר מכל אחד מהאמצעים בנפרד.

בניתוחים או במצבים עם שכיחות גבוהה של תרומבואמבוליזם ורידי (למשל, אורתופדי, נוירוכירורגיות מסוימות, פגיעה בחוט השדרה, טראומה מרובה), לא UFH במינון נמוך ולא אספירין אינם מועילים. בניתוחי מפרק ירך וגפיים תחתונות אורתופדיות, מומלץ LMWH או קומדין במינון מותאם אישית. בהחלפת ברך, ל-LMWH ו-IPC יעילות דומה ויש להשתמש בהם בשילוב אם קיימים גורמי סיכון קליניים. בניתוח אורתופדי, טיפול מונע מתחיל לפני הניתוח ונמשך לפחות 7 ימים לאחריו. בחולים נוירוכירורגיים, מוצעים אמצעים פיזיים (IPC, גרבי לחץ) עקב הסיכון לדימום תוך מוחי; עם זאת, LMWH עשוי להיות חלופה מקובלת. השילוב של IPC ו-LMWH לעיתים יעיל יותר מכל התערבות בנפרד בחולים בסיכון. מחקר מוגבל תומך בשילוב של IPC, גרבי לחץ ו-LMWH בחולים עם פגיעה בחוט השדרה או טראומה מרובה.

עבור חולים עם סיכון גבוה מאוד לתרומבואמבוליזם ורידי, דימום ונטילת תרופות נוגדות קרישה, התקנת NVC הופכת לטיפול המועדף.

טיפול מניעתי בפקקת ורידים עמוקה של הגפיים התחתונות נקבע גם לחולים שעברו אוטם שריר הלב חריף או שבץ איסכמי. UFH במינון נמוך יעיל בחולים שאינם מקבלים עוד הפרין תוך ורידי או חומרים תרומבוליטיים. ניתן להשתמש ב- IPC, גרבי לחץ, או שילוב של שניהם כאשר ישנן התוויות נגד לשימוש בנוגדי קרישה. לאחר שבץ מוחי, משתמשים ב- UFH במינון נמוך או LMWH; IPC, גרביים אלסטיות, או שילוב של שניהם עשויים גם הם להיות שימושיים. המלצות נוספות כוללות UFH במינון נמוך לחולים עם אי ספיקת לב, קומדין במינון מותאם אישית (INR 1.3-1.9) לחולים עם סרטן שד גרורתי, וקומדין 1 מ"ג פעם ביום לחולי סרטן עם קטטר ורידי מרכזי.

מניעה ראשונית של אי ספיקה ורידית ותסמונת פוסט-פלביטית היא לבישת גרבי לחץ באורך הברך המספקות לחץ של 30-40 מ"מ כספית.

[ 1 ], [ 2 ]