ניתוח לסינוסיטיס כרונית בלסת העליונה

טיפול לא כירורגי לא תמיד מספק אפקט רדיקלי, ואז עולה השאלה לגבי השימוש בטיפול כירורגי עבור האינדיקציות הבאות:

• חוסר השפעה מטיפול לא כירורגי, שכלל שימוש באנטיביוטיקה, אנזימים פרוטאוליטיים, טיפול בחיסונים, שחרור פתח הפתח, דקירה וניקוז, טיפול אנטי-אלרגי, שיטות פיזיותרפיה וכו';
• נוכחות של תהליכים מתפשטים בחלל הסינוס, שנקבעו על ידי שיטות אבחון ניקוב וקרינה;
• צורות סגורות של סינוסיטיס כרונית הנגרמות עקב מחיקת האנסטומוזה הטבעית וחוסר אפשרות של טיפול לא כירורגי וניקור;
• נוכחות של פיסטולות מוגלתיות, רצפים אוסטאומיאליטיים, גופים זרים מירי, נוכחות של שיניים שנפלו לתוך הסינוס במהלך עקירתן;
• נוכחות של ציסטות נגועות וסיבוכים שונים של הפרזינוס, תוך-אורביטליים ותוך-גולגולתיים;
• נוכחות של סיבוכים משניים מאיברים פנימיים הנגרמים על ידי תהליך מוגלתי כרוני בסינוסים פאראנזליים.

האינדיקציות הנ"ל להתערבות כירורגית בסינוס המקסילרי תקפות גם עבור סינוסים פאראנזליים אחרים, תוך התחשבות במהלך הקליני של מחלותיהם ובמיקומם הטופוגרפי והאנטומי.

התוויות נגד נקבעות על פי מצבו הכללי של הגוף, יכולתו לעמוד בפני התערבות כירורגית, נוכחות של מחלות מערכתיות של הדם, המערכת האנדוקרינית, מחלות דלקתיות וזיהומיות כלליות וכו'. התוויות נגד אלו יכולות להיות זמניות או קבועות. במקרים מסוימים, ניתן להתעלם ממספר התוויות נגד (עם תמיכה מגנה מתאימה), אם יש צורך לבצע התערבות כירורגית בסינוס פאראנזלי מסוים עקב אינדיקציות חיוניות.

ניתוח בסינוס המקסילרי, כמו בכל ניתוח אחר בדרכי הנשימה העליונות העשירות באזורים רפלקסוגניים, קודם להכנה טרום ניתוחית של המטופל, אשר, בהתאם למצב בריאותו, שיטת ההרדמה הנבחרת (מקומית או כללית) יכולה להימשך בין מספר שעות ל-1-2 שבועות. מטופלים שעומדים לעבור ניתוח בהרדמה (תיקון לחץ דם בתסמונת יתר לחץ דם, רמות גלוקוז בדם בסוכרת, סילוק היפווולמיה והפרעות מטבוליות על ידי טיפול בעירוי וכו') דורשים בדיקה יסודית במיוחד. מקום חשוב בהכנה טרום ניתוחית של המטופל תופס תרופות מקדימה, שמטרתן לחסל לחץ פסיכו-רגשי, להפחית את רגישות הרפלקס, רגישות לכאב, הפרשת בלוטות הרוק והסימפונות (בניתוחים באיברי הלוע, הגרון וכו'), ולהגביר את פעולת ההרדמה הכללית והמקומית. כדי להבטיח שינה מספקת לפני הניתוח, נרשמים תרופה מרגיעה (סדוקסן או פנאזפאם) וכדור שינה מקבוצת הברביטורטים (פנוברביטל) בלילה. בבוקר, 30-40 דקות לפני ההרדמה או לפני הרדמה מקומית באמצעות הסננה, ניתנים סדוקסן, פרומדול ואטרופין תוך שריריים. בחולים רגישים במיוחד, מוסיפים לתרופות אלו דרופרידול. עבור חולים הנוטים לתגובות אלרגיות או אנפילקטואידיות, אנטיהיסטמינים (פיפולפן, דיפנהידרמין, סופראסטין) כלולים בתרופה המקדימה. לאחר תחילת השפעת התרופה המקדימה, המטופל נלקח לחדר הניתוח על אלונקה. ביום הניתוח, הן לפני והן אחריו, אוכל ושתייה אינם כלולים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מבצע קולדוול-לוק

הרדמה מקומית באמצעות הסתננות: גזעית, מקומית-אזורית ואפליציטית, או אפימוקוזלית. שלושת סוגי ההרדמה מבוצעים ברצף בסדר שנקבע.

הרדמה של גזע העצב העליונה: הרדמה של גזע עצב הלסת העליונה באזור הרטרו-לסתי בסמיכות לגוש הלסת העליונה. נעשה שימוש בשיטה התוך-אורלית של הרדמה חודרת של גזע העצב: לשם כך, נוח להשתמש במחט ארוכה מסוג Arteni, המכופפת בזווית של 110 מעלות במרחק של 2.5 ס"מ מקצה המחט. צורה זו של המחט מאפשרת החדרה מדויקת של תמיסת ההרדמה לאזור הפרה-טוברי. המחט מוזרקת לגומה האלוואולרית-בוקאלית שמאחורי השן הטוחנת השלישית (שן 8) עם קעור פנימה ולמעלה ב-45 מעלות, מתקדמת לאורך הדופן הגרמית של הלסת העליונה, תוך מגע מתמיד עם הגוש שלה עד שהחלק הקעור של המחט (2.5 ס"מ) חודר לחלוטין לרקמה. במצב זה, קצה המחט נמצא בכניסה לגומה הפטריגומקסילרית; הטיית המחט כלפי מטה והקדמתה עוד 2-3 מ"מ תואמת את מיקום קצהה ליד גזע הענף הראשון של עצב הטריגמינל. לאחר ההגעה למיקום שצוין, מנוהל חומר הרדמה (4-5 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1-2%). ניתן להחליף את הנובוקאין בתמיסות הרדמה חדשות בעלות חומר הרדמה בולט יותר וכמה תכונות פרמקולוגיות ספציפיות.

יעילים מאוד בהקשר זה הם חומרי ההרדמה המשולבים "דנטליים" Ultracaine DS ו-Ultracaine DS Forte. פעולת התרופה מתחילה במהירות - תוך 1-3 דקות ונמשכת 45 דקות בפעם הראשונה, ו-75 דקות בפעם השנייה. התרופה מספקת הרדמה אמינה ועמוקה, ריפוי הפצעים מתרחש ללא סיבוכים, הודות לסבילות טובה של הרקמות להתכווצות כלי דם מינימלית. כדי להשיג את האפקט שצוין, מספיק לתת 1.7 מ"ל של תמיסה. לא ניתן לתת אולטרקאין דרך הווריד. אצל חלק מהחולים, התרופה עלולה לגרום להתקף חנק חריף, פגיעה בתודעה, הלם. אצל חולים עם אסתמה, הסיכון לפתח סיבוך זה גבוה ביותר.

חומר ההרדמה החדש סקנדונסט, המשמש במדינות רבות תחת השם קרבוקאין, יחד עם תכונת הרדמה חזקה, בעל אפקט מכווץ כלי דם חלש, המאפשר שימוש נרחב בו בניתוחים מקומיים-אזוריים. הוא מיוצר בשלוש גרסאות עם אינדיקציות שונות: 3% סקנדונסט ללא אפקט מכווץ כלי דם, 2% סקנדונסט נוראדרנלין ו-2% סקנדונסט מיוחד. הראשון משמש בניתוחים לחולים עם יתר לחץ דם, הוא גם אמצעי אידיאלי להרדמת גוף, רמת החומציות שלו קרובה לניטרלית, מה שמבטיח הזרקות ללא כאבים. השני משמש בכל סוגי ההתערבויות הכירורגיות, אפילו ארוכות ומורכבות. השלישי מכיל מינון קטן של אדרנלין מסונתז, מה שהופך את השפעתו למקומית יותר (התכווצות כלי דם וריכוז מקומי של התרופה) ועמוקה יותר. חשוב להדגיש את החשיבות המיוחדת של סקנדונסט בניתוחים בדרכי הנשימה העליונות: הוא אינו מכיל את קבוצת הפרמין, מה שמבטל לחלוטין את הסיכון לאלרגיות בחולים הרגישים לקבוצה זו.

אינדיקציות לשימוש בסקנדונסט:

• סקנדונסט 3% ללא אפקט כיווץ כלי דם משמש להזרקות גזע, בחולי יתר לחץ דם, חולי סוכרת וחולים עם אי ספיקה כלילית;
• ניתן להשתמש ב-2% סקנדונקס נוראפינפרין בכל ניתוח, כמו גם בחולים עם מומי לב ראומטיים;
• עבור פעולות קשות וממושכות במיוחד, כמו גם בתרגול שגרתי.

מינון: אמפולה אחת או בקבוקון אחד לניתוח רגיל; ניתן להגדיל מינון זה ל-3 אמפולות להרדמה מעורבת (ראשית ומקומית). חומר הרדמה זה יכול לשמש לכל ההתערבויות הכירורגיות בדרכי הנשימה העליונות.

ניתן להשיג הרדמה של עצב העליונה הקדמית גם על ידי הזרקת תמיסת הרדמה לאזור תעלת הפלאטין האחורית; נקודת ההזרקה נמצאת 1 ס"מ מעל קצה החניכיים, כלומר מעל נקודת החיתוך של הקו המחבר את השיניים הטוחנות השלישיות עם הקו הממשיך את ארקדת השיניים. לנקודה זו מוזרקים 4 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1-2% או חומרי ההרדמה הנ"ל במינון המתאים.

הרדמה מקומית-אזורית מבוצעת על ידי הסננה של רקמות רכות באזור גומת הכלב והפתח התת-אורביטלי - אתר היציאה של העצב התת-אורביטלי. הסננה ראשונית עם תמיסה של 1% של נובוקאין של הקרום הרירי של הפרוזדור של חלל הפה של הצד המתאים, תוך מעבר לפרנולום של 1 ס"מ לצד הנגדי, ועד לשן הטוחנת השנייה-שלישית של הצד ה"סיבתי".

הרדמה ביישום מתבצעת על ידי שימון פי 2-3 או החדרת טורונדות ספוגות בתמיסה של 5% של דיקאין או בתמיסה של 5-10% של קוקאין לתוך מעברי האף התחתונים והאמצעיים למשך 5 דקות.

הניתוח מתבצע בחמישה שלבים:

• חתך אופקי חד-שלבי של הקרום הרירי והפריאוסטאום לאורך קפל המעבר של הפרוזדור הפה, החל מהחותכת השנייה, 3-4 מ"מ מהפרנולום של השפה העליונה ומסתיים בגובה הטוחנת השנייה. הקרום הרירי יחד עם הפריאוסטאום מופרד כמתלה שלם, וחושף את דופן העצם הקדמית של הסינוס המקסילרי לאורך כל גומת הכלב, תוך ניסיון לא לפגוע בעצב התת-אורביטלי היוצא מהגומת הכלב. חלק מהמחברים הציעו לבצע חתך אנכי בהשלכה של מרכז גומת הכלב כדי למנוע נזק לענפי העצבים האלוואולריים, אך חתך מסוג זה לא מצא שימוש נרחב.
• הסינוס נפתח בחלק הדק ביותר של הדופן הקדמית, המזוהה על ידי גוון כחלחל וצליל כלי הקשה. לעיתים חלק זה של הדופן הקדמית כה דק עד שהוא נשבר תחת לחץ קל או נעדר לחלוטין, נאכל על ידי התהליך הפתולוגי. במקרה זה, מסות מוגלתיות עשויות להשתחרר דרך הפיסטולה או גרגירים או פוליפים עלולים לצנוח תחת לחץ. המוגלה מוסרת מיד על ידי שאיבה, ורקמות החוסמות את שדה הראייה של הסינוס מוסרות חלקית (באופן ראשוני), תוך ניסיון לא לגרום לדימום רב.

ניתן לפתוח את הסינוס באמצעות קדח בצורת חנית לפי איי.איי. אודוקימוב או בעזרת אזמל מחורץ או גוז', היוצרים חתכים מעוגלים סביב לוחית העצם המיועדת להסרה. לוחית העצם המשוחררת מורמת מהקצה בעזרת קשקש דק ומוסרת. גודל הפתח בדופן הקדמית של הסינוס המקסילרי יכול להשתנות בהתאם לאופי התהליך הפתולוגי ולמיקומו בסינוס.

• טיפול כירורגי בחלל הפה הוא השלב החשוב ביותר, וטכניקת יישומו נותרה שנויה במחלוקת עד היום. בגרסה הקלאסית של קולדוול-לוק, הניתוח כונה "רדיקלי" בשל העובדה שעל פי הצעת המחברים, בוצעה גרידה מלאה של הקרום הרירי ללא קשר למצבו, שהונעה על ידי ההנחה של מניעת הישנות. עם זאת, שיטה זו לא הצדיקה את עצמה מסיבות רבות:
  • גירוד מוחלט של הקרום הרירי אינו מוביל לריפוי של התהליך הדלקתי הכרוני, אלא מאריך אותו במשך חודשים ושנים על ידי מעבר שלבים פתומורפולוגיים שונים, החל מצמיחה שופעת של גרנולציה והתערבויות כירורגיות חוזרות ונשנות ועד לתהליך הצלקת ומחיקת הסינוס ויציאתו;
  • הסרת איי רירית, אמנם שעברו שינוי פתולוגי, אך מסוגלים להתחדשות ולשיקום מתקן, שוללת מהגוף את היכולת להשתמש בתפקודים אדפטיביים-טרופיים שלו שמטרתם לשקם את הרירית הרגילה של הסינוס, אשר ממלאת תפקיד פיזיולוגי חשוב עבור מערכת העצבים המרכזית כולה;
  • גירוד מוחלט של הקרום הרירי של הסינוס המקסילרי מוביל להרס של האיים הנותרים, אם כי רק באזור של איי סיבי צמחייה ברי קיימא - חוליה מקשרת עם מרכזים טרופיים צמחיים, אשר גם מעכבת תהליכים תיקון בסינוס.

ישנן דוגמאות מהפרקטיקה, כאשר רק היווצרות של אנסטומוזיס סינוס-אף מלאכותית המתפקדת ביעילות וארוכת טווח והסרת רקמות שאינן בנות קיימא בבירור, פוליפים וגרגורים שופעים ללא גרידה של הקרום הרירי מובילים לחיטוי מלא של הסינוס המקסילרי, ולכן הרוב המכריע של מנתחי האף המודרניים מטפלים בעדינות בקרום הרירי של הסינוסים הפאראנזליים. הסרה מלאה של הקרום הרירי מסומנת רק במקרים נדירים ביותר, בעיקר כשיטה פליאטיבית לטיפול בפוליפוזיס חוזר "פרופוז" של כל מערכת העצבים המרכזית, נזק הרסני עמוק לכל הקרום הרירי ולפריאוסטאום, נוכחות של שינויים אוסטאומיאליטיים בדפנות הסינוס. לאחר הסרת כל התוכן הפתולוגי מהסינוס, מתבצעת בדיקה סופית שלו, תוך שימת לב למפרצים, לדפנות האחוריות והארובות, ובמיוחד לזווית העל-מדיאלית הגובלת בתאים האחוריים של מבוך האתמואיד. מחברים רבים מציעים לבצע בדיקה של אזור זה על ידי פתיחת מספר תאים. אם יש בהם תהליך דלקתי (אתמואידיטיס כרונית של הסינוסים המוגלתיים), מוגלה משתחררת מיד לאחר פתיחת התאים, וזו סיבה לתיקון כל התאים הנגישים עם הסרתם ויצירת חלל יחיד עם הסינוס המקסילרי.

• יצירת פתח ניקוז מלאכותי ("חלון") בדופן המדיאלית של הסינוס כדי לתקשר עם מעבר האף התחתון ולבצע פונקציות ניקוז ואוורור. בגרסה הקלאסית של ניתוח קולדוול-לוק, פתח זה נחתך פשוטו כמשמעו לתוך חלל האף, והמתלה שנוצר הוסר יחד עם הקרום הרירי של הדופן הצידית של מעבר האף התחתון. שיטה זו אינה בשימוש כיום. ראשית, הדופן המדיאלית הדקה של הסינוס נשברת בזהירות, ועל ידי חדירה של החלל בין העצם לקרום הרירי של הדופן הצידית של מעבר האף התחתון באמצעות קשקש דק, חלק העצם של המחיצה מוסר באופן חלקי עד שנוצר פתח בגודל של מטבע מודרני של 2 רובל. במקרה זה, מנסים להאריך את הפתח גבוה ככל האפשר, אך לא מעבר למקום החיבור של עצם הקונכייה התחתונה של האף. זה הכרחי להיווצרות מתלה רירי באורך מספיק לאחר מכן. לאחר מכן, הקרום הרירי הנותר של הדופן הצידית של האף מופרד לכיוון תחתית חלל האף, ועובר אליו ב-4-5 מ"מ. כך, נחשף ה"סף" בין תחתית הסינוס לתחתית חלל האף, דבר המהווה מכשול לניתוח פלסטי עתידי של רירית האף בתחתית הסינוס. סף זה מוחלק באמצעות אזמל צר, כף חדה או להב, ובכך מוגן רירית האף (המתלה העתידי) מפני נזק. לאחר החלקת הסף והכנת מקום בתחתית הסינוס בסביבה הקרובה לסף עבור המתלה, מתחיל ניתוח פלסטי של תחתית הסינוס. לשם כך, בעזרת תמיכה של הקרום הרירי (המתלה העתידי) מהמעבר התחתון של האף, באמצעות מכשיר מתאים כלשהו, כגון אזמל עין חד בצורת חנית, נחתך מתלה מלבני מהקרום הרירי הזה עם חתך מיוחד בצורת U ברצף הבא: החתך האנכי הראשון נעשה מלמעלה למטה בגובה הקצה האחורי של הפתח הגרמי של "החלון", החתך האנכי השני נעשה בגובה הקצה הקדמי של "החלון", החתך האופקי השלישי נעשה בקצה העליון של "החלון", תוך שימוש במכונה המוכנסת למעבר התחתון של האף. המתלה המלבני שנוצר (שנוטה להתכווץ) מונח דרך הסף המוחלק בתחתית הסינוס. חלק מהכירורגים מזניחים חלק זה של הניתוח, מתוך אמונה שאפיתליזציה של הסינוס עדיין מתרחשת ממקור חלל האף. עם זאת, הניסיון מראה את ההפך. רקמת העצם הבלתי חשופה שנותרה מהסף המגורד נוטה לגרנולציה שופעת ולאחר מכן למטפלזיה לרקמת צלקת,מחיקה מוחלטת או חלקית של ה"חלון" החדש שנוצר עם כל ההשלכות הנלוות לכך. בנוסף, כנף הפלסטיק היא מקור רב עוצמה לתהליכים פיזיולוגיים משקמים, המאיצים את הנורמליזציה של החלל, מכיוון שהיסודות המפרישים הקיימים בו משחררים חומרים פעילים מבחינה טרופית וחיידקיים, המקדמים ריפוי ושיקום מורפולוגי ותפקודי של הסינוס.
• טמפונדה של הסינוס המקסילרי. רופאים רבים מייחסים משמעות פורמלית בלבד לשלב זה, ואפילו בספרי לימוד ומדריכים מכובדים משמעותו מצטמצמת למניעת דימום לאחר הניתוח, היווצרות דימום, זיהום וכו'. מבלי להפחית מחשיבותה של עמדה זו, נציין, עם זאת, כי מתעלמים לחלוטין ממשמעות שונה מהותית של טמפונדה של הסינוסים, או ליתר דיוק, מחשיבותם של אותם חומרים שבהם ספוג הטמפון, המוחדרים לחלל שלאחר הניתוח הן בתערובת עם שמן וזלין ואנטיביוטיקה מיד לאחר השלמת הניתוח על סינוס מסוים, והן בתקופה שלאחר הניתוח.

אנו מדברים על רגנרנטים ומשקמים - תכשירים בעלי יכולת לעורר התחדשות משקמת. תהליך זה מקדם את שיקום אזורי הרקמות והאיברים שניזוקו כתוצאה מטראומה, ניתוח, דלקת או ניוון. כתוצאה מהתיקון, רקמות ואיברים בשלב הפרביוזה משוחזרים למצבם הרגיל, או שמוקדי הנמק מוחלפים ברקמה ספציפית ו/או חיבורית, בעלת פוטנציאל ההתחדשות הגבוה ביותר. קל לראות שהוראות אלה קשורות ישירות למצב הפתולוגי הנבחן; אחרי הכל, עבור איבר, שאנו רואים בסינוס המקסילרי כאלמנט של המערכת, אין זה אדיש אם הוא מתרוקן ונמחק על ידי רקמת חיבור, או שלפחות 50-60 אחוז מפני השטח הפנימיים שלו מכוסים כתוצאה מהתחדשות כפויה על ידי אפיתל גלילי רב שכבתי ואלמנטים של הקרום הרירי המבטיחים הומאוסטזיס של הסינוס.

המנגנון הכללי של פעולת הרגנרציה כולל את הגברת הביוסינתזה של בסיסי פורין ופירימידין, RNA, אלמנטים תאיים פונקציונליים ואנזימטיים, כולל פוספוליפידים בממברנה, כמו גם גירוי של שכפול DNA וחלוקת תאים. יש לציין שתהליך הביוסינתזה במהלך רגנרציה פיזיולוגית ותיקון (פוסט-טראומטית) דורש אספקת סובסטרטים (חומצות אמינו וחומצות שומן חיוניות, מיקרו-אלמנטים, ויטמינים). בנוסף, תהליך הביוסינתזה של חלבונים ופוספוליפידים הוא עתיר אנרגיה מאוד, והגירוי שלו דורש אספקת אנרגיה מתאימה, כלומר חומרי אנרגיה מתאימים. חומרים כאלה המספקים אנרגיה וסובסטרט לתהליכי התיקון כוללים אקטובגין, סולקוזריל וכו'. קשה לעיתים קרובות להבדיל בין השפעתן של תרופות אלו לבין פעולת הרגנרציה "של הגוף עצמו".

בהתאם למיקום הפעולה, ממריצים לרגנרציה ותיקון מחולקים באופן קונבנציונלי לתאיים כלליים (אוניברסליים) וספציפיים לרקמות. ממריצים תאיים כלליים הפועלים על כל רקמה מתחדשת כוללים סטרואידים אנבוליים, אנבוליים לא סטרואידיים - נתרן דאוקסיריבונוקליאט (דרינט), מתילוראציל, אינוזין וכו' - וויטמינים של מטבוליזם פלסטי. אין ספק שלאחר הוצאת הטמפון מחלל הפצע מכל מקור שהוא, יחד עם מניעת זיהום, יש להשתמש בחומרי התיקון הנ"ל באופן מקומי ובתכנית הטיפולית הכללית. אין ניסיון נרחב בשימוש כזה, ושיטת השימוש בתרופות אלו ברפואת אף אוזן גרון ממתינה למחקר מדעי, אך גם כעת ניתן להמליץ על שימוש בכמה סטרואידים אנבוליים, אנבוליים לא סטרואידיים וויטמינים של מטבוליזם פלסטי להרמוניזציה של תהליכי תיקון ורגנרציה בתקופה שלאחר הניתוח במהלך ניתוחים לא רק בסינוסים הפאראנסליים, אלא גם באיברי אף אוזן גרון אחרים. לדוגמה, ניתן להוסיף נתרן דאוקסיריבונוקלאט ביחס של 1:20 או דרינט (5:10) לשמן וזלין, המשמש להשריית טמפונים "סינוסיטיס" לטמפונדת סינוסים לאחר ניתוח - תרופות בעלות תכונות תיקון וחידוש בולטות.

לפיכך, לנתרן דאוקסיריבונוקלאט יש תכונות אימונומודולטוריות, אנטי דלקתיות, משקמות ורגנרטיביות. הוא מפעיל חסינות אנטי-ויראלית, אנטי-פטרייתית ואנטי-מיקרוביאלית ברמה התאית וההומורלית. מווסת את תהליך ההמטופויאזה, מנרמל את מספר הלויקוציטים, הגרנולוציטים, הפגוציטים, הלימפוציטים וטסיות הדם. מגרה תהליכי תיקון בפצעים, משקם את מבנה הרירית של דרכי הנשימה העליונות ומערכת העיכול, ומקל על השתלת אוטו-השתלות (בפרט, מתלה של רירית האף, הממוקם בתחתית הסינוס העליונה, עור התוף וכו'). לאחר הוצאת הטמפונים מהסינוס העליונה (או מחלל האף לאחר ניתוח מחיצת האף), ניתן להחדיר תכשיר זה לסינוס לאחר שטיפה וריקון מנוזל השטיפה, מעורבב עם קרוטולין ביחס של 5 טיפות מהתכשיר ל-5 מ"ל קרוטולין, מדי יום במשך 7 ימים. במקום קרוטולין, ניתן להשתמש בשמן ורד בר או שמן אשחר ים עם שמן תירס ביחס של 1 מ"ל שמן אשחר ים ל-5 מ"ל שמן תירס.

תרופה נוספת - Derinat - זמינה בתמיסות לשימוש חיצוני ופנימי, נוח מאוד להשתמש בה בתערובת עם וזלין או שמן ויטמינים אחר להשריית טמפונים או להשתמש בה בצורה טהורה או בתערובת עם קרוטולין, שמן ורד בר, אשחר ים בתקופה שלאחר הניתוח.

ממריצים ספציפיים לרקמות של תהליך ההתחדשות הם תרופות בעלות מנגנוני פעולה שונים, המשולבות לתת-קבוצות בהתאם לפעולתן הסלקטיבית על רקמה או מערכת איברים מסוימת.

ויטמינים בעלי פעולה פלסטית (אלפקאלצידול, חומצה אסקורבית, בנפוטיאמין, בטא-קרוטן, ויטמין E, רטינול וכו') הם בעלי חשיבות רבה לעידוד תהליכי תיקון בפצע. השימוש בהם (מקומי וכללי) משפיע באופן משמעותי על תהליכי תיקון ויש לבצעו ללא יוצא מן הכלל בתקופה שלאחר הניתוח למשך 10-14 ימים.

נחזור לטמפונדה של הסינוס המקסילרי, נציין כמה ממאפייניה. לפני הטמפונדה, יש להשיג המוסטאזיס סופי בכל השיטות הקיימות (איטום כלי הדם העצם, גירוד רקמות פתולוגיות מדממות, קרישת כלי הדם בלייזר). מריחת אדרנלין נותנת רק השפעה זמנית של התכווצות כלי דם, ולאחר מכן מתרחשת ההשפעה ההפוכה - שלב הרחבת כלי הדם. לפני הטמפונדה, מומלץ לשפוך אנטיביוטיקה מתאימה לתוך הסינוס, להכניס 5-10 טיפות של אמולסיה הידרוקורטיזון, 1 מ"ל של קרוטולין מעורבב עם תמיסה של דאוקסיריבונוקלאט, ולפזר תחת פיקוח חזותי את המסה שנוצרה בחלל מעל מפרצי הסינוס. לאחר מכן, ממוקמים בסינוס כמה חתיכות קטנות של ספוג המוסטטי או 2-3 ספוגים (1x1 ס"מ) "אלבוסטאז", המשמשים ברפואת שיניים לטיפול בנאדיות. "אלבוסטז" הוא ספוג מרוכב המכיל אאוגנול, תימול, סידן פוספט בוטיל פארא-אמינובנזואט, יודופורם, לידוקאין, פרופוליס; הבסיס הוא ספוג נספג המוסטטי. "אלבוסטז", המוחדר לחלל הדלקתי, מקל במהירות על כאבים ומקדם ריפוי בזמן הקצר ביותר האפשרי. לאחר החדרת הספוג, הסינוס מתחיל להיות מטופל. הטמפון, ספוג בתמיסות המתאימות (כפי שפורט לעיל), מוחזק על ידי עוזר, והמנתח מניח אותו בהדרגה בצורת אקורדיון, החל מהפינות הרחוקות ביותר של הסינוס כך שכאשר הוא מוסר, החלק של הטמפון שיש להסיר אחרון אינו נמצא לפני החלק המוסר. עם המוסטזיס טוב, טמפונדה הדוקה נשללת, הטמפון מונח באופן רופף, אך כך שהוא ממלא את כל נפח הסינוס. קצה הטמפון מוציאים דרך "חלון" מלאכותי אל מעבר האף התחתון, אחר כך אל מעבר האף המשותף והחוצה, מקבעים אותו בנחיריים בעזרת עוגן גזה-צמר גפן ותחבושת דמוית מתלה. שלב חשוב בהוצאת הטמפון מהסינוס אל חלל האף הוא ביטוח הלשונית המונחת על הסף המוחלק. על מנת לא לזוז את הלשונית, היא נלחצת בעזרת קשקש לאף לעצם שמתחתיה והטמפון נמשך בזהירות ובאיטיות לתוך חלל האף והחוצה. לאחר הסרת הקיבוע של הלשונית, אין לבצע משיכה של הטמפון. בסוף הטמפונדה, מוודאים את מיקום הלשונית, ובמידת הצורך, מיישרים אותה ומקבעים אותה על ידי לחיצה על הטמפון מלמעלה. הטמפון מוסר לאחר 48 שעות. על מנת שיחליק בקלות, במהלך יצירת חור הניקוז המלאכותי, יש לוודא שקצוותיו חלקים, ללא קוצים, שטמפון הגזה נצמד אליהם בקלות בעת הוצאתו. 6. תפירת הפצע בפרוזדור הפה היא הליך אופציונלי ותלוי בהעדפת המנתח. לאחר 3-4 שעות, קצוות הפצע המיושרים כהלכה נדבקים זה לזה בחוזקה.חלק מהכותבים ממליצים להניח גליל גזה קטן על הפצע בפרוזדור הפה כדי לקבע את קצוות הפצע, אשר מוסר לאחר 2-3 שעות. תחבושת הלחץ שהייתה נהוגה בעבר על אזור גומת הכלב, כביכול כדי למנוע נפיחות בלחי, משמשת כיום פחות ופחות בשל חוסר יעילותה.

טיפול בחולה לאחר הניתוח. אין לאכול עד למחרת. מותר לשתות כמות קטנה (0.2-0.3 ליטר עד הבוקר שלמחרת) של תה קר ממותק וחומץ בלימון. נרשמים משככי כאבים בזריקות לכאב. בנוסף, לחולה נרשמת אנטיביוטיקה מתאימה, דיפנהידרמין, תרופות הרגעה בהתאם להוראות. מנוחת מיטה עד הבוקר שלמחרת. לאחר הסרת הטמפון, הסינוס נשטף בתמיסה איזוטונית סטרילית חמה או פוראצילין, ובהתאם למצבו, ניתנות תכשירים מרוכבים המכילים חומרי הגנה, אנטיביוטיקה וויטמינים מסיסים בשומן למשך מספר ימים. בדרך כלל, עם טיפול אינטנסיבי כזה, ההחלמה מתרחשת תוך שבועיים, וניתן לשחרר את החולה מבית החולים להשגחה אמבולטורית 3-5 ימים לאחר הניתוח.

מבצע קרצ'מן-דנקר

הניתוח הוצע לראשונה על ידי א. דנקר בשנת 1903, ולאחר מכן שופר על ידי ג. קרצ'מן בשנת 1919 על ידי הארכת החתך מעבר לפרנולום של השפה העליונה.

האינדיקציות, התוויות נגד, הכנה טרום ניתוחית והרדמה זהים לאלה של ניתוח קולדוול-לוק. התערבות כירורגית זו מאפשרת גישה לאף-לוע, למשל, להסרת פיברומה מבסיס הגולגולת. על פי VV Shapurov (1946), לגישה כירורגית זו יש מטרה נוספת: פתיחה רחבה של הסינוס המקסילרי עם כריתה של קצה הסינוס הפיריפורמי יוצרים תנאים לשקיעת הרקמות הרכות של הלחי לתוך הסינוס, וכתוצאה מכך, למחיקתן החלקית או המלאה, מה שמוביל לריפוי רדיקלי, כמובן, במחיר הפגם הקוסמטי שנותר בפנים. מבין המכשירים, קיים צורך גדול במלקחיים לעצם. ניתוח זה, כמו הקודם, מורכב ממספר שלבים:

1. החתך מורחב ב-1 ס"מ מעבר לפרנולום של השפה העליונה;
2. פתח הפיריפורמי חשוף והרקמות הרכות עם הפריאוסטאום מופרדות מהחלקים הקדמיים של הדופן הצידית של האף ומהדופן הקדמית של הסינוס המקסילרי;
3. קצה הפתח הפיריפורמי, חלק מהדופן הקדמית של הסינוס המקסילרי וחלק מהדופן הצידית של האף הממוקמת מאחורי הטורבינה התחתונה מוסרים בעזרת אזמל או מלקחיים מעצם; לאחר פתיחה מספקת של הסינוס המקסילרי דרך הזווית הקדמית שלו, כל שאר השלבים מבוצעים כמו בניתוח קולדוול-לוק.

בשיטה זו, קשה לראות ישירות את כל המפרצים של הסינוס המקסילרי באמצעות מחזיר אור קדמי; למטרה זו ניתן להשתמש בסיב אופטי וידאו עם פלט התמונה למסך צג; באמצעות טכניקה זו ניתן גם לבצע ניתוח אנדוסקופי של הסינוס.

ניתוח קנפלד-שטורמן כולל שיטה תוך-אפית לפתיחת הסינוס העליונה. שיטה זו פותחה על ידי מחברים רבים אחרים, אך בשנים קודמות היא לא הייתה בשימוש נרחב עקב הראייה המוגבלת של הסינוס העליונה, דימום גבוה והצורך ברוב המקרים לכרות את החלק הקדמי של קונכיית האף התחתונה.

הרדמה - יישום באזור הדופן הצידית של האף ובאזור מעברי האף התחתונים, הרדמה חדירתית באותו אזור. פתיחת הסינוס מתבצעת דרך הדופן הצידית של האף בגובה מעברי האף התחתונים. עם זמינות האמצעים המודרניים, ניתן לבצע ניתוח זה באמצעות ניתוח וידאו עם פתיחה מינימלית ובמצב של שינויים פתולוגיים קטנים בסינוס המקסילרי.