כיבים טרופיים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

כיב טרופי הוא מונח קיבוצי המשמש לציון כיבים שונים במקורם ובתמונה הקלינית, אך במשותף להם גורמים אקלימיים וגיאוגרפיים הנחוצים להופעתם ולהתפתחותם במדינות טרופיות וסובטרופיות. נכון לעכשיו, מכל מגוון הכיבים הטרופיים, העצמאיים ביותר מבחינה קלינית הם בעיקר כיב טרופי אמיתי, כיב טרופיקולואידי, כיב מדברי וכיב אלמוגים.

כיב טרופי הוא תהליך כיבי מתמשך ואיטי עם לוקליזציה דומיננטית על העור באזור מפרק הקרסול, ולעתים רחוקות יותר, בשליש התחתון של הרגל, המופיע בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים, צעירים וגברים בגיל העמידה החיים באקלים טרופי וסובטרופי. כמילים נרדפות, כיב טרופי נקרא לפעמים פאגדנטיק, סקבי, ג'ונגל, מדגסקר וכו'.

אפידמיולוגיה של כיבים טרופיים

מחלת כיב טרופי נמצאת ברוב המדינות בעלות אקלים טרופי חם. בדרום אמריקה, אלו הן ברזיל, גיאנה, קולומביה, אקוודור, ארגנטינה, צ'ילה ועוד. ביבשת אפריקה, כיבים טרופיים נמצאים בשכיחות גבוהה יחסית כמעט בכל המדינות, במיוחד במזרח ובדרום היבשת. חולים רבים עם כיבים טרופיים רשומים בהודו, סרי לנקה, נפאל, ופחות בדרום סין ואינדונזיה. מקרים נדירים נצפים באיראן, טורקיה ומדינות אחרות במזרח התיכון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמים לכיבים טרופיים

למרות מחקרים רבים, סוגיות האטיופתוגנזה של כיבים פגדנטים טרופיים נותרות לא ברורות במובנים רבים. כיום, קיימת נקודת מבט שהגורמים לכיבים טרופיים הם זיהום סטרפטוקוקלי-סטפילוקוקלי מעורב עם נוכחות חובה של פוסוספירילום בקשר זה. דרמטולוגים אנגלים הציעו תיאוריה של האטיופתוגנזה של כיבים טרופיים, המתוארת על ידי ארבע אותיות F: כף רגל, פוזובקטריה, לכלוך, חיכוך. משמעות הדבר היא בעיקר נזק לכף הרגל, נוכחות מתמדת של פוזובקטריה בפלורה המעורבת של הכיב, זיהום חיידקי טבעי של הסביבה החיצונית של האזורים הטרופיים וסיכון גבוה באופן טבעי לפגיעה בעור הגפיים התחתונות עקב נעליים פתוחות באופן מסורתי או היעדרן.

ירידה בתכונות המגן ובתגובת הגוף כתוצאה מנוכחות מחלות נלוות מסוימות, כגון מלריה, גירוד, דיזנטריה, הלמינתיאזיס וזיהומים טרופיים וטפילים אחרים, מגבירה את הסיכון לכיבים טרופיים. כיבים טרופיים נצפים לעיתים קרובות אצל אנשים הסובלים מדיסטרופיה של מערכת העיכול, כמו גם מהיפו- וחוסר ויטמינוזיס.

חשיבותו של מחסור בוויטמינים בפתוגנזה של כיבים טרופיים מתבטאת בתלות תדירות הופעתם בזמן השנה, כלומר בעונתיות. ידוע כי כיבים טרופיים מתרחשים בתדירות גבוהה יותר באביב, כאשר תזונת אוכלוסיית האזורים האנדמיים מדולדלת מוויטמינים. קרוב יותר לסתיו, כאשר התזונה הופכת מגוונת ומועשרת יותר, מספר מקרי המחלה יורד.

גורמים נוספים התורמים להתפתחות כיבים טרופיים כוללים היגיינה אישית לקויה, טיפול מאוחר בפגיעות עור, כולל עקיצות מחרקים שונים, דקירות מצמחים קוצניים ורעילים במיוחד, זיהום באדמה וכו'.

קיימת גם אמונה עיקשת ומבוססת היטב כי כיבים טרופיים הם מחלה של עניים, דבר המשקף את הרמה החברתית-כלכלית הנמוכה של מדינות מתפתחות בעולם השלישי, שרובן שייכות לאזורים טרופיים וסובטרופיים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

תסמינים של כיב טרופי

כיבים טרופיים נצפים לרוב בקרב מתבגרים וגברים צעירים, בתדירות נמוכה יותר - עד גיל 40. זה מוסבר, קודם כל, על ידי החשיפה השכיחה ביותר של גורם זה לפגיעות בעור הגפיים התחתונות. בדרך כלל כיבים טרופיים נרשמים כתצפיות בודדות, אולם תוארו מקרים של מגפות קטנות, בפרט בקרב שבויי מלחמה, קוטפי תה, מדריכי ג'ונגל וכו'.

ברוב המכריע של המקרים, המיקום האופייני של כיבים טרופיים הוא הגפיים התחתונות, במיוחד אזור הקרסול והשליש התחתון של השוק, כלומר מקומות החשופים לרוב לפציעה וזיהום בתנאים טרופיים, כמו גם לעקיצות של חרקים שונים. כמקרים לא טיפוסיים, כיבים טרופיים יכולים להיות ממוקמים על עור הגפיים העליונות ואזורים אחרים בגוף.

אצל רוב החולים, כיבים טרופיים הם בודדים וברובם חד-צדדיים. במנגנון של מקרים נדירים של כיבים מרובים, ככל הנראה עלולה להתרחש תופעה של אוטואינוקולציה.

תסמינים של כיב טרופי מתחילים לעיתים קרובות באופן אקוטי: עם היווצרות שלפוחית או פליקטן בגודל אפונה, מוקפת בשפה דלקתית חריפה נראית בבירור. בעת מישוש, נקבעת לעיתים קרובות דחיסה מוגבלת בבסיס הפליקטן. לעתים קרובות, היסוד גורם לכאב לחולים כבר מההתחלה, שמתעצם אפילו במגע הקל ביותר. די מהר, כבר ביום השני, כיסוי הפליקטן פורץ עם שחרור כמות קטנה של נוזל מוגלתי-דמי. השחיקה שנוצרת לאחר מכן, אשר הופכת תוך זמן קצר לכיב, היא בדרך כלל שטחית בהתחלה, בעלת קווי מתאר עגולים או סגלגלים, תחתית אפרפרת-מלוכלכת וקצוות שקופים, מעט מעוותים. בתהליך האבולוציה הנוסף, הכיב יכול לגדול באיטיות הן לעומק והן לאורך הפריפריה.

עד מהרה מתחילים להיווצר במרכז הכיב מסות נמקיות בצבע אפור-אפרפר, לעיתים עם גוון צהבהב-ירוק כלשהו. הגלד בדרך כלל רך-בצקי, מדיף ריח לא נעים, וכאשר הוא נדחה, מתגלות גרגירים רכים בצבע ורוד-אפור בתחתית הכיב על רקע ריקבון רקמות מוגלתי-נמקי. לעתים קרובות, למרות התפתחות הגרגירים מתחת לגלד (במיוחד במרכז הכיבים), תהליך ריקבון הרקמות הרכות באזור הכיב לא רק שאינו נעצר, אלא להיפך, ממשיך, לוכד את השכבות התת-עוריות העמוקות.

תסמין אופייני מאוד לכיבים טרופיים הוא מה שנקרא תופעת הכבידה. היא מתבטאת בכך שצמיחת הכיב לאורך הפריפריה הולכת בעיקר בכיוון הכבידה, כלומר, כאשר הכיב נמצא במצב אנכי בעיקר, הוא "זוחל" כלפי מטה, לכיוון כף הרגל.

יש לציין כי למרות המהלך הקליני החריף יחסית של המחלה, הבולט במיוחד בתחילת התפתחות התהליך הפתולוגי, תגובת מערכת הלימפה בדרך כלל חלשה מאוד, ולכן, בפרט, דלקת אדניום אזורית היא נדירה ביותר. כל הפרעה בולטה במצב הכללי של החולים היא גם לא טיפוסית. בהיעדר טיפול, המחלה נמשכת זמן בלתי מוגבל - חודשים רבים ואף שנים. טיפול מוצלח בכיב טרופי מוביל להיעלמותו, לעתים רחוקות יותר התהליך מסתיים מעצמו עם היווצרות צלקת חלקה בגדלים וקווי מתאר שונים. אופייני יותר או פחות הוא שקע מסוים של הצלקת, במיוחד במרכז, ונוכחות של סימן נייר טישו על הרקע היפופיגמנטלי שלה בדרך כלל. האזור ההיקפי של הצלקת, לעומת זאת, נראה היפרפיגמנטלי במקצת.

במספר משמעותי של מקרים, במיוחד בקרב תושבי יבשת אפריקה, הנוטים ל"דיאתזה קלואידית", אחד המאפיינים של המצב התפקודי של גופם הוא שצלקות יכולות לעבור קלואידיזציה.

הצורות הלא טיפוסיות הנפוצות ביותר של כיבים טרופיים כוללות את מה שנקרא כיב טרופי היפרטרופי. הוא מאופיין בכך שכתוצאה מצמחייה נמרצת המתפתחת בתחתית הכיב, גידולים יבלתיים מתחילים לבלוט בבירור מעל הרמה הכללית של העור, הדומים לקונגלומרט כמעט רציף ולא אחיד.

לעיתים נדירות, במיוחד בחולים הסובלים ממחלות סומטיות כלליות מסוימות, הכיב יכול להיות תקיף כבר מההתחלה, להתקדם בצורה ממאירה ולהוביל לנמק עמוק. במקרים כאלה, נצפות תופעות כלליות בצורת עלייה בטמפרטורה ל-38-39 מעלות צלזיוס, כמו גם לויקוציטוזיס ועלייה ב-ESR. האפשרות של התפתחות אלח דם אינה נשללת.

אבחון כיב טרופי

כיבים טרופיים נבדלים לרוב מדליות וכיבים טרופיים אחרים. חשוב לזכור כי כיבים דליות מתפתחים בדרך כלל על רקע קומפלקס תסמיני דליות כללי, נצפים בתדירות גבוהה הרבה יותר אצל נשים, במיוחד אצל קשישים, וממוקמים, ככלל, בשליש התחתון של השוק. עם זאת, עבור תנאים טרופיים, אבחנה מבדלת של כיבים טרופיים עם כיב בורולי, שהוא אנדמי גם לאזורים אלה של העולם, עשויה להיות רלוונטית יותר. כיב בורולי מאופיין בנגעי עור מרובים, מגוון מיקומים, רגישות אליו בכל קבוצות הגיל, אופי "זוחל" וחודרני בולט יותר עם היווצרות צלקות גסות.

האבחנה של "כיב טרופי" נקבעת אך ורק על סמך תמונה קלינית אופיינית. שיטות אבחון מקרוסקופיות ותרבותיות הן בעלות חשיבות פחותה, שכן ניתן לזהות מגוון רחב של פתוגנים, לעיתים בעלי אופי משני.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול בכיבים טרופיים

טיפול סיסטמי בכיבים טרופיים כרוך בדרך כלל בשימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח, לרוב בצורה של טיפול משולב רציף או סיבובי. טכניקה זו מוכתבת על ידי הקשר של חיידקים העומדים בבסיס האטיופתוגנזה של המחלה, ולמשתתפים בהם יש לעתים קרובות רגישות ועמידות שונות לאנטיביוטיקה בודדת. סולפונמידים משמשים גם באופן פנימי ובצורת אבקה. טיפול מקומי בכיבים טרופיים כרוך בהשקיה של הכיב בתמיסות חיטוי שונות, שימוש במשחות אנטיספטיות ואנטי דלקתיות, כולל קורטיקוסטרואידים, רצוי בשילוב עם אנטיביוטיקה. במידת הצורך, נעשה שימוש בהתערבות כירורגית - הסרת מוקדי נמק (כריתה בתוך רקמה בריאה) ולאחר מכן מריחת תחבושת מרוצפת מרצועות סרט דביק. במקרים מתקדמים קיצוניים, במיוחד עם ריקבון נמק נרחב והידרדרות במצב הכללי, מצוין קטיעה של הגפה.

כיצד מונעים כיב טרופי?

ניתן למנוע כיבים טרופיים על ידי שמירה על היגיינה אישית, טיפול בזמן במיקרוטראומות של עור הגפיים התחתונות (נעילת נעליים). טיפול פעיל ומוקדם בכל נגעי העור הנפוצים הוא הכרחי.

הפרוגנוזה של כיבים טרופיים היא בדרך כלל חיובית ותלויה במידה רבה במצב הכללי של הגוף ובתגובתיות שלו. במקרים מסוימים, התהליך יכול להוביל להתכווצויות צלקת עמוקות וחמורות ולנכות; ירידה ביכולת העבודה יכולה להופיע גם כתוצאה מהתפתחות אנקילוזיס של מפרק הקרסול.