כיב בורולי: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

רוב המחברים מכירים בעצמאות הנוזולוגית של כיב בורולי, בשל מאפייניו הקליניים והאפידמיולוגיים האופייניים למדי. כיב בורולי קיבל את שמו בשנות ה-60, כאשר מספר רב של תצפיות שלו תוארו לראשונה כמגפה מקומית באוגנדה במחוז בורולי. כיום, מקרים רבים של כיב בורולי נצפים בעיקר במערב אפריקה (בנין, חוף השנהב, גאנה, גינאה, ליבריה, טוגו), גיאנה הצרפתית, פפואה גינאה החדשה ואוסטרליה.

המחלה מתוארת בתדירות נמוכה הרבה יותר במדינות דרום מזרח אסיה, ומקרים בודדים נצפו בסין. כיב בורולי נרשם ב-27 מדינות ברחבי העולם, בעיקר באזורים ביצתיים לחים עם מים עומדים. על פי שירות הבריאות הלאומי של גאנה, שכיחות כיב בורולי במדינה זו היא 3.2 מקרים לכל 1000 תושבים, ובאזורים כפריים מסוימים בחוף השנהב, 16% מהתושבים סובלים ממחלה זו. על פי מומחי ארגון הבריאות העולמי, כיב בורולי הוא המיקובקטריוזיס השלישי בשכיחותו לאחר צרעת ושחפת.

גורמים לאולקוס בורולי

הגורם האטיולוגי לנגעים כיביים בעור בכיב בורולי הוא Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans הוא מיקובקטריום עמיד לחומצה הגדל על מצע לוונשטיין-ינסן בטמפרטורה של 30-32 מעלות צלזיוס, עם לחץ חלקי מופחת של חמצן - במשך 6-8 שבועות.

בניגוד למיקובקטריה אחרת, Mycobacterium ulcerans מייצר רעלן, שהוא נגזרת של מקרוליד הנקראת מיקולקטון במבנה הכימי שלו. לרעלן יש זיקה לתאי שומן, השפעה ציטוטוקסית, המקדמת התפתחות של תהליכים נמקיים, והשפעה מדכאת חיסון, מכיוון שרגישות בדיקות העור פוחתת בשלב הנמק של המחלה. בניגוד למיקובקטריה אחרת, שהן טפילים תוך תאיים פקולטטיביים ונמצאים בתוך פגוציטים, Mycobacterium ulcerans יוצר מושבות חוץ תאיות.

כמו במיקובקטריוזות אנושיות אחרות, מנגנוני הפתוגנזה של מחלה זו קשורים קשר הדוק למאפייני התגובה החיסונית של אורגניזם מסוים, משך המגע עם מקור הזיהום וגורמים אנדוגניים ואקסוגניים רבים. מאפיין ייחודי של M. ulcerans הוא היכולת לייצר את הרעלן מיקולקטון, מה שמסביר את האופי העמוק של נגעים כיביים. נקודות הכניסה לפתוגן הן לרוב נגעי עור בנאליים (שריטות, שפשופים, כתמים, עקיצות חרקים, רקמה מרוסקת וכו'), כלומר מה שמכונה בדרך כלל מיקרוטראומה. ככל הנראה, מחלות מחמירות כמו מלריה, הלמינתיאזיס, היפווויטמינוזיס, התמכרות לסמים וכו' הן גם חשובות. ילדים ובני נוער מתחת לגיל 15 הם הרגישים ביותר להופעה ולמהלך החמור של כיב בורולי, ופחות - מבוגרים וקשישים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של כיב בורולי

תסמינים של כיב בורולי מתחילים לרוב בהופעת חדירת דלקת תת-חריפה צפופה למגע, ללא כאבים (גבעול, פפולה), באתר של, ככלל, טראומה קודמת לעור, לרוב באזור השוקיים, הירכיים, האמות ופחות באזורים אחרים בגוף. ככל שהיא מתבגרת דרך שלב הריכוך המרכזי, הגבעול הופך לכיב ללא כאבים, המתרחש ללא טיפול ברוב המקרים. בתדירות נמוכה בהרבה (10%), הגבעול מתפרק מבלי להיפתח לכיוון הרקמות הבסיסיות, עד כדי נזק לעצם והתפתחות אוסטאומיאליטיס. תסמינים אופייניים מאוד של כיב בורולי הם היפרפיגמנטציה בולטת יותר של העור באזור החדירה המוחשית, הנגרמת לא כל כך על ידי הפרעה מקומית של תפקוד המלנוגנזה אלא על ידי גוון ציאנוטי עומד ובחלקו על ידי התפתחות המוזידרוזיס. בשלב היווצרות החדירה, תסמינים כלליים נעדרים בדרך כלל; חולים עשויים לחוש רק תחושת מתח באזור הפגוע.

לאחר שבוע או שבועיים (בתדירות נמוכה יותר, מוקדם יותר), כתוצאה מריכוך מרכזי, ריקבון ופתיחה של הנגע, נוצר כיב אחד, לפעמים כמה, שסימניו האופייניים הם עומק מורגש, עד לרקמת השומן התת עורית, תחתית לא אחידה המכוסה במסות מוגלתיות-נמקיות בעלות ריח רע, קצוות חשוכים בחדות ודחיסה בבסיס הכיב. תגובת בלוטות הלימפה האזוריות ובמיוחד תופעות של פריאדניטיס ולימפנגיטיס הן נדירות ביותר ומתרחשות רק במקרים של שכבות של פלורה פיוגנית משנית.

הדינמיקה של התפתחות כיב בורולי מאופיינת בגדילה היקפית ולעיתים באופי נודד. כיוון שפגם הכיב נוטה להצטלק בצד אחד, הוא ממשיך להתפתח בכיוון השני. לעיתים, כתוצאה מהחיסון, עלולים להיווצר נגעים קטנים, "בת", ליד כיב ה"אם" הראשי, ומהלךם הופך רפוי יותר, לעתים קרובות הם מתחברים לאורך פני השטח או לעומק, ויוצרים מעברים וגשרים בעלי פיסטוליות.

התהליך במקרים רבים נמשך בין חודשיים לשישה חודשים או יותר, ולעיתים, גם ללא טיפול, מסתיים בצלקות מלאות של פגמים כיביים ונזק עמוק לרקמות עם צלקות גסות, מכווצות ומעוותות, ובהמשך מגבילות את טווח התנועה בגפה הפגועה.

אבחון כיב בורולי

אבחון כיב בורולי מבוסס ברוב המקרים על התמונה הקלינית האופיינית.

אבחון מעבדתי של כיב בורולי מבוצע באופן מיקרוסקופי (צביעת זיהל-נילסן), בקטריולוגי ו-PCR. החומר למחקר הוא רקמה נמקית. בידוד תרבית טהורה מתבצע על ידי זריעה ישירה של חומר הבדיקה על מצע לוונשטיין-ינסן או על ידי זיהום ראשוני של עכברים בכפות הרגליים או תת עורי בזנב ולאחר מכן העברה של רקמות מודלקות למצע לוונשטיין-ינסן. מושבות בוגרות מזוהות מסוגים אחרים של מיקובקטריה על ידי חוסר יכולת לגדול ב-37 מעלות צלזיוס, היעדר קטלאז ואוראז, חוסר יכולת להפחית ניטרט, עמידות לאיזוניאזיד, PAS ואתמבוטול. בעת הזיהוי, יש לקחת בחשבון את ההבדלים שנצפו בין Mycobacterium ulcerans שבודדו ממקורות גיאוגרפיים שונים. זיהוי PCR יכול להתבצע הן ישירות מחומר קליני והן מהתרבית הבוגרת.

אבחנה מבדלת של כיב בורולי בתנאים טרופיים הכרחית עם כיב טרופי, לישמניאזיס, שחפת עורית, נומה ותהליכים כיביים אחרים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בכיב בורולי

הטיפול בכיב בורולי בשלב ההסתננות לפני הכיוב כולל מרשם אנטיביוטיקה, בעיקר ריפמפיצין, כיעילה ביותר כנגד כל המיקובקטריוזות. לאחר היווצרות הכיב, השיטה המועדפת היא כריתה כירורגית של הפגמים ולאחר מכן ניתוח פלסטי אפשרי. חומרי חיטוי וחומרי ניקוי שונים מוחלים חיצונית על פגמי הכיב בצורת חבישות. כריתה של נגעים נמקיים מבוצעת; במקרים מתקדמים, ייתכן שיהיה צורך בקטיעה של הגפה הפגועה. ככל שמתחילים בטיפול מוקדם יותר בכיב בורולי, כך מתרחשת צלקות מהר יותר ועם פחות השלכות משביתות.

כיצד מונעים כיב בורולי?

אין טיפול מונע ספציפי לכיב בורולי. עם זאת, ההערכה היא כי BCG חוזר יכול לספק אפקט מגן של 30-40%. במדינות האנדמיות העיקריות, מיושמות תוכניות חינוכיות מיוחדות בקרב האוכלוסייה בחסות ארגון הבריאות העולמי, שמטרתן לחסל גורמים סביבתיים המגבירים את הסיכון לזיהום בכיב בורולי.