כוליתיאסיס: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

כולליתיאסיס מתייחס לנוכחות של אבן אחת או יותר (אבני מרה) בכיס המרה.

בארצות הברית, 20% מהאנשים מעל גיל 65 סובלים מאבני מרה, ורוב ההפרעות בדרכי המרה החוץ-כבדיות נובעות מכולוליתיאזיס. אבני מרה עשויות להיות אסימפטומטיות או לגרום לקוליק בילארי אך לא לדיספפסיה. סיבוכים עיקריים אחרים של כולוליתיאזיס כוללים דלקת שלפוחית המרה; חסימת דרכי המרה (אבנים בצינור המרה), לעיתים עם זיהום (כולנגיטיס); ופנקראטיטיס בילארית. האבחון מתבצע בדרך כלל באמצעות אולטרסאונד. אם כולוליתיאזיס גורם לסיבוכים, ייתכן שיהיה צורך בכריתת כיס מרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לכולליתיאזיס?

גורמי סיכון לאבני מרה כוללים מין נקבה, השמנת יתר, גיל, מוצא אתני (אינדיאני אמריקאי בארצות הברית), תזונה מערבית והיסטוריה משפחתית.

אבני מרה ובוץ מרה נוצרות מסוגים שונים של חומרים.

אבני כולסטרול מהוות יותר מ-85% מאבני המרה במדינות המערב. שלושה תנאים הכרחיים להיווצרות אבני כולסטרול.

1. מרה רוויה יתר על המידה בכולסטרול. בדרך כלל, כולסטרול בלתי מסיס במים הופך למסיס במים כאשר הוא משולב עם מלחי מרה ולציטין. נוצרות מיצלות מעורבות. רוויה יתר של מרה בכולסטרול עשויה לנבוע מהפרשה מוגברת של כולסטרול (למשל, בסוכרת), הפרשת ירידה של מלחי מרה (למשל, בספיגת שומן לא נכונה), או מחסור בלציטין (למשל, בהפרעות גנטיות הגורמות לסוג של כולסטזיס תורשתי תוך-כבדי מתקדם).
2. עודף כולסטרול שוקע מהתמיסה כמיקרוגבישים מוצקים. השקיעה מואצת על ידי מוקין, פיברונקטין, סוכרוגלובולין או אימונוגלובולין. אפוליפופרוטאינים AI ו-A-II עשויים להאט את התהליך.
3. מיקרו-גבישים יוצרים קומפלקסים. תהליך הצבירה מתאפשר על ידי מוקין, ירידה בכיווץ כיס המרה (שהיא תוצאה ישירה של עודף כולסטרול במרה) ומעבר איטי יותר של התוכן דרך המעי, מה שמקל על הפיכת חומצה כולית לחומצה דאוקסיכולית על ידי חיידקים.

משקע מרה מורכב מסידן בילירובינט, מיקרוקריסטלים של כולסטרול ומוצין. בוצה נוצרת כתוצאה מקיפאון בכיס המרה, המתרחש במהלך הריון או הזנה פרנטרלית מלאה (TPN). בוצה היא בדרך כלל אסימפטומטית ונעלמת אם התנאי הראשון להיווצרות אבנים מבוטל. מצד שני, בוצה יכולה להוביל לקוליק מרה, היווצרות אבני מרה או דלקת לבלב.

אבני פיגמנט שחורות הן קטנות וקשות, מורכבות מסידן בילירובינט ומלחי סידן אנאורגניים (למשל, סידן פחמתי, סידן פוספט). גורמים המאיצים את היווצרות האבנים כוללים אלכוהוליזם, המוליזה כרונית וגיל מבוגר.

אבני פיגמנט חום הן רכות ושמנוניות, מורכבות מבילירובינט וחומצות שומן (סידן פלמיטט או סטארט). הן נוצרות כתוצאה מזיהום, התפשטות טפילית (למשל, פתית כבד באסיה) ודלקת.

אבני מרה גדלות בקצב של כ-1-2 מ"מ בשנה, ומגיעות לגודל שיכול לגרום לבעיות ספציפיות תוך 5-20 שנים. רוב אבני המרה נוצרות בכיס המרה, אך אבני פיגמנט חומות עשויות להיווצר בצינורות. אבני מרה עשויות לנדוד לצינור המרה לאחר כריתת כיס מרה, או, במיוחד במקרה של אבני פיגמנט חומות, להיווצר מעל היצרות כתוצאה מקיפאון.

תסמינים של כולליתיאזיס

אבני מרה הן אסימפטומטיות ב-80% מהמקרים; ב-20% הנותרים, התסמינים נעים בין כאבי בטן מרה וסימני דלקת כיס מרה ועד דלקת כיס מרה חמורה ומסכנת חיים. חולי סוכרת נוטים לתופעות חמורות במיוחד של המחלה. אבנים יכולות לנדוד לתוך צינור הציסטה ללא ביטויים קליניים. עם זאת, כאשר צינור הציסטה חסום, מופיע בדרך כלל כאב (כאבי בטן מרה). הכאב מופיע בהיפוכונדריה הימני, אך לעיתים קרובות יכול להיות מקומי או להתבטא בחלקים אחרים של הבטן, במיוחד אצל חולי סוכרת וקשישים. הכאב יכול להקרין לגב או לזרוע. הוא מתחיל פתאום, הופך לעוצמתי יותר ויותר במשך 15 דקות עד שעה, נשאר קבוע במשך 1-6 שעות, ואז נעלם בהדרגה לאחר 30-90 דקות, מקבל אופי של כאב עמום. הכאב בדרך כלל חמור. בחילות והקאות שכיחות, אך לא מופיעים חום ולא צמרמורות. מישוש מצביע על כאב בינוני בהיפוכונדריה ובאפיגסטריום הימני, אך לא מופיעים תסמינים פריטונאליים, וערכי המעבדה נמצאים בטווח הנורמלי. בין אפיזודות הכאב, המטופל חש שביעות רצון.

למרות שכאב בסגנון כאבי בטן מרה עשוי להופיע לאחר אכילת ארוחות כבדות, מזונות שומניים אינם גורם ספציפי לכך. תסמיני דיספפסיה כגון גיהוקים, נפיחות, הקאות ובחילות אינם קשורים בדיוק למחלת כיס מרה. תסמינים אלה עשויים להופיע במחלת כיס מרה, כיב פפטי והפרעות תפקודיות במערכת העיכול.

חומרת ותדירות כאבי המרה מתואמים חלשים עם שינויים פתולוגיים בכיס המרה. כאבי מרה יכולים להתפתח גם בהיעדר דלקת כיס מרה. עם זאת, אם הכאבי מרה נמשכים יותר מ-6 שעות, יש הקאות או חום, קיימת סבירות גבוהה לפתח דלקת כיס מרה חריפה או דלקת לבלב.

אבחון של כולליתיאסיס

אבני מרה חשודות בחולים עם כאבי מרה בילאריים. בדיקות מעבדה בדרך כלל אינן אינפורמטיביות. אולטרסאונד בטני הוא שיטת האבחון העיקרית לכוליציסטוליתיאזיס, עם רגישות וספציפיות של 95%. ניתן גם לאתר בוצה בילארית. CT ו-MRI, כמו גם כוליציסטוגרפיה דרך הפה (נמצאת בשימוש לעתים רחוקות כיום, אך אינפורמטיבית למדי) הן חלופות. אולטרסאונד אנדוסקופי אינפורמטיבי במיוחד באבחון אבני מרה קטנות מ-3 מ"מ כאשר שיטות אחרות נותנות תוצאות מעורפלות. אבני מרה אסימפטומטיות מתגלות לעיתים קרובות במקרה במהלך בדיקות המבוצעות עבור אינדיקציות אחרות (למשל, 10-15% מהאבנים המסתיידות שאינן כולסטרול נראות בצילומי רנטגן רגילים).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בכולליתיאזיס

אבני מרה אסימפטומטיות

ביטויים קליניים של אבני מרה אסימפטומטיות מופיעים בממוצע ב-2% מהחולים בשנה. רוב החולים עם כיס מרה אסימפטומטי אינם רואים בכך את אי הנוחות, ההוצאה והסיכון הכרוכים בהתערבות כירורגית להסרת איבר שמחלתו עלולה לעולם לא להתבטא קלינית, למרות כל הסיבוכים האפשריים. עם זאת, בחולים עם סוכרת, יש להסיר אבני מרה אסימפטומטיות.

אבני מרה עם תסמינים קליניים

למרות שכאבי מרה מתרחשים באופן ספונטני ברוב המקרים, סימנים של פתולוגיה של מערכת המרה חוזרים ב-20-40% מהחולים מדי שנה, וסיבוכים כמו דלקת כיס המרה, כולדוכוליטיאזיס, דלקת כיס המרה ודלקת הלבלב מתפתחים ב-1-2% מהחולים מדי שנה. לכן, ישנן אינדיקציות רבות להסרת כיס המרה (ניתוח כריתת כיס המרה).

כריתת כיס מרה פתוחה, הכוללת ניתוח לפרוטומיה, היא הליך בטוח ויעיל. אם היא מבוצעת באופן שגרתי לפני התפתחות סיבוכים, שיעור התמותה הכולל אינו עולה על 0.1-0.5%. עם זאת, כריתת כיס מרה לפרוסקופית הפכה לשיטה המועדפת. ניתוח מסוג זה מביא להחלמה מהירה יותר, עם מעט אי נוחות לאחר הניתוח, תוצאות קוסמטיות טובות יותר, וללא החמרה בסיבוכים או בתמותה לאחר הניתוח. ב-5% מהמקרים, עקב קשיים בראייה אנטומית מלאה של כיס המרה או אפשרות לסיבוכים בכריתת כיס מרה לפרוסקופית, נעשה שימוש בניתוח פתוח. גיל מבוגר בדרך כלל מגביר את הסיכון לכל סוג של התערבות.

בחולים עם כאבי מרה, אירועי כאב בדרך כלל נעלמים לאחר כריתת כיס מרה. מסיבות בלתי מוסברות, מספר חולים עם בעיות בעיכול ואי סבילות לשומן לפני הניתוח חוו תסמינים אלה שנעלמו לאחר הניתוח. כריתת כיס מרה אינה גורמת לבעיות תזונתיות, ואין צורך בהגבלות תזונתיות לאחר הניתוח. חלק מהחולים מפתחים שלשולים, לרוב עקב ספיגה לקויה של מלחי מרה.

בחולים שעבורם ניתוח אינו מומלץ או שעבורם הסיכון לניתוח גבוה (למשל, עקב תחלואה נלווית או גיל מתקדם), לעיתים ניתן להשתמש בהמסת אבני מרה באמצעות חומצות מרה דרך הפה למשך מספר חודשים. האבנים צריכות להיות כולסטרול (זוהרות ברדיו בצילום רנטגן רגיל של הבטן) ואין לחסום את כיס המרה, כפי שאושר על ידי כולסצינטיגרפיה או, במידת האפשר, כולציסטוגרפיה דרך הפה. עם זאת, חלק מהרופאים סבורים שאבנים בצוואר צינור הציסטיס אינן גורמות לחסימה בצינור הציסטיס ולכן אינם ממליצים על כולסצינטיגרפיה או כולציסטוגרפיה דרך הפה. משתמשים באורסודיול (חומצה אורסודאוקסיכולית) 8-10 מ"ג/ק"ג/יום דרך הפה ב-2-3 מנות מחולקות; המינון העיקרי נלקח בערב (למשל, 2/3 או 3/4) מפחית את הפרשת המרה והרוויה שלה בכולסטרול. בשל יחס שטח הפנים לנפח הגבוה, אבני מרה קטנות מתמוססות מהר יותר (למשל, 80% מהאבנים <0.5 ס"מ מתמוססות תוך 6 חודשים). עם אבנים גדולות יותר, היעילות נמוכה יותר, אפילו עם מינונים גבוהים יותר של חומצה אורסודאוקסיכולית (10-12 מ"ג/ק"ג/יום). בכ-15-20% מהחולים, אבנים <1 ס"מ מתמוססות ב-40% מהמקרים לאחר שנתיים של טיפול. עם זאת, גם לאחר התמוססות מלאה, אבנים חוזרות ב-50% מהחולים תוך 5 שנים. חומצה אורסודאוקסיכולית יכולה למנוע היווצרות אבנים בחולים שמנים שיורדים במשקל במהירות כתוצאה מניתוח מעקף קיבה או לאחר דיאטה דלת קלוריות. שיטות חלופיות לפירוק אבנים (הזרקת מתיל טריבוטיל אתר ישירות לכיס המרה) או פירוקן (ליתוטריפסיה של גלים חוץ-גופיים) כמעט ולא בשימוש כיום, מכיוון שכריתת כיס מרה לפרוסקופית היא הטיפול המועדף.