כולוליטיאזיס: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

Cholithiasis מרמז על נוכחות של אחד או יותר contrements (gallstones) של gallbladder.

בארצות הברית, 20% מבני אדם מעל גיל 65 בעלי אבני מרה, ורוב ההפרעות במערכת העיכול המיותר הם תוצאה של cholelithiasis. אבני מרה יכול להיות asymptomatic או לגרום כאבי המרה, אך ללא הפרעות בעיכול. סיבוכים גדולים אחרים של cholelithiasis כוללים cholecystitis; גדילת דרכי המרה (זיהומים בצינור המרה), לעיתים עם זיהום (cholangitis); כמו גם דלקת הלבלב המרה. האבחון הוא בדרך כלל באמצעות אולטרסאונד. אם cholelithiasis גורם סיבוכים, זה הופך להיות צורך לבצע ניתוח כריתת כיס מרה.

[1], [2], [3], [4], [5]

מה גורם cholelithiasis?

גורמי הסיכון להיווצרות של אבני מרה כוללים המין הנשי, השמנת יתר, גיל, מוצא אתני (עבור אינדיאנים אמריקאיים - אמריקאים), סוג תזונה ותזונה מערביים.

אבני גוויל ובוצה מרה נוצרות מחומרים שונים.

כולסטרול אבנים עבור יותר מ 85% של אבני מרה בארצות המערב. שלושה תנאים נחוצים להיווצרות של אבני מרה cholesteric.

1. Bile הוא רווי עם כולסטרול. בדרך כלל, כולסטרול בלתי מסיס במים הופך מסיס במים כאשר בשילוב עם מלחים מרה ו לציטין. במקרה זה, micelles מעורבים נוצרים. מרה Gipernasyschennost עם כולסטרול יכול להיות בגלל הפרשת כולסטרול מוגבר (לדוגמה, סוכרת), הקטנת הפרשת מלחי מרה (לדוגמה, ספיגה של שומן) או לציטין חסר (לדוגמה, מחלה גנטית הגורמת תורשתית cholestasis מתקדמת בצורה intrahepatic).
2. עודף כולסטרול משקע מן הפתרון בצורה של microcrystals מוצק. רטיבות מואצת על ידי mucin, fibronectin, su globulin או immunoglobulin. Apolipoproteins A-I ו- A-II יכול להאט את התהליך.
3. Microcrystals טופס מתחמי. תהליך ההצטברות הוא הקל mucin, ירד התכווצות של כיס המרה (שהינה תוצאה ישירה של עודף כולסטרול המר) ומאט את המעבר במעי, ובכך להפוך deoxycholic החומצה כולית חיידקים.

משקע מרה מורכב bilirubinate Ca, microcrystals של כולסטרול ומוסין. סיגים נוצרים במהלך גודש בכיס המרה, אשר נצפתה במהלך ההריון או עם תזונה פרנטרלית מלאה (PPP). ביסודו של דבר, בוצה הם אסימפטומטיים ונעלמים אם התנאי הראשון להיווצרות של אבנים מסולק. מצד שני, בוצה יכול להוביל כאבי המרה, היווצרות של אבני מרה או דלקת הלבלב.

אבנים פיגמנט שחור הם קטנים מוצקים, המורכב סידן bilirubinate ומלחים אנאורגניים של Ca (למשל, סידן פחמתי, סידן פוספט). גורמים המאיצים את היווצרות האבנים כוללים אלכוהוליזם, המוליזה כרונית וגיל סנילי.

אבנים פיגמנטיות חומות הן רכות ושומניות, המורכבות מבילירובינאט וחומצות שומן (סידן palmitate או stearate). הם נוצרים כתוצאה של זיהום, פלישה טפילית (למשל, flate hepatic באסיה) ודלקת.

גידול אבני החן על ידי כ 1-2 מ"מ בשנה, להגיע 5-20 שנים בגודל זה יכול לגרום הפרעות ספציפיות. רוב אבני המרצפת טופס בכיס המרה, אבל אבנים חומות פיגמנט יכול להיווצר בצינורות. אבני מרה יכולות להגר אל צינור המרה לאחר כריתת כיס מרה, או במיוחד במקרה של אבנים פיגמנטיות חומות, מעל הקפדה כתוצאה של קיפאון.

סימפטומים של cholelithiasis

ב 80% מהמקרים, אבני מרה הן אסימפטומטיות; ב 20% הנותרים הסימפטומולוגיה של המחלה משתנה מ קוליק המרה סימנים של cholecystitis כדי cholangitis חמורה ומסכנת חיים. חולים עם סוכרת הם נטייה תופעות חמורות במיוחד של המחלה. אבנים יכולות לעבור אל צינורית שלפוחית ללא תופעות קליניות. עם זאת, עם חסימה של צינור ציסטיק, כאב בדרך כלל מתרחשת (קוליק המרה). הכאב מתרחש היפוכונדריה ימין, אבל לעתים קרובות יכול להיות מקומי או לידי ביטוי בחלקים אחרים של הבטן, במיוחד בחולים עם סוכרת וקשישים. כאב יכול להקרין לתוך הגב או הזרוע. זה מתחיל פתאום, הופך אינטנסיבי יותר במשך 15 דקות עד 1 שעה, נשאר קבוע במשך 1-6 שעות, ואז אחרי 30-90 דקות הוא נעלם בהדרגה, רכישת אופי של כאב עמום. הכאב הוא בדרך כלל חזק. לעתים קרובות יש בחילות והקאות, אבל לא חום ולא צמרמורת מתרחשת. כאשר המישוש נקבעת כאב מתון ב hypochondrium ימין epigastrium, אך תסמינים פריטונליים אינם נגרמים, ואינדיקטורים מעבדה הם בתוך הנורמה. בין פרקי כאב, החולה מרגיש טוב.

למרות כאב כמו מרה המעי הגס יכול להתרחש לאחר לקיחת ארוחות כבדות, מזונות שומניים הם לא גורם מעורר מסוים. תסמינים של הפרעות בעיכול, כגון גיהוקים, נפיחות, הקאות ובחילות, אינם קשורים לחלוטין למחלות בכיס המרה. תסמינים אלה ניתן לראות עם cholelithiasis, כיב פפטי עם הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול.

חומרת ותדירות של המעי הגס מרה בקורלציה חלשה עם שינויים פתולוגיים בכיס המרה. Bile colic יכול להתפתח בהעדר cholecystitis. עם זאת, אם קוליק נמשך יותר מ 6 שעות, יש הקאות או חום, יש סבירות גבוהה לפתח cholecystitis חריפה או לבלב.

אבחון של cholelithiasis

חשד לנוכחות של אבני מרה מתרחשת בחולים עם כאבי מרה. בדיקות מעבדה בדרך כלל אינן אינפורמטיביות. אולטראסאונד של חלל הבטן הוא השיטה העיקרית לאבחון cholecystolithiasis, ואת הרגישות ואת הספציפיות של השיטה הוא 95%. אתה יכול גם לזהות את הנוכחות של בוצה מרה. CT ו- MRI, כמו גם cholecystography בעל פה (כיום בשימוש נדיר, אבל אינפורמטיבי מספיק) הם חלופיים. אולטראסאונד אנדוסקופי הוא אינפורמטיבי במיוחד באבחון של אבני מרה פחות מ 3 מ"מ גודל, אם שיטות אחרות לתת תוצאות מעורבות. הקורס האסימפטומטי של אבני המרצפת מזוהה לעיתים בטעות במהלך מחקרים המבוצעים על אינדיקציות אחרות (לדוגמה, 10-15% מאבני סידן שאינן כולסטרוליות מדמיינות ברדיוגרפים פשוטים).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

טיפול ב- cholelithiasis

אבני מרה לא סימפטומטיות

סימנים קליניים של אבני מרה לא סימפטומטיות מופיעים בממוצע ב -2% מהחולים בשנה. רוב החולים עם cholecystolithiasis א-סימפטומטי לא חושבים שכדאי לקחת את כל אי הנוחות, העלויות והסיכונים להסרת כירורגי כדי להסיר איבר שמחלתו לא יכולה להתבטא באופן קליני, למרות כל הסיבוכים האפשריים. עם זאת, בחולים עם סוכרת, אבני מרה לא סימפטומטיות יש להסיר.

אבני מרה עם סימפטומים קליניים

למרות שברוב המקרים נובעים כאבי בטן המרה ספונטני, תסמיני הפתולוגיה המרה החוזרים 20-40% מהחולים בשנה, וסיבוכים כגון cholecystitis, holedo-holitiaz, cholangitis לבלב מתרחשים 1-2% מהחולים בכל שנה. אז יש כל אינדיקציות להסרת כיס המרה (cholecystectomy).

כריתת כיס מרה פתוחה, הכוללת laparotomy, היא פעולה בטוחה ויעילה. אם זה מבוצע באופן מתוכנן לפני התפתחות הסיבוכים, הקטלניות הכוללת אינה עולה על 0.1-0.5%. עם זאת, cholecystectomy לפרוסקופי היה בשיטה של בחירה. בשיטה זו של ניתוח, ההתאוששות מהירה יותר, עם אי נוחות קלה לאחר הניתוח, תוצאות קוסמטיות טובות יותר, ושיעורי הסיבוכים או התמותה לאחר הניתוח אינם מתדרדרים. ב 5% מהמקרים, בשל הקשיים של הדמיה אנטומית מלאה של כיס המרה או את האפשרות של סיבוכים ב cholecystectomy לפרוסקופי, ללכת לניתוח פתוח. גיל מבוגר בדרך כלל מגדיל את הסיכון של כל סוג של התערבות.

בחולים עם כאבי מרה, פרקים של כאב לאחר cholecystectomy נעלמים בדרך כלל. מסיבות לא מוסברות, במספר חולים הסובלים מעווית ובעיכוב מזון שומני לפני הניתוח, הסימפטומים האלה נעלמו לאחר הניתוח. כריתת כיס מרה אינה מובילה לבעיות תזונה, ולאחר הניתוח, אין צורך בהגבלות על הגבלות. חלק מהחולים לפתח שלשולים, לעתים קרובות בשל ספיגה של מלחים מרה.

חולים אשר ניתוח הוא תווית או סיכון של ניתוח הוא גבוה מספיק (לדוגמא, מחלות נלוות או גיל סנילי) לפעמים יכול להשתמש בשיטה של המסת אבן מרה ספקה אוראלי של חומצות מרות במשך כמה חודשים. האבנים צריך להיות מורכב כולסטרול (radiolucent עם רדיוגרפיה בטן פשוטה), azhelchny הבועה אסור לחסום, כי הוא אושר על ידי holestsintigrafii או, במידת האפשר, peroralnoyholetsistografii. עם זאת, כמה רופאים מאמינים כי האבנים בצוואר של צינור פיברוזיס אינן מובילות החסימה שלו, ולכן אינו מומלץ holestsintigrafiyu או כולציסטוגרפיה אוראלי. משתמש ursodiol (חומצה ursodeoxycholic) 8-10 מ"ג / ק"ג / יום בעל פה ב 2-3 מנות מחולק; לוקח את המנה העיקרית של התרופה בערב (למשל, 2/3 או 3/4) מקטין את הפרשת הרוויה של מרה עם כולסטרול. בשל היחס הגבוה של שטח השטח לנפח, אבני מרה קטנות להתמוסס מהר יותר (לדוגמה, 80% של אבנים קטנות מ 0.5 ס"מ להתמוסס בתוך 6 חודשים). בצורות גדולות יותר, היעילות נמוכה יותר, אפילו עם מינון גבוה יותר של חומצה ursodeoxycholic (10-12 מ"ג / ק"ג / יום). בערך 15-20% של חולים אבנים פחות מ 1 ס"מ בגודל מומסים ב 40% מהמקרים לאחר 2 שנות טיפול. עם זאת, גם לאחר פירוק מוחלט, אבנים לחזור ב -50% מהחולים במשך 5 שנים. חומצה Ursodeoxycholic יכול למנוע היווצרות של אבנים בחולים שמנים אשר מהר לרדת במשקל כתוצאה של פעולת shunting על הבטן או לאחר קורס של דיאטה דלת קלוריות. שיטות חלופיות של המסת אבנים (אתר tributyl הזרקת-מתיל ישירות בכיס המרה) או פיצול (lithotripsy extracorporeal) עכשיו כמעט לא בשימוש, כי שיטת הבחירה היא כריתת כיס מרה לפרוסקופית.