כריתה רדיקלית של הערמונית

כריתה רדיקלית של הערמונית (RP) היא ניתוח להסרת בלוטת הערמונית וכלי הזרע בגישה רטרופובית או פרינאלית. כריתה לפרוסקופית ולפרוסקופית בסיוע רובוט הופכת נפוצה יותר ויותר. השימוש בטכניקות זעיר פולשניות של כריתת הערמונית מאפשר הפעלה מוקדמת יותר של המטופל ושהות קצרה יותר בבית החולים.

כריתה רדיקלית של הערמונית בוצעה לראשונה בשנת 1866, ובתחילת המאה ה-20 נעשה שימוש בגישה פרינאלית. מאוחר יותר הוצעה גישה רטרופובית. בשנת 1982 תוארה האנטומיה של מקלעת הווריד וצרורי העצבים כלי הדם של בלוטת הערמונית, מה שאפשר להפחית משמעותית את אובדן הדם, את הסיכון לאימפוטנציה ובריחת שתן.

כריתת ערמונית היא שיטת הטיפול היחידה שהוכחה בניסוי אקראי כמפחיתה את הסיכון למוות מהגידול בהשוואה למעקב דינמי. יתרונה העיקרי הוא האפשרות לריפוי מלא של המחלה הבסיסית. כאשר הניתוח מבוצע על ידי רופא מנוסה, הוא כרוך בסיכון מינימלי לסיבוכים ומספק סיכוי גבוה להחלמה. עם זאת, יש לקחת בחשבון שכריתה רדיקלית של הערמונית היא ניתוח מורכב עם "עקומת למידה" ארוכה מאוד.

גישה רטרופובית משמשת לעתים קרובות יותר, מכיוון שהיא מאפשרת הסרה של בלוטות לימפה באגן. בהתחשב במאפיינים האנטומיים של הכיסוי הפאשיאלי של הבלוטה (דילול בחלקים הקדמיים), עם גישה פרינאלית יש סבירות גבוהה לשמר תאי גידול באזור הכריתה. סביר להניח, עם כריתת ערמונית פרינאלית וכריתת לימפדנקטומיה לפרוסקופית, סיבוכים מתרחשים בתדירות נמוכה יותר מאשר בניתוח עם גישה רטרופובית. בשנים האחרונות, כמה מרכזים אירופאים שלטו בכריתת ערמונית לפרוסקופית. למרות העובדה שטרם הושגו נתונים על תוצאות ארוכות טווח, שיטה זו צוברת פופולריות.

יתרונות וחסרונות של כריתת ערמונית רדיקלית רטרופובית

יתרונות	חסרונות
תוצאות הישרדות ארוכות טווח מצוינות	סיכון לתמותה וסיבוכים לאחר הניתוח
דיוק של שלב ופרוגנוזה	סיכון להסרת איברים לא מלאה (מרווח ניתוחי חיובי)
אפשרות של כריתת לימפה בו זמנית	סיכון לדליפת שתן קבועה או הפרעות זיקפה
ניהול סיבוכים	צלקת עור גלויה, אפשרות להתפתחות בקע לאחר הניתוח
גילוי מוקדם של הישנות על ידי רמת PSA ואפשרות של שיטות טיפול אחרות (קרינה, HIFU, טיפול הורמונלי)	אשפוז, נכות זמנית

במקרה של גידול מקומי ותוחלת חיים של כ-10 שנים ומעלה, מטרת הניתוח (ללא קשר לגישה) צריכה להיות ריפוי. במקרה של סירוב לטיפול, הסיכון למוות מהמחלה הבסיסית תוך 10 שנים הוא 85%. גיל המטופל אינו יכול להוות התווית נגד מוחלטת לניתוח, אולם עם העלייה בגיל, מספר המחלות הנלוות עולה, לכן לאחר 70 שנה הסיכון למוות ישיר מסרטן הערמונית המקומי מצטמצם משמעותית.

נושא חשוב הוא שמירה על עוצמה לאחר ניתוח. משימתו של האורולוג היא להעריך את מידת הסיכון ואת הצורך לשמר את צרורות העצבים כלי הדם האחראים על תפקוד הזקפה. ניתוח חוסך עצבים מיועד למספר מוגבל של חולים העומדים בדרישות הבאות לפני הניתוח: עוצמה וליבידו שנשמרו בתחילה, סיכון אונקולוגי נמוך (רמת PSA נמוכה מ-10 ננוגרם/מ"ל, מדד גליסון גבוה מ-6). אחרת, קיים סיכון גבוה להישנות מקומית. עם סיכון אונקולוגי גבוה, חולים כאלה מיועדים לטיפול בקרינה חיצונית לאחר הניתוח, לכן שימור צרורות העצבים כלי הדם אינו מתאים. כדי לחדש את הפעילות המינית לאחר הניתוח, ניתן להשתמש במעכבי פוספוליאסטראז מסוג 5 (סילדנפיל, טדלפיל), זריקות תוך-חלליות (אלפרוסטדיל) וזוקפי ואקום. במקרה של אובדן תפקוד מוחלט, ניתן להשתמש בתותבת פין. אם המטופל מתעקש לשמר את צרורות העצבים-וסקולריים, יש צורך ליידע אותו על מסגרת הזמן לשיקום העוצמה (6-36 חודשים), הסיכון לפתח מחלת פיירוני עם נוקשות חלקית של הפין והאפשרות לאובדן מוחלט של תפקוד הזקפה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

הכנה טרום ניתוחית לכריתה רדיקלית של הערמונית

ערב הניתוח, צריכת הנוזלים מוגבלת, מבוצעת חוקן ניקוי בבוקר לפני הניתוח. שעה לפני הניתוח, מותנית במתן אנטיביוטיקה חד פעמי (פלואורוקינולונים או צפלוספורינים מדור III-IV). ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה אפידורלית או בהרדמה אנדוטרכאלית. תנאי חובה הוא חבישת דחיסה של הגפיים התחתונות למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים.

השלבים העיקריים של RPE רטרופובי:

• כריתת לימפדנקטומיה של האגן.
• דיסקציה של פאשיה האגן.
• חיתוך של הרצועות הפובופרוסטטיות (אפשרי לאחר תפירת הקומפלקס הוורידי הגבי - DVC).
• תפירה, קשירה וחיתוך של ה-DVC.
• חיתוך השופכה.
• בידוד בלוטת הערמונית, שלפוחיות הזרע וצינור הזרע.
• ניתוק בלוטת הערמונית משלפוחית השתן.
• שחזור צוואר שלפוחית השתן.
• יצירת אנסטומוזה בין שלפוחית השתן לשופכה.
• ניקוז החלל הפריבסיקלי.

הניתוח נמשך 2-3 שעות. המטופלים מגויסים למחרת הניתוח. נקזים מוסרים ככל שהפרשות הפצע פוחתות (פחות מ-10 מ"ל). קטטר השופכה מוסר ביום ה-8-12. מומלץ לבצע תרגילי קיגל כדי להחזיר שליטה מלאה במתן שתן. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, משתמשים בפדים סופגים במקרה של טפטוף שתן. רמות PSA מנוטרות כל 3 חודשים לאחר הניתוח.

בדיקה מורפולוגית של מאקרו-הכנה

בדיקה מלאה של איבר שהוסר על ידי RPE דורשת מספר רב של בלוקים, מה שמוביל לעלויות כלכליות משמעותיות. עם זאת, אי עמידה בפרוטוקול הבדיקה מסבכת משמעותית את בירור שלב המחלה ואת ההחלטה על טקטיקות הטיפול הנוסף. תיאור ההכנה המקרו צריכה להכיל את המידע הבא: תיאור האיבר או הרקמה שהוסר, משקל (גרם), גודל (ס"מ) ומספר הדגימות, תיאור בלוטת הגידול (לוקליזציה, גודל, סוג, קצה). הדו"ח ההיסטולוגי חייב לציין: סוג היסטולוגי, דרגת התמיינות גליסון, היקף התפשטות הגידול, פלישה לימפטית וורידית, נזק לשלפוחיות הזרע ולבלוטות הלימפה.

התפשטות חוץ-ערמונית היא גדילת הגידול לרקמות סמוכות שאינן בלוטיות. הקריטריונים להתפשטות סרטן הערמונית מעבר לקפסולת הבלוטה מבוססים על גילוי רכיבים היוצרים את מוקד הגידול החוץ-איברני: תאי גידול ברקמת שומן, קבוצת שרירים קדמית, קרצינומה בחללים הפריניאורליים של צרורות עצבים-וסקולריים. היקף הנגע (בעל ערך פרוגנוסטי חשוב) יכול להיות מוקדי (מספר מוקדי גידול מחוץ לבלוטת הערמונית) ומפושט (בכל שאר המקרים). הסרת שלפוחית הזרע, למרות נתוני הבדיקה הטרום-ניתוחית, מתבצעת במלואה, דבר הקשור למנגנון התפשטות הגידול. זה יכול להתרחש על ידי גדילה ישירה כלפי מעלה, לתוך קומפלקס שלפוחית הזרע, על ידי התפשטות מבסיס הבלוטה או מרקמת השומן הסובבת, או בבידוד כגרורה בודדת ללא קשר למוקד העיקרי.

_{גידולי T1a-2c} (סרטן ערמונית מקומי)

בגידולי T _1a עם ציון גליסון 2-4, הסיכון להתקדמות ללא טיפול הוא 5% עם מעקב במשך 5 שנים, אך לאחר 10-13 שנים הוא מגיע ל-50%. לכן, בחולים עם תוחלת חיים של 15 שנים ומעלה, סיכון זה גבוה למדי. יחד עם זאת, רוב גידולי T _1a ו-T _1b מתקדמים תוך 5 שנים ודורשים טיפול רדיקלי. זו הסיבה שמומלצת ביופסיה של הערמונית לאחר 3 חודשים לאבחון גידולי T _1a ו-T _{1b. עבור גידולי T1b} ותוחלת חיים של יותר מ-10 שנים, מומלץ לבצע כריתה רדיקלית של הערמונית. לאחר כריתה נרחבת דרך השופכה, כריתה רדיקלית של הערמונית קשה יותר לביצוע מבחינה טכנית.

הגידול המאובחן בתדירות הגבוהה ביותר הוא T1c _. בכל מקרה, קשה לחזות את המשמעות הקלינית של הגידול. על פי רוב המחקרים, גידולי T1c דורשים _{בדרך כלל} טיפול, מכיוון שכשליש מהם מתקדמים מקומית. שיעור הגידולים חסרי המשמעות הקלינית הוא 11-16%. עם עלייה במספר הביופסיות, מדד זה עשוי לעלות, אם כי לקיחת 12 ביופסיות בדרך כלל אינה מעלה אותו.

דיספלזיה של הערמונית אינה נחשבת אינדיקציה לטיפול, אך לאחר 5 שנים, סרטן מתגלה ב-30% מהחולים עם דיספלזיה חמורה, ולאחר 10 שנים - ב-80%. דיספלזיה קלה גם היא מסוכנת: הסיכון לסרטן בביופסיות עוקבות דומה לזה שבדיספלזיה חמורה. עם זאת, בהיעדר סרטן, כריתה רדיקלית של הערמונית אינה מומלצת, מכיוון שדיספלזיה יכולה להיות הפיכה.

חשוב לקבוע אילו גידולי T1c _יכולים להימנע מכריתת הערמונית. נתוני ביופסיה ורמות PSA חופשי יכולים לסייע בחיזוי משמעות הגידול; נומוגרמות של Partin יכולות להיות מועילות מאוד. חלק מהרופאים מעדיפים להסתמך על תוצאות ביופסיה: אם סרטן נמצא רק בביופסיה אחת או במספר ביופסיות ותופס חלק קטן מהביופסיה, סביר להניח שהגידול אינו משמעותי קלינית (במיוחד עם ציון גליסון נמוך). במקרים כאלה, יש הצדקה לתצפית דינמית. עם זאת, בדרך כלל יש להמליץ על כריתת הערמונית עבור גידולי T1c _, מכיוון שרוב הגידולים הללו הם בעלי משמעות קלינית.

כריתה רדיקלית של הערמונית היא אחת השיטות הסטנדרטיות לטיפול בגידולי T2 עם תוחלת חיים של יותר מ-10 שנים. אם הגידול מוגבל לבלוטת הערמונית במהלך בדיקה מורפולוגית, הפרוגנוזה חיובית גם עם דרגת התמיינות נמוכה (אם כי גידולים כאלה בדרך כלל משתרעים מעבר לבלוטה). עם דרגת התמיינות גבוהה, ניתן גם לצפות דינמית, אך יש לזכור שביופסיה לעיתים קרובות ממזערת את מדד גליסון.

_{גידולי T2} נוטים להתקדם. ללא טיפול, הזמן החציוני להתקדמות הוא 6-10 שנים. אפילו עם גידולי T2a, _הסיכון להתקדמות תוך 5 שנים הוא 35-55%, כך שעם תוחלת חיים של כ-10 שנים או יותר, מומלץ לבצע כריתת ערמונית. עם גידולי T2b, _הסיכון להתקדמות עולה על 70%. הצורך בניתוח נתמך על ידי השוואה בין כריתת ערמונית לבין תצפית דינמית (לרוב החולים במחקר זה היו גידולי T2 ₎. בחולים צעירים יחסית, כריתת ערמונית היא הטיפול האופטימלי, אך בחולים מבוגרים יותר עם מחלות רקע קשות, עדיף להשתמש בקרינה.

ניסיון המנתח וטכניקת הניתוח יכולים לשפר את תוצאות הטיפול הכירורגי בסרטן הערמונית.

_{גידולי T3} (סרטן הערמונית מתקדם מקומית)

שיעור הגידולים המתקדמים מקומית יורד כיום בהדרגה (בעבר הם היו לפחות 50%), אך הטקטיקות האופטימליות כאשר הם מתגלים עדיין שנויות במחלוקת. כריתת ערמונית לעיתים קרובות אינה מאפשרת הסרה מלאה של הגידול, מה שמגדיל באופן דרמטי את הסיכון להישנות מקומית. בנוסף, סיבוכים כירורגיים עם כריתת ערמונית מתרחשים בתדירות גבוהה יותר מאשר עם גידולים מקומיים. רוב החולים מפתחים גרורות לבלוטות הלימפה וגרורות מרוחקות. לכן, ניתוח לגידולי T3 _אינו מומלץ בדרך כלל.

טיפול משולב עם טיפול הורמונלי וקרינה נמצא בשימוש הולך וגובר, אם כי לא הוכח שהוא עדיף על כריתת ערמונית בלבד. ניסוי אקראי הראה עדיפות של טיפול משולב על פני קרינה בלבד, אך לא הייתה קבוצת ביקורת כירורגית. הערכת תוצאות כריתת הערמונית מסתבכת גם עקב השימוש התכוף בטיפול קרינתי אדג'ובנטי בו זמנית ובטיפול הורמונלי מיידי או מושהה.

כ-15% מהגידולים שנבדקו קלינית כגידול מסוג T3 _{היו ממוקמים (pT2} ) בניתוח, ורק 8% היו מפוזרים (pT4 ₎. במקרה הראשון, הפרוגנוזה חיובית, אך רוב החולים עם גידולי pT3b _חוו הישנויות מוקדמות.

שיעור ההישרדות ללא הישנות לאחר 5 שנים (רמת PSA אפס) עבור גידולי T3 _הוא כ-20%. הפרוגנוזה תלויה במדד גליסון. בדיקה היסטולוגית של הערמונית שהוסרה מגלה לרוב תאים בעלי התמיינות בינונית וגרועה. בנוסף למידת התמיינות התאים, גורמים פרוגנוסטיים בלתי תלויים אחרים שאינם משפיעים על התפקוד כוללים פלישת שלפוחית הזרע, גרורות לבלוטות הלימפה, גילוי תאי גידול בשולי הכריתה ורמת PSA גבוהה (מעל 25 ננוגרם/מ"ל).

_{בגידולי T3a} ורמות PSA מתחת ל-10 ng/ml, ההישרדות ללא הישנות לאחר 5 שנים עולה בדרך כלל על 60%. לכן, ניתוח יכול לעזור לא רק לחולים ששלבם הקליני הוערך יתר על המידה, אלא גם לאלו עם T3a אמיתי _. ניתוח אינו יעיל בחולים עם גרורות בבלוטות הלימפה ופלישה לשלפוחית הזרע. נומוגרמות של Partin משמשות לגילוי נתונים אלה. בנוסף, MRI מסייע בהערכת מצב בלוטות הלימפה ושלפוחית הזרע.

ניתוחים לגידולי T3 _דורשים מנתחים מוסמכים ביותר, מה שמפחית את הסיכון לסיבוכים ומשפר את התוצאות התפקודיות.

גרורות לבלוטות הלימפה

ניתן להשמיט כריתת בלוטות לימפה במקרים של סיכון אונקולוגי נמוך, אך יישומה מאפשר קביעת דירוג מדויקת יותר של המחלה וגילוי מיקרוגרורות. גרורות בבלוטות הלימפה הן סימנים מבשרי גרורות מרוחקות. לאחר הניתוח, חולים כאלה חווים בדרך כלל הישנות. חשיבותה של בדיקת בלוטות לימפה בחתך קפוא במהלך הניתוח אינה מוגדרת בבירור, אך רוב האורולוגים שואפים לבצע כריתה מורחבת של בלוטות הלימפה, לסרב לכריתת הערמונית במקרים של הגדלה משמעותית של בלוטות הלימפה (בדרך כלל גידולים מפושטים הכפופים לטיפול הורמונלי בלבד), ולהפסיק את הניתוח אם בדיקה היסטולוגית דחופה מגלה גרורות. צוין כי בדיקה שגרתית של בלוטות לימפה שהוסרו יכולה לסייע בזיהוי מיקרוגרורות. עם גרורות בבלוטות לימפה בודדות או מיקרוגרורות, הסיכון להישנות נמוך יותר. במקרה של גרורות לבלוטות לימפה מרוחקות, טיפול הורמונלי אדג'ובנטי אפשרי, אך מכיוון שהוא כרוך בתופעות לוואי, לעיתים ניתן להגביל את המעקב, ולדחות את הטיפול ההורמונלי עד לעליית רמת ה-PSA.

חלק מהמנתחים תמיד מבצעים כריתת לימפדנקטומיה מורחבת של האגן (כולל, בנוסף לבלוטות הסותמות, גם את בלוטות הלימפה החיצוניות והפנימיות של הכסל והסקרל), אך גישה זו דורשת ניסויים אקראיים. בשנים האחרונות, כריתת לימפדנקטומיה מקבלת ערך הולך וגובר לא רק אבחוני אלא גם טיפולי.

תוצאות מרחוק

במעקב נוסף אחר חולי סרטן, יש חשיבות רבה לשלב הפתולוגי (pT) המציין את טוהר השוליים הניתוחיים, רמת PSA לאחר הניתוח (הישנות ביוכימית), הישנות מקומית, גרורות, הישרדות ספציפית לסרטן והישרדות כוללת. מהלך המחלה ללא הישנות תלוי בנתונים קליניים ופתומורפולוגיים. גורמים פרוגנוסטיים בלתי תלויים כוללים את השלב הקליני, דירוג גליסון ורמת PSA. גורמים נוספים כוללים חדירת קפסולה (התפשטות חוץ-קפסולרית), פלישה פרינאורלית ו/או לימפו-וסקולרית, מעורבות בלוטות הלימפה ושלפוחיות הזרע.

סיבוכים של כריתה רדיקלית של הערמונית

שיעור הסיבוכים הכולל לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית רטרופובית (עם ניסיון מנתח מספק) הוא פחות מ-10%. סיבוכים מוקדמים עשויים לכלול דימום, נזק לפי הטבעת, לשופכנים, לעצבי האטימה, אי ספיקת אנאסטומוטית, פיסטולה שלפוחיתית-רקטלית, סיבוכים תרומבואמבוליים, פתולוגיה קרדיווסקולרית, זיהום בדרכי השתן עולה, לימפוצלה ואי ספיקת פצע לאחר הניתוח. סיבוכים מאוחרים עשויים לכלול הפרעות זקפה, דליפת שתן, היצרות בשופכה או אנאסטומוטית ובקע מפשעתי.

סיבוכים של כריתה רדיקלית של הערמונית

סיבוכים	סיכון, %
תְמוּתָה	0-2.1
דימום חמור	1-11
פגיעה בפי הטבעת	0-5.4
פקקת ורידים עמוקה של האגן	0-8.3
תסחיף ריאתי	0.8-7.7
לימפוצלה	1-3
פיסטולה שלפוחיתית רקטלית	0.3-15.4
בריחת שתן במאמץ	4-50
בריחת שתן מוחלטת	0-15.4
אין אונות	29-100
היצרות אנסטומוזית	0.5-14.6
היצרות השופכה	0-0.7
בקע מפשעתי	0-2.5

הקפדה על האינדיקציות להתערבות כירורגית מפחיתה את הסיכון לתמותה לאחר הניתוח ל-0.5%.

בדרך כלל, נפח אובדן הדם אינו עולה על ליטר אחד. סיבוך לא שכיח אך חמור הוא נזק לשופכן. במקרה של פגם קל, תפירת הפצע וניקוז באמצעות קטטר (סטנט) אפשריים. במקרה של נזק נרחב יותר או הצטלבות של השופכן, מסומנת אורטרוציסטונאוסטומיה. פגם קל של החלחולת ניתן גם לתפור בתפר דו-שורתי לאחר פריקת פי הטבעת. Anus preater naturalis מיושם במקרה של פגם משמעותי או טיפול בקרינה קודם.

תפקוד בריחת שתן משוחזר מהר יותר מתפקוד הזקפה. כמחצית מהמטופלים שומרים שתן מיד לאחר הניתוח, בעוד שהשאר מחלימים תוך שנה. משך וחומרת דליפת השתן תלויים ישירות בגיל המטופל. 95% מהמטופלים מתחת לגיל 50 מסוגלים לשאת שתן כמעט מיד, ו-85% מהמטופלים מעל גיל 75 סובלים מדליפת שתן בדרגות שונות. במקרה של דליפת שתן מוחלטת, מומלץ להתקין סוגר מלאכותי. הפרעות זקפה (אימפוטנציה) התרחשו בעבר כמעט בכל המטופלים. בשלבים המוקדמים ניתן לבצע ניתוח לשימור עצבי הקאבר, אך הוא מגביר את הסיכון להישנות מקומית ואינו מומלץ לגידולים בעלי התמיינות נמוכה, פלישה לקודקוד בלוטת הערמונית וגידולים מוחשיים. שימור חד צדדי של עצב הקאבר גם הוא נותן תוצאות טובות. הזרקות של אלפרוסטדיל לגופי הקאבר בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח מסייעות להפחית את הסיכון לאימפוטנציה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

הנחיות קליניות לביצוע כריתה רדיקלית של הערמונית

אינדיקציות:

• שלב T _1b 2Nx-0, M0 עם תוחלת חיים של מעל 10 שנים;
• _{גידולי T 1a} בעלי תוחלת חיים ארוכה מאוד (מעל 15 שנים);
• _{גידולי T3a} עם ציון גליסון של יותר מ-8 ורמת PSA של יותר מ-20 ננוגרם/מ"ל.

בשלב T _1-2, לא מומלץ טיפול ניאו-אדג'ובנטי בן 3 חודשים.

שימור עצבי הקאברנוס אפשרי רק עם סיכון אונקולוגי נמוך (T1c _, מדד גליסון פחות מ-7, רמת PSA פחות מ-10 ננוגרם/מ"ל).

בשלב T _2a, ניתן לבצע כריתת ערמונית עם שימור חד-צדדי של העצב הקברני.

מומלץ לבצע כריתה רדיקלית של הערמונית בחולים עם סיכון גבוה לגרורות מרוחקות | גרורות לבלוטות הלימפה, כמו גם בשילוב עם טיפול הורמונלי ארוך טווח וטיפול קרינתי אדג'ובנטי, לא נחקרה מספיק.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]