דלקת כיס מרה כרונית - תסמינים.

תסמיני דלקת כיס מרה כרונית אקלקולית נפוצים ומופיעים אצל אנשים בגילאים שונים, אך עדיין שכיחים יותר אצל אנשים בגיל העמידה - בגילאי 40-60.

אצל אנשים מעל גיל 75, דלקת כיס מרה מחורצת (cholecystitis) שולטת. נשים סובלות מדלקת כיס מרה מחורצת וגם מדלקת כיס מרה מחורצת בתדירות גבוהה יותר מגברים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים סובייקטיביים של דלקת כיס מרה אקלקולית כרונית

כְּאֵב

כאב הוא התסמין הסובייקטיבי העיקרי של המחלה. מיקום הכאב, עוצמתו ומשכו תלויים בסוג הדיסקינזיה הבילארית הנלווית, מחלות נלוות של איברי העיכול, וסיבוכים של דלקת כיס מרה כרונית.

כאב בדלקת כיס מרה א-קלקולית כרונית ממוקמת בדרך כלל בהיפוכונדריה הימני, לפעמים באזור האפיגסטרי. הופעת הכאב או התגברותו קשורות בדרך כלל לארוחה גדולה, צריכת אוכל שומני, מטוגן, חריף, קר מדי או חם מדי, משקאות מוגזים, אלכוהול. הכאב נגרם לעיתים קרובות על ידי פעילות גופנית אינטנסיבית או מצבי לחץ פסיכו-רגשיים. דלקת כיס מרה א-קלקולית כרונית כמעט תמיד מלווה בדיסקינזיה של כיס המרה. בגרסה ההיפוטונית של דיסקינזיה, הכאב בצד ימין הוא בדרך כלל קבוע, כואב, ככלל, לא מגיע לחומרה רבה. לפעמים לא הכאב הוא שמטריד, אלא תחושת הכבדות בהיפוכונדריה הימני.

עם דיסקינזיה היפרטונית במקביל של כיס המרה, הכאב הוא התקפי, ויכול להיות די אינטנסיבי, הקשור להתכווצות ספסטית של שרירי כיס המרה. כאב חמור ביותר (התקף של כאבי בטן מרה) נצפה בדרך כלל עם דלקת כיס מרה חצבנית או "צווארית" (ממוקמת בעיקר בצוואר כיס המרה).

כאב בדלקת כיס מרה א-קלקולית כרונית מקרין לכתף ימין, לשכמות ימין, ולפעמים לעצם הבריח. מקור הכאב קשור לעווית של שרירי כיס המרה, לחץ מוגבר בו (עם דיסקינזיה היפרטונית) או מתיחה של כיס המרה, המלווה גם בלחץ תוך-שלפוחתי מוגבר.

כאשר דלקת כיס מרה כרונית מסתבכת על ידי דלקת כבד פריכולציסטיטיס, הכאב מקבל אופי של מה שנקרא כאב סומטי. הוא נגרם על ידי גירוי של הצפק הקודקודי, הרקמה התת עורית, העור, המופנמים על ידי עצבים רגישים בעמוד השדרה. הכאב בדלקת כבד פריכולציסטיטיס הוא קבוע, אך מתעצם בעת סיבוב וכיפוף הגוף, תנועה פתאומית של יד ימין. הוא יכול להיות נפוץ יותר וממוקם באזור הכבד. עם התפתחות דלקת לבלב כרונית, הכאב יכול להפוך להקיף, להקרין לאפיגסטריום, להיפוכונדריום השמאלי, לפעמים לאזור הפריובילי; כאשר הוא מסתבך על ידי דלקת כבד תגובתית, הכאב ממוקם באזור הכבד כולו.

תלונות על דיספפטיקה

במהלך תקופת החמרה של דלקת כיס מרה כרונית, תלונות על דיספפסיה שכיחות למדי. הקאות נצפות ב-30-50% מהחולים ויכולות להיגרם על ידי גסטרודואודניטיס ודלקת לבלב במקביל. בשילוב עם דיסקינזיה היפוטונית של כיס המרה, הקאות עשויות להפחית כאב ותחושת כבדות בהיפוכונדריה הימני; בדיסקינזיה היפרטונית, הקאות מגבירות את הכאב. מרה עשויה להימצא בהקאה. הקאות, כמו כאב, נגרמות על ידי צריכת אלכוהול ושגיאות בתזונה.

במהלך תקופת החמרה של דלקת כיס מרה א-קלקולית כרונית, חולים סובלים לעיתים קרובות מבחילות, תחושת מרירות בפה, גיהוקים מרירים (במיוחד עם דיסקינזיה היפוטונית במקביל של כיס המרה). כתוצאה מהתפתחות גסטרודואודניטיס משנית, מופיעים דלקת קיבה, דלקת לבלב, דלקת מעיים, צרבת, גיהוקים חריפים, גזים, אובדן תיאבון ושלשולים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גירוד בעור

תסמין המשקף הפרעה בהפרשת מרה וגירוי של קצות העצבים של העור על ידי חומצות מרה. אופייני לרוב לתסמונת כולסטזיס, אך לעיתים ניתן לראותו בדלקת כיס מרה שאינה משובשת עקב קיפאון מרה.

טמפרטורת גוף מוגברת

זה נצפה במהלך החמרה של דלקת כיס מרה כרונית ב-30-40% מהחולים. זה עשוי להיות מלווה בצמרמורות.

הפרעות פסיכו-רגשיות

דיכאון, חולשה כללית, עייפות מהירה, עצבנות, וחוסר יציבות רגשית בדלקת כיס מרה א-קלקולית כרונית נגרמים לא רק על ידי המחלה עצמה, אלא גם על ידי השפעות פסיכו-טראומטיות, כמו גם על ידי עומס סומטוגני בילדות המוקדמת ובגיל ההתבגרות. הפרעות פסיכו-רגשיות, בתורן, מלוות בתפקוד לקוי של דרכי המרה.

קרדיאלגיה

ב-25-50% מהחולים עם דלקת כיס מרה כרונית א-קלקולית, כאב באזור הלב ממקור רפלקס אפשרי במהלך החמרה.

[ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של דלקת כיס מרה כרונית: סוגים

תסמיני דלקת כיס מרה כרונית מהקבוצה הראשונה (תסמיני רפלקס סגמנטלי) נגרמים כתוצאה מגירוי ממושך של התצורות הסגמנטליות של מערכת העצבים האוטונומית, המפנים את מערכת המרה, ומחולקים לשתי תת-קבוצות.

1. נקודות ואזורי כאב רפלקס ויסרוקוטני מאופיינים בכך שלחץ אצבע על נקודות ספציפיות לאיברים בעור גורם לכאב:
   • נקודת הכאב של מקנזי ממוקמת בצומת הקצה החיצוני של שריר rectus abdominis הימני עם קשת הצלע הימנית;
   • נקודת הכאב של בועז - ממוקמת על המשטח האחורי של בית החזה לאורך הקו הפרה-ורטברלי מימין בגובה חוליות בית החזה X-XI;
   • אזורי יתר לחץ הדם העורי של זכריין-גד הם אזורים נרחבים של כאב חמור ורגישות יתר, המתפשטים לכל הכיוונים מנקודות מקנזי ובואס.
2. תסמיני רפלקס עורי-ויסצרלי מאופיינים בכך שהפגיעה בנקודות או אזורים מסוימים גורמת לכאב שמעמיק לכיוון כיס המרה:
   • תסמין של אלייב - לחץ על נקודות מקנזי או בועז גורם לא רק לכאב מקומי ישירות מתחת לאצבע המוחשית, אלא גם לכאב שמעמיק לכיוון כיס המרה;
   • תסמין אייזנברג-1 - במכה קצרה או נקישה עם קצה כף היד מתחת לזווית של עצם הכתף הימנית, המטופל, יחד עם כאב מקומי, חש קרינה בולטת עמוק לתוך אזור כיס המרה.

תסמיני דלקת כיס מרה כרונית מהקבוצה הראשונה הם טבעיים ומאפיינים החמרה של דלקת כיס מרה כרונית. הפתוגנומוניים ביותר נחשבים לתסמינים של מקנזי, בועז, אלייב.

תסמיני דלקת כיס מרה כרונית מהקבוצה השנייה נגרמים על ידי התפשטות גירוי של מערכת העצבים האוטונומית מעבר לעצבוב הסגמנטלי של מערכת המרה לכל החצי הימני של הגוף וגפיים ימיניות. במקרה זה, נוצרת תסמונת אוטונומית תגובתית בצד ימין, המאופיינת בהופעת כאב בעת מישוש הנקודות הבאות:

• נקודת מסלול ברגמן (בקצה הפנימי העליון של המסלול);
• נקודת העורף של ג'ונש;
• נקודת מוסי-גאורגייבסקי (בין רגלי ה-m.sternocleidomastoideus הימני) - תסמין של פרניקוס בצד ימין;
• נקודת חריטונוב הבין-שכמותית (באמצע הקו האופקי הנמשך דרך אמצע הקצה הפנימי של להב הכתף הימנית);
• נקודת הירך של לפינסקי (אמצע הקצה הפנימי של הירך הימנית);
• נקודת הגומה הפופליטאלית הימנית;
• נקודת כף הרגל (על גב כף הרגל הימנית).

לחץ על הנקודות המצוינות מופעל באמצעות קצה האצבע המורה.

תסמיני דלקת כיס מרה כרונית מהקבוצה השנייה נצפים במהלך חוזר ונשנה של דלקת כיס מרה כרונית. נוכחות כאב בו זמנית בכמה נקודות או אפילו יותר בכל הנקודות משקפת את חומרת המחלה.

תסמיני דלקת כיס מרה כרונית מהקבוצה השלישית מתגלים בגירוי ישיר או עקיף (על ידי נגיעה) של כיס המרה (תסמינים גירויים). אלה כוללים:

• תסמין מרפי - במהלך נשיפה של המטופל, הרופא מניח בזהירות את קצות ארבע אצבעות יד ימין כפופות למחצה מתחת לקשת הצלע הימנית באזור כיס המרה, לאחר מכן המטופל נושם נשימה עמוקה, התסמין נחשב חיובי אם במהלך הנשיפה המטופל מפסיק אותה לפתע עקב הופעת כאב כאשר קצות האצבעות נוגעות בכיס המרה המודלק הרגיש. במקרה זה, עשויה להופיע עווית כאב על פניו של המטופל;
• תסמין קר - כאב בהיפוכונדריה הימני באזור כיס המרה במהלך מישוש עמוק;
• תסמין גאוסמט - הופעת כאב במכה קצרה עם קצה כף היד מתחת לקשת הצלעות הימנית בשיא השאיפה);
• תסמין Lepene-Vasilenko - הופעת כאב בעת הפעלת מכות פתאומיות עם קצות האצבעות תוך שאיפה מתחת לקשת החוף הימנית;
• תסמין אורטנר-גרקוב - הופעת כאב בעת הקשה על קשת החוף הימנית עם קצה כף היד (הכאב מופיע עקב רעד של כיס המרה המודלק);
• תסמין אייזנברג-II - בעמידה, המטופל קם על קצות אצבעות רגליו ואז מוריד את עצמו במהירות על עקביו; עם תסמין חיובי, מופיע כאב בהיפוכונדריה הימני עקב רעד של כיס המרה המודלק.

לתסמיני דלקת כיס מרה כרונית של הקבוצה השלישית יש ערך אבחוני רב, במיוחד בשלב ההפוגה, במיוחד מכיוון שבשלב זה התסמינים של שתי הקבוצות הראשונות נעדרים בדרך כלל.

בדלקת כיס מרה אקלקולית כרונית, כיס המרה אינו מוגדל; בהתפתחות דלקת כבד משנית, כלי הקשה ומישוש מגלים כבד מוגדל (באופן קל).

תסמינים של דלקת כיס מרה כרונית הכוללת את מקלעת השמש בתהליך הפתולוגי

עם מהלך ארוך של דלקת כיס מרה כרונית, מקלעת השמש עשויה להיות מעורבת בתהליך הפתולוגי - תסמונת השמש המשנית. הסימנים העיקריים של תסמונת השמש הם:

• כאב באזור הטבור המקרין לגב (סולרגיה), לפעמים הכאב בעל אופי צורב;
• תסמינים של דיספפסיה (קשה להבחין ביניהם לבין תסמיני דיספפסיה עקב החמרה של דלקת כיס מרה כרונית עצמה ופתולוגיה נלווית של הקיבה);
• מישוש של נקודות כאב הממוקמות בין הטבור לתהליך הקסיפואידי;
• הסימפטום של פקרסקי - כאב בעת לחיצה על תהליך הקסיפואיד.

חלק מהנשים הסובלות מדלקת כיס מרה כרונית עלולות לפתח תסמונת מתח קדם-וסתי, המתבטאת בהפרעות נוירופסיכיאטריות, וגטטיביות-וסקולריות ומטבוליות-אנדוקריניות. תסמיני תסמונת קדם-וסתית מופיעים 2-10 ימים לפני הווסת ונעלמים בימים הראשונים לאחר הופעתה. התפתחות התסמונת נגרמת מחוסר איזון הורמונלי (רמות אסטרוגן מוגזמות, רמות פרוגסטרון לא מספקות, הפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין II-אלדוסטרון, עודף פרולקטין, הפרשה לקויה של אנדורפינים במוח). הביטויים הקליניים העיקריים של תסמונת מתח קדם-וסתי הם חוסר יציבות במצב הרוח (דיכאון, עצבנות, דמעות), כאבי ראש, נפיחות בפנים ובידיים, גודש וכאב בבלוטות החלב, נימול בזרועות וברגליים, תנודות בלחץ הדם. במהלך אותה תקופה נצפית החמרה של דלקת כיס מרה כרונית.

לעיתים קרובות, חולים עם דלקת כיס מרה כרונית מפתחים תסמונת כיס מרה לב, המתבטאת בכאב באזור הלב (בדרך כלל קל, מופיע לאחר שתיית אלכוהול, מזונות שומניים ומטוגנים; לעיתים כאב מתמיד); דפיקות לב או הפרעות באזור הלב; חסימת עלייתור חדרית חולפת מדרגה ראשונה; סימני אק"ג של שינויים מפושטים בשריר הלב (ירידה משמעותית במשרעת גל T במוליכים רבים). רפלקס, השפעות זיהומיות-רעילות על הלב, הפרעות מטבוליות בשריר הלב ותפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית חשובים להיווצרות תסמונת זו.

אצל אנשים הסובלים מאלרגיות, החמרה של דלקת כיס מרה כרונית א-קלקולית עשויה להיות מלווה בהופעת אורטיקריה, בצקת קווינקה, אלרגיות לתרופות ולמזון, ולעיתים ברונכוספזם, כאבי מפרקים ואאוזינופיליה.

מבחינה מעשית, חשוב להבחין בין "המסכות הקליניות" של דלקת כיס מרה כרונית א-קלקולית. הן מאופיינות בדומיננטיות של קבוצת תסמינים מסוימת בתמונה הקלינית, דבר שלעיתים מסבך את האבחון הנכון של המחלה. נבדלות ה"מסכות הקליניות" הבאות:

• "מערכת העיכול" (תלונות על עיכול שולטות, תסמונת כאב אופיינית נעדרת);
• "לבבי" (קרדיאלגיה ותעוקת חזה רפלקסית באות לידי ביטוי, במיוחד אצל גברים מעל גיל 40. צורה זו דורשת אבחנה מבדלת זהירה עם מחלת לב כלילית);
• "נויראסטני" (עם תסמונת נוירוטית בולטת);
• "ראומטי" (עם שכיחות של חום נמוך, דפיקות לב והפרעות באזור הלב, ארתרלגיה, הזעה, שינויים מפושטים ב-ECG בתמונה הקלינית של המחלה);
• "תירוטוקסי" (עם עצבנות מוגברת, טכיקרדיה, הזעה, רעידות ידיים, ירידה במשקל);
• מסכה "סולארית" (המאופיינת בדומיננטיות של תסמינים של נזק למקלעת השמש במרפאה).

בדיקה אובייקטיבית של המטופל

בְּדִיקָה

לחלק מהחולים עשויה להיות צהבה תת-ביקטרית (ולפעמים בולטת יותר) של לובן העצם והעור. בדלקת כיס מרה א-קלקולוסית כרונית, הסיבה לכך היא דיסקינזיה היפרטונית של דרכי המרה ועווית של הסוגר של אודזי, וכתוצאה מכך הפסקה זמנית של זרימת המרה לתריסריון. אצל חלק מהחולים, צהבה של העור והלובן העצם עשויה להיות תוצאה של דלקת כבד כרונית נלווית.

עם שחמת כבד או דלקת כבד כרונית חמורה במקביל, ניתן למצוא "ורידי עכביש" (טלנגיאקטזיות בצורת עכבישים, טיפות אדומות) על עור החזה. באזור ההיפוכונדריה הימני, לעיתים ניתן לראות אזור פיגמנטציה (עקבות של שימוש תכוף בכרית חימום) עם תסמונת כאב חמורה. תסמין זה אופייני יותר לדלקת כיס מרה כרונית.

רוב החולים נמצאים כסובלים מעודף משקל.

מישוש וכלי הקשה של הבטן

מישוש מגלה כאב מקומי באזור כיס המרה - הצומת של הקצה החיצוני של שריר הרקטוס הבטן הימני עם קשת הצלע הימנית (סימפטום של קר). סימפטום זה נצפה בשלב החריף של דלקת כיס מרה אקלקולוסית כרונית, עם התפתחות של דלקת כיס מרה פריכולציסטיטיס, עם דיסקינזיה מרה מסוג היפרקינטי, וגם עם מתיחה של כיס המרה עם לחץ דם נמוך או אטוניה.

אם מישוש עמוק רגיל אינו מגלה כאב באזור כיס המרה, מומלץ לקבוע את תסמיני מרפי - כאב במהלך מישוש אזור כיס המרה עם נשימה עמוקה ונסיגת בטן מסוימת.