כף רגל תלויה חד צדדית: גורמים, תסמינים, אבחון

צניחת כף רגל חד-צדדית עשויה לנבוע ממקור היקפי או מרכזי, ומתוך נסיבות אלה יש צורך לשקול את הגורמים השונים למצב זה. השאלה הבסיסית - היקפית או מרכזית - לא תמיד קלה לפתרון. חולים רבים עברו טיפול שמרני או אפילו כירורגי עבור פריצת דיסק בין-חולייתי, אם כי במציאות הייתה מונופרזיס מרכזית עקב שבץ איסכמי או שיתוק של הרגליים המוצלבות.

א. ציוד היקפי:

1. נוירופתיה דחיסה (שיתוק ברגליים צולבות).
   1. נגעים דלקתיים או ניאופלסטיים של המשטח החיצוני של הרגל וציסטה של בייקר במפרק הברך.
      1. פגיעה טראומטית בעצב הפרונאלי.
   2. שיתוק יאטרוגני עקב הזרקה תוך שרירית שגויה.
      1. פריצת דיסק (רדיקולופתיה L5).
2. נוירופתיה סוכרתית ואלכוהולית.
3. תסמונת עורק השוקה הקדמי.

II. מרכז:

1. אוטם איסכמי וגידול במוח.
2. שיתוק פוסט-איקטלי.

התסמינים הבאים יעזרו להבחין בין נגעים מרכזיים לפֶּרִיקָלִים:

סירקומדוקציה (תנועה מעגלית של הרגל) עקב טונוס אקסטנסור מוגבר מעידה על שיתוק מרכזי, שניתן לראותו כבר עם כניסת המטופל למרפאה. הרמה מוגזמת של הרגל מעידה על שיתוק היקפי.

רמת רפלקס: רפלקס אכילס גבוה נצפה עם פגיעה במסלולים המוטוריים המרכזיים, ירידה או היעדר הרפלקס מצביעים על הפרעה בקשת הרפלקס ההיקפית. כאשר עצב הפרונאוס מושפע או שהנגע מוגבל לשורש L5, אין צורך לצפות לשינוי ברפלקסים. תגובת הארכה של כף הרגל עשויה להיעדר או להיות לא ברורה עם צניחת כף הרגל המרכזית.

קשה יותר להעריך את הדברים הבאים:

טונוס שרירים שלעתים קרובות תקין ואינו עוקב אחר התבנית הצפויה, כאשר עלייה מצביעה על רמות מעורבות מרכזיות וירידה מצביעה על רמות מעורבות פריפריאליות. ניוון שרירים שלא היה צפוי בצניחת כף רגל חריפה.

פיזור הפרעות חושיות, אם ישנן. הכלל הבסיסי הוא שהפרעות חד-צדדיות מסוג "גרב" אופייניות יותר לנגע מרכזי, בניגוד להפרעות מסוגי הפריפריה הסגמנטלית הידועים.

כמובן, אלקטרומיוגרפיה ובדיקת מהירות הולכה עצבית מועילות ביותר. עם זאת, במקרים רבים, ניתן למצוא או להציע פתרון ללא בדיקות נוספות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

א. כף רגל שמוטה ממקור היקפי

אם נקבע אופיו ההיקפי של הנגע, אז כדי לקבוע את רמתו יש צורך להעריך האם צניחת כף הרגל והבוהן מבודדת או שמא יש חולשה בשרירים אחרים. ניתן לנסח את אותה השאלה בצורה אחרת: האם הנגע מוגבל לעצב הפרונאלי או משתרע עד לעצב הטיביאלי. לפיכך, ניתן לקבוע נגע בשרירים המעוצבבים על ידי שורש מותני אחד או שני שורשים סמוכים עוד לפני EMG, אך הדבר דורש בדיקה מפורטת וידע אנטומי. הערכה של הופעת המחלה - חריפה או הדרגתית - גם היא שימושית מאוד (ראה להלן).

אבחנה מבדלת כוללת את המצבים הבאים:

נוירופתיה דחיסה

"שיתוק רגליים משוכלות". זוהי נוירופתיה דחיסה של עצב הפרונאוזה, כולל הענפים השטחיים והעמוקים, המלווה בהפרעות חושיות כגון נימול עקצוץ והיפוסטזיה. למרות שהסיבה היא לחץ חוזר על עצב הפרונאוזה ממש מתחת לברך אצל אנשים הנוהגים לשבת ברגליים משוכלות, הופעת החולשה היא בדרך כלל חריפה. יש צורך באנמנזה מפורטת. אותה תסמונת מתפתחת עם כריעה מאולצת ממושכת. בדיקת מהירות הולכה עצבית מאשרת את האבחנה על ידי גילוי חסימת הולכה במקום הפציעה.

ישנם חולים הרגישים לשיתוק דחיסה, ומצב זה עשוי להיות משפחתי ("שיתוק דחיסה"). יש צורך לשאול על מקרים דומים של חולשה חולפת חריפה, למשל, המתרחשת עם פגיעה בעצב האולנרי. כדי לא לפספס מקרים נדירים באמת אלה, יש צורך לברר את ההיסטוריה המשפחתית, מומלץ ללמוד את מהירויות ההולכה של עצבים אחרים כדי לזהות האטה כללית במהירות ההולכה. במידת האפשר, יש לבדוק את קרובי משפחתו של המטופל.

נגעים דלקתיים או ניאופלסטיים בצד הצידי של הרגל וציסטה בייקר של מפרק הברך. עצב הפרונאולית עלול להיות מושפע מתהליך דלקתי או ניאופלסטי בצד הצידי של הרגל (נוירופתיה איסכמית דחיסה של עצב הפרונאולית המשותף של גיליאן דה סזה-בלונדין-וולטר; שיתוק מקצועי של חופרי בצל צבעונים). התסמונת מתבטאת בדרך כלל בכאב לאורך הצד הצידי של הרגל וכף הרגל, היפוסטזיה באזור העצבוב של העצב וחולשה של קבוצת השרירים הפרונאוליתיים. נוירומה או ציסטה בייקר של מפרק הברך היא סיבה נדירה נוספת לנזק לעצב זה. הצעד האבחוני הראשון הוא קביעת רמת הנגע קרוב לראש הפיבולה על ידי בדיקה נוירולוגית ובדיקת מהירות הולכה עצבית. בדיקת רנטגן ואולטרסאונד הן בדרך כלל חובה, אך ניתן ליישם נכון שיטות נוספות אלה רק כאשר המיקום נקבע קלינית.

פגיעה טראומטית של עצב הפרונאוס

כל סוג של פגיעה בברך או שבר שוקית פרוקסימלי עלול לגרום נזק לעצב הפרונאלי, ובמקרים אלה האבחון קל. לעומת זאת, פגיעת דחיסה של העצב כתוצאה מגבס לרוב מתגעגעת על ידי הרופא שאינו שם לב לתלונות המטופל על נימול וכאב בחלק האחורי של כף הרגל בין האצבע הראשונה לשנייה, או חולשה של הארכת האצבע הראשונה (נוירופתיה פרינאלית).

שיתוק יאטרוגני עקב הזרקה תוך שרירית שגויה. דוגמה נוספת לפגיעה יאטרוגנית היא הזרקה תוך שרירית שגויה לאזור העכוז. חלוקת עצב השת לענפים העיקריים שלו, עצבי הפרונאוס והשוקה, מתרחשת לעיתים גבוה מספיק כך שרק עצב הפרונאוס מושפע. כ-10% מהמטופלים אינם חווים הפרשתזיה או כאב במהלך ההזרקה או מיד לאחריה, ותחילת החולשה עשויה להתעכב. יש דרך פשוטה להבדיל בין פגיעה בגובה שורשי עצם המותניים לבין הפרעה לאורך מהלך עצב השת. שורשי עצם המותניים אינם נושאים סיבים סימפתטיים לעצבוב בלוטות הזיעה. הם יוצאים מחוט השדרה לא נמוך יותר מגובה L-2, ומצטרפים לעצב השת רק באגן, שם הם הולכים לפריפריה. היעדר הזעה באזור המעוצבב על ידי עצב השת או ענפיו מצביע בבירור על פגיעה פריפריאלית.

פריצת דיסק

צניחת כף רגל חד צדדית עשויה להיות תוצאה של פריצת דיסק. הופעת המחלה לא תמיד פתאומית וכואבת, ונוכחות של מתח בשרירי הגב וסימן Lasegue חיובי אינם הכרחיים. אם רק השורש המותני החמישי מושפע (רדיקולופתיה L5), רפלקס הברך עשוי להישמר, אם כי כל התסמינים הנ"ל קיימים. עם זאת, השרירים המעוצבבים על ידי השורש החמישי אינם זהים לאלה המסופקים על ידי עצב הפרונאוס. ניתן להבחין במצבים אלה על סמך בדיקה יסודית וידע באנטומיה.

נוירופתיה סוכרתית ואלכוהולית

לבסוף, יש לציין כי ישנם מקרים של פולינוירופתיה, כאשר לחולה יש רק צניחת כף רגל חד צדדית, בעוד שהנזק לעצבים אחרים הוא תת-קליני. זה נצפה בסוכרת ובאלכוהוליזם כרוני. במקרה זה, יש, לפחות, ירידה דו-צדדית ברפלקסים של אכילס.

תסמונת קופסת השרירים (תסמונת עורק השוקה הקדמי)

שם התסמונת מתייחס לנזק איסכמי לשרירי המיישרים הארוכים של כף הרגל והבהונות (שרירי השוקה הקדמיים והשרירים הדיגיטליים המשותפים). הם נמצאים בתעלה צרה שנוצרת באופן דורסלי על ידי המשטח הקדמי של עצם השוקה ובאופן גחוני על ידי הפאשיה המתוחה. עומס יתר על שרירים אלה יכול להוביל לנפיחות בצקתית שלהם. מכיוון שהפאשיה מגבילה את המרחב, הנפיחות מובילה לדחיסה של הנימים ולבסוף לנמק איסכמי של השרירים יחד עם נזק איסכמי לעצב השוקה הקדמי. מנגנון דומה (נפיחות ואיסכמיה של רקמת השריר) נצפה במתח שרירים מוגזם, למשל, במהלך משחק כדורגל או במהלך הליכה ממושכת.

בבדיקה מתגלה נפיחות כואבת באזור הפרה-טיביאלי, ולאחריה חולשת יישור, אשר גוברת עד לחולשה מוחלטת תוך מספר שעות. ככלל, אין פעימה בעורק הגבי של כף הרגל. יש לקבוע את האבחנה לפני תחילת שיתוק השרירים, שכן רק טיפול כירורגי יעיל - דיסקציה נרחבת של הפאשיה לצורך דקומפרסיה.

פלקסופתיה מותנית יכולה גם להוביל לצניחת כף הרגל.

II. כף רגל שמוטה ממקור מרכזי

מספר מהנגעים הקורטיקליים והתת-קורטיקליים המתוארים עשויים להופיע עם צניחת כף רגל.

אוטם איסכמי וגידול במוח

הופעה חריפה מרמזת על התפתחות של אוטם איסכמי, בעוד שהתפתחות כרונית אופיינית לגידול במוח. רמות לחץ הדם יכולות להטעות, מכיוון שחולים עם יתר לחץ דם יכולים גם לפתח גידולי מוח ראשוניים או גרורתיים. מצד שני, כאב ראש ופגיעה קוגניטיבית עשויים להופיע רק בשלב מאוחר של גדילת גידול המוח. לכן, יש לשקול תמיד את שתי החלופות, ואם אפשר, יש לבצע הדמיה נוירולוגית. בהתחשב באפשרויות הטיפול, צעד זה מוצדק לחלוטין.

שיתוק פוסט-טיקטלי

כל חולשה חולפת עשויה להיות תופעה פוסט-התקפית במקרים בהם לא זוהה התקף אפילפטי (חלקי או כללי). במקרים אלה, רמות קריאטין קינאז בסרום לרוב גבוהות. סימנים מוקדיים במהלך או אחרי ההתקף צריכים להוביל לחיפוש מדוקדק אחר נגע תופס מקום או כלי דם במוח. יש הצדקה לחיפוש אחר פעילות אפילפטית ב-EEG.