כאבי גב ורגליים

כאבי גב ורגליים מחולקים לסוגים הבאים:

לפי מאפייני הזמן - חריפה (עם התחלה פתאומית ומשך של עד 3 חודשים), סאב-חריפה (עם התחלה איטית ומשך זמן זהה), כרונית (משך זמן של יותר מ-3 חודשים ללא קשר לאופי ההתחלה) וחוזרת.

לפי מאפייני הלוקליזציה והפיזור - כאב מקומי באזור המותני התחתון והמותני-סקרלי (לרוב כאב גב תחתון ולומבודיניה), משתקף (הכאב מורגש באזור שמקורו עוברי משותף עם הרקמות הפגועות ולרוב ממוקם במשטח המפשעה, הישבן או הקדמי, הצידי והאחורי של הירך, אך לעיתים יכול להגיע עד הברך), רדיקולרי (הכאב מתפזר לאורך הפיזור הדרמטומלי של שורשי עמוד השדרה; על הרגל לרוב לאורך עצב הסיאטיקה) ועצבי; לבסוף, ישנם כאבים הקשורים בעיקר לפתולוגיה של איברים פנימיים.

על פי מנגנוני ההופעה, כל תסמונות הכאב בספרות המקומית מחולקות גם לשתי קבוצות: רפלקס, שאין לו סימני נזק למערכת העצבים ההיקפית, ודחיסה (בעיקר רדיקולופתיה)

כאב שאינו קשור למעורבות השורשים והעצבים ההיקפיים, כמו גם לאיברים פנימיים, מסווג ככאב שלד-שרירים (לא ספציפי הקשור לגיל או קשור למיקרו-נזק, או לתפקוד לקוי של מערכת השלד-שרירים, שינויים שלד-שרירים). זהו סוג הכאב הנפוץ ביותר (כמעט 98% מכלל מקרי כאבי הגב). ב-ICD 10, תסמונות כאב לא ספציפיות בגב (עם הקרנה אפשרית לגפיים) מסווגות במחלקה XIII "מחלות של מערכת השלד-שרירים ורקמת החיבור".

בנוסף להתחשבות בסוג הכאב, חשוב לנתח את דפוס הכאב (אופיו ופיזורו).

חשוב לציין כי המינוח המשמש בספרות הרוסית לתיאור תסמונות כאבי גב אינו תמיד עומד בדרישות האקדמיות, גדוש בניאולוגיזמים, ואינו מקובל ברוב המדינות המפותחות. בספרות הרוסית, המונחים "אוסטאוכונדרוזיס" ו"ביטויים נוירולוגיים של אוסטאוכונדרוזיס בעמוד השדרה" משמשים במובן רחב מדי.

מאפייני הכאב הבאים חשובים במיוחד לאבחון: מיקום ופיזור (אזור הקרנה); אופי (איכות) הכאב; מאפייני זמן (כיצד הוא התחיל, מהלך לסירוגין או מתקדם; תקופות הקלה, הפוגה, החמרה); חומרת תסמונת הכאב ודינמיקת חומרת הכאב; גורמים מעוררים ומקלים; ביטויים נלווים (חושיים, מוטוריים, וגטטיביים ואחרים) (גירעון נוירולוגי); נוכחות של מחלות סומטיות אחרות (סוכרת, מחלת כלי דם, שחפת, דלקת פרקים, קרצינומה וכו'); חשוב תמיד לשים לב לתכונות האישיות של המטופל ולתסמינים אפשריים של התמכרות לסמים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ה. סיבות אחרות לכאבי גב ורגליים

סיבות נוספות לכאבי גב ורגליים כוללות כאב פנטום, כאב ממקורות בטניים (חדירות דלקתיות וגידולים בחלל הרטרופריטונל, מחלות של מערכת העיכול, מערכת גניטורינארית, מפרצת אבי העורקים) והפרעות אורטופדיות. כאבי רגליים עלולים להיגרם מתסמונת מיטת השרירים (לדוגמה, "תסמונת השוקה הקדמית"), גידול בארה-מאסון.

כאב פנטום, בשל ביטוייו הקליניים הספציפיים, לעיתים רחוקות מעלה ספקות אבחנתיים רציניים.

ישנם כמה סימני אזהרה (בהיסטוריה ובמצב) שיש לשים לב אליהם שעשויים להצביע על סיבות חמורות יותר לכאבי גב:

א. בהיסטוריה:

1. כאב מוגבר במנוחה או בלילה.
2. עוצמת הכאב גוברת במשך שבוע או יותר.
3. היסטוריה של גידולים ממאירים.
4. היסטוריה של מחלה זיהומית כרונית.
5. היסטוריה של טראומה.
6. משך הכאב מעל חודש.
7. היסטוריה של טיפול בקורטיקוסטרואידים.

II. במהלך בדיקה אובייקטיבית:

1. חום בלתי מוסבר.
2. ירידה בלתי מוסברת במשקל.
3. כאב בעת נקישה קלה של הזיזים הקוציים.
4. אופי חריג של כאב: תחושה של זרם חשמלי עובר, התקפי, צבע וגטטיבי.
5. הקרנה חריגה של כאב (חגורה, חיץ הנקבים, בטן וכו').
6. הקשר בין כאב לבין צריכת מזון, צואה, קיום יחסי מין, מתן שתן.
7. הפרעות סומטיות נלוות (מערכת העיכול, גניטורינריות, גינקולוגיות, המטולוגיות וכו').
8. גירעון נוירולוגי מתקדם במהירות.

גב תחתון בילדות יכול להיגרם על ידי תהליכים הקשורים לאי-סגירה של קשתות החוליות (בצורה ציסטית), תסמונת חוט קצה נוקשה, לומבריזציה גסה או סקרליזציה, ופתולוגיה אורתופדית אחרת.

בין הגורמים הסומטיים האפשריים לכאבי גב ורגליים אצל מבוגרים, החשובים ביותר הם: מיאלומה, מחלות בדרכי השתן והכליות, שחפת, עגבת, ברוצלוזיס, סרקואידוזיס, פולימיוזיטיס, מפרצת אבי העורקים הפורקת, מחלות לבלב, כיב בתריסריון, מחלות גינקולוגיות, הריון חוץ רחמי, ספונדילופתיה הורמונלית, תסמונות יאטרוגניות (סיבוכים לאחר הזרקה), קוקסרתרוזיס, חסימה של עורק הירך.

כאבי גב ורגליים בהתאם למקור הכאב:

א. כאב בעל אופי ורטברוגני:

1. צניחת דיסק ובליטה.
2. חוסר יציבות של מקטע עמוד השדרה וספונדילוליסטזיס.
3. היצרות מותנית.
4. ספונדיליטיס מקשחת.
5. ספונדיליטיס מאטיולוגיה אחרת.
6. שבר בחוליות.
7. גידול בחוליות (ראשוני או גרורתי), מיאלומה.
8. מחלת פאג'ט.
9. מחלת רקלינגהאוזן.
10. אוסטאומיאליטיס של החוליה.
11. אוסטאופיטים.
12. ספונדילוזיס מותני.
13. סונדילופתיות אחרות ועיוותים מולדים.
14. תסמונת פאקט.
15. אוסטאופורוזיס.
16. סקרליזציה ולומבליזציה.

תהליכים פתולוגיים בעמוד השדרה שלעיתים עלולים לגרום לנגעי דחיסה של השורשים, הקרומים, כלי הדם וחומר חוט השדרה.

II. כאב שאינו ממקור ורטברוגני:

1. תסמונות מנהרה:
   • נוירופתיה של עצב עורי הירך הצידי;
   • נוירופתיה אטומה;
   • נוירופתיה של עצב הסיאטי;
   • נוירופתיה של עצב הירך;
   • נוירופתיה של עצב הפרונאוזה המשותף וענפיו;
   • נוירופתיה של עצב השוקה;
   • המטאטרסלגיה של מורטון.
2. נוירופתיות טראומטיות; גנגליוניטיס הרפטית (הרפס זוסטר); נוירלגיה פוסט-הרפטית.
3. מונונוירופתיות ופולינוירופתיות מטבוליות.
4. גידולים של חוט השדרה (חוץ-ספינלי ותוך-ספינלי) וקאודה אקווינה.
5. מורסה אפידורלית או המטומה.
6. קרצינומטוזיס של קרום המוח או דלקת קרום המוח כרונית.
7. נוירינומה של שורש השדרה.
8. תסמונת כאב אזורית מורכבת (דיסטרופיה סימפתטית רפלקסית).
9. עגבת בעמוד השדרה.
10. כאב מרכזי (תלמי).
11. פלקסופתיות.
12. תסמונת כאב-פסציקולציה.
13. סירינגומיאליה.
14. "צליעה לסירוגין" של הזנב הסוסי.
15. הפרעה חריפה במחזור הדם של עמוד השדרה.

III. תסמונות כאב מיופאציאליות.

IV. כאב פסיכוגני.

ו. סיבות אחרות.

א. כאבי גב ורגליים ממקור ורטברוגני

נזק לדיסק מותני מסוים עשוי להיות ממצא רדיולוגי מקרי או לגרום למגוון תסמונות כאב. כאב מקומי באזור המותני, כאב מקומי ומשתקף, כאב רדיקולרי ותסמונת רדיקולרית מלאה עם תסמיני צניחה עשויים להופיע בנפרד או בשילוב.

חלק מהתהליכים הפתולוגיים בעמוד השדרה (בדיסקים, במפרקים, ברצועות, בשרירים ובגידים) מתבטאים בכאבי שרירים ושלד, מתח שרירים ושינויים בניידות (חסימה או חוסר יציבות) של מקטע התנועה של עמוד השדרה (בליטת דיסק, אוסטאופיטים, ספונדילוזיס מותני, סקרליזציה ולומבריזציה, ארתרופתיה של הפאטות, אוסטאופורוזיס, חלק מהספונדילופתיות), בעוד שמחלות אחרות מובילות לנגעים בלחץ של שורש העצב, הזנב הסוסי, שק הדורה, חוט השדרה: פריצת דיסק; שינויים הקשורים לגיל בעמוד השדרה המובילים להיצרות של תעלת השדרה; לעיתים - תסמונת הפאטות, ספונדיליטיס; גידולים; שברי לחץ של החוליות; ספונדילוליסטזיס; ספונדילופתיות המלוות בעיוות של עמוד השדרה.

הקבוצה הראשונה של הפרעות (כאבי שרירים ושלד) שכיחה הרבה יותר מהשנייה. בכאבי שרירים ושלד, לא נמצא מתאם בין הביטויים הקליניים של תסמונת הכאב לבין שינויים מורפולוגיים במבני עמוד השדרה.

בהיעדר תסמיני דחיסה, הדיסק הפגוע מזוהה על ידי מישוש (מתח שרירים מקומי) או כלי הקשה של הזחלים הקוציים, כמו גם שיטות הדמיה נוירו. לעתים קרובות המטופל נוקט בתנוחה פתולוגית כאשר הגו נוטה לצד הנגדי ויש לו תנועות מוגבלות במקטע עמוד השדרה. כאבי גב בודדים אופייניים יותר לקרע בטבעת הסיבית, תסמונת פאצ'ט, בעוד שכאב לאורך עצב הסיאטי מצביע לרוב על בליטה של דיסק או היצרות מותנית של תעלת עמוד השדרה. נזק חמור לדיסק קודם בדרך כלל למספר אירועים של כאב מותני בהיסטוריה.

ישנן חמש סיבות נפוצות ביותר לכאבי גב וכאב לאורך עצב הסיאטיקה:

1. פריצת דיסק.
2. קרע של הטבעת הסיבית.
3. כאב מיוגני.
4. היצרות של שדרה.
5. ארתרופתיה של פאצ'ט.

פריצת דיסק מאופיינת ב: היסטוריה של טראומה ספציפית; כאבי רגליים חמורים יותר מכאבי גב; קיימים תסמינים של צניחת רגל וסימן לסג; הכאב גובר בישיבה, כיפוף קדימה, שיעול, עיטוש ויישור רגל, כיפוף כף הרגל בצד אחד (ולפעמים בצד השני); קיימת עדות רדיולוגית למעורבות שורש (CT). ביטויי פריצת דיסק תלויים במידתה (בליטה, צניחה), ניידות וכיוונה (מדיאלי, אחורי, פורמינלי, חוץ-פורמינלי).

קרע בטבעת הסיבית מאופיין ב: היסטוריה של טראומה; כאבי גב בדרך כלל חמורים יותר מכאבי רגליים. כאבי רגליים יכולים להיות דו-צדדיים או חד-צדדיים. סימן לסג קיים (אך אין אישור רדיולוגי לדחיסה של השורש). הכאב גובר בישיבה, כיפוף קדימה, שיעול, עיטוש ויישור הרגל.

כאב מיוגני (כאב שמקורו בשרירים) מאופיין בהיסטוריה של מתיחת שריר; קיים קשר בין כאב חוזר למתיחת שריר. מתיחת שרירי המותניים הפרה-ורטברליים ("מיוזיטיס") גורמת לכאב. מתיחת שריר העכוז המקסימוס גורמת לכאב באזור זה ובירך. הכאב הוא חד-צדדי או דו-צדדי ולא בקו האמצע ואינו משתרע מעבר לברך. כאבי שרירים והידוק גוברים בבוקר ואחרי מנוחה, ועם קור. הכאב גובר עם עבודת שרירים ממושכת; הוא בעוצמה הגבוהה ביותר לאחר הפסקת עבודת השרירים (מיד לאחר סיומה או למחרת). חומרת התסמינים תלויה במידת העומס על השרירים. מתח מקומי בשרירים המעורבים מורגש; הכאב גובר עם התכווצות אקטיבית ופסיבית של השריר. סריקת CT אינה מגלה פתולוגיה.

היצרות מותנית מאופיינת בכאבי גב ו/או רגליים (דו-צדדיים או חד-צדדיים) המופיעים לאחר הליכה למרחק מסוים; התסמינים מחמירים עם המשך ההליכה. ישנה חולשה וחוסר תחושה ברגליים. כיפוף מקל על התסמינים. אין תסמינים של צניחה. CT עשוי להראות ירידה בגובה הדיסק, היפרטרופיה של מפרק הפאקט, וספונדילוליסטזיס ניוונית.

ארתרופתיה של הפאסט. מאופיינת בהיסטוריה של טראומה; מתח מקומי בצד אחד מעל המפרק. הכאב מופיע מיד עם יישור עמוד השדרה; הוא גובר עם כיפוף לכיוון הצד הכואב. הוא נפסק עם הזרקת חומר הרדמה או קורטיקוסטרואיד למפרק.

סימן חיובי של לייסג מצביע על מעורבות של שורשי הלומבוסקרל או עצב הסיאטי. בנוכחות רדיקולופתיה, אופי התסמינים הנוירולוגיים מאפשר לזהות את השורש הפגוע.

ברוב המקרים, הדיסק L4-L5 (שורש L5) או הדיסק L5-S1 (שורש S1) מושפע. הדיסקים האחרים ברמה המותנית מעורבים לעיתים רחוקות: פחות מ-5% מכלל המקרים. בליטות או צניחות של הדיסקים המותניים יכולות לגרום לרדיקולופתיה, אך אינן יכולות לגרום למיאלופתיה, מכיוון שחוט השדרה מסתיים מעל הדיסק L1-L2.

בעת קביעת רמת השורש הפגוע, נלקחים בחשבון לוקליזציה של הפרעות חושיות, לוקליזציה של הפרעות מוטוריות (השרירים שבהם מזוהה חולשה, כמו גם מאפייני פיזור הכאב ומצב הרפלקסים).

תסמינים של בליטה של דיסק ב-L3-L4 (דחיסה של שורש L4) כוללים חולשה של שריר הארבע ראשי וירידה או היעדר רפלקס הברך; היפרסטזיה או היפוסטזיה בדרמטום L4 אפשריות.

סימנים של בליטה של דיסק L1-L5 (דחיסה של שורש L5) הם חולשה של שריר השוק הקדמי (m. tibialis anterior), שריר האקסטנסור דיגיטורום (extensor digitorum) ושריר האלוציס הארוך (hallucis longus). חולשה אופיינית של שרירי האקסטנסור של האצבעות מתגלה; חולשה של שרירים אלה מתגלה גם בדחיסה של שורש S1. הפרעות רגישות נצפות בדרמטום L5.

תסמינים של בליטה דיסקית מסוג L5-S1 (דחיסה של שורש S1) מתבטאים בחולשה של שרירי הירך האחוריים (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), אשר מותחים את הירך וכופפים את הרגל. כמו כן מתגלה חולשה של שרירי m. dluteus maximus ושרירי הגסטרוקנמיוס. רפלקס אכילס מופחת או נעדר. הפרעה ברגישות נצפית בדרמטום S1.

צניחת דיסק מרכזית גדולה עלולה לגרום לרדיקולופתיה דו-צדדית ולעיתים מובילה לתסמונת קאודה אקווינה חריפה עם כאב חמור, שיתוק רפוי של הרגליים, אפלקסיה והפרעות באגן. התסמונת דורשת התערבות נוירוכירורגית מהירה במידת האפשר.

II. כאבי גב ורגליים ממקור שאינו חולייתי

תסמונות מנהרה עיקריות:

נוירופתיה של עצב עורי הירך הצידי (מחלת רוט-ברנהרדט). דחיסה של העצב בגובה הרצועה המפשעה היא הסיבה הנפוצה ביותר ל"מרלגיה פלאסטטית". נצפות תחושות אופייניות של נימול, צריבה, עקצוץ ופרשתיות אחרות בירך הקדמית-צדדית, אשר גוברות עם דחיסה של החלק הצידי של הרצועה המפשעה.

אבחנה מבדלת עם נזק לשורשי L2g - L3 (אשר מלווה, עם זאת, באובדן מוטורי) וקוקסארתרוזיס, שבה הכאב ממוקם בחלקים העליונים של המשטח החיצוני של הירך ואין הפרשתזיה אופיינית והפרעות חושיות.

נוירופתיה של עצב האטימה. תסמונת נדירה המתפתחת כאשר העצב נדחס על ידי המטומה רטרופריטונאלית, ראש עובר, גידול בצוואר הרחם או בשחלות, ותהליכים אחרים, כולל כאלה המצמצמים את תעלת האטימה. התסמונת מתבטאת בכאב באזור המפשעה ובחלק הפנימי של הירך עם נימול והיפוסטזיה בשליש האמצעי והתחתון של החלק הפנימי של הירך. ייתכנו היפוטרופיה של שרירי החלק הפנימי של הירך וירידה בכוח השרירים המקשרים את הירך. לעיתים הרפלקס מהשרירים המקשרים את הירך אובד או מופחת.

נוירופתיה של עצב השת (תסמונת פיריפורמיס). מאופיינת בכאב של שריר הפיריפורמיס בנקודת היציאה של עצב השת וכאב עמום לאורך גב הרגל. במקרה זה, אזור הרגישות המופחת אינו עולה מעל גובה מפרק הברך. כאשר תסמונת פיריפורמיס ורדיקולופתיה של דחיסה של שורשי עצב השת משולבות, מתגלה היפוסטזיה דמוית למפס עם התפשטות הפרעות חושיות ומוטוריות (אטרופיה) לאזור העכוז. במקרה של דחיסה חמורה של עצב השת, תסמונת הכאב האופיינית (סיאטיקה) מלווה בירידה או אובדן של רפלקס אכילס. שיתוק של שרירי כף הרגל מתפתח בתדירות נמוכה יותר.

נוירופתיה של עצב הירך. נזק דחיסה לעצב הירך מתפתח לרוב במקום בו העצב עובר בין עצמות האגן לפאשיה האיליאקית (המטומה, בלוטות לימפה מוגדלות, גידול, קשירה במהלך הרניוטומיה), המתבטא בכאב במפשעה עם הקרנה לאזור הירך והמותני, היפוטרופיה וחולשה של שריר הארבע ראשי של הירך, אובדן רפלקס הברך, חוסר יציבות בעת הליכה. לעיתים המטופל נוקט בתנוחה אופיינית בתנוחה על הצד הכואב עם כיפוף עמוד השדרה המותני, כמו גם במפרקי הירך והברך. הפרעות תחושתיות מזוהות בעיקר במחצית התחתונה של הירך על המשטח הקדמי והפנימי שלה, כמו גם על המשטח הפנימי של השוק וכף הרגל.

נוירופתיה של עצב הפונה המשותף וענפיו. עצב הפונה המשותף וענפיו העיקריים (עצבי הפונה השטחיים, העמוקים והחוזרים) מושפעים לרוב ליד צוואר הפיבולה מתחת לרצועה הסיבית של שריר הפונה הארוך. נצפות נימולים לאורך המשטח החיצוני של הרגל וכף הרגל והיפוסטזיה באזור זה. דחיסה או נקישה באזור הראש העליון של הפיבולה גורמות לכאב אופייני. נצפתה שיתוק של שרירי מפרקי כף הרגל (כף רגל שמוטה) וההליכה המתאימה.

אבחנה מבדלת עם נזק לשורש L5 (רדיקולופתיה עם תסמונת סיאטיקה משתקת), שביטוייה הקליניים כוללים שיתוק לא רק של שרירי מפריש כף הרגל, אלא גם של שרירי הישבן המתאימים. האחרון מתבטא בירידה בכוח הלחיצה של הרגל המושטת למיטה במצב שכיבה.

נוירופתיה של עצב השוקה שמקורו בדחיסה (תסמונת התעלה הטרסלית) מתפתחת בדרך כלל מאחורי ומתחת למללאולוס המדיאלי ומתבטאת בכאב במשטח הפלנטרי של כף הרגל ובבהונות הרגליים בעת הליכה, לעיתים קרובות עם הקרנה כלפי מעלה לאורך עצב הסיאטיקה, כמו גם נימול והיפוסטזיה בעיקר בסוליה. דחיסה וטפיחות מאחורי הקרסול, כמו גם פרונציה של כף הרגל, מגבירים את הנמול והכאב וגורמים להקרנה שלהם לשוק ולכף הרגל. בתדירות נמוכה יותר, תפקודים מוטוריים מושפעים (כיפוף ופרישה של האצבעות).

מטטרסלגיה ע"ש מורטון מתפתחת כאשר עצבים דיגיטליים צמחיים I, II או III נלחצים כנגד הרצועה המטאטרסלית הרוחבית (היא נמתחת בין ראשי עצמות המטאטרסל) ומתבטאת בכאב באזור החלקים הדיסטליים של עצמות המטאטרסל במהלך הליכה או עמידה ממושכת. לרוב מושפעים העצבים של החללים הבין-גרסיאליים II ו-III. היפסתיה באזור זה אופיינית.

נוירופתיות טראומטיות בגפיים התחתונות מזוהות בקלות על ידי נוכחות של היסטוריה של טראומה, וגנגליויטיס הרפטית ונוירלגיה פוסט-הרפטית מזוהות על ידי ביטויי העור המתאימים של הרפס זוסטר.

מונו- ופולינוירופתיה מטבולית. גרסאות מסוימות של פולינוירופתיה סוכרתית, כגון מונונוירופתיה מרובה עם מעורבות עיקרית של שרירים פרוקסימליים (אמיוטרופיה סוכרתית), מלוות בתסמונת כאב חמורה.

תסמונת הכאב בגידולי חוט השדרה (חוץ-תוך-שדרתיים ותוך-שדרתיים) מזוהה על ידי מהלך פרוגרסיבי אופייני עם פגם נוירולוגי הולך וגובר. גידול בזנב הסוס מתבטא בתסמונת כאב בולטת ומתמשכת באזור השורשים המתאימים, היפוסטזיה של כפות הרגליים והשוקיים, אובדן רפלקסים של אכילס ורפלקסים של כף הרגל, פרפרזיס דיסטלי בעיקר, ותפקוד לקוי של איברי האגן.

מורסה אפידורלית מאופיינת בכאבי גב בגובה הנגע (בדרך כלל באזור המותני התחתון ובאזור בית החזה האמצעי), ולאחר מכן תסמונת רדיקולרית מפותחת ולבסוף, שיתוק ושיתוק על רקע תסמינים כלליים של תהליך דלקתי (חום, שקיעת דם מואצת). ניקור מותני עבור מורסה אפידורלית הוא טעות רפואית עקב האיום של דלקת קרום המוח מוגלתית עם פגם נוירולוגי משבש לאחר מכן.

דלקת ארכנואידים בעמוד השדרה מתגלה לעיתים קרובות כממצא רדיולוגי ללא משמעות קלינית (בדרך כלל לאחר נוירוכירורגיה או מיאלוגרפיה); לעיתים רחוקות, היא יכולה להתקדם. ברוב המקרים, הקשר בין תסמונת הכאב לתהליך ההדבקה בקרומים אינו ודאי ומפוקפק.

המטומה אפידורלית מאופיינת בהתפתחות חריפה של תסמונת כאב ותסמינים של לחץ על חוט השדרה.

קרצינומטוזיס של קרומי המוח בגובה שק הדורה המותני מתבטא בתסמונת כאב, תמונה של גירוי של קרומי המוח ומאובחנת על ידי בדיקה ציטולוגית של נוזל השדרה.

נוירינומה של שורש השדרה מאופיינת בכאבי "ירי" אופייניים בעוצמה גבוהה, ביטויים מוטוריים וחושיים של נזק לשורש המתאים, לעתים קרובות חסימה של החלל הסאבארכנואידי ותכולת חלבון גבוהה (במקרה של נוירינומה של שורש מותני).

תסמונת כאב אזורית מורכבת (דיסטרופיה סימפתטית רפלקסית) היא שילוב של כאב צורב, כאב עז ומייגע עם הפרעות חושיות (היפסטזיה, היפרפתיה, אלודיניה, כלומר תפיסה של גירויים לא כואבים ככאובים) והפרעות וגטטיביות-טרופיות, כולל אוסטאופורוזיס באזור תסמונת הכאב. התסמונת עוברת לעיתים קרובות רגרסיה לאחר חסימה סימפתטית. היא מתפתחת לעיתים קרובות לאחר מיקרוטראומה של הגפה או קיבוע שלה ועשויה להיות מלווה בתסמינים של מעורבות עצבים היקפית.

עגבת בעמוד השדרה (דלקת מנינגומיאליטיס עגבתית, פכימנינגיטיס ספינלית עגבת, עגבת וסקולרית ספינלית, טאבס דורסלי) עשויה לכלול כאב בגב וברגליים בביטויים הקליניים שלה, אך כאב בדרך כלל אינו אחד הביטויים העיקריים של עגבת עצבית והוא מלווה בתסמינים אופייניים אחרים.

כאב מרכזי (תלמי) מתפתח בדרך כלל אצל חולים שעברו שבץ לאחר תקופה ארוכה (מספר חודשים); הוא מתקדם על רקע שיקום תפקודים מוטוריים ומאופיין בהתפלגות בעיקר על ידי המיטיפוס עם גוון צריבה לא נעים. כאב מרכזי תואר גם בלוקליזציה חוץ-תלמית של שבץ. הוא אינו מגיב למתן משככי כאבים. נוכחות שבץ בהיסטוריה ואופי תסמונת הכאב, המזכירים "צריבה של יד טבולה במי קרח", קובעים את האבחנה הקלינית של תסמונת זו. אלודיניה פעולה (הופעת כאב בעת הזזת גפה) מזוהה לעיתים קרובות. כאב ברגליים בתסמונת זו הוא בדרך כלל חלק מתסמונת כאב נפוצה יותר.

נזק למקלעת (מותנית ו/או סקרלית) יכול לגרום לכאב באזור המותני וברגל. בפלקסופתיה מותנית, הכאב ממוקם באזור המותני עם הקרנה לאזור המפשעה ולחלק הפנימי של הירך. הפרעות חושיות נצפות בירך הקדמית, הצידית והפנימית. נצפית חולשה של כיפוף ואדוקציה של הירך, כמו גם יישור של הרגל התחתונה. רפלקסים של הברך והאדוקטור מופחתים בצד הפגוע. לפיכך, "תסמיני אובדן" מוטוריים וחושיים בפלקסופתיה מצביעים על נזק ליותר מעצב פריפרי אחד. חולשה מזוהה בעיקר בשרירים הפרוקסימליים: שרירי האילאופסוא, שרירי העכוז ושרירי האדוקטור של הירך מושפעים.

פלקסופתיה סקרלית מאופיינת בכאב בעצה, בישבן ובנקב הנקבים, כאשר הכאב מקרין לחלק האחורי של הרגל. הפרעות תחושתיות משפיעות על כף הרגל, השוק (למעט המשטח הפנימי) וחלק האחורי של הירך. מתגלה חולשה בשרירי כף הרגל ובכופפי השוק. סיבוב ואבדוקציה של הירך קשים.

גורמים לפלקסופתיה: טראומה (כולל לידה וניתוח), גידול רטרופריטונאלי, מורסות, מחלות לימפופרוליפרטיביות, פלקסופתיה לומבוסקרלית אידיופטית, דלקת כלי דם במחלות סיסטמיות, מפרצות של אבי העורקים הבטני ועורקי האגן, פלקסופתיה קרינתית, המטומה עקב טיפול בנוגדי קרישה ומחלות אחרות של איברי האגן. בדיקה רקטלית הכרחית; עבור נשים - התייעצות עם גינקולוג.

תהליכים פתולוגיים רבים (טראומה, גידול ממאיר, סוכרת וכו') יכולים להשפיע על מערכת העצבים ההיקפית במספר רמות בו זמנית (שורשים, מקלעת, עצב היקפי).

תסמונת "כאבי שרירים ופסקולציות" (תסמונת "כאבי שרירים - פסקולציות", "תסמונת התכווצויות ופסיקולציות", "מחלה שפירה של נוירון מוטורי") מתבטאת בהתכווצויות (ברוב המקרים - ברגליים), פסקולציות מתמידות ו/או מיוקימיה. ההתכווצויות גוברות עם מאמץ פיזי, במקרים חמורים יותר - כבר במהלך הליכה. רפלקסים של הגידים והתחום החושי שלמים. נצפית השפעה טובה של קרבמזפין או אנתלופסין. הפתוגנזה של תסמונת זו אינה ברורה. הפתופיזיולוגיה שלה קשורה ל"היפראקטיביות של יחידות מוטוריות".

סירינגומיאליה לעיתים רחוקות גורמת לכאבי גב תחתון ורגליים, שכן הצורה הלומבוסקרלית של מחלה זו היא נדירה. היא מתבטאת בשיתוק רפוי, הפרעות טרופיות קשות והפרעות חושיות דיסוציאטיביות. אבחנה מבדלת עם גידול תוך-מוחי נפתרת באמצעות שיטות הדמיה נוירולוגית, בדיקת נוזל מוחי שדרתי וניתוח מהלך המחלה.

"צליעה לסירוגין" של הזנב הזנבי יכולה להיות ממקור ורטברוגני וגם לא ורטברוגני. היא מתבטאת בכאב חולף ונמנום בבליטת שורשים מסוימים של זנב הזנב, המתפתחים בגפיים התחתונות בעמידה או הליכה. התסמונת מתפתחת עם צורות מעורבות של היצרות מותנית (שילוב של היצרות ובקע דיסק), שבה סובלים גם השורשים וגם כלי הדם הנלווים. יש להבחין בין "צליעה לסירוגין קאודוגנית" זו לבין "צליעה לסירוגין מיאלוגנית", המתבטאת בעיקר כחולשה חולפת ברגליים. חולשה זו מתעוררת על ידי הליכה ויורדת במנוחה, היא יכולה להיות מלווה בתחושת כבדות וחוסר תחושה ברגליים, אך אין תסמונת כאב בולטת, כמו בצליעה קאודוגנית או דלקת אנדרטרית מוחקת.

הפרעה חריפה במחזור הדם בעמוד השדרה מתבטאת בהתפתחות פתאומית (אם כי דרגת החומרה עשויה להשתנות) של פרפרזיס תחתון רפוי, תפקוד לקוי של איברי האגן, הפרעות חושיות. תסמונת הכאב לרוב קודמת או מלווה את השלב הראשון של מהלך שבץ מוחי בעמוד השדרה.

IV. כאב פסיכוגני בגב וברגל

כאב פסיכוגני באזור המותני ובגפיים התחתונות הוא בדרך כלל חלק מתסמונת כאב כללית יותר ונצפה בתמונה של הפרעות התנהגותיות הקשורות להפרעות רגשיות-אישיותיות (נוירוטיות, פסיכופתיות ופסיכוטיות). תסמונת הכאב היא חלק מתלונות סומטיות בהפרעות דיכאון, היפוכונדריה או המרה, התקנות שכר דירה, מצבי חרדה.

כאבי גב ורגליים יכולים להיות סימפטום של סכיזופרניה, הפרעות אישיות ודמנציה.

כאב מקומי לחלוטין בהיעדר הפרעות נפשיות דורש חיפושים מתמשכים אחר מקורות סומטיים של תסמונת הכאב.

כאבי גב ורגליים בהתאם לטופוגרפיה

א. כאבי גב (דורסלגיה)

כאב בעיקר בגב העליון או האמצעי עלול להיגרם על ידי מחלת שוירמן, ספונדילוזיס של בית החזה או מחלת בכטרו. זה יכול להיות תוצאה של פעילות שרירים מוגזמת, תסמונת סקפולו-קוסטלית או נוירופתיה טראומטית של העצבים הבין-צלעיים. כאב בין-שכמותי חמור עשוי להיות סימן לגידול בעמוד השדרה, ספונדיליטיס, המטומה אפידורלית או דלקת מפרקים שדרתית רוחבית מתחילה.

כאבי גב תחתון לרוב נובעים מסיבות אורתופדיות: אוסטאוכונדרוזיס; ספונדילוזיס; ספונדילוליסטזיס וספונדילוליזה; תופעת בוסטרופ - עלייה בגודל האנכי של הזחלים הקוציים של חוליות המותניות, שלעיתים מובילה למגע בין הזחלים של חוליות סמוכות; סקרואילייטיס; קוקיגודיניה. גברים צעירים עלולים לסבול ממחלת בכטרו המערבת את מפרק הסקרואיליאק (כאבי לילה בשכיבה). ניוון ונזק לדיסק הם גורם שכיח לכאבי גב תחתון. סיבות אפשריות נוספות: ציסטה ארכנואידית באזור הסקראל, אטימות שרירים מקומיות בשרירי העכוז, תסמונת פיריפורמיס.

II. כאב ברגל

כאב המקרין מאזור המותני לחלק העליון של הירך קשור לרוב לגירוי של עצב השת או שורשיו (בדרך כלל עקב בליטה או צניחה של פריצת דיסק בעמוד השדרה המותני). כאב רדיקולרי בלומבוסקרלי עשוי להיות ביטוי של דלקת לפטומינגיטיס כרונית הדבקה או גידול. תמונה דומה נצפית בגידולים של מקלעת הסקרל (לדוגמה, בגידול רטרופריטונל). שלא כמו נזק לשורשים, דחיסה של מקלעת זו גורמת להפרעות הזעה (סיבים סודומוטוריים יוצאים מחוט השדרה דרך השורשים הקדמיים L2 - L3 ועוברים דרך מקלעת). הפרעות הזעה אופייניות גם לנוירופתיה איסכמית של עצב השת (וסקוליטיס). במקרים נדירים, כאב בלוקליזציה זו הוא ביטוי של גידול בחוט השדרה. סיבות נוספות: תסמונת פיריפורמיס, דלקת בורסיטיס בעכוז, צליעה לסירוגין קאודיטורי (דליות אפידורליות זוכות כיום לחשיבות פחותה).

כאב באזור הירך הצידי עלול להיגרם כתוצאה מקרינה פסאודו-רדיקולרית במחלות של מפרק הירך (התפלגות כאב דמוית למפס). כאב כזה עשוי להיות קשור גם לפגיעה בשורשי המותניים העליונים (לדוגמה, עם פריצת דיסק) ומתבטא בגבון גב תחתון חריף, תסמונת חוליות מקבילה, חולשה של שריר הארבע ראשי של הירך, ירידה ברפלקס הברך, כאב בעת סיבוב הרגל הישרה וגירעון תחושתי באזור שורש L4. כאב צורב באזור הירך הצידי אופייני למרלגיה פרסטיתיקה רות'-ברנרד (תסמונת המנהרה של העצב העורי הצידי של הירך).

כאב המקרין לאורך המשטח הקדמי של הירך נגרם לרוב מנזק עיקרי לעצב הירך (לדוגמה, לאחר תיקון בקע או התערבויות כירורגיות אחרות בבטן התחתונה). נזק כזה מתבטא בחולשה של שריר הארבע ראשי של הירך, ירידה או אובדן רפלקס הברך, הפרעות חושיות אופייניות למחלת עצב הירך.

אבחנה מבדלת בין פגיעה רדיקולרית של L3-L4 לבין דחיסה של גידול במקלעת המותנית היא לעיתים קרובות קשה מאוד. כאב חמור עם ניוון של שרירי הירך נגרם לרוב על ידי נוירופתיה פרוקסימלית אסימטרית בסוכרת. כאב חמור ביותר באזור זה, המופיע יחד עם שיתוק של שריר הארבע ראשי של הירך, יכול להיגרם על ידי המטומה רטרופריטונאלית (בדרך כלל במהלך טיפול בתרופות נוגדות קרישה).

כאב במפרק הברך קשור בדרך כלל להפרעות אורטופדיות (פיקת הברך, מניסקוס, מחלות של הברך ולעיתים גם מפרק הירך). הפרשתזיה וכאב באזור העצבוב של עצב האטם יכולים לעיתים להתפשט לאזור המדיאלי של מפרק הברך (סרטן הערמונית או איברי אגן אחרים, שבר בעצם האגן), המלווים גם בחולשה של שרירי הירך.

כאב באזור השוק יכול להיות דו-צדדי: תסמונת רגליים חסרות מנוחה, כאבי שרירים ותסמונת פשיסיקולציות, פולינוירופתיה כרונית. תסמונת כאב חד-צדדית קשורה לעיתים לתסמונת מיטת השרירים.

צליעה לסירוגין קאודוגנית (ראה לעיל) יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית. תסמונת מיאלגית בשוקיים אופיינית לזיהומים המשפיעים על דרכי הנשימה העליונות (מיוזיטיס חריפה). תסמונת כאב אופיינית להתכווצויות לילה (יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית). סיבות נוספות: דלקת אנדarteritis מוחקת (המאופיינת בהיעדר דופק על ה-a.dorsalis pedis, צליעה לסירוגין אופיינית, הפרעות טרופיות), היצרות מותנית, תסמונות מנהרה ברגליים (ראה לעיל), חסימה של עורק השוקה הקדמי (חסימה עורקית חריפה).

כאב באזור כף הרגל נגרם לרוב מסיבות אורתופדיות (כף רגל שטוחה, "דורבן", בוהן ולגוס וכו'). כאב דו-צדדי בכף הרגל יכול ללבוש צורה של נימול צריבה בפולינוירופתיה, או להיות ביטוי של אריתרומללגיה (אידיופתית וסימפטומטית). כאב חד-צדדי בכף הרגל אופייני לתסמונת התעלה הטרסלית ולמטטרסלגיה של מורטון.

III. תסמונות כאב מיופאציאליות בגב וברגל

מקורן של קבוצת תסמונות כאב זו הוא שרירי האזור המותני והישבן, לרוב מלווה בכאב במיקום אחר (כאב משתקף). יש צורך לחפש נקודות טריגר באזור שרירי הירך והשוק ולנתח את דפוס הכאב לצורך אבחון מדויק של תסמונת מיופשיאלית.

קוקיגודיניה (תסמונת רצפת האגן) היא לרוב תסמונת מיופאציאלית באזור שריר הפרינאום, המתבטאת בעווית מקומית שלה עם קיצור רצועות האגן.

בדיקות אבחון לכאבי גב ורגליים:

1. בדיקה נוירואורתופדית.
2. צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני והסקרלי עם בדיקות תפקודיות.
3. טומוגרפיה ממוחשבת
4. דימות תהודה מגנטית
5. מיאלוגרפיה (פחות נפוצה כיום).
6. אולטרסאונד של איברי הבטן
7. טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים
8. ניתוח דם קליני וביוכימי
9. סידן, זרחן ופוספטאז אלקלי וחומצי
10. ניתוח שתן
11. בדיקת נוזל מוחי שדרתי ותרבית
12. EMG

ייתכן שיידרשו הדברים הבאים: בדיקת סבילות לגלוקוז, אלקטרופורזה של חלבון בסרום, בדיקת קרישה, צילום רנטגן של הגפה, בדיקת אולטרסאונד של זרימת הדם (כמו גם של איברי הבטן והאגן), ארטריוגרפיה, סריקת עצם, ביופסיה של בלוטות הלימפה (שריר, עצב), לחץ דם בגפיים התחתונות (ניתוח מפרצת), רקטוסקופיה, התייעצות עם מטפל ומחקרים נוספים (בהתאם למצוינות).

כאבי גב במהלך ההריון יכולים לנבוע מסיבות נוספות: פריצת דיסק (מתגברת בעמידה ובישיבה, פוחתת בשכיבה); פירוק רקמת העצם בסימפיזה הפובית (הכאב מתעצם בעמידה ובזמן הליכה); אוסטאופורוזיס חולפת של הירך; תפקוד לקוי של מפרק העצה והכסל.