היצרות מסתם טריקוספיד: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

היצרות טריקוספידלית היא היצרות של פתח המסתם הטריקוספידלי המונעת את זרימת הדם מהעלייה הימנית לחדר הימני. כמעט כל המקרים נובעים מחום שגרוני. תסמינים של היצרות טריקוספידלית כוללים אי נוחות רפרוף בצוואר, עייפות, עור קר ואי נוחות ברבע הימני העליון של הבטן. פעימה ורידית של הצוואר גלויה, ולעתים קרובות נשמע אוושה פרסיסטולית בחלל הבין-צלעי הרביעי משמאל בגבול עצם החזה, אשר גוברת עם השאיפה. האבחון מתבצע באמצעות אקו לב. היצרות טריקוספידלית היא בדרך כלל שפירה, ולכן לא נקבע טיפול ספציפי, אם כי ניתוח עשוי להיות יעיל בחולים סימפטומטיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם להיצרות טריקוספידלית?

היצרות טריקוספידלית היא כמעט תמיד תוצאה של קדחת שגרונית. ברוב המקרים, TR קיים גם כן, כמו במחלת מסתם מיטרלי (בדרך כלל היצרות מיטרלית). גורמים נדירים להיצרות טריקוספידלית כוללים SLE, תסמונת קרצינואידית, מיקסומה של העלייה הימנית (RA), פתולוגיה מולדת, גידול ראשוני או גרורתי, ודלקת פריקרדית כווץ מקומית. העלייה הימנית הופכת להיפרטרופית ומתנפחת, אי ספיקת לב מתפתחת כסיבוך של מחלת לב ימין, אך ללא תפקוד לקוי של חדר ימין. האחרון נשאר לא מלא מספיק וקטן. לעיתים מתרחש פרפור פרוזדורים.

תסמינים של היצרות טריקוספידלית

תסמינים של היצרות חמורה של הצוואר הטריקוספידלי כוללים אי נוחות פועמת בצוואר (עקב גל דופק ענק של הצוואר), עייפות, עור קר (עקב תפוקת לב נמוכה) ואי נוחות בבטן ברביע הימני העליון (עקב כבד מוגדל).

הסימן הראשון הנראה לעין הוא גל ענק, משונן דק, עם ירידה הדרגתית ב-y בוורידי הצוואר. ככל שמתפתח פרפור פרוזדורים, גל ה-v הופך מורגש בדופק הצוואר. ניתן לזהות נפיחות בוורידי הצוואר, אשר גוברת עם השאיפה (תסמין קוסמאול). הפנים עשויות לקבל צבע כהה, וורידי הקרקפת עשויים להתרחב כאשר המטופל שוכב (תסמין ה"סומק"). מיד לפני סיסטולה, ניתן לחוש פעימות כבד. בצקת היקפית מתרחשת לעיתים קרובות.

בהאזנה, היצרות טריקוספידלית עשויה להפיק צליל פתיחה רך. לעיתים נשמע קליק דיאסטולי אמצעי. היצרות טריקוספידלית מאופיינת באוושה פרה-סיסטולית קצרה, גורדת, בתנוחת קרשנדו-דקרשנדו, הנשמעת בצורה הטובה ביותר באמצעות סטטוסקופ כאשר הסרעפת נמצאת במרחב הבין-צלעי הרביעי או החמישי מימין לעצם החזה או באזור האפיגסטרי כאשר המטופל יושב, נשען קדימה (מקרב את הלב לדופן בית החזה) או שוכב על צד ימין (מגביר את הזרימה דרך המסתם). האוושה הופכת חזקה יותר וארוך יותר בתמרונים המגבירים את הזרימה הוורידית (למשל, פעילות גופנית, שאיפה, הרמת רגליים, תמרון מולר) ונמוכה יותר וקצר יותר בתמרונים המפחיתים את הזרימה הוורידית (מצב זקוף, תמרון ולסלבה).

סימנים של היצרות טריקוספידלית משולבים לעיתים קרובות עם תסמינים של היצרות מיטרלית ולכן מוסווים על ידי ביטוייה של האחרונה. ניתן להבחין באלמוגים גם קלינית.

אבחון היצרות של המסתם הטריקוספידלי

אבחנה ראשונית נעשית על סמך ההיסטוריה והבדיקה הגופנית ומאושרת על ידי אקו לב דופלר, אשר מגלה לחץ טריקוספידלי מעל 2 מ"מ כספית עם זרימה טורבולנטית במהירות גבוהה ומילוי פרוזדורים מאוחר. אקו לב דו-ממדי עשוי להראות הגדלה של פרוזדור ימין. לעיתים קרובות מתקבלים א.ק.ג. וצילום חזה. ממצאי א.ק.ג. עשויים להראות הגדלה של פרוזדור ימין שאינה פרופורציונלית להיפרטרופיה של חדר ימין וגלי P גבוהים ושיאים בלידים התחתונים וב-V1. צילום חזה עשוי להראות וריד נבוב עליון מורחב והגדלה של פרוזדור ימין, הנראית כגבול לבבי ימני מורחב. אנזימי כבד עשויים להיות גבוהים עקב גודש בכבד.

הבדלים באוושות בהיצרות המסתם הטריקוספידלי והמסתם המיטרלי

מְאַפיֵן	טריקוספיד	צְנִיפִי
אוֹפִי	גְרִידָה	רעם, צליל גבוה
מֶשֶׁך	קָצָר	אָרוֹך
זמן הופעה	מתחיל בתחילת הדיאסטולה ואינו עולה עד S	עולה במהלך הדיאסטולה
גורמים לרעש מוגבר	לִשְׁאוֹף	פעילות גופנית
המקום הטוב ביותר להאזין	בתחתית עצם החזה מימין ומשמאל	קודקוד הלב כאשר המטופל שוכב על צד שמאל

צנתור לב לעיתים רחוקות נדרש לצורך היצרות מסתם טריקוספיד. אם נדרש צנתור (למשל, להערכת האנטומיה הכליליים), הבדיקה עשויה לחשוף לחץ דלקתי מוגבר במסתם RA עם ירידה איטית בדיאסטולה מוקדמת וגרדיאנט לחץ דיאסטולי על פני המסתם הטריקוספידלי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בהיצרות של המסתם הטריקוספידלי

האינדיקציות לטיפול מוגבלות. בכל החולים הסימפטומטיים, הטיפול צריך לכלול דיאטה דלת מלח, תרופות משתנות ומעכבי ACE. חולים עם לחץ מסתמים נמוך מ-3 מ"מ כספית ושטח מסתם נמוך מ-1.5 סמ"ר ^עשויים להיות מטופלים בניתוח. אפשרויות הטיפול כוללות ניתוח להסרת מסתם באמצעות בלון, ובחולים עם תוצאות לא משביעות רצון שאינם מסוגלים לסבול ניתוח, תיקון או החלפת מסתם פתוח. תוצאות השוואתיות לא נחקרו. תיקון היצרות טריקוספידלית ללא טיפול בהיצרות מיטרלית נלווית עלול לגרום לאי ספיקת לב בחדר שמאל.