היסטרוסקופיה לבדיקת פתולוגיה של הרחם

תמונה היסטרוסקופית של פתולוגיה של רירית הרחם

היפרפלזיה של רירית הרחם

מחקרים אנדוסקופיים והיסטולוגיים הראו כי היפרפלזיה של רירית הרחם (מוקדית ופוליפואידית) מתרחשת בתדירות גבוהה יותר אצל נשים בגיל הפוריות ובגיל המעבר. בקבוצות גיל אלו, היפרפלזיה של רירית הרחם תופסת מקום מוביל במבנה התהליכים הפתולוגיים של רירית הרחם. בכל חולה שלישית, היפרפלזיה של רירית הרחם משולבת עם אדנומיוזיס. ביטויים קליניים של היפרפלזיה של רירית הרחם יכולים להיות גם מנורגיה וגם מטרורגיה. עיכובים במחזור החודשי ודימום ממושך תכוף יכולים להיות שכיחים באותה מידה. דימום כבד המוביל לאנמיה נצפה אצל חולות עם צורת פוליפואידית של היפרפלזיה של רירית הרחם.

התמונה ההיסטרוסקופית יכולה להיות שונה ותלויה באופי ההיפרפלזיה (נורמלית או פוליפואידית), בשכיחותה (מוקדית או מפושטת), בנוכחות הדימום ובמשכו.

בהיפרפלזיה תקינה והיעדר הפרשה דמית, רירית הרחם מעובה, יוצרת קפלים בגבהים משתנים, ורודה חיוורת, בצקתית, ומספר רב של צינורות בלוטה נראים לעין (נקודות שקופות). כאשר קצב זרימת הנוזלים לחלל הרחם משתנה, נצפית תנועה דמוית גלית של רירית הרחם. אם מבוצעת היסטרוסקופיה עם הפרשה דמית ממושכת, פיסות שוליים של רירית הרחם בצבע ורוד חיוור נקבעות לרוב באזור קרקעית הרחם ובאזור פתחי החצוצרות. שאר רירית הרחם דקה וחיוורת. קשה להבדיל בין התמונה ההיסטרוסקופית המתוארת לבין רירית הרחם בשלב הפרוליפרציה המוקדם. האבחנה הסופית נעשית על ידי בדיקה היסטולוגית של גירוד של רירית חלל הרחם.

בצורת הפוליפואידית של היפרפלזיה, חלל הרחם מלא בגידולים פוליפואידיים של אנדומטריום בצבע ורוד חיוור, לעיתים עם בועות על פני השטח. מתגלות סינכיות רירית הרחם מרובות. פני השטח של אנדומטריום נראים לא אחידים, יוצרים בורות, ציסטות וחריצים בעלי צורה פוליפואידית. גודלם נע בין 0.1x0.3 ל-0.5x1.5 ס"מ. ככלל, השינויים המתוארים בולטים יותר בתחתית הרחם.

היפרפלזיה פוליפואידית של אנדומטריום, במיוחד בעת ביצוע היסטרוסקופיה ערב הווסת, קשה להבדיל מהאנדומטריום בשלב ההפרשה המאוחר.

כפי שניתן לראות, התמונה ההיסטרוסקופית בצורות שונות של היפרפלזיה של רירית הרחם עשויה להידמות לקרום רירי רגיל באחד משלבי המחזור החודשי. במקרים כאלה, כדי לקבוע אבחנה, יש צורך להשוות את אופי התמונה ההיסטרוסקופית לתמונה הקלינית של המחלה וליום המחזור החודשי.

כאשר משווים נתוני היסטרוסקופיה עם תוצאות בדיקה היסטולוגית של גרידות, מחברי הספר מצאו כי למרות גיוון התמונה ההיסטרוסקופית בהיפרפלזיה של רירית הרחם, הדיוק האבחוני עבור צורה זו של פתולוגיה הוא 97.1%.

שינויים אדנומטוטיים באנדומטריום (היפרפלזיה אטיפית ואדנמטוזיס מוקדית) מתגלים בכל קבוצות הגיל של נשים (לרוב בגיל הפוריות, ופחות בתקופה שלאחר גיל המעבר). לרוב, פתולוגיה זו של אנדומטריום מאובחנת בחולות עם שינויים פוליציסטיים בשחלות ותסמונת דיאנצפלית. במהלך בדיקה היסטולוגית של השחלות בנשים בתקופה שלפני ואחרי גיל המעבר, שנותחו עקב שינויים אדנומטוטיים באנדומטריום, נמצאו לעיתים קרובות מבנים פעילים הורמונלית (תקומה, היפרפלזיה סטרומלית, תקומטוזיס) ברקמת השחלה.

ביטויים קליניים של אדנומטוזיס מוקדית והיפרפלזיה אטיפית כוללים בדרך כלל מטרורגיה ודימום לאחר גיל המעבר.

להיפרפלזיה אטיפית של רירית הרחם ואדנומטוזה מוקדית אין קריטריונים אנדוסקופיים אופייניים, והתמונה ההיסטרוסקופית שלהן דומה להיפרפלזיה ציסטית בלוטית רגילה. בצורות חמורות של היפרפלזיה אטיפית, ניתן לראות גידולים פוליפואידים בלוטיים עמומים בצבע צהבהב או אפרפר. לעתים קרובות יותר, יש להם מראה מנומר - צהבהב-אפור עם ציפוי לבנבן. בדרך כלל, האבחון הסופי מתבצע לאחר בדיקה היסטולוגית.

פוליפים ברירית הרחם הם הפתולוגיה הנפוצה ביותר של רירית הרחם (53.6%) שזוהתה אצל נשים במהלך התקופה שלאחר גיל המעבר. ב-70% מהחולות, צוין היסטוריה של 2 עד 7 גרידות אבחנתיות של חלל הרחם, ובדיקה היסטולוגית של החומר שהתקבל במהלך הגרידה גילתה פוליפים או שברי רירית רחם אטרופית. נתונים אלה מצביעים על כך שבמהלך גרידה שבוצעה ללא היסטרוסקופיה, הפוליפים לא הוסרו לחלוטין, והטיפול ההורמונלי לא היה יעיל.

פוליפים ברירית הרחם עשויים להיות מלווים בהפרשה דמית ממערכת המין. במקרים אסימפטומטיים, הם עשויים להיות ממצא אבחוני שזוהה באמצעות אולטרסאונד. לדברי המחברים, 35% מהחולות עם פוליפים בצוואר הרחם סובלות מפוליפים ברירית הרחם בחלל הרחם. אצל חולות לאחר גיל המעבר, פוליפ שמקורו בפונדוס הרחם מתגלה לעיתים קרובות בתעלת צוואר הרחם. לכן, במקרה של פוליפים בצוואר הרחם, מומלץ לבצע כריתת פוליפים תחת היסטרוסקופיה.

על פי המבנה ההיסטולוגי, נבדלים פוליפים רירית הרחם סיביים, בלוטיים-ציסטיים, בלוטיים-סיביים ואדנומטומטיים.

פוליפים סיביים של רירית הרחם נקבעים בהיסטרוסקופיה כצורות בודדות בצבע חיוור, צורה עגולה או אליפסה, לרוב קטנים בגודלם (מ-0.5x1 עד 0.5x1.5 ס"מ). לפוליפים אלה בדרך כלל גבעול, מבנה צפוף, משטח חלק, מעט וסקולרי. לפעמים פוליפים סיביים של רירית הרחם מגיעים לגדלים גדולים, ואז במהלך היסטרוסקופיה עלולה להתרחש טעות אבחנתית: פני השטח של הפוליפ, הצמודים לדופן הרחם, יכולים להיחשב בטעות כקרום רירי אטרופי של חלל הרחם. בהתחשב בכך, בעת בדיקת חלל הרחם, יש צורך לבחון באופן עקבי את כל דפנות החלל ואת מערכת העצבים הפנימית של הצורה, להגיע לתעלת צוואר הרחם של פתח החצוצרות עם הסרה הדרגתית של הטלסקופ למערכת העצבים הפנימית, לבצע מבט פנורמי על חלל הרחם ורק אז להסיר סופית את ההיסטרוסקופ.

כאשר מתגלה פוליפ, יש צורך לבחון אותו מכל הצדדים, להעריך את גודלו, מיקומו, אתר ההיצמדות שלו ואורך הגבעול. פוליפים סיביים דומים לבלוטות שריר תת-ריריות, ולעתים קרובות קשה להבדיל ביניהם.

פוליפים בלוטיים-ציסטיים של רירית הרחם, בניגוד לפוליפים סיביים, לרוב גדולים יותר בגודלם (מ-0.5x1 עד 5x6 ס"מ). הם מוגדרים כתצורות בודדות, אך ניתן למצוא מספר פוליפים בו זמנית. צורת הפוליפים יכולה להיות מלבנית, חרוטית, לא סדירה (עם גשרים). פני השטח חלקים, אחידים, ובמקרים מסוימים תצורות ציסטיות עם דופן דקה ותוכן שקוף בולטים מעליה. צבע הפוליפים הוא ורוד חיוור, צהוב חיוור, ורוד אפרפר. לעתים קרובות החלק העליון של הפוליפ הוא סגול כהה או סגול כחלחל. כלי דם בצורת רשת נימים נראים על פני הפוליפ.

פוליפים אדנומטוטיים של אנדומטריום ממוקמים לרוב קרוב יותר לפתחי החצוצרות והם קטנים בגודלם (מ-0.5x1 עד 0.5x1.5 ס"מ). הם נראים עמומים יותר, אפורים ורופפים.

ניתן לקבוע שינויים אדנומטוטיים גם ברקמה של פוליפים ציסטיים בלוטיים; במקרה זה, לא ניתן לקבוע את אופי הפוליפ במהלך בדיקה אנדוסקופית.

מאפיין אופייני של פוליפים ברירית הרחם הוא השונות בצורתם כאשר קצב אספקת הנוזלים או הגזים לחלל הרחם משתנה. הפוליפים משתטחים, גדלים בקוטרם, וכאשר הלחץ יורד, הם נמתחים ומבצעים תנועות תנודות.

תוצאות המחקרים (מעל 3000 חולים) הראו כי פוליפים ברירית הרחם בגיל המעבר הם לרוב בודדים, 2 ולעתים רחוקות מאוד - 3 פוליפים מתגלים. פוליפים ברירית הרחם בגיל המעבר נקבעים תמיד על רקע של רירית אטרופית. בגיל הפוריות ובקדם-מנופאוזה, ניתן לראות פוליפים ברירית הרחם הן על רקע היפרפלזיה של רירית הרחם והן עם רירית תקינה בשלבים שונים של המחזור החודשי.

מחברי הספר ציינו כמעט ולא פערים בין נתוני היסטרוסקופיה לתוצאות האבחון ההיסטולוגי בחולים עם פוליפים ברירית הרחם.

המונח "פוליפוזיס רירית הרחם" כולל הן היפרפלזיה פוליפואידית של רירית הרחם והן פוליפים מרובים בודדים של רירית הרחם. התמונה ההיסטרוסקופית דומה מאוד. האבחנה נקבעת בדרך כלל על ידי היסטולוג.

סרטן רירית הרחם מתגלה לרוב אצל חולות לאחר גיל המעבר עם הפרשות פתולוגיות מדרכי המין (דמיות, מימיות, מוגלתיות). בגיל זה, היסטרוסקופיה מאבחנת סרטן רירית הרחם בכמעט 100% מהמקרים. במקרה זה, נקבעים גידולים פפילומטיים בצבע אפרפר או אפור מלוכלך בצורות שונות עם אזורים של דימום ונמק. כאשר קצב אספקת הנוזלים לחלל הרחם משתנה, הרקמה מתפרקת בקלות, נדחית, מתפוררת ומדממת. היסטרוסקופיה מאפשרת לא רק לאבחן את המחלה, אלא גם לבצע ביופסיה ממוקדת, לקבוע את מיקום ושכיחות התהליך, ובמקרים מסוימים, לזהות נביטה לתוך המיאומטריום. הדופן בדרך כלל שחוקה באתר הנגע (מכתש), רקמת השריר קרועה, הסיבים ממוקמים בכיוונים שונים. במקרים כאלה, יש לנקוט משנה זהירות, שכן ניקוב הדופן הדקה של הרחם באמצעות היסטרוסקופ קשיח אפשרי.

קריטריונים היסטרוסקופיים הקובעים את הפרוגנוזה ואת טקטיקות הטיפול כוללים את הגודל המדויק של הרחם, מעורבות הקרום הרירי של תעלת צוואר הרחם או המרכיב הסטרומלי שלה, גדילה לתוך המיאומטריום, גודל הגידול ומיקומו. במקרה של סרטן רירית הרחם נרחב, לא ראוי לנסות להסיר את הגידול; מספיק לקחת רקמה לבדיקה היסטולוגית.

תמונה היסטרוסקופית של מיומה רחמית, אדנומיוזיס וצורות אחרות של פתולוגיה תוך רחמית

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מיומה רחמית תת-רירית

בלוטות שרירים תת-ריריות הן לרוב בודדות, ולעתים רחוקות יותר - מרובות. הן מתגלות בעיקר אצל חולות בגיל הפוריות ובתקופת טרום-מנופאוזה. בלוטות שרירים תת-ריריות מאובחנות לעיתים רחוקות בתקופה שלאחר גיל המעבר ואצל בנות מתחת לגיל 18. התלונה העיקרית היא דימום רחמי, בדרך כלל כבד וכואב, המוביל לאנמיה. מיומה תת-רירית גורמת לעיתים קרובות להפלה, עקרות ולידה מוקדמת.

היסטרוסקופיה מאפשרת דיוק גבוה באבחון בלוטות ריריות תת-ריריות גם אם הן קטנות. פגם במילוי בחלל הרחם מתגלה בדרך כלל באמצעות אולטרסאונד או מטרוגרפיה, אך היסטרוסקופיה נחוצה כדי לקבוע את אופי הפגם. בלוטות ריריות תת-ריריות הן לרוב בצורת כדורית, בעלות קווי מתאר ברורים, בצבע לבנבן, בעלות מרקם צפוף (נקבע על ידי מגע עם קצה ההיסטרוסקופ), ומעוותות את חלל הרחם. דימומים קטנים או נרחבים עשויים להיראות על פני השטח של הבלוטת, ולפעמים ניתן לראות רשת של כלי דם מתוחים ומורחבים המכוסים באנדומטריום דליל. כאשר קצב אספקת הנוזלים לחלל הרחם משתנה, בלוטות שריר תת-ריריות אינן משנות צורה וגודל, וזהו המאפיין העיקרי המבדיל מפוליפ רירית הרחם.

בלוטות שריר אינטרסטיציאליות-תת-ריריות נראות במהלך היסטרוסקופיה כבליטה של אחד מקירות הרחם. מידת הבליטה תלויה בגודל ובאופי צמיחת הבליטה המיומאטית. רירית הרחם מעל פני הבליטה דקה, חיוורת, קווי המתאר של התצורה ברורים.

לדברי מחברי הספר, בכל חולה שלישי, בלוטות תת-ריריות משולבות עם היפרפלזיה של רירית הרחם או אדנומיוזיס. פתולוגיה כפולה צריכה תמיד למשוך תשומת לב רבה עקב הקשיים בקביעת טקטיקות טיפול.

בלוטות שריר תת-ריריות בדרך כלל קלות לזיהוי. אך בנוכחות בלוטה גדולה הממלאת כמעט את כל חלל הרחם, כמו גם עם פוליפ רירית הרחם גדול, עלולות להתרחש שגיאות אבחון. הטלסקופ נכנס בין דופן הרחם לבלוטה, וחלל הרחם נראה דמוי חריץ.

כאשר מתגלה בלוטה תת-רירית, נקבעים גודלה, מיקומה ורוחב בסיסה. חשוב לבחון אותה מכל הצדדים כדי לקבוע את היחס בין גודל הרכיבים התוך-ריריים והתת-ריריים. כל האינדיקטורים הללו חשובים לבחירת שיטת הסרת הבלוטת ולהערכת הצורך בהכנה הורמונלית לפני הניתוח.

ישנם מספר סיווגים של בלוטות תת-ריריות. בהתבסס על נתוני מטרוגרפיה, דונז ואחרים (1993) הציעו את הסיווג הבא:

1. בלוטות תת-ריריות, הממוקמות בעיקר בחלל הרחם.
2. בלוטות תת-ריריות, הממוקמות בעיקר בדופן הרחם.
3. מספר בלוטות תת-ריריות (יותר מ-2).

בשנת 1995, אימץ האיגוד האירופי להיסטרוסקופיסטים (EAH) את הסיווג ההיסטרוסקופי של בלוטות תת-ריריות שהוצע על ידי וומסטקר ודה בלוק, הקובע את סוג הבלוטות בהתאם לרכיב התוך-רירי:

• 0. קשרים תת-ריריים על פדונקל ללא רכיב תוך-ורירי.
• א. בלוטות תת-ריריות על בסיס רחב עם מרכיב תוך-רירי של פחות מ-50%.
• II. בלוטות מיומטיות עם רכיב תוך-מורלי של 50% או יותר.

שני הסיווגים נוחים לבחירת שיטת טיפול.

אדנומיוזיס

סוג הפתולוגיה הקשה ביותר לאבחון, עם מספר רב של תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות. במבנה של מחלות גינקולוגיות, אדנומיוזיס היא השלישית בשכיחותה לאחר מחלות דלקתיות של איברי המין ומיומה של הרחם. הביטויים הקליניים של אדנומיוזיס תלויים בחומרת התהליך ובמיקום שלו. התלונה הנפוצה ביותר היא וסת כבדה וכואבת (ב-1-2 הימים הראשונים). בצורת אדנומיוזיס צווארית, ייתכנו הפרשות דמיות במגע יחד עם דימום וסת כבד מאוד.

גילוי אדנומיוזיס באמצעות היסטרוסקופיה דורש ניסיון רב. לעיתים נתוני היסטרוסקופיה אינם מספיקים לאבחון מדויק; במקרים אלה, יש לתמוך בהם בנתוני אולטרסאונד דינמיים ומטוגרפיה. כיום, השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון אדנומיוזיס היא דימות תהודה מגנטית (MRI), אך בשל עלותה הגבוהה וזמינותה הנמוכה, שיטה זו נמצאת בשימוש לעתים רחוקות.

סימנים היסטרוסקופיים של אדנומיוזיס משתנים ותלויים בצורתה ובחומרתה. הזמן הטוב ביותר לאתר פתולוגיה זו הוא היום ה-5-6 של המחזור החודשי. אדנומיוזיס עשויה להיראות כעיניים סגולות כהות או שחורות, מנוקדות או בצורת חריץ (דם עשוי להשתחרר מהעיניים); שינויים בדופן הרחם בצורת רכסים או בליטות גושים אפשריים.

על פי מחברי הספר, ל-30% מהמטופלות יש שילוב של אדנומיוזיס והיפרפלזיה של רירית הרחם. במקרה זה, ניתן לאתר אדנומיוזיס רק באמצעות היסטרוסקופיה מבוקרת לאחר הסרת רירית הרחם ההיפרפלסטית.

כמו כן פותח סיווג היסטרוסקופי של אדנומיוזיס. בהתאם למידת החומרה, מחברי הספר מבחינים בין שלושה שלבים של אדנומיוזיס.

• שלב א'. תבליטת הדפנות אינה משתנה, מעברי האנדומטריאויד נקבעים בצורת עיניים כחולות כהות או פתוחות, מדממות (דם משתחרר בטפטוף). דפנות הרחם הן בצפיפות תקינה במהלך הגירוד.
• שלב II. תבליט דפנות הרחם (בדרך כלל האחורי) אינו אחיד, נראה כמו רכסים אורכיים או רוחביים או סיבי שריר מקומטים, מעברים אנדומטריואידיים נראים לעין. דפנות הרחם נוקשות, חלל הרחם אינו מתוח היטב. בעת גירוד, דפנות הרחם צפופות מהרגיל.
• שלב ג'. על פני השטח הפנימיים של הרחם נקבעות בליטות בגדלים שונים ללא קווי מתאר ברורים. על פני הבליטות הללו נראים לעיתים מעברים אנדומטריואידיים, פתוחים או סגורים. בעת גירוד מורגש משטח לא אחיד של הדופן, צלעות וקירות צפופים של הרחם, נשמע צליל חריקה אופייני.

חשוב להכיר את הסימנים האופייניים לאדנומיוזיס צווארית - הקלה לא אחידה של דופן הרחם בגובה מערכת העצבים הפנימית וצינורות האנדומטריואיד שמהם הדם זורם בטפטוף (תסמין "סופת שלגים").

סיווג זה מסייע בקביעת טקטיקות הטיפול. בשלב I של אדנומיוזיס, מחברי הספר רואים טיפול הורמונלי כמתאים. בשלב II, טיפול הורמונלי מצוין בשלב הראשון, אך חוסר ההשפעה של הטיפול ב-3 החודשים הראשונים משמש כאינדיקציה לטיפול כירורגי. שלב III של אדנומיוזיס בגילוי ראשון הוא אינדיקציה לניתוח. אדנומיוזיס צווארית היא אינדיקציה לכריתת הרחם. ב. הידבקויות תוך רחמיות. הידבקויות תוך רחמיות, או סינכיות, שנוצרו לאחר גרידה של חלל הרחם תוארו לראשונה על ידי פריטש בשנת 1854, אך משמעותן הקלינית הוכחה על ידי אשרמן בשנת 1948 באמצעות הדוגמה של חולה עם אמנוריאה משנית לאחר לידה טראומטית. מאז, תסמונת אשרמן הפכה למונח המקובל להידבקויות תוך רחמיות. הידבקויות החוסמות חלקית או מלאה את חלל הרחם גורמות להפרעות במחזור החודשי עד לאמנוריאה, פוריות או הפלה, בהתאם לשכיחות התהליך. הוכח כי נשים עם הידבקויות תוך רחמיות נוטות יותר לסבול משלייה פקויה (previa) ואקרטה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

הידבקויות תוך רחמיות

רירית הרחם התקינה מורכבת משלוש שכבות: בסיסית (תפקודית, 25% מעובי רירית הרחם הכולל), אמצעית (25%) ותפקודית (50%). במהלך הווסת, שתי השכבות האחרונות נדחות.

כיום, קיימות מספר תיאוריות להתפתחות הידבקויות תוך רחמיות: זיהומיות, טראומטיות, נוירו-איסצרליות. עם זאת, הגורם העיקרי נחשב לטראומה מכנית לשכבה הבסיסית של רירית הרחם בשלב הפצע לאחר לידה או הפלה, זיהום הוא גורם משני. 4 השבועות הראשונים לאחר לידה או הפסקת הריון נחשבים למסוכנים ביותר עקב טראומה אפשרית לרירית הרחם. הסיכון לפתח הידבקויות תוך רחמיות גבוה אצל חולות עם הריון "קפוא". לאחר גרידה של חלל הרחם, הן מפתחות הידבקויות תוך רחמיות בתדירות גבוהה יותר מאשר חולות עם הפלות לא שלמות. זה קשור לעובדה שבתגובה לרקמת השליה שנותרה, מופעלים פיברובלסטים ונוצר קולגן לפני התחדשות רירית הרחם. לעיתים הידבקויות תוך רחמיות מתפתחות לאחר התערבויות כירורגיות ברחם, כגון קוניזציה של צוואר הרחם, כריתת שרירן, מטרופלסטיקה או גרידה אבחנתית של חלל הרחם. לאחר דלקת רירית הרחם, במיוחד של אטיולוגיה שחפתית, עשויות להופיע גם הידבקויות תוך רחמיות, מלוות באמנוריאה. כמו כן, אחד הגורמים המעוררים את הופעת הידבקויות עשוי להיות קרום הרחם התוך-רחמי.

עם זאת, עם אותן פציעות, חלק מהנשים מפתחות הידבקויות, בעוד שאחרות לא. לכן, מאמינים שהכל תלוי במאפיינים האישיים של הגוף.

בהתאם למידת איחוי חלל הרחם, נבדלים התסמינים הבאים של הידבקויות תוך רחמיות: תסמונת היפווסת או אמנוריאה ואי פוריות. במקרה של איחוי החלק התחתון של חלל הרחם עם אנדומטריום מתפקד כרגיל, עלול להתפתח המטמטרה בחלקו העליון. איחוי משמעותי של חלל הרחם והיעדר אנדומטריום מתפקד כרגיל מובילים לקושי בהשרשת הביצית המופרית.

כאשר הריון מתרחש עקב הידבקויות תוך רחמיות, שליש מהנשים עוברות הפלה ספונטנית, שליש לידה מוקדמת ושליש סובלות מפתולוגיה של השליה (placenta accreta, placenta previa). לפיכך, נשים שנכנסות להריון עקב הידבקויות תוך רחמיות מסווגות כקבוצת סיכון גבוהה עם סבירות גבוהה לסיבוכים במהלך ההריון, הלידה ואחריהם. אם מתגלות הידבקויות תוך רחמיות, יש צורך בטיפול כירורגי.

אם יש חשד להידבקויות תוך רחמיות, יש לבצע תחילה היסטרוסקופיה. היסטרוסלפינגוגרפיה יכולה להניב תוצאות חיוביות שגויות רבות עקב שברי רירית הרחם, ריר ועקמומיות של חלל הרחם. לאחר היסטרוסקופיה אבחנתית, ניתן לבצע היסטרוסלפינגוגרפיה במידת הצורך. גם אולטרסאונד אינו מספק מידע מספיק במקרה של הידבקויות תוך רחמיות. ניתן לקבל תוצאות מדויקות יותר באמצעות אולטרסאונד עם חומר ניגוד של חלל הרחם, אך הוא אינו יכול להחליף היסטרוסקופיה.

נעשו ניסיונות להשתמש ב-MRI כדי לשפר את הדיוק באבחון הידבקויות תוך רחמיות, אך לא זוהו יתרונות על פני שיטות אחרות.

לכן, השיטה העיקרית לאבחון הידבקויות תוך רחמיות היא היסטרוסקופיה. במהלך היסטרוסקופיה, הידבקויות נקבעות כגדילים לבנבנים של גדילים וסקולריים באורכים, צפיפות והיקף משתנים, הממוקמים בין דפנות הרחם, ולעתים קרובות מפחיתים את נפח חלל הרחם, ולפעמים מוחקים אותו לחלוטין.

סינכיות יכולות להופיע גם בתעלת צוואר הרחם, מה שמוביל לגדילתה המוגזמת. סינכיות עדינות נראות כמו גדילים ורודים בהירים (בדומה לרשת), לפעמים כלי הדם העוברים דרכן נראים לעין.

הידבקויות צפופות יותר מוגדרות כגדילים לבנבנים, הממוקמים בדרך כלל לאורך הדפנות הצדדיות ולעתים רחוקות במרכז חלל הרחם.

בסינקיות רוחביות מרובות, מתרחשת סגירה חלקית של חלל הרחם עם היווצרות של חללים מרובים בגדלים שונים בצורת שקעים (פתחים). לעיתים הם טועים לפיהם הם פתחי החצוצרות.

בעת ביצוע היסטרוסקופיה, אם יש חשד להידבקויות תוך רחמיות, אין לבדוק את חלל הרחם. עדיף להשתמש בהיסטרוסקופ עם גוף אבחון. לפני הרחבת תעלת צוואר הרחם, יש צורך לבחון היטב את הכניסה לתעלת צוואר הרחם ולקבוע את כיוונה. יש להרחיב את תעלת צוואר הרחם בזהירות, ללא כוח, על מנת למנוע יצירת מעבר שווא או ניקוב של הרחם. זה חשוב במיוחד באמנוריאה משנית ובחשד לסגירה מוחלטת של חלל הרחם. ההיסטרוסקופ מוחדר דרך תעלת צוואר הרחם תחת פיקוח ויזואלית עם אספקה קבועה של נוזלים בלחץ כדי להרחיב את חלל הרחם. אם מתגלות הידבקויות בתעלת צוואר הרחם, הן מושמדות בהדרגה באמצעות דיסקציה הידראולית, מספריים או מלקחיים. לאחר מכן, במהלך היסטרוסקופיה אבחנתית, נקבעים סוג והיקף ההידבקויות, מידת החסימה של חלל הרחם, ונבדק שטח פתחי החצוצרה. אם חלק משמעותי מחלל הרחם תפוס על ידי הידבקויות, לא ניתן לבדוק אותו ביסודיות במהלך היסטרוסקופיה. במקרים כאלה, יש צורך בהיסטרוסלפינגוגרפיה.

ישנם מספר סיווגים של הידבקויות תוך רחמיות.

בהתבסס על המבנה ההיסטולוגי, סוגימוטו (1978) מבחין בין שלושה סוגים של הידבקויות תוך רחמיות:

1. סינכיאה קלה - דמוית סרט, המורכבת בדרך כלל מאנדומטריום בסיסי; ניתנת לניתוח בקלות בעזרת קצה היסטרוסקופ.
2. האמצעיים הם פיברומוסקולריים, מכוסים באנדומטריום, ומדממים בעת חיתוך.
3. חמור - רקמת חיבור, הידבקויות צפופות, בדרך כלל לא מדממות בעת חיתוך, קשה לחיתוך.

לפי שכיחות ומידת מעורבות חלל הרחם, הציעו מארץ' וישראל (1981) את הסיווג הבא:

• דרגה I. פחות מרבע מחלל הרחם מעורב, הידבקויות דקות, תחתית ופתחי החצוצרות חופשיים.
• דרגה II. מ-1/4 עד 3/4 מחלל הרחם מעורב, אין הידבקות של הקירות, רק הידבקויות, התחתית ופתחי הצינורות סגורים חלקית.
• דרגה ג'. יותר מ-3/4 מחלל הרחם מעורב.

מאז 1995, נעשה שימוש באירופה בסיווג שאומץ על ידי האיגוד האירופי לגינקולוגים ואנדוסקופיסטים (ESH), שהוצע על ידי וומסטקר ודה בלוק (1993). סיווג זה מבחין בין 5 דרגות של הידבקויות תוך רחמיות על סמך נתוני היסטוגרפיה והיסטרוסקופיה, בהתאם למצב והיקף ההידבקויות, סתימת פתחי החצוצרות ומידת הנזק לרירית הרחם.

• א. הידבקויות דקות ועדינות נהרסות בקלות על ידי גוף ההיסטרוסקופ, אזורי פתחי החצוצרות חופשיים.
• II. הידבקות צפופה אחת המחברת אזורים מבודדים ונפרדים של חלל הרחם, פתחי שתי החצוצרות בדרך כלל גלויים, ולא ניתן להרוס אותם על ידי גוף ההיסטרוסקופ לבדו.
• IIa. הידבקויות רק באזור ה-OS הפנימי, החלקים העליונים של חלל הרחם תקינים.
• ג. הידבקויות צפופות מרובות המחברות אזורים מבודדים ונפרדים של חלל הרחם, מחיקה חד-צדדית של אזור פתחי החצוצרות.
• IV. הידבקויות צפופות נרחבות עם חסימה חלקית של חלל הרחם, פתחי שתי החצוצרות סגורים חלקית.
• צלקות נרחבות ופיברוזיס של רירית הרחם בשילוב עם דרגה I או II, עם אמנוריאה או היפומנוריאה ברורה.
• Vb. צלקות נרחבות ופיברוזיס של רירית הרחם בשילוב עם אמנוריאה בדרגה III או IV.

בארה"ב, בשנת 1988, אומץ הסיווג של האגודה האמריקאית לאי פוריות (AIA). סיווג זה מסורבל במקצת, שכן הנקודות מחושבות בשלושה חלקים: מידת המעורבות של חלל הרחם, סוג ההידבקות ותפקוד לקוי של הווסת (בהתאם לחומרת האינדיקטורים הללו). לאחר מכן מחושבות הנקודות. מובחנים שלושה שלבים: חלש (I), בינוני (II) וחמור (III).

סיווג הידבקויות תוך רחמיות AAB

מידת מעורבות חלל הרחם	<1/3 - נקודה אחת	1/3 - 2/3 - 2 נקודות	2/3 - 4 נקודות
סוג של סינכיה	מכרז - נקודה אחת	רך ודחוס - 2 נקודות	צפוף - 4 נקודות
אי סדירות במחזור החודשי	נורמה - 0 נקודות	היפומנוריאה - 2 נקודות	אמנוריאה - 4 נקודות

הניקוד מתבצע בנפרד על סמך נתוני היסטרוסקופיה והיסטרוסלפינגוגרפיה.

• שלב א' - 1-4 נקודות.
• שלב ב' - 5-8 נקודות.
• שלב ג' - 9-12 נקודות.

דרגות I ו-II לפי EAG מתאימות לשלב I לפי AAB, דרגה III לפי EAG מתאימה לשלב II לפי AAB, דרגות IV ו-V לפי EAG מתאימות לשלב III לפי AAB.

מחיצה בחלל הרחם

במהלך העובר, הרחם נוצר מתעלות מולריאן. כתוצאה מתיעול וספיגה הפוכה של מחיצה בינונית (בדרך כלל עד שבוע 19-20 להריון), נוצר חלל רחם יחיד. בהשפעת גורמים שליליים בתקופה זו, ספיגה מלאה של מחיצה בינונית אינה מתרחשת, ונוצרת אנומליה רחמית. מומים ברחם משולבים לעיתים קרובות עם אנומליות בדרכי השתן.

מחיצת רחם נמצאת אצל כ-2-3% מהנשים באוכלוסייה הכללית.

נשים עם מחיצת רחם סובלות בדרך כלל מהפלה, ופחות פעמים, מפרות. מנגנונים אפשריים להשפעת המחיצת על מהלך ההריון:

1. נפח לא מספיק של חלל הרחם; מחיצת הרחם אינה יכולה להכיל את הגידול בגודל הרחם במהלך ההריון.
2. אי ספיקה איסתמית-צווארית, לעיתים קרובות בשילוב עם מחיצת רחם.
3. השתלת עובר במחיצה נטולת כלי דם.

לאורך מחיצת הרחם יש גם חשיבות רבה. לעתים קרובות יותר, פתולוגיה של הריון מתרחשת עם מחיצת רחם שלמה ברחם.

עם מחיצת רחם ברחם, תסמינים שכיחים הם דיסמנוריאה ודימום רחמי לא תקין.

ככלל, מחיצת רחם מתגלה במהלך בדיקה יסודית של חולה עם הפלה (היסטרוסלפינגוגרפיה), או בטעות במהלך גרידה של חלל הרחם או בדיקה ידנית שלו לאחר הלידה (מתעורר חשד לאנומליה התפתחותית).

בשלב הראשון מבוצעת היסטרוסלפינגוגרפיה. שיטה זו מאפשרת לקבוע רק את קווי המתאר הפנימיים של חלל הרחם, בעוד שקווי המתאר החיצוניים אינם נראים לעין, ולכן קיימת אפשרות של שגיאה בקביעת סוג הפגם ברחם. בעזרת היסטרוסלפינגוגרפיה קשה להבדיל בין מחיצת רחם לרחם דו-קרני. סיגלר (1967) הציע קריטריונים לאבחון היסטוגרפי למומים שונים ברחם:

1. ברחם דו-קרני וכפול, לחצאי החללים דופן אמצעית מקושרת (קמורה) והזווית ביניהם בדרך כלל גדולה מ-90 מעלות.
2. עם מחיצה בחלל הרחם, הדפנות האמצעיות ישרות והזווית ביניהם בדרך כלל פחות מ-90 מעלות.

בפועל, אפילו בהתחשב בקריטריונים אלה, ייתכן שגיאות באבחון המבדל של מומים שונים ברחם. הדבר החשוב ביותר במקרה זה הוא בדיקת פני השטח של הרחם מחלל הבטן. מסיבה זו, היסטרוסקופיה אינה מאפשרת קביעה מדויקת של סוג המום ברחם.

אולטרסאונד משמש גם לאבחון, אך גם תכולת המידע שלו נמוכה.

ניתן לקבוע את אופי הפגם בדיוק מרבי באמצעות MRI, אך שיטה זו לא מצאה יישום נרחב בשל עלותה הגבוהה. המידע המלא ביותר על אופי המום ברחם ניתן על ידי היסטרוסקופיה, בתוספת לפרוסקופיה. במהלך היסטרוסקופיה, יש צורך לקבוע את עובי ואורך מחיצת הרחם.

מחיצת הרחם עשויה להיות שלמה, להגיע לתעלת צוואר הרחם, או לא שלמה. כאשר ההיסטרוסקופ נמצא בגובה עצם האוזן הפנימית, ניתן לראות שני פתחים כהים המופרדים על ידי פס לבנבן בתעלת צוואר הרחם. אם מחיצת הרחם עבה, מתעוררים קשיים בהבחנה בין פתולוגיה לרחם בעל שני קרניים. אם ההיסטרוסקופ עם מחיצת רחם שלמה נכנס מיד לאחד החללים, האבחנה עשויה להיות שגויה. לכן, יש תמיד לזכור את נקודות הציון - פתחי החצוצרות. אם רק פתח אחד של החצוצרה נראה לעין, יש צורך לשלול מום ברחם. לרוב, מחיצת הרחם היא אורכית ואורכה 1-6 ס"מ, אך קיימות גם מחיצות רוחביות. ניתן לקבוע מחיצת רחם אורכית כמשולש, שבסיסה מעובה וממוקם בתחתית הרחם. מחיצות רחם בתעלת צוואר הרחם הן נדירות. ניתן לקבוע בצורה מדויקת יותר את סוג המום ברחם, במיוחד עם מחיצת רחם עבה ושלמה, על ידי השלמת היסטרוסקופיה עם היסטרוסלפינגוגרפיה ולפרוסקופיה.

אם מתגלה מום ברחם, יש לבצע בדיקה אורולוגית מלאה עקב השילוב התכוף של פתולוגיה זו עם מומים במערכת השתן.

גופים זרים בחלל הרחם

אמצעי מניעה תוך רחמיים. האינדיקציות להיסטרוסקופיה כוללות ניסיונות כושלים להסיר את ה-IUD בשיטות אחרות, שברי אמצעי מניעה שנותרו בחלל הרחם לאחר הסרתו כושלת, וחשד לניקוב הרחם על ידי ה-IUD. נוכחות ארוכת טווח של אמצעי המניעה בחלל הרחם מובילה לעיתים להידבקות הדוקה שלו ואף לגדילה פנימה לעובי שריר הרחם. ניסיונות להסירו במצבים כאלה אינם מוצלחים. היסטרוסקופיה מאפשרת לקבוע את מיקום ה-IUD או שבריו ולהסיר אותם באופן ספציפי.

התמונה האנדוסקופית תלויה בסוג ה-IUD ובזמן הבדיקה. אם ה-IUD נמצא בחלל הרחם זמן רב, הוא מכוסה חלקית על ידי הידבקויות וכיסויי רירית הרחם. אם מבוצעת היסטרוסקופיה עקב חשד לשאריות של שברי IUD, יש לבצע את הבדיקה בשלב מוקדם של ההתפשטות, תוך בדיקה מדוקדקת של כל דפנות הרחם. אם מאובחן ניקוב הרחם על ידי ה-IUD, משלימים את ההיסטרוסקופיה על ידי לפרוסקופיה.

שרידי שברי עצם הם בדרך כלל ממצא מקרי אצל נשים עם אי סדירות במחזור החודשי, דלקת רירית הרחם ארוכת טווח או אי פוריות משנית. איסוף אנמנזה קפדני חושף הפסקות הריון מאוחרות קודמות (13-14 שבועות או יותר), בדרך כלל מסובכות על ידי דימום ממושך. התמונה ההיסטרוסקופית תלויה במשך הזמן בו שברי העצם נמצאים בחלל הרחם. אם התקופה קצרה יחסית, נראות תצורות למלריות צפופות ולבנות, משובצות בדופן הרחם ובעלות קצוות חדים. בעת ניסיון להסירן, דופן הרחם מתחילה לדמם.

אם שברי עצם נמצאים בחלל הרחם זמן רב (יותר מ-5 שנים), יש להם מבנה גבישי אופייני (צורה דמוית אלמוג) וכאשר מנסים להוציא אותם בעזרת מלקחיים, הם מתפוררים כמו חול. לרוב, שברי עצם ממוקמים באזור פתחי החצוצרות ותחתית הרחם.

ליגטורות, בדרך כלל משי או לבסן, מזוהות אצל חולות עם דלקת רירית הרחם כרונית ופיומטרה, בעלות היסטוריה של ניתוח קיסרי או כריתת שרירן שמרנית. נשים אלו מתלוננות על הפרשה מוגלתית מתמדת מדרכי המין, שאינה ניתנת לטיפול אנטיבקטריאלי מסיבי, ועל עקרות משנית. במהלך היסטרוסקופיה, על רקע היפרמיה כללית של רירית הרחם בשליש התחתון שלה לאורך הדופן הקדמית (לאחר ניתוח קיסרי) או באזורים שונים של דופן הרחם (לאחר כריתת שרירן שמרנית), מזוהות ליגטורות לבנבנות, היוצאות חלקית לחלל הרחם.

שרידי הביצית המופרית או השליה נקבעים כרקמה חסרת צורה בצבע סגול כהה או צהבהב-לבנבן עם דימומים בגדלים שונים, לרוב ממוקמים בתחתית הרחם. לעתים קרובות, נמצאים קרישי דם וריר בחלל הרחם, אשר ניתנים להסרה בקלות באמצעות נוזל שטיפה. ידיעה מדויקת של מיקום הרקמה הפתולוגית מאפשרת הסרה ממוקדת שלה מבלי לפגוע ברירית הרחם שמסביב.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

דלקת רירית הרחם כרונית

במהלך היסטרוסקופיה, יש סימנים ספציפיים, הם נקבעים בשלב מוקדם של התפשטות (רצוי ביום הראשון). פני השטח של דופן הרחם היפרמיים, אדומים בוהקים, הדופן נפגעת בקלות, מדממת במגע הקל ביותר, דפנות הרחם רפויות. ניתן לזהות איים לבנבנים או צהבהבים - אזורים של רירית הרחם הבצקתית והיפרטרופית.

במהלך מקרוהיסטרוסקופיה, על רקע היפרמיה כללית, נראים צינורות בלוטה לבנבנים ("שדה תות").

ניתן לאבחן דלקת רירית הרחם כרונית רק באמצעות היסטרוסקופיה; יש צורך בבדיקה היסטולוגית.

הריון רחמי מוקדם. התמונה ההיסטרוסקופית מאופיינת בנוכחות רירית עסיסית בצבע ורוד חיוור, שבאחד האזורים שלה נראה עיבוי לבן. כאשר מידת המילוי של חלל הרחם בנוזל המוכנס משתנה, ניתן לזהות תנודות של הוילי הכוריוניים. בבדיקה מפורטת ניתן לזהות את קרומי שלפוחית השתן העוברית עם דפוס כלי דם.

כמובן, היסטרוסקופיה אינה מבוצעת לגילוי הריון תוך רחמי. נתונים על התמונה ההיסטרוסקופית מתקבלים במהלך אבחון דיפרנציאלי בין הריון חוץ רחמי להריון תוך רחמי. הריון רצוי הוא התווית נגד להיסטרוסקופיה עקב הסיכון הגבוה להפסקתה.

לפיכך, כיום היסטרוסקופיה היא שיטה בטוחה ואינפורמטיבית ביותר לאבחון תהליכים פתולוגיים של רירית הרחם ופתולוגיה תוך רחמית. שיטה זו מאפשרת לקבוע לא רק את אופי הפתולוגיה, אלא גם את מיקומה המדויק, שכיחותה, וגם לבחור את שיטת הטיפול המתאימה. במקרים מסוימים, ניתן להמיר היסטרוסקופיה אבחנתית לניתוח.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]