הסרת שקדים (ניתוח כריתת שקדים) - אינדיקציות והתוויות נגד

האינדיקציות לכריתת שקדים (הסרת שקדים) רבות למדי, אך התוויות נגד להתערבות כירורגית זו רבות לא פחות. אי עמידה באינדיקציות מחמירות (התוויות נגד) לכריתת שקדים (הסרת שקדים) ויישומה הופכים לעיתים קרובות חולה עם מהלך חיובי יחסית של דלקת שקדים כרונית (אם כי מלווה בהחמרות תקופתיות, אך בהיעדר סיבוכים מטוטונסילריים), שניתן לרפא באמצעות סט של תרופות וגישה מתאימה של המטופל לתהליך זה מצד הרופא, לחולה הסובל כל הזמן מ"מחלות גרון", סרטנופוביה, תסמונת נוירוטית.

באשר לאינדיקציות לכריתת שקדים (הסרת שקדים), ניתן לחלק את כל החולים ל-3 קטגוריות (קבוצות). הקבוצה הראשונה, הרבייה ביותר, כוללת חולים שחווים מעת לעת החמרות של דלקת שקדים כרונית בצורת כאבי גרון, מורסות פרטונסילריות, אשר מונעות מהם את יכולתם לעבוד ומחמירות בהדרגה את מצבם הכללי. הקבוצה השנייה מיוצגת על ידי חולים במחלות שונות, הקשורות אטיולוגית ופתוגנית לדלקת שקדים כרונית ולסיבוכיה התקופתיים. מחלות אלה עשויות לכלול נזלת שקדים, סינוסיטיס, דלקת הלחמית, דאקריוציסטיטיס, לימפדניטיס צווארית, דלקת גרון, דלקת גרון, דלקת טרכאוברונכיט, דלקת גסטרואנטריטיס, דלקת התוספתן, קוליטיס וכו'. הקבוצה השלישית כוללת חולים עם סיבוכים מטוטונסילריים המתרחשים "מרחוק" עקב נוכחות של מוקד זיהומי-אלרגי של זיהום בשקדים הפלאטיניים, הגורמים לפוליארתריטיס זיהומית, סיבוכים קרדיווסקולריים וכלייתיים, נזק למערכת העצבים וכו'.

בקביעת האינדיקציות לכריתת שקדים (הסרת שקדים) במקרה של סיבוכים "ראומטיים", יש להבחין בין ראומטיזם אמיתי (מחלה ראשונית, אטופית של רקמת החיבור) לבין דלקת מפרקים זיהומית הקשורה לשקדים. בפועל, לעומת זאת, בפרקטיקה היומיומית שני המצבים הללו אינם מובחנים, ונוכחותם של סימנים של דלקת שקדים כרונית מצד אחד, ומצד שני של "גורם ראומטי" משמשת כסיבה למינוי כריתת שקדים (הסרת שקדים). רק במקרה הראשון, התערבות כירורגית זו אינה מפחיתה את התהליך הראומטי ולעתים קרובות, להיפך, מחמירה אותו, אך במקרה השני, ממש כמה שעות לאחר הניתוח, כאבי המפרקים נעלמים, הניידות בהם גוברת, ולאחר חיסול מוקד הזיהום הרעיל-זיהומי יחד עם השקדים, מתרחשת החלמה.

במקרה של דלקת שקדים כרונית לא מפוצה ונוכחות מחלות לב וכלי דם, ניתן לרשום כריתת שקדים (הסרת השקדים) רק לאחר בדיקה יסודית של מצב מערכת הלב וכלי הדם, ובמידת הצורך, אמצעי שיקום למערכת זו.

במקרה של מחלות כליות בעלות אופי שקדים, מתבצעת תחילה כריתת שקדים (הסרת שקדים), שכן שימור מקור הזיהום העיקרי במהלך הטיפול במחלות כליות אינו יעיל, ורק לאחר הסרת שקדים, גם ללא טיפול מיוחד, מתחילים תהליכים משקמים ותיקון בכליות, המנרמלים את מצבן התפקודי.

במקרה של הפרעות אנדוקריניות (יתר פעילות של בלוטת התריס, דיסמנוריאה, סוכרת וכו'), אם הן נגרמות מהשפעה רעילה-אלרגית של דלקת שקדים כרונית, הסרת שקדי הפלאטין יכולה להוביל לשיפור מסוים במצב האנדוקריני בעקיפין באמצעות דיכוי פעילות היאלורונידאז עקב גירוי אינטנסיבי של קליפת האדרנל הנגרם על ידי ה"לחץ" המתרחש במהלך כריתת שקדים (הסרת שקדים).

במחלות עור שונות (סטרפטודרמה, אקזמה, אורטיקריה כרונית, אריתרודרמה, פסוריאזיס ועוד), כריתת שקדים (הסרת השקדים) בכ-64% מהמקרים מובילה לריפוי או להפחתה משמעותית בחומרתם.

בכל הנוגע להיפרטרופיה של שקדי הפלאטין, שבה נפחם משחק תפקיד מכריע, ולא זיהום, האינדיקציות לכריתת שקדים (הסרת שקדים) או ניתוח להסרת שקדים נקבעות בעיקר על ידי הפרעות מכניות הנגרמות על ידי הגדלת שקדי הפלאטין (הפרעות נשימה בשינה, נחירות, הפרעות בליעה ופונציה, סוגים שונים של הפרעות רפלקס, ובמקרים פחות שכיחים, תפקוד לקוי של צינור השמיעה והשמיעה).

ניתוח כריתת שקדים חד-צדדי (הסרת השקדים) מסומן במקרה של שינויים קרצינואידים במבנה השקד. במקרים אלה, מבוצעת מה שנקרא כריתת שקדים מורחבת (הסרת השקדים) ולאחר מכן בדיקה היסטולוגית של השקד שהוסר.

בעת קביעת האינדיקציות לניתוח כריתת שקדים (הסרת שקדים), נעשה שימוש בקריטריונים הבאים.

אנמנזה: מצב כללי, תדירות החמרות של דלקת שקדים כרונית, דרגת החמרה, נוכחות או היעדר סיבוכים מקומיים וכלליים, נכות הקשורה למחלת גרון וכו'.

נתוני לוע: סימנים אובייקטיביים של דלקת שקדים כרונית, המצביעים על נוכחות של שינויים אורגניים בולטים בשקדים הפלאטיניים, וכן נתוני בדיקה של איברי אף אוזן גרון אחרים ובלוטות לימפה אזוריות.

נתונים מבדיקת איברים פנימיים (מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הדם, מערכת השתן, גורמים ראומטיים וכו', אשר עשויים להצביע על נוכחות סיבוכים מטאואיזילריים). יש צורך לבצע בדיקות מעבדה חובה כהכנה טרום ניתוחית כדי לשלול מחלות זיהומיות ספציפיות, התוויות נגד ממערכת קרישת הדם וכו'.

התוויות נגד לניתוח כריתת שקדים (הסרת שקדים) מחולקות למוחלטות ויחסיות.

התוויות נגד מוחלטות כוללות מחלות המשפיעות לרעה על מערכת קרישת הדם ועל מצב דופן כלי הדם (המופיליה, לוקמיה, אגרנולוציטוזיס, אנמיה מזיקה, צפדינה, מחלת אוסלר). כריתת שקדים (הסרת שקדים) אינה מתווית במקרים של טרשת עורקים נרחבת, יתר לחץ דם עורקי חמור, היפראזוטמיה, אי ספיקת כבד חריפה, מצבים לא מפוצים של מערכת הלב וכלי הדם, אי ספיקת לב-ריאה חריפה, כמו גם מקרים אחרונים של עגבת ושחפת בשלב הפעיל. כריתת שקדים (הסרת שקדים) אינה מתווית גם במקרים של הפרעות קשות בתפקודים אנדוקריניים (היפרפעילות של בלוטת התריס, מצב לימפתי-תימי, אי ספיקה של מערכת האינסולריות של הלבלב ותפקודי קליפת האדרנל). התוויות נגד לכריתת שקדים (הסרת שקדים) הן זיהומים חריפים בילדות, שפעת, זיהום אדנווירוס, מחלות הרפס, מצבים ראומטיים בשלב החריף.

התוויות נגד יחסית כוללות מצבים של המטופל המונעים כיום כל התערבות כירורגית מתוכננת (כולל כריתת שקדים), בעוד שניתן לדחות את כריתת שקדים לתקופה הנדרשת לחיסול מצב זה בעזרת טיפול טיפולי מתאים. ראשית, הדבר חל על מצבים לאחר מחלות זיהומיות חריפות הדורשות לפחות 1-1.5 חודשים לשיקום מלא של המטופל. מצבים אלה כוללים ירידה בתפקוד מערכת קרישת הדם, אנמיה בנאלית (מזי), וסת, הריון ב-3 החודשים הראשונים והאחרונים, מחלות אורגניות מסוימות של מערכת העצבים (אך בהסכמת נוירולוג), מצבים פסיכיסטניים ומחלות נפש מסוימות (בהסכמת פסיכותרפיסט ופסיכיאטר). באלח דם שקדים, ניתן לבצע כריתת שקדים (הסרת שקדים) על רקע טיפול אנטיביוטי מסיבי ושיטות אחרות לטיפול באלח דם. במקרה של החמרה של דלקת שקדים כרונית (אנגינה הפוגית), כריתת שקדים (הסרת שקדים) אפשרית רק 10-14 ימים לאחר היעלמות התסמינים החריפים של המחלה.

התווית נגד יחסית לניתוח כריתת שקדים (הסרת שקדים) היא מורסה פרטונסילרית בשלב ההסתננות, אולם בשנים האחרונות נפוץ ניתוח כריתת שקדים-מורסה, דבר המונע את האפשרות לסיבוכים בלתי צפויים של היווצרות מורסה מטוטונסילרית (ליחה של הלוע, הצוואר, דלקת במדיאסטינום, אלח דם וכו'). ניתוח כזה יכול להתבצע בתקופה ה"חמה" עם מורסה שנוצרה או בתקופה ה"חמה" המאוחרת 3-7 ימים לאחר פתיחת המורסה. כריתת שקדים (הסרת שקדים), המבוצעת במקביל לפתיחת המורסה או ביום השני לאחר מכן, אינה מציגה קשיים כלשהם עבור המנתח או עבור המטופל. ההרדמה יעילה כמו בניתוח כריתת שקדים מתוכנן קונבנציונלי (הסרת שקדים), השקד בצד המורסה ניתן להסרת בקלות, עם דימום מינימלי או ללא דימום כלל. טמפרטורת הגוף יורדת ביום השני או השלישי. לאחר ניתוח כזה, אין צורך לפרוש את קצוות החתך בעת פתיחת המורסה, ריפוי הגומחות מתרחש באותו פרק זמן כמו בכריתת שקדים (הסרת שקדים) המבוצעת בתקופה "קרה". כריתת שקדים של המורסה היא חובה במקרים בהם לאחר פתיחה רחבה של חלל המורסה, מצבו הכללי של המטופל אינו משתפר ב-24 השעות הקרובות, טמפרטורת הגוף נשארת גבוהה, והפרשת המוגלה מחלל המורסה אינה נפסקת. עם תמונה קלינית כזו, קיימת אפשרות להתפשטות התהליך המוגלתי מעבר לחלל הצפק, דבר המכתיב את הצורך בהסרת מקור הזיהום העיקרי בדחיפות ובפתיחה אפשרית של החלל הפריפרינגיאלי לניקוזו, במידת הצורך.

התוויות נגד יחסיות לכריתת שקדים (הסרת שקדים) הן אנומליות פריטונסיליות בכלי הדם המתבטאות בפעימות עורקיות מקבילות של השקד ובאזור קשת הפלאטין האחורית. במקרה זה, ניתן לבצע כריתת שקדים (הסרת שקדים) על ידי מנתח מנוסה, תוך התחשבות בידע על מיקום כלי דם פועם גדול ושיטת חילוץ שלו במהלך הפרדת שקדי הפלאטין. בכל המקרים של ניתוח כזה, יש צורך להיות מוכנים לקשירת חירום של עורק התרדמה החיצוני, ובמקרה של אינדיקציות דחופות לכריתת שקדים (הסרת שקדים) ונוכחות של כלי דם מסיבי וחריג בקרבת שקדי הפלאטין, ניתן להחיל קשירה זמנית על עורק התרדמה החיצוני. התוויות נגד יחסיות לכריתת שקדים (הסרת שקדים) כוללות תהליכים תת-אטרופיים ואטרופיים בדרכי הנשימה העליונות. במקרים מסוימים, דלקת שקדים כרונית היא הגורם, ואז הן עוברות מקטגוריית התוויות נגד לקטגוריית האינדיקציות. עם זאת, כריתת שקדים במקרים של מצבים ניווניים של רירית דרכי הנשימה העליונות מחמירה לעיתים קרובות מצבים אלה, ולכן ההחלטה לבצע כריתת שקדים (הסרת שקדים) צריכה להיות מאוזנת, חלופית ומוסכמת עם המטופל. בעת קביעת האינדיקציות וההתוויות נגד לכריתת שקדים (הסרת שקדים), ההיבט המקצועי חשוב מאוד, דהיינו האפשרות לבצע ניתוח זה מבלי לפגוע בתפקוד הקולי של זמרים, אמני ספוקן וורד, מורים וכו'. יחד עם זאת, כל פרוגנוזה בנוגע לקול היא כמעט בלתי אפשרית, למעט יוצאים מן הכלל נדירים. כאשר בוחנים את נושא כריתת שקדים (הסרת שקדים) אצל אנשים בעלי מקצועות קוליים, יש לקחת בחשבון מספר היבטים: אופיו המחייב של ההתערבות הכירורגית ושלוש אפשרויות לתוצאותיה - שיפור התפקוד הקולי, שימורו ללא שינויים והידרדרותו. בכל המקרים, יש לקבל את ההחלטה במשותף עם הפוניאטר כאשר המטופל מודע במלואו לתוצאות האפשריות של התערבות כירורגית זו. בהתחשב בהיבט של חובת ניתוח, ראשית כל, יש להעריך את מידת המצב הפתולוגי של שקדי הפלאטין, את תדירות ההחמרות, את השפעתן על תפקוד הקול, את נוכחותם של סיבוכים משמעותיים במטאונסילרים המשפיעים לרעה על פעילותו המקצועית של המטופל ועל התקדמותו לקראת הפסקה מוחלטת של האחרונה. בשילוב שלילי של גורמים אלה, ישנן אינדיקציות ישירות ברורות לכריתת שקדים (הסרת שקדים), אשר ברוב המקרים מייעלת את תפקוד הקול של המטופל עם שינוי מסוים בגוון קולו לתקופה מסוימת. עם זאת, התערבות כירורגית בשקדים הפלאטין אצל חולים כאלה צריכה להתבצע בזהירות מיוחדת על ידי מנתח מנוסה מאוד.כאשר קובעים אינדיקציות לניתוח כריתת שקדים (הסרת שקדים) אצל זמרים ומומחים בז'אנר המדובר, יש לקחת בחשבון את המאפיינים הפסיכו-רגשיים האישיים שלהם, שכן אמנים רבים זהירים מאוד מהשינויים הקלים ביותר בקולם ויש להם רגישות מוגברת לגורמים חיצוניים שונים המשפיעים לרעה על תפקוד מנגנון הקול שלהם. אנשים כאלה נוטים לא רק להפרעות קול אורגניות, אלא, כפי שקורה לרוב, לפסיכואסתניות מסוימות הגורמות להפרעות קול תפקודיות. במהלך ניתוח כריתת שקדים (הסרת שקדים) אצל חולים כאלה, יש לנקוט משנה זהירות ביחס לקשתות הפה, לחך הרך ולשרירי הדופן הצידית האחורית של הלוע. יש לנקוט משנה זהירות בהפרדת השקד מקשת הפה האחורית, שבה נמצאים סיבי השריר המרים את הלוע. סיבים אלה נמצאים במגע הדוק עם הפסאודוקפסולה של שקדי הפה ולעתים קרובות מוסרים יחד איתה. לכן, בעת הפרדת שקדי הפלאטין באזור זה, יש צורך לבוא במגע ישיר עם הקפסולה שלה, תוך הפעלה תחת שליטה חזותית בשדה יבש.

הפרדת הקשת האחורית מקפסולת השקדים מתבצעת בקלות יחסית, החל מהקוטב העליון ועד לשליש התחתון של השקד, שמתחתיו יש תצורות צלקת המכסות את סיבי השריר המעורבים בתפקוד המוטורי של הלוע. הסרה חוץ-קפסולרית ברמה זו של השקד מלווה תמיד בנזק לסיבים השרירים האמורים, לכן מנתחים מנוסים, בעת ניתוח זמר, משמרים במודע את הקוטב התחתון של השקד, מה שמשיג שתי מטרות: שימור שרירי הלוע, הנחוצים כל כך לשמירה על גוון הקול האישי, ושימור חלק מפרנכימת הלימפהדנואיד, הנחוצה ליישום תפקודיה המגנים והטרופיים. בחולים שנותחו בדרך זו, תת-ניוון לאחר הניתוח של רירית הלוע והגרון מתרחש בתדירות נמוכה משמעותית, והמהלך הקליני של דלקת שקדים כרונית מצטמצם למינימום או שמחלה זו נעלמת לחלוטין.

כריתת שקדי הפלאטין אינה מומלצת לילדים מתחת לגיל 3-4 שנים. במקרים מסוימים של היפרטרופיה מולדת מסיבית של השקדים, הגורמת לקשיים מכניים, המתבטאים בנשימה, בליעה ופונציה לקויה, ניתן לבצע כריתת שקדים תוך שימור חלק מהפרנכימה של שקדי הפלאטין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]