הסרת חזה: סוגי הניתוחים העיקריים והשלכותיהם

במקרים רבים, כריתת שד היא שלב בלתי נמנע בטיפול בסרטן באזור זה, ולפעמים הדרך היחידה האפשרית להיפטר מהבעיה האונקולוגית או להאריך את החיים. למרות שסרטן הוא בלתי צפוי, ואפילו ניתוח כזה, למרבה הצער, אינו מבטיח את הפסקת התהליך הפתולוגי...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקציות להסרת בלוטת החלב

האינדיקציות להסרת בלוטת שד המקובלות בממולוגיה קלינית קשורות בעיקר לגידולים ממאירים. רוב הרופאים מתעקשים לבצע כריתת שד אם:

• לאישה יש גידולים ביותר מרביע אחד של השד;
• טיפול בקרינה כבר בוצע בשד הפגוע;
• קוטר הגידול עולה על 5 ס"מ ולא התכווץ לאחר כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית;
• הביופסיה הראתה כי כריתה סגמנטלית ראשונית של הגידול לא הסירה את כל הרקמה הסרטנית;
• לחולה יש מחלות רקמת חיבור כגון זאבת מערכתית או סקלרודרמה, הגורמות לתופעות לוואי קשות מאוד מטיפול בקרינה;
• הגידול מלווה בדלקת;
• האישה בהריון, אך טיפול בקרינה אינו אפשרי עקב הסיכון לפגיעה בעובר.

שיטה זו מוכרת כדרך העיקרית למניעת הישנות סרטן השד, במיוחד כאשר מתגלה מוטציה בגן BRCA. יחד עם זאת, מומחים מובילים בעולם בתחום הממולוגיה מציינים כי הסרה מלאה של השד הנגוע בסרטן מפחיתה את הסיכון להישנות הגידול באותו שד, אך אינה שוללת את האפשרות של הופעת סרטן בשד השני.

הכנה להסרת שד

הניתוח נקבע כאשר המטופלת אובחנה, כלומר בוצעה ממוגרפיה וביופסיה של רקמת הגידול. לכן, ההכנה לכריתת שד מוגבלת לבדיקת דם כללית, צילומי רנטגן חוזרים של החזה והשד, ואלקטרוקרדיוגרמה (אק"ג).

בעת הפניית אישה לניתוח, על הרופא לוודא שהמטופלת לא נטלה תרופות מדללות דם (אספירין, וורפרין, פנילין וכו') מספר ימים לפני הניתוח המתוכנן (או עדיף, שבועיים לפניו). יש ליידע את המנתח והמרדים גם על השימוש של המטופלת בכל תכשירי צמחים או חליטות צמחים. לפיכך, עלי סרפד, פלפל מים, יארו וגינקו בילובה יכולים להגביר את הסיכון לדימום ולכן אין להשתמש בהם לפחות שבועיים לפני כל התערבות כירורגית.

ניתן לתת מנת אנטיביוטיקה כדי למנוע דלקת. על המטופל להפסיק לאכול 8-10 שעות לפני הניתוח.

ניתוח להסרת חזה

התערבות כירורגית כגון הסרת בלוטות חלב אצל נשים כוללת שינויים שונים שנועדו לפתור בעיות ספציפיות תוך התחשבות באבחון של מטופל מסוים, בתמונה הקלינית ובשלב המחלה שזוהתה, במידת הנזק לבלוטה עצמה, וכן במעורבות הרקמות הסובבות ובלוטות הלימפה האזוריות בתהליך הפתולוגי.

הסרת סרטן השד, במיוחד גידולים גדולים בשלבים מאוחרים יותר של המחלה או כאשר גידולים עשויים לתפוס שטח משמעותי בתוך קווי המתאר של השד, יכולה להתבצע באמצעות כריתת שד פשוטה או מלאה. כלומר, המנתח מסיר את כל רקמת השד ואליפסה של עור (כולל עור הפטמה), אך אינו מסיר את רקמת השריר שמתחת לשד. בסוג זה של ניתוח, תמיד מבוצעת ביופסיה של בלוטת הלימפה הקרובה ביותר (בלוטת הביקורת או הזקיף). הצלקת שלאחר הניתוח היא בדרך כלל רוחבית.

נהוגה גישה משמרת עור להסרת שד (כריתת שד תת-עורית), שבה מסירים את הגידול, כל רקמת השד, הפטמה והעטרה, אך כמעט 90% מעור השד נשמרים, החתך ובהתאם, הצלקות קטנות יותר. עם זאת, אם השד גדול, אז החתך מתבצע כלפי מטה, ואז הצלקות לאחר הסרת השד יהיו גדולות יותר.

כריתה של הבלוטה מבוצעת גם תוך שימור הפטמה והעטרה, אך הדבר אפשרי רק כאשר הגידול ממוקם במרחק משמעותי מאזור הפטמה. במקרה זה, מתבצע חתך בצד החיצוני של השד או לאורך קצה העטרה וכל הרקמה מוסרת דרכו. במרפאות מודרניות, שיטה זו כוללת שחזור סימולטני של הבלוטה או הצבת מרחיב רקמות מיוחד במקום המבנים שהוסרו ממנה לשחזור שד לאחר מכן.

בכריתה רדיקלית של גידול ממאיר נפוץ, יש צורך להסיר לא רק את כל החלקים המבניים של הבלוטה, אלא גם את שרירי החזה הבסיסיים, רקמות מבתי השחי, בלוטות הלימפה בבית השחי, ולעתים קרובות רקמות עמוקות יותר. אם בלוטת החלב מוסרת יחד עם בלוטת הלימפה הפנימית של החלב, אזי מבוצעת כריתת שד רדיקלית מורחבת.

לכל הניתוחים הללו יש מתודולוגיה ברורה, ומומחים יודעים מה מונח על כף המאזניים כאשר יש צורך לבצע כריתת שד לפי הלסטד, פאטי או מאדן.

כאשר נוצרת אנומליה כמו בלוטת שד נלווית באזור בית השחי, מוסרת בלוטת השד הנלווית. בדרך כלל, רקמות בלוטיות ושומניות שולטות במבנה האיבר הנוסף; הן נחתכות, רקמות השריר נתפרות, ומונח תפר מעל, אותו מוסר לאחר כשבוע. אם בלוטת השד הנלווית גדולה, ניתן להסיר את השומן על ידי שאיבתו החוצה.

יש לציין כי עלות ניתוח כריתת שד תלויה בשלב המחלה, בגודל ובמיקום הגידול וכמובן, במעמד המוסד הרפואי ובמחירי החומרים הפרמקולוגיים בהם נעשה שימוש.

כריתת שני השדיים

השיטות הכירורגיות הנ"ל משמשות גם להסרת שתי בלוטות חלב, כריתת שד כפולה או דו-צדדית. הצורך בניתוח כזה עשוי להיגרם עקב נוכחות גידול בשד אחד וחשש האישה מהסיכון לפתח סרטן בשד השני, הנגדי. לרוב, חששות כאלה רודפים נשים שיש להן היסטוריה משפחתית של אונקופאתולוגיות גינקולוגיות.

כזכור, נושא אנג'לינה ג'ולי וכריתת בלוטות החלב נידון זמן רב, מאז ניתוח כריתת השד הנגדי שביצעה השחקנית בשנת 2013 היה מונע, כלומר, מנע התפתחות סרטן השד. בנוסף לעובדה שאמה וסבתה (מרשלין ולויס ברטרנד) נפטרו מסרטן השחלות מסרטן השד, תוצאות הניתוח הגנטי ל-BRCA אישרו סיכון גבוה (עד 87%) לפתח גידולים ממאירים בשד של השחקנית. כפי שדווח, לאחר כריתת שני השדיים, ההסתברות לפתח סרטן אצל ג'ולי ירדה ל-5%.

אפילו עם כריתת שד כפולה מלאה, לא כל רקמת השד שעשויה להיות בסיכון לפתח סרטן בעתיד תוסר, על פי המכון הלאומי לסרטן. בנוסף, המנתח אינו יכול להסיר רקמה מדופן החזה או מאזור הסופר-בריח במהלך הליך זה, אך תאי סטרומה בשד עשויים להיות נוכחים.

הסרה סקטורלית של בלוטת החלב

כריתה סקטוראלית של בלוטת החלב (כריתה סגמנטלית או כריתת גוש) היא שיטה כירורגית משמרת בלוטות ופחות פולשנית, כאשר הגידול עצמו וחלק מהרקמות הרגילות שמסביב (ללא תאים אטיפיים) נכרתים. במקרה זה, ניתן להסיר בלוטות לימפה אזוריות בבית השחי דרך חתך נפרד. טכניקה זו ישימה לסרטן בשלב I-II, ויש לבצע 5-6 שבועות של טיפול בקרינה לאחר הניתוח.

באמצעות כריתה, ניתן להסיר מבלוטת החלב מוקד של מסטופתיה מוגלתית כרונית, כמו גם תצורה ציסטית או פיברוטית גדולה שפירה תלוית הורמונים. עם זאת, רק פיברואדנומה פילואידית בכל גודל המאיימת על ממאירות וניאופלזיות פיברוציסטיות משמעותיות הנוטות לניוון כפופות לכריתה חובה. למרות שפיברוזיס של רקמת השד מופיע שוב בכמעט 15 מקרים מתוך 100.

במקרים אחרים, מבוצעת אנוקלאציה (כריתה) או טיפול בלייזר, וניתן לבצע הסרה של ציסטה בשד ללא כריתה: על ידי טרשת חללה באמצעות שאיבה.

כריתת חזה לגברים

במקרה של מחלות אונקולוגיות של בלוטות החלב, בלוטות החלב מוסרות אצל גברים. ללא קשר לגיל, כריתת שד נחשבת לצורך רפואי כאשר קיים חשש שהגדלת חזה אצל גבר עלולה להיות קרצינומה של בלוטת החלב. מטבע הדברים, ההחלטה הסופית לגבי הצורך בהתערבות כירורגית מתקבלת רק לאחר בדיקה מקיפה - עם ממוגרפיה וביופסיה.

רקמת בלוטה מוגדלת פתולוגית מוסרת גם במקרים של גינקומסטיה אצל גברים מעל גיל 18 כאשר טיפול הורמונלי בטסטוסטרון אינו יעיל.

בגיל ההתבגרות - על רקע חוסר איזון הורמונלי של תקופת ההתבגרות, כריתת שד אינה מבוצעת, שכן פתולוגיה זו יכולה לסגת באופן ספונטני עם הזמן. בנוסף, כריתת שד לפני סיום גיל ההתבגרות עלולה לגרום להישנות של גינקומסטיה.

במקרים של השמנת יתר אלמנטרית אצל גברים בוגרים, המתבטאת לעיתים קרובות בהצטברות עודפת של רקמת שומן בבלוטות החלב, ניתן להשתמש בשאיבת שומן.

[ 6 ]

השלכות של כריתת שד

תוצאה טבעית היא כאב לאחר כריתת השד, אשר מוקל על ידי נטילת משככי כאבים (בעיקר NSAIDs). כמו כן, ניתוח זה מאופיין בשחרור והצטברות של כמויות משמעותיות של נוזל סרוזי בחלל הפצע ומתחת לעור. כדי להסירו, יש צורך בניקוז הפצע למשך שבעה ימים לפחות. בנוסף, מניחים תחבושת אלסטית הדוקה למדי סביב החזה, ויש ללבוש אותה למשך חודש לפחות.

מומחים מציינים את הסיבוכים העיקריים הבאים לאחר הסרת שד:

• דימום לאחר ניתוח והמטומות;
• טמפרטורה הקשורה למגעלות של הפצע לאחר הניתוח או נמק של רקמות דם לא מסופקות היטב באתר החתך;
• נזק לעור החזה על ידי סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי, הגורם לאריסיפלס;
• כתוצאה מצלקות של הרקמות החתוכה, נוצרות צלקות, תהליך זה גורם לעיתים קרובות לאי נוחות ויכול להיות כואב;
• התפתחות של תסמונת כאב נוירופתי ממושכת יותר, המתבטאת בכאב דקירה, נימול ועקצוץ בדופן החזה, בבית השחי או בזרוע;
• מצב רוח דיכאוני, תחושת נחיתות.

כמעט תמיד, לאחר חודש או חודש וחצי, מופיעה הפרה של היציאה הטבעית של נוזל אינטרסטיציאלי ומתפתח לימפוסטזיס. הפרה זו בולטת במיוחד עקב הפסקת זרימת הלימפה התקינה במהלך הסרת בלוטות הלימפה בבית השחי. לימפוסטזיס מוביל לכך שבצד האיבר המוסר מופיעה לא רק נפיחות של הזרוע, אלא גם קהות עור על המשטח הפנימי של הזרוע. כמו כן נצפית תסמונת הכתף הקפואה - הגבלה לטווח קצר או ארוך יותר של טווח התנועה של הזרוע במפרק הכתף. תסמונת זו יכולה להופיע תוך מספר חודשים לאחר הניתוח, והסיבה לה טמונה בנזק לקצות העצבים הממוקמים באזור ההתערבות הכירורגית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

החלמה לאחר הסרת שד

ניתן לקום וללכת לאחר יום וחצי לאחר הניתוח, אך לא מומלץ לכפות את שיקום הפעילות המוטורית: זה צריך להיות הדרגתי, מכיוון שהתפרים מוסרים כ-1-2 שבועות לאחר הניתוח.

רוב המטופלות מחלימות מניתוח כריתת שד תוך 4-6 שבועות, אך זה יכול לקחת יותר זמן (זה תלוי במידה רבה במורכבות הניתוח ובבריאותך הכללית).

רשימת הדברים האסורים לאחר כריתת שד כוללת איסורים על:

• להתקלח (ולרחץ) לפני הסרת התפרים;
• פעילות גופנית, הרמת כבדים ותנועות נמרצות;
• חשיפה לחום ולקרינת UV;
• כל זריקה לזרוע בצד השד שהוסר;
• שחייה בבריכות ובבריכות (לפחות חודשיים);
• מגע מיני (בתוך 1-1.5 חודשים).

בקשר ללימפוסטזיס, מנתחים ממולוגים נותנים למטופליהם את ההמלצות הבאות לאחר הסרת השד:

• לשמור על היגיינה אישית וידיים נקיות;
• הימנעו מפציעות בידיים הפוגעות בשלמות העור, ובמקרה של שריטה קלה ביותר, השתמשו בחומרי חיטוי;
• אין לישון על הצד עליו נותחה הבלוטה;
• ללבוש תחבושת אלסטית מיוחדת (המספקת דחיסה רכה לשיפור זרימת הלימפה ולהפחתת נפיחות);
• בצעו עיסוי באופן קבוע: בצורה של משיכות כף יד עולות בכיוון מהאצבעות למפרק הכתף.

לאחר הסרת התפרים, יש צורך לפתח את הזרוע באופן מכוון. התעמלות מורכבת מהתרגילים הבאים:

• בעמידה או בישיבה, הרימו את זרועותיכם הישרות לצדדים ולמעלה;
• באותה תנוחה, הניחו את ידכם מאחורי הראש (בהתחלה תוכלו לעזור עם היד השנייה);
• בעמידה, כופפו את זרועותיכם במרפקים מול החזה והרימו את המרפקים לצדדים גבוה ככל האפשר;
• בעמידה או בישיבה, הניחו את הידיים מאחורי הגב.

התזונה צריכה לכלול מספיק קלוריות, אך להיות קלה, כלומר, לא מומלץ לאכול מאכלים שומניים וחריפים, כמו גם ממתקים. כדאי לאכול לעתים קרובות יותר, אך במנות קטנות יותר, התזונה צריכה לכלול מוצרים רגילים (דגנים, בשר, דגים, מוצרי חלב, ירקות ופירות). יש להחליף שומנים מן החי בשומנים צמחיים, ולהפחית את צריכת המלח והסוכר.

טיפול לאחר כריתת שד

חולים אונקולוגיים עוברים טיפול לאחר כריתת בלוטת החלב - טיפול אדג'ובנטי. בכל שלב של סרטן לאחר כריתת בלוטת החלב מלאה או חלקית, על מנת להשמיד את התאים האטיפיים שנותרו ולמנוע הישנות, נקבעים כימותרפיה (עם ציקלופוספמיד, פלואורורציל, מאפוספמיד, דוקסורוביצין, קסלודה וכו') וקורס טיפול בקרינה.

אם הגידול הוא גידול תלוי הורמונים, משתמשים בתרופות הורמונליות. התרופה האנטי-אסטרוגנית בטבליה טמוקסיפן (שמות מסחריים אחרים: זיטזוניום, נולבדקס, טמופלקס, ציטופן, זמיד וכו') נלקחת 1-2 פעמים ביום, 20-40 מ"ג.

טורמיפן (פארסטון) נרשמת לנשים לאחר גיל המעבר; המינון היומי הסטנדרטי הוא 60 מ"ג, אך הרופא יכול להגדילו פי 4 (עד 240 מ"ג).

התרופה לטרוזול (פמרה, לטרוזן) מדכאת גם את הסינתזה של אסטרוגן בגוף; היא ניתנת רק לחולים בגילאי טבליה אחת (2.5 מ"ג) פעם ביום. טבליות אנסטרוזול (מילים נרדפות - ארימידקס, אנסטרה, סלנה, אגיסטראזול, ממוזול וכו') אינן ניתנות לנשים לפני גיל המעבר; יש ליטול את התרופה במינון של 1 מ"ג פעם ביום.

ההשפעה האנטי-סרטנית של תרופות לטיפול ממוקד מושגת על ידי מיקוד מדויק של מולקולות של תאי סרטן המבטיחות את התפתחות הגידול. לפיכך, תרופות מקבוצה זו מסוגלות לייצב את התהליך הפתולוגי ולמנוע הישנות של המחלה. תרופות ממוקדות: Bevacizumab (Avastin), Trastuzumab (Herceptin) ניתנות דרך הווריד פעם בשבועיים או שלושה; Lapatinib (Tyverb) בטבליות (לנטילה דרך הפה 1000-1250 מ"ג ליום).

החיים לאחר כריתת חזה

הדבר העיקרי שיש לזכור הוא שהחיים ממשיכים לאחר כריתת השד, אם כי עבור כל הנשים שעברו ניתוח כזה, מדובר כבר בחיים קצת שונים...

ראשית, אישה מקבלת נכות לאחר כריתת שד. באופן ספציפי: על פי "הוראות לקביעת קבוצות נכות" שאושרו בצו משרד הבריאות של אוקראינה (מס' 561 מיום 5 בספטמבר 2011), כריתת שד חד-צדדית שעברה אישה עקב גידול ממאיר מהווה בסיס בלתי מעורער לקביעת קבוצת נכות III - לכל החיים (כלומר, ללא צורך בבדיקה חוזרת תקופתית).

שנית, מדובר בשחזור הבלוטה האבודה (ניתוח פלסטי) או יצירת מראה של נוכחותה. האפשרות השנייה, כמובן, זולה בהרבה ויכולה להיות זמנית.

ניתן לבחור או להזמין רפידות הנקה, כמו גם תותבות נשלפות - מטקסטיל או מסיליקון.

כיום, חברות רבות מיוצרות במגוון רחב של מה שנקרא אקסופרותזות לנשים שאיבדו את שדיהן: אלו הן תותבות בד בפעם הראשונה, ותותבות סיליקון לשימוש קבוע, בגדלים ושינויים שונים.

ישנו גם מבחר גדול של תחתונים אורתופדיים, שכן תצטרכו חזייה כדי לקבע את תותבת השד. אלו חזיות אלגנטיות למדי ובו זמנית פונקציונליות ונוחות עם "כיסים" שאליהם מוכנסת התותבת, ורצועות רחבות. נמכרים גם בגדי ים מיוחדים.

מנתחים פלסטיים טוענים בעצמם שניתוח פלסטי לאחר כריתת שד הוא ניתוח מסובך ויקר למדי. זה יכול להיות ניתוח פלסטי להתקנת שתל סיליקון או ממופלסטיקה באמצעות רקמות שנלקחו מחלקים אחרים בגוף (עור, רקמה תת עורית, שרירים). אבל בכל מקרה, אישה מקבלת בלוטת שד הדומה מאוד לאיבר טבעי, מה שיש לו, כמובן, השפעה חיובית על המצב הרגשי והפסיכולוגי הכללי של מטופלות שעברו כריתת שד.