ההרכב הכימי של אבנים בדרכי השתן

אצל אנשים בריאים, אבנים בדרכי השתן אינן נמצאות בשתן.

אבנים בדרכי השתן הן מרכיבים בלתי מסיסים של שתן בעלי הרכבים כימיים שונים. היווצרותן של תצורות בלתי מסיסות מתרחשת לפי הסכימה: תמיסה רוויה יתר (צורה לא גבישית) → היווצרות גבישים קטנים (תהליך התגרענות) → היווצרות גבישים גדולים ואפילו צבירה שלהם (גדילת גבישים והתקבצותם).

היווצרות גבישים קטנים מתאפשרת על ידי מה שנקרא אינדוקציה אפיטקסיאלית, המבוססת על הדמיון בצורת מרכיבי התמיסה המגבישת, ללא קשר להרכב הכימי שלהם. לדוגמה, גבישים של חומצת שתן, סידן אוקסלט ופוספט, בעלי צורה דומה, מקלים על תהליך היווצרות האבנים כאשר הם מקיימים אינטראקציה זה עם זה. בנוסף לתרכובות המקלות על תהליך היווצרות הגבישים (מקדמים), ישנם חומרים המעכבים תהליך זה (מעכבים). אלה כוללים פירופוספטים, ATP, ציטראט, גליקוזאמינוגליקנים (במיוחד הפרין, חומצה היאלורונית ודרמטן סולפט).

בבדיקת אבנים בדרכי השתן, גודלן מצוין תחילה, ולאחר מכן צבען, תכונות פני השטח, קשיותן וסוג חתך הרוחב. לרוב מזוהים סוגי האבנים הבאים.

• אבני אוקסלט (מסידן אוקסלט) מהוות עד 75% ממקרי האבנים הנוצרות על ידי מלחי סידן. הן קטנות וחלקות, או גדולות (עד מספר סנטימטרים) ובעלות משטח יבלתי גדול. במקרה האחרון, יש להן הרכב כימי מורכב, כאשר אוקסלטים מהווים רק את שכבות השטח. בהשוואה לאבנים אחרות, הן הקשות ביותר. הסיבה הנפוצה ביותר לאבני אוקסלט היא הפרשת סידן מוגברת בשתן, שיכולה לנבוע מספיגה מוגברת של סידן במעי, סינון וספיגה לקויים בכליות, או היפרפאראתירואידיזם לא מזוהה. במקרים אלה, על רקע היפרקלציאוריה, צריכה מוגברת של אוקסלטים עם מזון יוצרת תנאים נוחים נוספים להיווצרות אבנים. כמות מוגברת של אוקסלטים בגוף יכולה להיווצר עם מנת יתר של ויטמין C (יותר מ-3-4 גרם ליום). גבישי סידן אוקסלט יכולים להיווצר גם אצל חולים עם גאוט (הנגרמת על ידי גבישי נתרן אוראט). היווצרות מוגזמת של אוקסלטים בגוף עקב מחסור מולד באנזימים המזרזים את פירוק הגליצין ובכך מובילים לעלייה בתכולת האוקסלטים בדם נצפית לעיתים רחוקות ביותר.
• אבני שתן (ממלחי שתן וחומצת שתן), מהוות עד 10% ממקרי האורוליתיאזיס. גודלן וצורתן מגוונים מאוד. אבני שלפוחית השתן יכולות להיות בגודל של אפונה ועד ביצת אווז. בכליה, הן יכולות למלא את כל אגן הכליה. צבען של אבני שתן הוא בדרך כלל אפרפר-צהוב, צהוב-חום או אדום-חום, פני השטח לפעמים חלקים, אך לרוב מחוספסים או בעלי יבלות דקות. הן קשות מאוד וקשות לחיתוך. בחתך הרוחב נראות שכבות קונצנטריות קטנות בצבעים שונים. הגורמים לאבני שתן שונים: היווצרות מוגזמת של חומצת שתן בגוף, צריכה מוגברת של פורינים עם מזון, גאוט, במיוחד במקרים בהם חומרים המונעים ספיגה הפוכה של חומצת שתן בצינוריות הכליה נרשמים למטרות טיפוליות. הופעת האבנים מקלה על ידי ערכי pH חומציים של שתן וכמויותיו הקטנות. ישנם 4 סוגים של אורוליתיאזיס של חומצת שתן.
  • אידיופתי, שבו לחולים ריכוזי חומצת שתן תקינים בסרום ובשתן, אך pH נמוך באופן מתמשך בשתן; סוג זה כולל גם חולים עם שלשול כרוני, אילאוסטומיה, ואלו המקבלים תרופות המחמצות את השתן.
  • היפר-אוריצמיה, בחולים עם גאוט, הפרעות מיאלופרוליפרטיביות ותסמונת Lesch-Nyne. כ-25% מהחולים עם תסמיני גאוט סובלים מאבני חומצת שתן, ו-25% מהחולים עם אבני חומצת שתן סובלים מגאוט. אם ההפרשה היומית של חומצת שתן בחולה עם גאוט עולה על 1100 מ"ג, שכיחות האורוליתיאזיס היא 50%. בנוסף, עלייה בריכוז חומצת השתן בדם ובשתן אפשרית בחולים המקבלים כימותרפיה לגידולים.
  • בהתייבשות כרונית. שתן חומצי מרוכז אופייני לחולים עם שלשול כרוני, אילאוסטומיה, מחלת מעי דלקתית או הזעה מוגברת.

• היפר-אוריקוזוריה ללא היפר-אוריקמיה, שנצפתה בחולים המקבלים תרופות אוריקוזוריות (סליצילטים, תיאזידים, פרובנציד) או אוכלים מזונות עשירים בפורינים (בשר, סרדינים).
• אבני פוספט (מסידן פוספט ומטריפל פוספט). גבישי סידן פוספט מתגלים לעיתים רחוקות, בכ-5% מהמקרים. הם יכולים להגיע לגודל משמעותי, צבעם לבן-צהבהב או אפור, פני השטח מחוספסים, כאילו מכוסים בחול, המרקם רך, שביר למדי, פני השטח החתוכים גבישיים. בדרך כלל הם נוצרים סביב אבן חומצת שתן קטנה או גוף זר. הסיבות להופעתן זהות במידה רבה לאלו של אבני שתן.
• אבני ציסטין הן נדירות, ומופיעות ב-1-2% ממקרי אורוליתיאזיס. אבני ציסטין יכולות להיות גדולות למדי, צבען לבן או צהבהב, פני השטח חלקים או מחוספסים, המרקם רך, כמו שעווה, פני השטח החתוכים נראים גבישיים. אבני ציסטין מופיעות עם הפרעה מולדת של ספיגת ציסטין בתאי הצינורות הפרוקסימליים של הכליות. יחד עם ציסטין, ספיגת הליזין, ארגינין ואורניטין נפגעת. ציסטין היא חומצת האמינו הכי פחות מסיסה מבין כל המפורטות, ולכן עודף שלה בשתן מלווה ביצירת גבישים משושים (סימן אבחוני לציסטינוריה).
• אבנים זיהומיות (סטרוביט) נמצאות בתדירות יחסית גבוהה, ב-15-20% ממקרי אורוליתיאזיס (אצל נשים פי 2 יותר מאשר אצל גברים). אבני סטרוויט מורכבות בעיקר מאמוניום ומגנזיום פוספט, היווצרותן מעידה על נוכחות בזמן המחקר או זיהום קיים בעבר הנגרם על ידי חיידקים המפרקים אוריאה (לרוב - פרוטאוס, פסאודומונס, קלבסיאלה ). פירוק אנזימטי של אוריאה על ידי אוראזות מוביל לעלייה בריכוז הביקרבונטים והאמוניום, מה שתורם לעלייה ב-pH בשתן מעל 7. בתגובה בסיסית, השתן רווי יתר על המידה במגנזיום, אמוניום ופוספטים, מה שמוביל להיווצרות אבנים. אבני סטרוויט נוצרות רק בתגובה בסיסית של שתן (pH מעל 7). כ-60-90% מאבני האלמוגים הן סטרוויט. קביעת ההרכב הכימי של אבני השתן מאפשרת לרופא המטפל להתמצא בבחירת תזונה לחולה עם אורוליתיאזיס. צריכה גבוהה של חלבון במזון (1-1.5 גרם/ק"ג ליום) יכולה להגביר את תכולת הסולפטים וחומצת האוריק בשתן. ריכוזים גבוהים של סולפטים וחומצת אוריק יכולים לתרום להיווצרות אבני אוקסלט. סולפטים גורמים לחמצת, אשר מפחיתה את תכולת הציטרט בשתן. נטילת תוספי סידן, המומלצים למניעה וטיפול באוסטאופורוזיס, עלולה להוביל להיפרקלציאוריה. תכולת אוקסלט גבוהה במזון מגבירה את קריסטלוריה של סידן אוקסלט. יש לקחת את כל זה בחשבון בבחירת תזונה, שכן רק תזונה נכונה מסייעת לשקם את חילוף החומרים.

אבני חומצת שתן שונות מכל שאר אבני דרכי השתן בכך שניתן להמיס אותן בעזרת תזונה מתאימה ושימוש בחומרים טיפוליים. מטרות הטיפול הן להעלות את רמת החומציות (pH) של השתן, להגדיל את נפחו ולהפחית את הפרשת חומצת השתן איתו. באורטוריה, מומלץ לחולה להימנע ממוצרים המקדמים היווצרות חומצת שתן (מוח, כליות, כבד, מרק בשר). בנוסף, יש להגביל באופן מוחלט את צריכת הבשר, הדגים, השומנים הצמחיים, אשר מעבירים את רמת החומציות של השתן לצד החומצי (בנוכחות שתנים, רמת החומציות של השתן היא 4.6-5.8), ומכיוון שלחולים כאלה יש כמות מופחתת של ציטראטים בשתן, הדבר תורם להתגבשות חומצת השתן. יש לזכור כי שינוי חד ברמת החומציות של השתן לצד הבסיסי מוביל לשקיעה של מלחי פוספט, אשר עוטפים את השתנים ומעכבים את פירוקם.

עם אבני אוקסלט, יש צורך להגביל את צריכת המזונות בעלי תכולה גבוהה של מלחי חומצה אוקסלית (גזר, שעועית ירוקה, תרד, עגבניות, בטטות, שורש ריבס, תותים, אשכוליות, תפוזים, קקאו, מיץ חמוציות, מיץ פטל, תה). בנוסף להגבלות תזונתיות, נקבעים מלחי מגנזיום, אשר קושרים אוקסלטים במעיים ומגבילים את ספיגתם.

בפוספטוריה ואבני פוספט, לשתן יש תגובה בסיסית. כדי לשנות את התגובה הבסיסית של השתן לחומצי, נקבעים אמוניום כלוריד, אמוניום ציטרט, מתיונין וכו' (בשליטה של רמת החומציות של השתן).

אצל חולים רבים ניתן למנוע התפתחות של אבני ציסטין ואף להמיס אותן. כדי להפחית את ריכוזי הציסטין, יש לשתות 3-4 ליטר נוזלים ביום. בנוסף, יש להפוך את השתן לבסיסי, מכיוון שציסטין מתמוסס טוב יותר בשתן בסיסי. אם נוצרות אבני ציסטין או גדלות בגודלן למרות שתיית כמויות גדולות של נוזלים וטיפול בסיסי, יש לרשום תרופות הקושרות ציסטין ויוצרות ציסטאין מסיס יותר (פניצילאמין וכו').

כדי למנוע היווצרות וצמיחה של אבני סטרוויט, טיפול רציונלי בדלקות בדרכי השתן הכרחי. יש לציין כי חיידקים נמצאים על פני האבן ויכולים להישאר שם גם לאחר סיום הטיפול האנטיביוטי והיעלמותו של הפתוגן בשתן. לאחר הפסקת הטיפול, החיידקים חודרים שוב לשתן וגורמים להישנות המחלה. חולים עם תהליכים זיהומיים עקשניים בדרכי השתן מקבלים מעכבי אוראז, החוסמים את האנזים החיידקי המתאים, מה שמוביל לחמצון השתן ולהמסת האבנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]