הפרעת שינה - טיפול

טיפול בנדודי שינה

נדודי שינה הם סימפטום של הפרעת שינה, שיכולה להיות ביטוי למחלות שונות. לכן, הצעד הראשון בטיפול בנדודי שינה צריך להיות חיפוש מתמשך אחר הגורם להפרעת השינה. רק על ידי קביעת הגורם לנדודי השינה ניתן לפתח אסטרטגיה יעילה לטיפול בה. מכיוון שהגורמים שונים, הטיפול יכול להשתנות באופן משמעותי. במקרים מסוימים, מטופלים זקוקים קודם כל לעזרה בהתמודדות עם לחץ - זה עשוי לדרוש התייעצות עם פסיכותרפיסט או פסיכולוג. במקרים בהם הפרעת השינה נגרמת על ידי הרגלים רעים או פעולות שגויות של מטופלים, חשוב לשכנע אותם לפעול לפי כללי היגיינת השינה. אם הפרעות השינה קשורות למחלה סומטית או נוירולוגית, שימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים, שימוש בסמים, אז תיקון של מצבים אלה הוא הדרך היעילה ביותר לנרמל את השינה.

נדודי שינה מתפתחים לעיתים קרובות על רקע הפרעות נפשיות, בעיקר דיכאון. אם חולה מאובחן עם דיכאון מג'ורי, הוא או היא תמיד נבדקים בקפידה לאיתור נדודי שינה. לדוגמה, בסולם דירוג הדיכאון של המילטון, המשמש לעתים קרובות להערכת חומרת הדיכאון, 3 מתוך 21 פריטים מוקדשים להפרעות שינה. הם מעריכים קשיים להירדם, התעוררות באמצע הלילה והתעוררות מוקדמת בבוקר. מצד שני, יש תמיד לשלול דיכאון אצל חולה עם נדודי שינה. נהוג לחשוב שגם השינה משתפרת עם ירידה בדיכאון. למרות שדפוס זה נתמך על ידי ניסיון קליני, ישנם מעט מאוד מחקרים מיוחדים שיעריכו שינויים בשינה על רקע ירידה בדיכאון. מחקר שנערך לאחרונה בו חולים עם דיכאון טופלו בפסיכותרפיה בין-אישית (ללא שימוש בתרופות) הראה כי ירידה בחומרת הדיכאון לוותה בהידרדרות בכמה מדדי שינה - למשל, מידת הפיצול שלו ופעילות הדלתא בשינה איטית. בנוסף, נמצא כי פעילות דלתא נמוכה בשינה איטית אצל חולים שהשיגו רמיסיה הייתה קשורה לסיכון גבוה יותר להישנות. נתונים אלה מצביעים על כך שיש לקחת בחשבון את הקשר בין פיזיולוגיית השינה לבין דיכאון בעת הערכת מצבם של המטופלים.

בשנים האחרונות הופיע מספר גדול למדי של תרופות נוגדות דיכאון חדשות. למרות יעילותן דומה, הן נבדלות באופן משמעותי במספר תכונות פרמקולוגיות. מנגנון הפעולה שלהן קשור להשפעה על מערכות נוירוטרנסמיטרים שונות של מערכת העצבים המרכזית, בעיקר נוראדרנרגיות, סרוטונרגיות ודופמינרגיות. רוב התרופות נוגדות הדיכאון משנות את הפעילות של אחת או יותר ממערכות אלו, וחוסמות את הקליטה החוזרת של המתווך על ידי קצוות פרה-סינפטיים.

אחת התכונות שבהן תרופות נוגדות דיכאון נבדלות באופן משמעותי זו מזו היא סלקטיביות. לחלק מהתרופות נוגדות הדיכאון (לדוגמה, טריציקליות) יש פרופיל פרמקולוגי רחב, החוסם סוגים שונים של קולטנים במוח - היסטמין (H1), קולטנים כולינרגיים מוסקריניים, קולטנים אלפא-אדרנרגיים. תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות מוסברות לעיתים קרובות על ידי השפעות לא סלקטיביות על סוגים רבים של קולטנים. לדוגמה, לתרופות כמו אמיטריפטילין ודוקספין יש השפעה מרגיעה בולטת, אשר מוסברת לפחות חלקית על ידי יכולתן לחסום קולטני היסטמין H1. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בעלות פעולה מרגיעה מומלצות לעיתים קרובות לחולים הסובלים מדיכאון ונדודי שינה. מספר מחקרים הראו כי תרופות אלו מקצרות את תקופת השינה הסמויה ומפחיתות את מידת הפיצול שלה.

תרופות נוגדות דיכאון אחרות הן סלקטיביות יותר, ומשפיעות בעיקר על מערכת נוירוטרנסמיטרית אחת בלבד. דוגמה לכך היא מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין (SSRI), כגון פלואוקסטין. נדודי שינה הם אחת מתופעות הלוואי הנפוצות ביותר של SSRI, המופיעות ב-20-25% מהמקרים. מספר מחקרים שכללו שימוש ב-PSG הראו השפעה שלילית של SSRI על השינה: ירידה ביעילות השינה ועלייה במספר ההתעוררויות המלאות או החלקיות נצפו במהלך השימוש בהם. ההנחה היא שהשפעת SSRI על השינה מתווכת על ידי גירוי מוגבר של קולטני סרוטונין 5-HT2. נקודת מבט זו נתמכת על ידי העובדה ששתי תרופות נוגדות דיכאון, נפאזודון ומירטזפין, המשפרות את השינה, על פי מחקרים פרה-קליניים, חוסמות ביעילות קולטני 5-HT2. מעט יחסית ידוע על השפעת מירטזפין על השינה. עם זאת, השפעת נפאזודון על השינה נחקרה בפירוט מספק - הן אצל אנשים בריאים והן אצל חולים בדיכאון. במחקר אחד, נערך מחקר השוואתי של השפעות נפאזודון ופלואוקסטין בחולים עם דיכאון והפרעות שינה. השפעת התרופות על השינה הוערכה באמצעות PSG. שתי התרופות הובילו להפחתה משמעותית ודומה בתסמיני דיכאון, אך השפעותיהן על השינה היו שונות. חולים שנטלו פלואוקסטין הראו יעילות שינה נמוכה יותר ומספר גבוה יותר של התעוררויות בהשוואה לחולים שנטלו נפאזודון.

תוצאות אלו מראות כי תרופות נוגדות דיכאון שונות משפיעות על פיזיולוגיית השינה באופן שונה, למרות שיש להן השפעות נוגדות דיכאון שוות בקירוב. בבחירת תרופה לטיפול בחולה הסובל מדיכאון ונדודי שינה, יש לקחת בחשבון את השפעתה על ארכיטקטורת השינה. קלינאים רבים מעדיפים לשלב תרופה נוגדת דיכאון בעלת אפקט מעורר (למשל, פלואוקסטין) עם תרופה היפנוטית בחולים הסובלים מדיכאון ונדודי שינה. למרות שפרקטיקה זו נפוצה ונתמכת על ידי מומחים רבים, יעילותה ובטיחותה לא נחקרו בניסויים מבוקרים המשתמשים בשיטות הערכה אובייקטיביות כגון PSG. בפועל, משתמשים לעתים קרובות בשילוב של טרזודון, תרופה נוגדת דיכאון בעלת אפקט הרגעה בולט (בדרך כלל במינונים נמוכים מאוד) עם תרופה מעוררת כגון פלואוקסטין. למרות הפופולריות של שילוב זה ואמונתם של קלינאים רבים ביעילותו, אין נתונים המוכיחים את יעילותה של אסטרטגיה כזו.

טיפול תרופתי בנדודי שינה

עבור חולים רבים הסובלים מנדודי שינה, תרופות הן מרכיב חיוני, אם לא חובה, בטיפול. במהלך העשורים האחרונים, מגוון תרופות שימשו לטיפול בנדודי שינה. בעבר, ברביטורטים (למשל, סקוברביטל) או תרופות היפנוטיות דמויי ברביטורטים כגון כלורל הידראט היו בשימוש נרחב במיוחד בטיפול בנדודי שינה. כיום הם נמצאים בשימוש נדיר עקב תופעות לוואי תכופות, סיכון גבוה לתלות בסמים ותסמיני גמילה בשימוש ארוך טווח.

כיום, תרופות נוגדות דיכאון מרגיעות כמו אמיטריפטילין וטרזודון משמשות לעיתים קרובות לטיפול בנדודי שינה. יעילותן של תרופות אלו בטיפול בשילוב של דיכאון ונדודי שינה אינה מוטלת בספק. עם זאת, רופאים רבים רושמים תרופות נוגדות דיכאון מרגיעות במינונים קטנים יחסית לחולים הסובלים מנדודי שינה שאינם סובלים מדיכאון. נוהג זה מוסבר, לפחות בחלקו, על ידי הרצון להימנע משימוש ארוך טווח בכדורי שינה, הקשור לסיכון להתמכרות ותסמונת גמילה. כפי שמראה הניסיון הקליני, מינונים נמוכים של תרופות נוגדות דיכאון אכן גורמים לשיפור סימפטומטי אצל חולים רבים הסובלים מנדודי שינה כרוניים. יעילות ובטיחות זו של שיטת טיפול זו לא הוכחו בניסויים קליניים. כמו כן, יש לקחת בחשבון שסוג זה של תרופות עלול לגרום לתופעות לוואי חמורות, אם כי הן פחות שכיחות במינונים נמוכים.

בנזודיאזפינים

כיום, התרופות הנפוצות ביותר לטיפול בנדודי שינה הן בנזודיאזפינים, כולל טריאזולם, טמאזפאם, קוואזפאם, אסטזולם, פלורזפאם ונגזרת אימידזופירידין זולפידם.

תרופות היפנוטיות מסוג בנזודיאזפינים נבדלות בעיקר במהירות הפעולה (מהירות תחילת ההשפעה), זמן מחצית החיים ומספר המטבוליטים הפעילים. מבין תרופות היפנוטיות מסוג בנזודיאזפינים, לטריאזולם, לאסטזולם ולפלוראזפאם יש פעולה מהירה יותר. טמאזפאם פועלת לאט; קוואזפאם תופסת מקום ביניים. במקרים מסוימים, הכרת מאפיין זה של תרופות חשובה לבחירת טיפול. לדוגמה, אם למטופל קשה להירדם, תרופה בעלת פעולה מהירה תהיה יעילה יותר. יש ליידע את המטופל על מהירות הפעולה של התרופה. על המטופל ליטול תרופה בעלת פעולה מהירה זמן קצר לפני השינה; אם הוא נוטל אותה מוקדם מדי, הוא חושף את עצמו לסיכון של נפילה או תאונות אחרות.

משך הפעולה של התרופה נקבע על ידי משך תקופת חצי הפינוי ונוכחות מטבוליטים פעילים. יכולתן של התרופות לשמור על שינה והסבירות לתופעות לוואי מסוימות תלויות באינדיקטורים אלה. בנזודיאזפינים מחולקים בדרך כלל לתרופות קצרות טווח (T1/2 לא יותר מ-5 שעות), תרופות בינוניות (T1/2 מ-6 עד 24 שעות) ותרופות ארוכות טווח (T1/2 יותר מ-24 שעות). על פי סיווג זה, טריאזולם מסווג כתרופות קצרות טווח, אסטאזולם וטמזפאם מסווגות כתרופות בינוניות, פלוראזפאם וקוואזפאם מסווגות כתרופות ארוכות טווח. אך משך הפעולה תלוי גם במטבוליטים הפעילים. לדוגמה, קוואזפאם ופלוראזפאם מסווגות כתרופות ארוכות טווח, תוך התחשבות בתקופת חצי הפינוי של החומרים העיקריים, ולמטבוליטים הפעילים שלהם יש תקופת חצי פינוי ארוכה עוד יותר. עקב כך, שתי התרופות יכולות להצטבר בגוף כאשר הן נלקחות שוב ושוב.

לבנזודיאזפינים קצרי טווח וארוך טווח יש מספר תכונות שיש לקחת בחשבון בעת טיפול בנדודי שינה. לפיכך, בנזודיאזפינים קצרי טווח אינם מאופיינים בתופעת תופעות הלוואי, שיכולה להתבטא בנמנום בשעות היום, האטה בתגובות פסיכומוטוריות, פגיעה בזיכרון ובתפקודים קוגניטיביים אחרים. בנוסף, עם שימוש חוזר, אין להם כמעט נטייה להצטבר. החסרונות של תרופות קצרות טווח כוללים יעילות נמוכה בהפרעות שימור שינה (יקיצות תכופות בלילה, יקיצות מוקדמת בבוקר), כמו גם אפשרות לפתח אינסומניה עם סבילות וריבאונד. תרופות ארוכות טווח יעילות בהפרעות שימור שינה, בעלות השפעה נוגדת חרדה במהלך היום. בעת השימוש בהן, קיים סיכון נמוך יותר לפתח אינסומניה עם סבילות וריבאונד. החסרונות של תרופות ארוכות טווח הם, קודם כל, האפשרות לפתח נמנום בשעות היום, פגיעה בזיכרון, תפקודים קוגניטיביים ופסיכומוטוריים אחרים, כמו גם הסיכון להצטברות עם שימוש חוזר.

היעילות והבטיחות של בנזודיאזפינים שאושרו לשימוש בנדודי שינה נחקרו בפירוט בניסויים קליניים מבוקרים פרוספקטיביים תוך שימוש ב-PSG. ניסויים קליניים הראו כי בנזודיאזפינים משפרים את איכות השינה, המתבטאת בקיצור תקופת השינה הסמויה, ירידה במספר ההתעוררויות במהלך הלילה. כתוצאה מכך, המטופל מרגיש נח וערני יותר. תופעות הלוואי כוללות בעיקר ישנוניות במהלך היום, פגיעה בזיכרון, תפקודים קוגניטיביים ופסיכומוטוריים אחרים, סחרחורת ונדודי שינה חוזרים. הסבירות לתופעות לוואי הייתה תלויה בתכונות הפרמקולוגיות של התרופה, בעיקר בתקופת חצי-אלימינציה וביכולת ליצור מטבוליטים פעילים.

על פי PSG, בנזודיאזפינים קיצרו את זמן ההשהיה של ההירדמות, הפחיתו את מידת פיצול השינה, הפחיתו את מספר ההתעוררויות המלאות או החלקיות ואת משך הערות לאחר תחילת השינה, והגבירו את יעילות השינה. מספר שינויים בפיזיולוגיה ובארכיטקטורה של השינה נצפו על רקע טיפול בבנזודיאזפינים. לדוגמה, בשלב II, EEG גילה עלייה משמעותית בייצוג כישורי השינה, אך המשמעות הקלינית של השפעה זו אינה ידועה. בשימוש ארוך טווח בבנזודיאזפינים, צוין דיכוי של שנת גלים איטיים ושנת REM, אך לא ידוע אם יש לכך תופעות לוואי.

נדודי שינה חוזרים (rebound insomnia) מתרחשים בתדירות משתנה לאחר הפסקה פתאומית של שימוש כרוני בבנזודיאזפינים. תופעה זו נחקרה היטב באמצעות PSG. נדודי שינה חוזרים מתרחשים בתדירות גבוהה הרבה יותר לאחר הפסקת בנזודיאזפינים קצרי טווח מאשר תכשירים ארוכי טווח. לסיבוך זה השלכות קליניות חשובות. לכן, מטופל הסובל מנדודי שינה חמורים כנראה יבחין בשיפור בעת נטילת בנזודיאזפין. בשימוש ארוך טווח, תתפתח סבילות מסוימת לתרופה לאורך זמן, אך איכות השינה הכללית עדיין תהיה טובה יותר מאשר לפני הטיפול. אם המטופל מפסיק פתאום ליטול את התרופה או מפספס מנה בהיסח הדעת, תתרחש נדודי שינה חוזרים (במיוחד אם המטופל נטל בנזודיאזפין קצר טווח). למרות שמדובר בתגובה הנגרמת פרמקולוגית, המטופל מאמין שמדובר בהחמרה של המחלה עצמה, עקב חוסר טיפול. כאשר חוזרים לטיפול בבנזודיאזפינים, המטופל חווה שיפור כמעט מיידי. לכן, למרות שהופעת נדודי השינה הייתה רק תגובה לגמילה מהתרופה, המטופל מגיע למסקנה שעליו ליטול את התרופה ברציפות כדי לשמור על שינה טובה. התפתחות אירועים כזו מחזקת את אמונתו של המטופל כי שימוש ארוך טווח בכדורי שינה הוא הכרחי. בהקשר זה, יש להזהיר את המטופלים מפני האפשרות של נדודי שינה חוזרים (rebound insomnia) אם החמצת מנה ולהמליץ להם להפסיק את התרופה בהדרגה במשך 3-4 שבועות, כמו גם להשתמש בטכניקות פסיכולוגיות מסוימות כדי להפחית אי נוחות אם אכן מתפתחת נדודי שינה חוזרים.

יש להזהיר את המטופלים גם מפני הסכנה שבשילוב בנזודיאזפינים עם אלכוהול, דבר שעלול להוביל לדיכוי נשימתי חמור ואף קטלני. יש להימנע משימוש בבנזודיאזפינים או להשתמש בהם בזהירות רבה בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה, מכיוון שתרופות אלו מדכאות את מרכז הנשימה ומגבירות את חוסר היציבות בשרירים במהלך השינה, מה שמגביר את מידת חסימת דרכי הנשימה. יש להשתמש בבנזודיאזפינים בזהירות גם בקרב קשישים, שלעתים קרובות סובלים מהפרעות שינה בלילה. אם הם נוטלים בנזודיאזפין לפני השינה, הם עלולים ליפול כשהם מתעוררים באמצע הלילה כדי ללכת לשירותים, מכיוון שהתרופה גורמת לבלבול, חוסר התמצאות וסחרחורת. בנוסף, קשישים נוטלים לעיתים קרובות מספר תרופות, מה שמאפשר אינטראקציות בין בנזודיאזפינים לתרופות אחרות. ראשית, יש לקחת בחשבון את האפשרות של אינטראקציה של בנזודיאזפינים עם חוסמי קולטני היסטמין H1 ו-H2 ותרופות פסיכוטרופיות אחרות. לדוגמה, התרופה נוגדת הדיכאון נפאזודון, אשר עובר מטבוליזם על ידי האנזים המיקרוסומלי בכבד CYPII D-4, עשויה לקיים אינטראקציה עם טריאזולובנזודיאזפינים (כולל טריאזולם, אשר עובר מטבוליזם על ידי אותו אנזים).

בנזודיאזפינים פועלים על מספר אתרים הנקראים קולטני בנזודיאזפינים. קולטן הבנזודיאזפינים הוא מרכיב של קולטן GABA. GABA הוא קומפלקס קולטנים מקרומולקולרי המכיל אתרים הקושרים חומרים נוירואקטיביים אחרים, כולל אתנול, ברביטורטים ופיקרוטוקסין הפרעתני. גירוי של קולטן GABA מגביר את זרימת יוני כלוריד לתא, מה שמוביל להיפרפולריזציה של קרום התא - מנגנון זה מתווך את ההשפעה המעכבת של GABA. גירוי של אתר הקישור של בנזודיאזפינים מגביר את התגובה ל-GABA, מה שמוביל להיפרפולריזציה גדולה יותר בנוכחות כמות קבועה של GABA. בהיעדר GABA או עם השבתה של קולטן GABA, גירוי של קולטן הבנזודיאזפינים לא יגרום לתגובה פיזיולוגית.

קולטן GABA-A מורכב מחמש תת-יחידות נפרדות. ניתן לשלב אותן בדרכים שונות, מה שקובע את השונות של אוכלוסיית קולטני GABA-A, ובהתאם, קולטני בנזודיאזפינים. מנקודת מבט פרמקולוגית, ישנם מספר סוגים של קולטני בנזודיאזפינים. לפיכך, קולטני בנזודיאזפינים מהסוג הראשון ממוקמים בעיקר במוח, וככל הנראה מתווכים את ההשפעות החרדתיות וההיפנוטיות של בנזודיאזפינים. קולטני בנזודיאזפינים מהסוג השני מרוכזים בחוט השדרה ומספקים אפקט מרפה שרירים. קולטני בנזודיאזפינים מהסוג השלישי (סוג קולטן פריפריאלי) נמצאים הן במוח והן ברקמות פריפריאליות; עדיין לא ברור האם הם מספקים היבט כלשהו של הפעולה הפסיכוטרופית של בנזודיאזפינים או לא.

בנזודיאזפינים מסוגלים לגרום למגוון השפעות התנהגותיות אצל נציגים של מינים ביולוגיים שונים, כולל אפקט הרגעה תלוי מינון, שאפשר את השימוש בהם כמשככי כאבים. במשך שנים רבות, בנזודיאזפינים שימשו גם כתרופות חרדה - השפעה זו ניבאה במודל לחץ במעבדה, שהדגים את ההשפעה נוגדת הקונפליקט של תרופות אלו. בנוסף, לבנזודיאזפינים יש השפעות נוגדות פרכוסים ומרפות שרירים, המשמשות גם הן בפועל הקליני.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

היפנוטיות שאינן בנזודיאזפינים

למרות שחלק מהתרופות המהפנטות החדשות שונות מבחינה מבנית מבנזודיאזפינים, הן פועלות גם דרך קולטני בנזודיאזפינים. יחד עם זאת, ישנם כמה הבדלים במנגנון הפעולה של תרופות מהפנטות המבוססות על בנזודיאזפינים ותרופות שאינן בנזודיאזפינים. בעוד שבנזודיאזפינים נקשרים כמעט לכל סוגי קולטני הבנזודיאזפינים במוח, תרופות מהפנטות שאינן בנזודיאזפינים מקיימות אינטראקציה סלקטיבית רק עם קולטנים מסוג 1. לכך יש משמעות פיזיולוגית וקלינית חשובה. בעוד שבנזודיאזפינים גורמים להשפעות הרגעה ומרפות שרירים דומות עם הרפיית שרירים מינימלית, לקולטנים שאינם בנזודיאזפינים (למשל, זולפידם) יש השפעה מרגיעה שעולה משמעותית על ההשפעה מרפה השרירים. בנוסף, קולטנים שאינם בנזודיאזפינים גורמים לפחות תופעות לוואי מאשר בנזודיאזפינים. עם זאת, הסלקטיביות של פעולת הזולפידם, כפי שמוצג במחקרים ניסויים, באה לידי ביטוי רק במינונים נמוכים ונעלמת כאשר משתמשים במינונים גבוהים.

ניסויים קליניים של זולפידם, זלפלון וזופיקלון הראו שהם מקצרים את תקופת השינה הסמויה, ובמידה פחותה, מפחיתים את מידת הפיצול שלה. הם מאופיינים בהתחלה מהירה של פעולה, זמן מחצית חיים קצר יחסית (עבור זולפידם, כ-2.5 שעות), והיעדר מטבוליטים פעילים. שלא כמו בנזודיאזפינים, זולפידם וזלפלון מדכאים באופן מינימלי שנת גלים איטיים ושנת REM, אם כי הנתונים בנושא זה סותרים במידה מסוימת.

הסיכון לאינסומניה חוזרת (rebound insomnia) בעת הפסקת טיפול בזולפידם וזלפלון הוא נמוך מאוד. במחקר אחד, חולים עם אינסומניה טופלו בטריאזולם או בזולפידם למשך 4 שבועות, ולאחר מכן עברו לפלצבו. חולים שטופלו בטריאזולם סבלו מיותר אינסומניה חוזרת כאשר עברו לפלצבו בהשוואה לחולים שטופלו בזולפידם. יש צורך בניסויים מבוקרים נוספים כדי להעריך את יכולתם של תרופות היפנוטיות שאינן בנזודיאזפינים להפחית אינסומניה חוזרת.

למרות שתרופות היפנוטיות שאינן בנזודיאזפינים משפרות משמעותית את תחילת השינה, הן פחות יעילות מבנזודיאזפינים בשמירה על שינה ובהתעוררות מוקדמת בבוקר. הן פחות נוטות לגרום לתופעות לוואי מאשר בנזודיאזפינים, בין היתר בגלל זמן מחצית החיים הקצר יותר שלהן. הן מקיימות פחות אינטראקציה עם אלכוהול ומדכאות נשימה בחולים עם דום נשימה בשינה. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים כדי לאשר את התוצאות הראשוניות המבטיחות הללו.

הכרת המאפיינים הפרמקולוגיים של כדורי שינה שונים מסייעת בבחירת התרופה היעילה והבטוחה ביותר.

ברביטורטים

חלק מהברביטורטים, במיוחד אלו בעלי משך זמן בינוני וארוך (למשל, סקוברביטל ואמוברביטל), עדיין משמשים לטיפול בנדודי שינה. בשל השפעתם המרדימה, הם מקצרים את תקופת החביון של השינה ומפחיתים את הפיצול שלה. עם זאת, רוב הסוננולוגים ממליצים לרשום אותם במקרים נדירים ביותר עקב הסיכון הגבוה לתופעות לוואי. חסרונות משמעותיים של ברביטורטים הם: סבירות גבוהה לפתח סבילות ותלות פיזית, תסמונת גמילה חמורה בעת הפסקת התרופה בפתאומיות, אפשרות לדיכוי עמוק של מרכז הנשימה בשילוב עם אלכוהול, ומוות במקרה של מנת יתר.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אנטי-היסטמינים

דיפנהידרמין ואנטי-היסטמינים אחרים נמצאים בשימוש נרחב לטיפול בנדודי שינה. כדורי שינה רבים ללא מרשם מכילים אנטי-היסטמין כמרכיב הפעיל העיקרי. אנטי-היסטמינים מרגיעים אכן עשויים להיות מועילים לטיפול בנדודי שינה, אך רק מספר ניסויים קליניים הראו שהם יעילים במידה בינונית למצב זה. עם זאת, לעיתים קרובות מתפתחת סבילות להשפעות ההיפנוטיות של אנטי-היסטמינים, לעיתים תוך מספר ימים. יתר על כן, הם עלולים לגרום לתופעות לוואי חמורות, כולל עוררות פרדוקסלית ואפקטים אנטיכולינרגיים. זוהי בעיה מיוחדת עבור חולים מבוגרים הנוטלים לעתים קרובות תרופות אנטיכולינרגיות אחרות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

נוירולפטיקה

למספר נוירולפטיות (לדוגמה, כלורפרומזין) יש השפעה מרגיעה בולטת. נוירולפטיות בעלות השפעה מרגיעה מיועדות בעיקר להפרעות שינה בחולים עם פסיכוזה פעילה ותסיסה קשה. עם זאת, בהתחשב בסיכון לתופעות לוואי חמורות, כולל דיסקינזיה מאוחרת, השימוש בהן בפועל היומיומי אינו מומלץ לטיפול בנדודי שינה.

טריפטופן

טריפטופן היא חומצת אמינו חיונית, קודמן של סרוטונין. מכיוון שסרוטונין מעורב בוויסות השינה, כולל בשלב ההירדמות, הוצע כי טריפטופן עשוי להיות שימושי כתרופה היפנוטית. העניין בטריפטופן גבר במיוחד לאחר שמחקרים ניסויים הראו כי מתן מינונים גדולים של טריפטופן מגביר את ריכוז הסרוטונין במוח. לפיכך, צריכת טריפטופן יכולה להגביר את פעילות המערכות הסרוטונרגיות במוח ולגרום להשפעה היפנוטית. מספר ניסויים קליניים אישרו השפעה היפנוטית מתונה של טריפטופן, המתבטאת בעיקר בקיצור זמן השינה. עם זאת, לפני מספר שנים, מחקרים בארצות הברית הופסקו לאחר דיווחים על התפתחות של כמה תופעות לוואי חמורות על רקע צריכת טריפטופן, כולל אאוזינופיליה וכאבי שרירים, והיו גם מקרים עם תוצאה קטלנית. מאוחר יותר התגלה כי תופעות לוואי אלו נגרמו על ידי טומאה בתרופה, ולא על ידי חומצת האמינו עצמה. עם זאת, לאחר סיפור זה, טריפטופן כמעט ולא נמצא בשימוש בארצות הברית, אם כי בכמה מדינות אירופאיות הוא עדיין משמש בקנה מידה מוגבל לטיפול בנדודי שינה.

מלטונין

מלטונין צבר פופולריות כטיפול חדש ויעיל לנדודי שינה, הודות לפרסום בתקשורת. עם זאת, עד כה, רק מספר קטן של מחקרים העריכו את יעילותו ובטיחותו. אולי התוצאות המרשימות ביותר התקבלו עם מלטונין לטיפול בנדודי שינה בקרב קשישים. מכיוון שמלטונין הוא תוסף תזונה, הוא משמש לעתים קרובות על ידי חולים שלא עברו בדיקות מספקות. יעילותו ובטיחותו של מלטונין טרם הודגמו בניסויים קליניים חזקים יותר. יש לציין כי מכיוון שהתרופה זמינה ללא מרשם, חלק מהחולים עשויים ליטול מינונים גבוהים יותר מאלה שנבדקו בניסויים מבוקרים.

טיפול בנדודי שינה כרוניים

למרות שמומחים ממליצים בדרך כלל להשתמש בכדורי שינה לזמן מוגבל, בדרך כלל לא יותר מ-3-4 שבועות, נדודי שינה הם לרוב כרוניים. לכן, לאחר הפסקת נטילת כדורי השינה, תסמיני נדודי השינה חוזרים באופן בלתי נמנע אצל חולים רבים, גם אם משתמשים בנוסף בטיפולים לא תרופתיים.

אם המטופל ממשיך ליטול את כדור השינה, יעילות התרופה פוחתת עם הזמן, השפעתה על המנגנונים הפיזיולוגיים של השינה באה לידי ביטוי, מה שמוביל לירידה באיכות השינה. דאגה מסוג זה התעוררה בקשר לתוצאות המחקר על בנזודיאזפינים: חלק מהמטופלים פיתחו סבילות או תלות פיזית בתרופות אלו, נדודי שינה חוזרים וביטויים אחרים של תסמונת גמילה.

כמובן, שימוש ארוך טווח בכדורי שינה כרוך בסיכון מסוים. עם זאת, הרופא ניצב בפני בעיה אמיתית: כיצד לעזור לחולה הסובל מנדודי שינה כרוניים, אשר עקב הפרעות שינה חווה הפרעות רגשיות קשות, ירידה בכושר העבודה וכו'. יתר על כן, הפרעות שינה כרוניות מלוות בתמותה מוגברת. בהקשר זה, יש לשקול את היתרונות והחסרונות של שיטת טיפול מסוימת עבור כל מטופל על מנת לפתח את תוכנית הטיפול האופטימלית ביותר. יש צורך ליידע את המטופל בפירוט על הסכנות הכרוכות בשימוש בכדורי שינה וכיצד להימנע מהן. ראשית, יש להזהיר כי לא ניתן להפסיק או לדלג על נטילת התרופה בפתאומיות. יש להשתמש בשיטות טיפול לא תרופתיות ככל האפשר.

ישנם נתונים מוגבלים על בטיחותם ויעילותם של כדורי שינה בשימוש ארוך טווח, אך חלק מהנתונים מעודדים.

במחקר אחד, חולים עם אינסומניה קיבלו זולפידם למשך 360 יום. יעילות התרופה לא פחתה במהלך המחקר, ותופעות הלוואי, אם היו כאלה, היו בדרך כלל קלות. יש צורך במחקר נוסף על יעילות ובטיחות טיפול ארוך טווח כדי לפתח המלצות אופטימליות לשימוש בתרופות שינה בחולים עם אינסומניה כרונית.

טיפול בהפרעות שינה אחרות

טיפול לישנוניות מוגזמת במהלך היום

ישנוניות מוגזמת במהלך היום עשויה להיות ביטוי של דום נשימה בשינה, נרקולפסיה, היפרסומניה אידיופטית, או תוצאה של הפרעות שינה בלילה או חסך שינה (ללא קשר לסיבה).

דום נשימה בשינה חסימתי

דום נשימה בשינה חסימתי הוא בעיה חשובה בבריאות הציבור, אך לטיפול תרופתי הייתה השפעה מועטה. אצזולאמיד, ניקוטין, סטריכנין, מדרוקסיפרוגסטרון וכמה תרופות נוגדות דיכאון, במיוחד פרוטריפטילין, הוצעו בזמנים שונים לטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה. מדרוקסיפרוגסטרון הוצע כמועיל בזכות השפעתו המגרה על מרכז הנשימה. תרופות נוגדות דיכאון (כגון פרוטריפטילין) עשויות להיות שימושיות בזכות השפעתן המדכאת על שנת REM, שבמהלכה מתרחשים רוב אירועי הדום נשימה.

למרבה הצער, תוצאות הניסויים הקליניים של חומרים אלה בדום נשימה בשינה היו מאכזבות. השיטות הנפוצות ביותר לטיפול במצב זה כיום הן טיפול תנוחתי (המטופל מלמד כיצד להימנע משכיבה על גבו בזמן השינה), מכשירים תוך-אוראליים (כולל כאלה המונעים מהלשון ליפול לאחור), הליכים כירורגיים (למשל, כריתת שקדים, כריתת אדנואידים, טרכאוסטומיה, ניתוח להסרת שיער אובאופלטופרינגופלסטיה), ומכשירים ליצירת לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה העליונות. השיטה האחרונה נמצאת בשימוש נרחב במיוחד ונחשבת לעתים קרובות לשיטה המועדפת לדום נשימה בשינה.

מחקר בסיסי על הפתופיזיולוגיה של הפרעות נשימה בשינה התמקד בתפקידן של מערכות נוירוטרנסמיטרים שונות בוויסות פעילות שרירי דרכי הנשימה העליונות. נוירונים סרוטונרגיים בגרעין הרפה הזנבי הוכחו כמקרינים לנוירונים מוטוריים השולטים בפעילות שרירי דרכי הנשימה העליונות. חומרים פרמקולוגיים המכוונים למסלולים סרוטונרגיים אלה יכולים לשפר את יעילות הטיפול בדום נשימה בשינה.

נרקולפסיה

נרקולפסיה היא מחלה המאופיינת בישנוניות מוגברת במהלך היום, המלווה בקטפלקסיה ותסמינים אופייניים אחרים. הטיפול בה מבוסס בעיקר על שימוש בתרופות פסיכוסטימולנטיות בשילוב עם תרופות המשפרות את שנת הלילה, שלעתים קרובות מופרעת בנרקולפסיה. במקרים מסוימים, מומלץ לחולים לקחת הפסקות קצרות לשינה במהלך היום. חשוב לדון עם החולים בנושאים הקשורים ליכולת לנהוג ברכב, כמו גם בבעיות המתעוררות בקשר למחלה בעבודה או בלימודים.

בנרקולפסיה, משתמשים בתדירות גבוהה במיוחד בפסיכוסטימולנטים כמו דקסטרואמפטמין, מתילפנידאט, פמולין או תרופות נוגדות דיכאון בעלות פעילות מעוררת, כגון פרוטריפטילין ופלואוקסטין. פסיכוסטימולנטים מתקנים בעיקר ישנוניות במהלך היום והתקפי שינה, אך יש להם השפעה מועטה על קטפלקסיה. תרופות נוגדות דיכאון מפחיתות את ביטויי הקטפלקסיה, אך הן הרבה פחות יעילות ביחס לישנוניות במהלך היום.

למרות שלתרופות פסיכוסטימולנטיות יש השפעה טיפולית משמעותית בנרקולפסיה, ובמקרים רבים הן מקלות על חייהם של החולים ומשפרות את איכות חייהם, השימוש בתרופות אלו נתקל במספר מגבלות משמעותיות. הן עלולות להשפיע לרעה על מערכת הלב וכלי הדם, לתרום להאצת קצב הלב ולעלייה בלחץ הדם, ויכולות לגרום לנדודי שינה, חרדה, תסיסה, חוסר שקט, ובמקרים פחות שכיחים, להפרעות נפשיות אחרות. בנוסף, בשימוש ארוך טווח בהן קיים סיכון לפתח סבילות ותלות, ועם הפסקה פתאומית של השימוש בהן, עלולה להופיע תסמונת גמילה בולטת. כדי למנוע התפתחות סבילות, מומלץ להפחית באופן קבוע (לדוגמה, כל 2-3 חודשים) את מינון הפסיכוסטימולנטי או לבטל אותו לחלוטין, תוך ארגון חופשה מתרופות.

בעיות הקשורות לשימוש ארוך טווח בפסיכוסטימולנטים מאלצות אותנו לחפש אמצעים חדשים לטיפול בנרקולפסיה. בשנים האחרונות, נעשה שימוש גובר במודפיניל לטיפול בנרקולפסיה. מחקרים מבוקרים הראו שמודפיניל מפחית ביעילות את הנמנום בשעות היום, אך אין לו השפעה משמעותית על קטפלקסיה. לכן, מודפיניל עשוי להיות התרופה המועדפת בחולים עם נמנום חמור בשעות היום, אך קטפלקסיה קלה יחסית. במקרים בהם לחולים יש גם ביטויים חמורים של קטפלקסיה, שילוב של מודפיניל ופרוטריפטילין, היעיל בקטפלקסיה, נראה מבטיח. עם זאת, יש צורך במחקרים קליניים כדי להעריך את היעילות והבטיחות של שילוב כזה.

למודפיניל יתרונות ברורים על פני פסיכוסטימולנטים אחרים בשל פרופיל תופעות הלוואי החיובי יותר שלו. בעת השימוש בו, כאבי ראש ובחילות נצפים לרוב; יחד עם זאת, תופעות לוואי ממערכת הלב וכלי הדם ואי שכיחות הרבה פחות; בנוסף, הסיכון לפתח סבילות, תלות ותסמונת גמילה נמוך יותר.

ההערכה היא שהשפעתם של תרופות פסיכוסטימולנטיות (כגון אמפטמין ומתילפנידאט) מוסברת על ידי שחרור מוגבר של נוראפינפרין ודופמין באותם אזורים במוח המעורבים בשמירה על ערות, המכונים "מרכזי התעוררות". הסיכון לפתח תלות בסמים עשוי להיות קשור לפעילות דופמינרגית מוגברת. מחקרים פרה-קליניים הראו שמודפיניל מפעיל "מרכזי התעוררות" מבלי להשפיע באופן משמעותי על מערכות נוירוטרנסמיטרים קטכולאמינרגיות. זה עשוי להסביר את הסיכון הנמוך לפתח תלות בסמים. מנגנון הפעולה הבסיסי של מודפיניל נותר לא ידוע.

תנועות גפיים תקופתיות במהלך השינה. שכיחותן של תנועות גפיים תקופתיות במהלך השינה עולה משמעותית עם הגיל והיא הגבוהה ביותר בקרב קשישים. מצב זה קשור לעיתים קרובות לתסמונת הרגליים חסרות המנוחה.

תנועות גפיים תקופתיות עלולות להוביל לפיצול שינה, המתבטא בדרך כלל בתלונות של חולים על נדודי שינה, שינה חסרת מנוחה וישנוניות במהלך היום.

מספר תרופות שימשו להפחתת תנועות גפיים תקופתיות במהלך השינה בהצלחה משתנה. התרופה הנפוצה ביותר היא בנזודיאזפינים ארוכי טווח, כגון קלונאזפאם. מחקרים קליניים על יעילותם של בנזודיאזפינים בתנועות גפיים תקופתיות במהלך השינה הניבו תוצאות מעורבות. עם זאת, קלונאזפאם הוכח כמפחית את מספר ההתעוררויות, משפר את איכות השינה (בהתבסס על תחושות סובייקטיביות) ומפחית ישנוניות במהלך היום. מכיוון שבנזודיאזפינים עצמם יכולים לגרום לישנוניות במהלך היום, חשוב לוודא שתופעות הלוואי אינן עולות על היתרונות הפוטנציאליים של הטיפול.

כיוון נוסף בטיפול תרופתי בתנועות גפיים מחזוריות הוא שימוש בתרופות דופמינרגיות, כגון L-DOPA או אגוניסטים לקולטן דופמין (ברומוקריפטין, פרמיפקסול, רופינירול). מספר מחקרים הראו כי תרופות אלו מפחיתות תנועות גפיים מחזוריות במהלך השינה ומקלות על ביטויי תסמונת הרגליים חסרות המנוחה. עם זאת, בעת השימוש בהן, עלולים להתפתח תסמיני ריבאונד למחרת לאחר נטילת התרופה בצורה של חרדה, תסיסה ונדודי שינה. לעיתים נדירות, חולים מפתחים תסמינים פסיכוטיים בזמן נטילת L-DOPA.

אופיואידים משמשים גם לטיפול בתנועות גפיים מחזוריות במהלך השינה. דווח כי אופיואידים מפחיתים תנועות גפיים מחזוריות במהלך השינה ותסמונת הרגליים חסרות המנוחה. עם זאת, מכיוון שהם נושאים סיכון להתמכרות ותלות, יש להשתמש בהם בזהירות ורק כאשר בנזודיאזפינים, L-DOPA או אגוניסטים של קולטני דופמין נכשלו.

הפרעות התנהגות בשינה

מספר שינויים אוטונומיים או התנהגותיים עשויים להופיע או להתעצם באופן אפיזודי במהלך השינה. המונח "פאראסומניות" משמש לתיאור תופעות פסיכומוטוריות הקשורות ספציפית לשלבי שינה שונים. פאראסומניות המתרחשות במהלך שלב השינה האיטי כוללות הליכת שינה (סומרונבוליזם) ופחדי לילה. הפרעת התנהגות בשינה REM, כפי שהשם מרמז, כוללת פעולות מסוימות, לעיתים אלימות ותוקפניות, המתרחשות במהלך שנת REM ולעתים קרובות משקפות את תוכן החלומות. יש להבדיל מצבים אלה מהתקפים אפילפטיים ליליים. אבחנה מבדלת לרוב בלתי אפשרית ללא PSG, שיכול לחשוף פעילות אפילפטית אצל חולים עם התקפים.

כמו בהפרעות שינה אחרות, טיפול בהפרעות התנהגות בשינה יעיל יותר אם הגורם ידוע. בחולים עם התקפי אפילפטיה ליליים, יש לבחור משטר טיפול היעיל ביותר עבור צורת האפילפסיה שנקבעה. קלונאזפאם יעיל בהפרעת התנהגות בשינה מסוג REM. חולים אלו צריכים לעבור בדיקות נוספות כדי לשלול נגעים מוקדיים במוח האמצעי או בחלקים אחרים של גזע המוח. אם הגורם מזוהה, יש לטפל בהפרעה הבסיסית. בפארסומניות, יעילות הטיפול התרופתי מוגבלת. ייעוץ פסיכולוגי וטכניקות לשינוי התנהגות יעילות ביותר במקרים אלה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

הפרעות שינה בקצב היממה

קבוצה זו של הפרעות שינה כוללת הפרעות בקצב היממה אנדוגניות, כגון תסמונת שלב שינה מתקדם, תסמונת שלב שינה מאוחרת, מחזורי שינה-ערות לא סדירים (בעוד שמשך הזמן שלהם שונה מ-24 שעות), והפרעות שינה הנגרמות מעבודת משמרות או ג'ט לג.

הטיפול בהפרעות אלו כרוך בעיקר בייעוץ פסיכולוגי ותיקון דפוסי התנהגות שמטרתם הסתגלות לקצב היממה המשתנה. פוטותרפיה משמשת גם להפרעות שינה הקשורות להפרעות בקצב היממה. חשיפה לאור מתבצעת בתקופות מסוימות של מחזור 24 השעות על מנת להסיט אותו לכיוון הרצוי. לדוגמה, חשיפה לאור בערב מאפשרת לקצב האנדוגני להשתנות כך שהשינה תתרחש מאוחר יותר, וחשיפה לאור בשעות הבוקר המוקדמות מאפשרת לקצב להשתנות כך שהשינה תתרחש מוקדם יותר. ככל הנראה, השפעת החשיפה לאור על הקצב האנדוגני מתווכת על ידי שינויים בהפרשת מלטונין.

מנקודת מבט פרמקולוגית, השימוש במלטונין הוא כיוון חדש ומבטיח בטיפול בהפרעות שינה הקשורות להפרעות בקצב היממה, אך יש צורך במחקרים נוספים כדי להעריך את יעילותו. יכולתו של המלטונין לגרום לשינוי פאזה במחזור השינה-ערות הודגמה הן במחקרים ניסיוניים והן במחקרים קליניים. מספר דוחות ראשוניים פורסמו על ההשפעה המיטיבה של מלטונין על הפרעות שינה הנגרמות מעבודת משמרות או ג'ט לג. הוכח כי מלטונין גורם לשינוי פאזה ובעל השפעה היפנוטית ישירה. כיצד למטב את האיזון בין השפעת המלטונין על הקצב היממה לבין ההשפעה ההיפנוטית היא נושא שיש לטפל בו. כיום, מתנהל חיפוש בין אנלוגים כימיים של מלטונין אחר תרכובת שתהיה עדיפה על מלטונין בסלקטיביות, יעילות ובטיחות.

טיפולים אחרים לנדודי שינה

בכמחצית מהחולים הסובלים מנדודי שינה, לא ניתן לקבוע את הסיבה אפילו לאחר בדיקה מדוקדקת. הטיפול במקרים כאלה, הנחשב לנדודי שינה אידיופתי, הוא בעיקרו סימפטומטי ומטרתו למנוע סיבוב חדש בהתפתחות נוספת של הפרעת השינה. רוב המומחים סבורים כי יש להשתמש בכדורי שינה בזהירות רבה ברוב החולים הסובלים מנדודי שינה. לאחרונה הוצעו מספר שיטות שיכולות לשמש כחלופה או השלמה לטיפול תרופתי בנדודי שינה. חלקן מתוארות להלן.

1. כללי היגיינת שינה. דיון עם המטופל בהיבטים שונים של היגיינת שינה מסייע לעיתים קרובות בשינוי דפוסי ההתנהגות שלו, דבר המשפיע לטובה על איכות השינה. על מנת לפתח את האמצעים היעילים ביותר, מומלץ למטופל לנהל "יומן שינה" מפורט למשך זמן מה, על ידי ניתוח אילו דפוסים חשובים ניתן לזהות.
2. בקרת גירויים. זוהי טכניקת שינוי התנהגות שיכולה להפחית את הסבירות לנדודי שינה ולעזור למטופל להתמודד טוב יותר עם הלחץ שמביאה לנדודי שינה. לדוגמה, בקרת גירויים מציעה שהמטופל צריך ללכת לישון רק כשהוא מרגיש עייף מאוד. אם הוא לא יכול להירדם תוך זמן סביר, מומלץ לו לא לחכות עד שיגיע השינה, אלא לקום וללכת לחדר אחר. חשוב גם לא לישון במהלך היום.
3. שיטות הרפיה. שיטות הרפיה שונות, כולל ביופידבק, מדיטציה, טכניקות הרפיית שרירים עמוקה, מאפשרות להשיג דבר אחד - הרפיה, שחשובה במיוחד במצב של מתח מוגבר. חשוב ללמד את המטופל שיטות הרפיה, בעזרתן הוא יוכל להירדם מהר יותר.
4. טיפול קוגניטיבי. למרות שפותח בתחילה לטיפול בדיכאון, טיפול קוגניטיבי יכול להיות שימושי גם עבור חולים עם הפרעות שינה. חולים רבים עם הפרעות שינה נוטים לחוות תסמינים בצורה קטסטרופלית, מה שיכול לתרום לכרוניות של נדודי שינה. זיהוי רעיונות שליליים הקשורים למחלה ופיתוח גישה רציונלית יותר כלפיה יכולים לשפר משמעותית את מצבם של החולים.
5. טיפול להגבלת שינה. שיטה שפותחה לאחרונה הכוללת הגבלת זמן השהייה במיטה בלילה (למשל, משעה 1:00 לפנות בוקר עד 6:00 לפנות בוקר). לאחר שקם מהמיטה בשעה 6:00 בבוקר, המטופל נמנע משינה ביום בכל מחיר, ללא קשר לכמות השינה שהצליח לישון בלילה הקודם, והולך לישון לא לפני השעה 1:00 לפנות בוקר. בדרך זו, מצטבר בהדרגה גירעון שינה, שבעקבותיו, עם הזמן, המטופל נרדם מהר יותר ושנתו הופכת טובה יותר. לאחר השגת שיפור יציב, זמן השהייה במיטה גדל בהדרגה. שיטה זו, שהיא קשה למדי כלפי המטופלים, מניבה לעתים קרובות תוצאות טובות.
6. פסיכותרפיה. אנשים רבים חווים נדודי שינה עקב בעיות פסיכו-סוציאליות או אישיות חמורות. במקרים אלה, יש להפנות את המטופל למומחה לפסיכותרפיה. אם אדם אינו מסוגל לזהות ולפתור ביעילות את בעיותיו הפסיכולוגיות, הוא נידון להישנות של הפרעות שינה.

חשוב שרופא יבין את הטיפולים השונים שאינם תרופתיים לנדודי שינה. מספר ספרים פופולריים פורסמו המתארים שיטות אלו. במקרים מסוימים, מומלץ להפנות מטופלים לפסיכותרפיסטים או סומנולוגים הבקיאים בטיפולים לא תרופתיים להפרעות שינה.