הפרעה טורדנית-כפייתית - אבחון

קריטריונים לאבחון הפרעה טורדנית-כפייתית

א. נוכחות של אובססיות ו/או כפייתיות

אובססיות הן מחשבות, דחפים או דימויים חוזרים ונשנים באופן מתמיד, אשר נחווים בשלב מסוים בזמן כאלימים ולא הולמים וגורמים לחרדה או דאגה ניכרת. מחשבות, דחפים או דימויים אלה אינם רק דאגה מוגזמת לגבי בעיות אמיתיות. האדם מנסה להתעלם או לדכא מחשבות, דחפים או דימויים אלה, או לנטרל אותם באמצעות מחשבות או פעולות אחרות. האדם מודע לכך שהמחשבות, הדחפים או הדימויים האובססיביים הם תוצר של תודעתו שלו (ולא נכפים עליו על ידי מקור חיצוני).

כפייתיות הן פעולות חוזרות ונשנות או מעשים נפשיים המבוצעים תחת השפעת אובססיות או בהתאם לכללים קבועים בקפדנות. פעולות או מעשים נפשיים אלה מבוצעים במטרה למנוע או להפחית אי נוחות או למנוע אירועים או מצבים לא רצויים. יחד עם זאת, לפעולות או מעשים נפשיים אלה אין הסבר רציונלי או שהם מוגזמים בבירור.

ב. בשלב מסוים בהתפתחות המחלה, האדם מבין שהאובססיות או הכפייתיות הן מוגזמות או לא רציונליות.

ב. אובססיות או כפייתיות גורמות לאי נוחות משמעותית, גוזלות כמות משמעותית של זמן (יותר משעה ביום) או משבשות באופן משמעותי את חייו של המטופל.

ד. בנוכחות הפרעת ציר I אחרת, תוכן האובססיות או הקומפולסיות אינו מוגבל לנושאים הספציפיים שלהן, כגון:

• עיסוק באוכל (הפרעות אכילה)
• תלישת שיער (טריכוטילומניה)
• עיסוק במראה החיצוני (דיסמורפוביה)
• עיסוק יתר בנטילת סמים (הפרעת שימוש בחומרים)
• חשש לגבי נוכחות אפשרית של מחלה קשה (היפוכונדריה)
• עיסוק בדחפים ופנטזיות מיניות (פאראפיליה)

ה. ההפרעה אינה נגרמת על ידי פעולה פיזיולוגית ישירה של חומרים חיצוניים או על ידי מחלה כללית.

סוגים נפוצים של אובססיות וכפייתיות

אובססיות

• פחד מזיהום או הדבקה
• פחד מאירועים קטסטרופליים אפשריים, כגון שריפה, מחלה או מוות
• פחד מפגיעה עצמית או באחרים
• צורך היפרטרופי בסדר וסימטריה
• מחשבות בלתי מקובלות באופן אישי על תוכן מיני או דתי
• פחדים אמונות תפלות

כפייתיות

• פעולות מוגזמות הכרוכות בניקוי או כביסה
• בדיקה מוגזמת (למשל של מנעולים או מצב מכשירי חשמל)
• פעולות מוגזמות לסדר או לסדר דברים בסדר מסוים
• חשבון טקסי
• פעילויות יומיומיות שחוזרות על עצמן (למשל, הליכה דרך דלת)
• איסוף או איסוף חפצים חסרי תועלת
• טקסים פנימיים ("מנטליים") (לדוגמה, אמירת מילים חסרות משמעות בשקט כדי לגרש דימוי לא רצוי)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אבחנה מבדלת של הפרעה טורדנית-כפייתית

לפני שניתן לאבחן באופן סופי הפרעה טורדנית-קומפולסיבית, יש צורך להבדיל אותה ממספר מצבים נפוצים אחרים. כפי שצוין, נוכחות של ביקורת על מצבו של אדם (בזמן הבדיקה או על סמך נתונים אנמנסטיים) מבדילה הפרעה טורדנית-קומפולסיבית מהפרעות פסיכוטיות ראשוניות. אובססיות עשויות להתאפיין בפחדים לא רציונליים, אך בניגוד לאשליות, הן אינן דעות קבועות ולא משכנעות. כדי להבדיל בין אובססיות לתסמינים פסיכוטיים, כגון הזיות השפעה (כאשר המטופל, למשל, טוען ש"מישהו אחר שולח לי מסרים טלפתיים"), יש לקחת בחשבון שמטופלים עם הפרעה טורדנית-קומפולסיבית מאמינים שמחשבות אובססיביות נולדות בראשם. אובססיות נתפסות לעיתים בטעות כהזיות שמיעתיות כאשר המטופל, במיוחד ילד, מכנה אותן "קול בראשי", אך בניגוד למטופל פסיכוטי, מטופל כזה מעריך אותן כמחשבותיו שלו.

ישנם כמה פערים בספרות, הן פופולרית והן מיוחדת, עקב שימוש לא מדויק במונחים "אובססיה" ו"קומפולסיה". קריטריונים ברורים לאובססיה וכפייתיות הנחוצים לאבחון הפרעה טורדנית-קומפולסיבית ניתנו קודם לכן. חשוב במיוחד לזכור שאחד המאפיינים המרכזיים של כפייתיות בהפרעה טורדנית-קומפולסיבית הוא שהן אינן מביאות תחושת הנאה, ובמקרה הטוב, רק מקלות על חרדה.

מטופלים רבים הפונים לטיפול באכילה כפייתית, הימורים או אוננות חשים חוסר יכולת לשלוט במעשיהם ומודעים לאופי הפתולוגי של התנהגותם. אך, בניגוד לקומפולסיות, פעולות כאלה הורגשו בעבר כגורמות הנאה. באופן דומה, מחשבות חוזרות ונשנות בעלות אופי מיני לא צריכות להיחשב כאובססיות, אלא כרעיונות מוערכים יתר על המידה - אם המטופלת קיבלה סיפוק מיני כלשהו ממחשבות אלו או ניסתה לקבל רגשות הדדיים ממושא המחשבות הללו. אישה הטוענת שהיא רדופה על ידי מחשבות על מאהב לשעבר, למרות שהיא מבינה את הצורך להיפרד ממנו, בוודאי אינה סובלת מהפרעה טורדנית-כפייתית. במקרה זה, האבחנה עשויה להישמע כמו ארוטומניה (המקרה המתואר בסרט "משיכה קטלנית"), קנאה פתולוגית או פשוט אהבה נכזבת.

חוויות כואבות בדיכאון, המכונות לעיתים "מסטיק דיכאוני", עלולות להיות מסווגות בטעות כמחשבות אובססיביות. עם זאת, מטופל עם דיכאון בדרך כלל מתעכב על נושאים שמדאיגים את רוב האנשים (לדוגמה, כבוד אישי או היבטים אחרים של הערכה עצמית), אך התפיסה והפרשנות של אירועים או בעיות אלה נצבעות על ידי הרקע הדיכאוני של מצב הרוח. בניגוד לאובססיות, חוויות כואבות מוגדרות בדרך כלל על ידי המטופל כבעיות אמיתיות. הבדל נוסף הוא שמטופלים עם דיכאון עסוקים לעתים קרובות בטעויות העבר ובחרטה עליהן, בעוד שמטופלים עם הפרעה טורדנית-כפייתית נוטים יותר להיות עסוקים באירועים אחרונים או בתחושות מוקדמות על סכנות קרבות.

ניתן להבחין בין דאגות של חולים עם הפרעת חרדה מוכללת (GAD) לבין אובססיות לפי תוכנן והיעדר קומפולסיות להקלה על חרדה. דאגות של חולים עם GAD קשורות למצבים בחיים האמיתיים (למשל, מצב כלכלי, בעיות מקצועיות או לימודיות), אם כי מידת הדאגה לגביהן היא מוגזמת בבירור. לעומת זאת, אובססיות אמיתיות משקפות בדרך כלל פחדים לא רציונליים, כמו האפשרות להרעלה לא מכוון של אורחים במסיבת ערב.

קשה במיוחד האבחנה המבדלת בין טיקים מוטוריים מורכבים מסוימים לבין כפייתיות (למשל, מגע חוזר). מעצם הגדרתם, ניתן להבחין בין טיקים לבין כפייתיות דמויות טיק לפי מידת הרצוניות והמשמעות של התנועות. לדוגמה, כאשר מטופל נוגע שוב ושוב בחפץ מסוים, ובכל פעם מרגיש דחף לעשות זאת, יש להעריך זאת ככפייתיות רק אם המטופל ביצע פעולה זו מתוך רצון מודע לנטרל מחשבות או דימויים לא רצויים. אחרת, יש לסווג פעולה זו כטיק מוטורי מורכב.

לא תמיד ניתן למתוח קו ברור בין האובססיות הסומטיות של הפרעה טורדנית-קומפולסיבית לבין הפחדים האופייניים להיפוכונדריה. אחד ההבדלים בין הפרעות אלו, על פי ה-DSM-IV, הוא שחולים עם היפוכונדריה מודאגים מכך שהם כבר סובלים ממחלה קשה, בעוד שחולים עם הפרעה טורדנית-קומפולסיבית נוטים יותר לחשוש שיחלו בעתיד. עם זאת, ישנם יוצאים מן הכלל לכלל זה. לפיכך, חלק מהחולים החוששים שכבר חלו (למשל, באיידס) סובלים מביטויים קליניים האופייניים יותר להפרעה טורדנית-קומפולסיבית. לכן, על מנת לאבחן הפרעה טורדנית-קומפולסיבית במקרים כאלה, יש צורך לקחת בחשבון סימנים נוספים, ובפרט נוכחות של מספר קומפולסיות (למשל, חיפוש פולחני אחר בלוטות לימפה מוגדלות או שטיפת ידיים יסודית יתר על המידה). פנייה לרופאים חדשים או ביקורים חוזרים אצלם אינם יכולים להיחשב קומפולסיות אמיתיות. נוכחות של תסמינים טורדניים-קומפולסיביים אחרים שאינם קשורים לדאגות סומטיות בהווה או באנמנזה תומכת באבחון של הפרעה טורדנית-קומפולסיבית. חששות בלתי סבירים מהתפשטות המחלה אופייניים יותר גם להפרעה טורדנית-כפייתית. לבסוף, מהלך ההיפוכונדריה נתון יותר לתנודות מאשר הפרעה טורדנית-כפייתית.

התקפי פאניקה עשויים להופיע בהפרעה טורדנית-כפייתית, אך אין לבצע את האבחנה הנוספת של הפרעת פאניקה אלא אם כן התקפי פאניקה מתרחשים באופן ספונטני. לחלק מהחולים בהפרעה טורדנית-כפייתית יש התקפי פאניקה המופעלים על ידי גירויים מפחידים - לדוגמה, אם מתרחשת התקף אצל מטופל עם פחד אובססיבי להידבק באיידס אם הוא רואה באופן בלתי צפוי עקבות של דם. שלא כמו מטופל עם הפרעת פאניקה, מטופל כזה אינו חושש מהתקף הפאניקה עצמו, אלא מהשלכות הזיהום.

קיים ויכוח מתמשך על הקשר בין התנהגויות פגיעה עצמית "כפייתית" לבין OCD. כיום, התנהגויות פגיעה עצמית (למשל, ניקור עיניים, כסיסת ציפורניים חמורה) אינן צריכות להיחשב ככפייתיות שיאפשרו אבחון של הפרעה טורדנית-כפייתית. באופן דומה, התנהגויות הגורמות לפגיעה פיזית באחרים אינן מתאימות למסגרת הקלינית של OCD. למרות שחולים עם OCD עשויים לחוות פחדים אובססיביים מביצוע מעשה תוקפני תוך ציות לגירויים לא רציונליים, הם בדרך כלל אינם מבצעים אותם בפועל. בעת הערכת מטופל עם רעיונות תוקפניים, על המטפל להחליט, בהתבסס על הנמקה קלינית והאנמנזה, האם תסמינים אלה הם אובססיות או פנטזיות של אישיות פוטנציאלית תוקפנית. אם המטופל מייצר רעיונות אלה מרצונו החופשי, אין לראות בהם אובססיות.

הקשר בין הפרעה טורדנית-כפייתית לבין תכונות אישיות כפייתיות גורם לעיתים קרובות לבעיות אבחון. מבחינה היסטורית, ההבחנה בין הפרעה טורדנית-כפייתית להפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (OCPD) תמיד הייתה מטושטשת בספרות הפסיכיאטרית. ה-DSM-IV יוצר בלבול נוזולוגי בין הפרעת חרדה בציר I להפרעת אישיות בציר II בכך שהוא מציע טרמינולוגיה דומה לשני המצבים. למרות שלחלק מהחולים עם OCD יש תכונות אישיות האופייניות ל-OCPD - במיוחד פרפקציוניזם (הרצון לשלמות), קיבעון לפרטים, חוסר החלטיות - רוב החולים עם OCD אינם עומדים במלואם בקריטריונים ל-OCPD, הכוללים גם קמצנות בביטוי רגשות, קמצנות, עיסוק מוגזם בעבודה על חשבון פנאי. מחקרים מראים שלא יותר מ-15% מהחולים עם OCD יכולים להיות מאובחנים עם OCPD (Goodman et al., 1994). המטופל הטיפוסי עם OCPD הוא מכור לעבודה ובו זמנית מנהל משימות קפדני שבז לרגשנות בבית ומתעקש שהמשפחה תפעל לפי רצונותיו ללא עוררין. יתר על כן, אדם זה אינו מבקר את התנהגותו וסביר להניח שלא יפנה מרצונו לעזרה מפסיכיאטר. באופן דיוק, קריטריוני האבחון של OCPD אינם כוללים אובססיה וכפייתיות. אגירה נחשבת בדרך כלל לסימפטום של הפרעה טורדנית-כפייתית, אם כי היא מוזכרת גם כקריטריון ל-OCPD. חשוב להדגיש שאם אדם מתעניין בכל הניואנסים של העבודה שהוא עושה, חרוץ ומתמיד, אין זה אומר שיש לו OCPD. למעשה, תכונות אישיות אלו שימושיות מאוד במצבים רבים, כולל הכשרה רפואית.

בדיון זה, נקטנו בגישה שמרנית לפנומנולוגיה של הפרעה טורדנית-כפייתית. מאחר שהפרעה טורדנית-כפייתית מייצגת את הצומת של הפרעות רגשיות, פסיכוטיות ואקסטראפירמידליות, אין זה מפתיע שבפועל המטפל עשוי להתקשות בהגדרה ובסיווג ההפרעה. מאחר שקריטריונים אבחנתיים סטנדרטיים למחלות נפש חייבים להיות אמינים, יש לתמוך בתוקף שלהם על ידי בדיקות אמפיריות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]