פריקה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פריקה (לוקסציה) היא תזוזה מתמשכת של קצוות המפרקים של עצמות המפרקות מעבר לניידותן הפיזיולוגית, עם הפרעה לתפקוד המפרק.

שם הפריקה ניתן על ידי המפרק הפגוע או שהקטע שמתחתיו נחשב לפרוק (למעט עצם הבריח והחוליות). דוגמה: פריקה של מפרק המרפק או פריקה של האמה, אך לא פריקה של מפרק המרפק.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פריקות טראומטיות הן הסוג הנפוץ ביותר, ומהוות 2-4% מכלל פגיעות השלד ו-80-90% מכלל הפריקות האחרות. הן מתרחשות בכל קבוצות הגיל, אך בעיקר אצל גברים בגילאי 20-50: הן מהוות 60-75% מהפגיעות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

מה גורם לתזוזה?

הסיבה הנפוצה ביותר לפריקות היא פגיעות מנגנון עקיף - תנועות אלימות החורגות מיכולות התפקוד של המפרקים. במקרה זה, ככלל, קפסולת המפרק נקרעת, חלקית מנגנון הרצועות, והרקמות הרכות שמסביב נפגעות.

תסמינים של פריקה

מבין מפרקי הגפיים, מפרק הכתף הוא הרגיש ביותר לפריקה. נזק לעורקים ולעצבים במהלך פריקות אינו שכיח, אך קיים סיכון להופעתן (למשל, עם פריקות במפרקי הברך, המרפק או פריקת מפרק הירך), במיוחד עם הפחתה מאוחרת של הפריקה.

פריקה טראומטית מלווה בקרע נרחב של קפסולת המפרק, קרע או קרע של גידים, ולעתים רחוקות יותר בקרע או דחיסה של כלי דם ועצבים. ביטויים קליניים אופייניים לפגיעה הם: כאב; נפיחות, חבורות, תפקוד לקוי של הגפה. מאפיינים אופייניים לסוג זה של פגיעה הם: שינוי בצורת המפרק, קווי המתאר שלו מוחלקים; מישוש של שקע באתר של אחד מקצוות המפרק; ניסיון לתנועות פסיביות במפרק גורם לעלייה חדה בכאב, מורגשת התנגדות קפיצית.

בפרקטיקה הקלינית, הנפוצות ביותר הן פריקות מפרק הירך, שהן מולדות, פריקות כתף, לרוב הרגליות, ותת-פריקה של ראש העצם הרדיאלית אצל ילדים כאשר זרועו של הילד נמשכת לפתע על ידי מבוגר שמוביל אותו (פריקת שאסייניאק).

תסמיני פריקה כוללים כאב, נפיחות, עיוות מפרקים וחוסר יכולת תנועה. האבחון מאושר על ידי רנטגן. הטיפול מורכב בדרך כלל מהרחבה סגורה בהקדם האפשרי; זה דורש טשטוש ומשככי כאבים ולעיתים הרדמה כללית. מצב כלי הדם והעצבים מוערך לפני ואחרי ההרחבה. אם ההרחבה הסגורה אינה מצליחה, מומלץ ניתוח פתוח.

מִיוּן

פריקה מסווגת כדלקמן:

1. לפי מקור, פריקה מחולקת ל: טראומטית חריפה (3 פריקות ראשונות באותו מפרק, מתועדות בצילומי רנטגן); פריקה טראומטית רגילה לאחר שלוש טראומטיות חריפות; מולדת, כתוצאה מטראומה מלידה; פריקה פתולוגית במחלות ותהליכים אונקולוגיים באזור המפרק.
2. לפי נפח, פריקה מחולקת ל: מלאה, כאשר נוצר פער מוחלט במיקום המשטחים המפרקיים; חלקית (תת-פריקה), כאשר המגע מוגבל, אך נשאר.
3. לפי לוקליזציה: מצוין החלק התחתון של הגפה (לדוגמה, במקרה של פריקה במפרק הכתף - פריקה של הכתף, במפרק המרפק - פריקה של האמה, במפרק הירך - פריקה של הירך וכו'. רק פריקה של החוליות מסומנת על ידי החוליה שמעליה (לדוגמה, במקרה של פריקה באזור החוליה הצווארית הראשונה, האבחנה מוגדרת כפריקת ראש; במקרה של פריקה בין חוליית בית החזה ה-12 לחוליה המותנית הראשונה - פריקה של חוליית בית החזה ה-12).
4. בהתאם למשך הזמן מרגע הפציעה, הפרעות מחולקות ל: טריות (עד 3 ימים); מעופשות (עד 3-4 שבועות); ישנות (יותר מחודש).
5. בהתבסס על נזק לעור, נקעים מחולקים לסגור ופתוחים.

שבר-פריקה נבדלים במיוחד כאשר יש שבר עצם באזור הקפסולה התוך-מפרקית ופריקה (או תת-פריקה) של ראש העצם. לרוב, פריקה זו נצפית במפרקי הכתף, הקרסול, המרפק ושורש כף היד. שבר-פריקה במפרק הירך יכול להיות משני סוגים: פשוט, כאשר יש שבר בצוואר הירך ופריקה שלו; ושבר-פריקה מרכזי, כאשר יש שבר באצטבולום, שדרכו ראש עצם הירך (ייתכן שיש או לא יש שבר בעצם הירך) נתקע בחלל האגן.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

סוגים מסוימים של פריקות

פריקה של מפרק הכתף

פריקת כתף היא קדמית ב-95% מהחולים. המנגנון הטיפוסי הוא חטיפה וסיבוב חיצוני של הכתף. נזק לעצב בית השחי או פריקה של עצם החזה הגדולה אינם נדירים, במיוחד בחולים מעל גיל 45. תהליך האקרומיאל בולט במהלך פריקת כתף, ראש עצם הזרוע מוזז קדימה ומטה ואינו מוחש במקומו הרגיל. נבדקת רגישות עצב בית השחי, העובר לאורך הקצה הצידי של שריר הדלתא. הטיפול מורכב בדרך כלל מהורדה סגורה עם טשטוש, אך עם שמירה על הכרה. שיטת ההורדה הסגורה של מוקין-מוט משמשת לרוב. לאחר ההורדה, המפרק מקוטע מיד בעזרת תחבושת או מתלה.

לעיתים רחוקות נצפית פריקה אחורית - בדרך כלל פגיעה שלא אובחנה, או פגיעה תחתונה (לוקזיה ארקטה). האחרונה מלווה לעיתים קרובות בפגיעה במקלעת הזרוע ובעורק הזרוע.

כאשר הכתף נפרקת, עלולה להתרחש תסמונת פגנשטכר - תת-פריקה של ראש עצם הזרוע כלפי מעלה ופנימה עם קרע בו זמנית של גיד הדו-ראשי.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

פריקות מרפק

מנגנון נפוץ הוא נפילה על זרוע מושטת וחטופה. פריקות מרפק שכיחות, כאשר הסוג האחורי הוא אופייני יותר. פגיעות נלוות עשויות לכלול שברים, דלקת עצב של העצבים האולנריים והמדיאניים, ופגיעה אפשרית בעורק הזרוע. הגפה בדרך כלל כפופה במפרק בזווית של כ-45°, תהליך האולקרנון בולט חזק וממשש מאחורי קונדייל עצם הזרוע ומעל הקו המחבר את אפיקונדילי עצם הזרוע; עם זאת, קביעת הקשר בין מבנים אנטומיים אלה קשה לעיתים עקב בצקת חמורה. הפריקה מצטמצמת בדרך כלל על ידי מתיחה עדינה ממושכת לאחר הרגעה ומשככי כאבים.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

סבלוקסציה של הראש הרדיאלי

אצל מבוגרים, ראש הרדיוס רחב יותר מצווארו, דבר המונע מראש הרדיוס לחדור את סיבי הרצועה הטבעתית המקיפים בחוזקה את הצוואר. עם זאת, אצל פעוטות (כ-2-3 שנים), ראש הרדיוס אינו רחב יותר מצווארו ויכול לחדור בקלות את סיבי הרצועה, ולגרום לתת-פריקה. זה יכול לקרות כאשר ילד נופל קדימה במשיכה חדה בזרוע מושטת, אך רוב ההורים אינם מתחשבים בכך. התסמינים עשויים לכלול כאב ורגישות במישוש; עם זאת, ברוב המקרים, ילדים אינם מסוגלים לבטא בבירור את תלונותיהם ופשוט להגן על זרועם מפני הזזת מפרק המרפק (פסאודו-שיתוק). צילומי רנטגן רגילים הם תקינים; ישנם מומחים הסבורים שאין לבצעם אלא אם כן קיים חשד לאבחנה חלופית. רדוקציה יכולה להיות אבחנתית או טיפולית. המרפק נמתח במלואו ומונחה בשכיבה, לאחר מכן מכופף, בדרך כלל ללא הרגעה או משככי כאבים. אצל ילדים, ניידות המפרק משוחזרת תוך כ-20 דקות. קיבוע אינו הכרחי.

פריקות של המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי

פריקה אופיינית. תזוזה גבלית של הפלנקס האמצעי מתרחשת בתדירות גבוהה יותר מאשר בגחון, בדרך כלל עם היפר-אקסטנציה, לפעמים עם תזוזה של מבנים תוך-מפרקיים. פריקות כף היד עשויות להיות מלוות בקרע של החלק המרכזי של גיד האקסטנסור עם היווצרות עיוות מסוג בוטונייר. עיוות כזה נפוץ עם תזוזה של המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי. במקרה של הפרדה נראית לעין של האצבע הפגועה מהאחרות, יש לבצע צילום רנטגן צידי.

ברוב המקרים, רדוקציה סגורה מבוצעת בהרדמה הולכתית. במקרה של פריקה גבלית, משתמשים במשיכה צירית ובכוח כף היד, במקרה של פריקה גבלית, משתמשים בכוח גבלית. במקרה של פריקה גבלית, מתבצעת קיבוע עם כיפוף בזווית של 15° למשך 3 שבועות. לאחר פריקות כף היד, מתבצעת קיבוע במנח ישרה למשך 1-2 שבועות. במקרים מסוימים, ייתכן שיידרש רדוקציה פתוחה עבור פריקות גבליות.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

פריקות ירך

ברוב המקרים מדובר בפריקה אחורית, המתרחשת עם הפעלת כוח אחורי משמעותי על הברך בזמן שמפרקי הירך והברך נמצאים בכיפוף (למשל, פגיעה בלוח המחוונים של המכונית). סיבוכים עשויים לכלול פגיעה עורקית (במיוחד בפריקה קדמית) ולאחריה נמק אווסקולרי של ראש הירך ופגיעה בעצב הסיאטי. הטיפול מורכב מהפחתה מהירה ולאחריה מנוחת מיטה וקיבוע המפרקים.

פריקת ירך מולדת מאופיינת בתסמינים ספציפיים: תסמין אליס - כאשר הילד שוכב על גבו כשרגליו כפופות בברכיים, מתגלה הבדל באורך הגפה; תסמין מלגניה - בתנוחה על הצד הבריא, על המטופל להתכופף ולהביא את הירך הפרוקה לגוף, ואז לבצע תנועות סיבוביות איתה, בעוד שראש עצם הירך הפרוקה מוחש בקלות; תסמין מרקס ("החלקה") - כאשר מנסים לחטוף רגל כפופה של ילד השוכב על גבו, באחד מרגעי החטיפה הראש מתאושש בלחיצה אופיינית לשקע, כאשר הרגל מאחדת היא נפרקת שוב; תסמין טרנדלנבורג - כאשר נשענים על הרגל הכואבת, האגן בצד הבריא יורד, קפל הישבן זז כלפי מעלה. אצל מטופל השוכב על גבו או בצילומי רנטגן, ניתן לקבוע את משולש בריאנט - נמשך קו מעמוד השדרה העליון הקדמי של עצם הכסל לגב, נמשך קו בניצב אליו מהטרוכנטר הגדול כלפי מעלה (קו בריאנט), ההיפוטנוס של המשולש הוא הקו מעמוד השדרה העליון לטרוכנטר הגדול - במקרה של פריקת ירך מולדת או פתולוגיה אחרת של ראש וצוואר עצם הירך, המשולש אינו הופך לשווה שוקיים, אלא עם קו בריאנט מקוצר.

[ 33 ], [ 34 ]

פריקות מפרק הברך (פמורוטיביאליות)

רוב הפריקות הקדמיות נובעות מהיפר-אקסטנציה; רוב הפריקות האחוריות נובעות מכוח אחורי ישיר על המטאפיזה הפרוקסימלית של טיביה כפופה מעט. פריקות רבות מצטמצמות באופן ספונטני לפני פנייה לטיפול רפואי, מה שעלול לגרום לחוסר יציבות משמעותי בהמשך. פגיעה בעורק הפופליטלי היא שכיחה ויש לשקול אותה גם בהיעדר איסכמיה של הגפיים. אנגיוגרפיה אינדיקציה לכל החולים עם פריקות ברך לא יציבות קשות. הטיפול כולל פריקה מיידית ותיקון כירורגי.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

פריקה צידית של הפיקה

מנגנון נפוץ הוא התכווצות שריר הארבע ראשי עם כיפוף וסיבוב חיצוני של עצם השוקה. לרוב החולים יש היסטוריה של פתולוגיה פטלופמורלית. פריקות רבות מופחתות באופן ספונטני לפני פנייה לטיפול רפואי. הטיפול הוא באמצעות קיצור; עצם הירך מכופפת במידה בינונית, הפיקה מוזזת בעדינות הצידה עם יישור מפרק הברך. לאחר הקיצור, מניחים גבס גלילי על עצם השוקה, ואם יש צורך בכך, מבוצע טיפול כירורגי.

אבחון

אבחנת פריקה מוגדרת ומתועדת באמצעות צילום רנטגן, רצוי בשתי הקרנות, אך בהיעדר תנאים, אחת מספיקה. צילומי רנטגן ניתנים לקורבן או מאוחסנים בארכיון בית החולים, ללא זכות להשמידם, יש להנפיק אותם על פי דרישה ראשונה. זה הכרחי לאישור תיעודי של אבחנת פריקה רגילה (יותר משלוש פעמים במפרק אחד), שבה יש אינדיקציות לטיפול כירורגי ועילה לפטור משירות צבאי, ולעיתים לקביעת נכות. פריקות פתולוגיות נוצרות במחלות ניווניות של המפרקים: שחפת, ארתרופתיה מגנזיום שונה, ארתרוזיס, דלקת פרקים, בעיקר כאשר מחליפים את קפסולת המפרק.

[ 38 ], [ 39 ]

בדיקה ובדיקה גופנית

המפרק מעוות. מישוש מגלה שינויים בנקודות הציון החיצוניות של המפרק וכאב. אין תנועות פעילות במפרק. ניסיון לבצע תנועות פסיביות גורם לכאב חד. נקבע סימפטום של התנגדות קפיצית. האחרונה מורכבת מכך שהרופא המבצע תנועות פסיביות חש התנגדות אלסטית לתנועה, וכאשר המאמץ נפסק, מקטע הגפה חוזר למקומו הקודם.

אם יש חשד לפריקת עורקים, יש לבדוק את פעימות העורקים, רגישות העור והתפקוד המוטורי של החלק הדיסטלי של הגפה, שכן נזק אפשרי לצרור הנוירווסקולרי.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים

בעת אבחון פריקות, יש צורך לבצע בדיקת רנטגן, שבלעדיה לא ניתן לקבוע נוכחות של שברים נלווים ללא תזוזה וסדקים בעצם. אחרת, בעת ניסיון לצמצם את הקטע, עלולים להתרחש שבר ותזוזה של שברים.

טיפול בפריקה

עֶזרָה רִאשׁוֹנָה

טיפול בפריקות טריות הוא אמצעי חירום; יש להתחיל בו מיד לאחר האבחון. הסיוע מתחיל בהכנסת תרופות משככות כאבים.

[ 45 ]

טיפול שמרני

לאחר ההרדמה, מקטע הגפה שנפקע ממוקם מחדש.

הנפוץ ביותר הוא פריקת כתף. במהלך הבדיקה, בנוסף לתסמינים הנ"ל, מתגלה שקע ברקמות רכות בשליש העליון של הכתף, מתחת לאקרומיון. המטופל מנסה להחזיק את הזרוע הפגועה בזרוע הבריאה, תוך הטיית הגוף לכיוון הפציעה.

עזרה ראשונה מורכבת מהנחת מתלה או תחבושת דסו ומתן משככי כאבים. הפצועים עוברים פינוי דחוף לבית החולים, שם הרופא, בהתאם לאופי הפגיעה ולמצב המטופל, בוחר שיטת הקלה ספציפית.

בדרך כלל, בעת הפחתת פריקה, הרופא זקוק ל-1-2 עוזרים. לרוב, פריקת הכתף מבטלת באמצעות שיטות קוכר, מוטה-מוחינה והיפוקרטס. בעת הפחתת פריקת כתף באמצעות שיטת קוכר, מבחינים בארבעה שלבים עוקבים. שלב 1: המנתח אוחז באזור מפרק המרפק מאחור ביד אחת ובזרוע באזור שורש כף היד ביד השנייה. על ידי כיפוף הזרוע בזווית של 90 מעלות במפרק המרפק, הוא מבצע מתיחה לאורך ציר הכתף של הגפה הפגועה ומביא את הכתף לגוף. עוזר הרופא חייב לקבע את גוף הנפגע ולבצע משיכה נגדית. שלב II: מבלי לעצור את המתיחה לאורך הציר, הרופא מסובב את הכתף כלפי חוץ כך שהמשטח הפנימי של האמה יתאים למשטח הקדמי של הגוף. שלב III: מבלי לשחרר את המתיחה, המנתח מביא באיטיות את המרפק לכיוון קו האמצע של הגוף תוך סיבוב הזרוע כלפי חוץ בו זמנית, מה שלעתים קרובות מתקן את הפריקה.

אם ההפחתה לא מתרחשת, המשך לשלב IV: מבלי להחליש את המתיחה, האמה והכתף פונות במהירות פנימה ונזרקות בחדות חזרה לצד הבריא כך שהיד תסתיים על מפרק הכתף הבריא.

הפחתת הפריקה מלווה בקליק, ותנועות במפרק הכתף מתאפשרות. כאשר המטופל שוכב, לפני היציאה מההרדמה, הרופא והעוזרים מניחים תחבושת דסו רכה עם גליל קטן באזור בית השחי.

בעת הפחתת פריקת כתף בשיטת מוטה-מוחינה, מכסים את הכתף הפגועה במגבת או בסדין מקופל כך שהקצוות מופנים לצד הבריא. עוזר אחד מושך את קצוות המגבת לכיוון הכתף הבריאה, והשני מכופף את הזרוע במרפק בזווית ישרה ואוחז באמה בשתי הידיים.

המתיחה בכיוונים מנוגדים מתבצעת בהדרגה, תוך הימנעות מזעזועים. הרופא ממשש את ראש עצם הזרוע המוזזת בבית השחי ומקבע אותו בעזרת אצבעותיו. לפי פקודת הרופא, העוזר מבצע תנועות סיבוביות עם הכתף, מבלי לעצור את המתיחה. לאחר מכן הרופא לוחץ בעזרת אצבעותיו או אגרופו על ראש עצם הזרוע בכיוון העליון-פנימי - ככלל, זה מפחית את הפריקה.

שיטת היפוקרטס משמשת להפחתת פריקות אצל חולים קשישים ובמקרים בהם הפריקה משולבת עם שבר בצוואר עצם עצם הזרוע.

הרופא אוחז באמה בשתי ידיו ומושיט את הגפה בצורה חלקה. בעזרת עקב כף רגלו, הוא לוחץ על ראש עצם הזרוע המוזזת. במקביל, הוא מגביר בצורה חלקה את פשיטת הזרוע ואת העומס על הראש. הפחתת הפריקה דורשת הרפיה מוחלטת של השרירים, אשר מושגת בהרדמה כללית.

בעת תיקון פריקה טראומטית, יש להקפיד על הכללים הבאים.

• המניפולציה מתבצעת באמצעות הרדמה מקומית או כללית, שכן רק במקרה זה ניתן להשיג הרפיית שרירים מלאה.
• המקטע שנפרק ממוקם מחדש בצורה העדינה ביותר האפשרית, ללא טלטולים או כוח חזק.
• לאחר תיקון הפריקה, הגפה מקובעת באמצעות יציקת גבס.
• לאחר הסרת תחבושת הקיבוע, מתבצע טיפול שיקומי (תרגילים טיפוליים, פיזיותרפיה, הידרותרפיה, מכנותרפיה, שמטרתם להקל על כאבים, לנרמל את זרימת הדם, להגביר את גמישות הרקמות הרכות).

הטיפול בפריקות ישנות ו(במיוחד) כרוניות נקבע באופן אינדיבידואלי, מכיוון שהפרוגנוזה אינה תמיד חיובית.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

טיפול כירורגי

יש להפנות חולים עם פריקות שגרתיות לבית חולים לטיפול כירורגי בפריקה.