הלם ספטי בגינקולוגיה

אחד הסיבוכים החמורים ביותר של תהליכים מוגלתיים-ספטיים בכל מיקום הוא הלם ספטי (או חיידקי-רעיל). הלם ספטי הוא תגובה מיוחדת של הגוף, המתבטאת בהתפתחות של הפרעות מערכתיות קשות הקשורות להפרעה של זרימת דם מספקת לרקמות, המתרחשות בתגובה להחדרת מיקרואורגניזמים או רעלנים שלהם.

תהליך פתולוגי זה תואר לראשונה בשנת 1956 על ידי סטודיפורד ודאגלס. מבחינת שכיחות הופעת הלם רעיל חיידקי נמצא במקום השלישי אחרי הלם דימומי והלם לבבי, ומבחינת תמותה, הוא במקום הראשון. בין 20 ל-80% מהחולים מתים מהלם ספטי.

הלם ספטי (חיידקי, אנדוטוקסי, זיהומי-רעיל) יכול להתפתח בכל שלב של מחלה מוגלתית, אך לרוב הוא מתפתח במהלך החמרה נוספת של התהליך המוגלתי או בזמן התערבות כירורגית, כמו גם בכל עת בחולים עם אלח דם.

שכיחות ההלם בחולים עם אלח דם היא 19%.

יש לציין כי אצל חולים גינקולוגיים עם מחלות מוגלתיות של איברי האגן, הלם ספטי מתרחש כיום בתדירות נמוכה בהרבה (פחות מ-1%, בעוד שבשנות ה-80 סיבוך זה נצפה אצל 6.7% מהחולים).

הלם מחמיר באופן דרמטי את מהלך המחלה, ולעתים קרובות הוא הגורם הישיר למוות של חולים. שיעור התמותה של חולים בהלם ספטי מגיע ל-62.1%.

בפרקטיקה הגינקולוגית, הלם ספטי מסבך הפלות מחוץ לבית חולים עקב זיהום, דלקת הצפק מוגבלת ומפושטת, וזיהום פצעים. כידוע, בעשורים האחרונים שכיחותן של מחלות מוגלתיות-ספטיות אצל נשים הרות ומטופלות גינקולוגיות נמצאת במגמת עלייה מתמדת. מגמה זו ניתנת להסבר על ידי גורמים סיבתיים רבים:

• שינויים באופי המיקרופלורה, הופעתם של צורות של מיקרואורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה ואפילו תלויים באנטיביוטיקה;
• שינויים בחסינות התאית וההומורלית של נשים רבות עקב שימוש נרחב באנטיביוטיקה, קורטיקוסטרואידים וציטוסטטיקה;
• אלרגיה מוגברת של חולים;
• ההכנסה הנרחבת לפרקטיקה הגינקולוגית של שיטות אבחון וטיפול הקשורות לכניסה לחלל הרחם.

עם העלייה בשכיחותן של מחלות מוגלתיות-ספטיות, הרופא המטפל נאלץ להתמודד יותר ויותר עם הלם ספטי, פתולוגיה אדירה זו המהווה איום אנוש על חייו של המטופל.

הלם ספטי במיילדות נתקל כיום בתדירות נמוכה בהרבה. עם זאת, הוא עדיין תופס את אחד המקומות המובילים במבנה תמותת האימהות במדינות מתפתחות, הקשורה לגורמים שונים, בעיקר לתדירות ההפלות הספטיות ודלקת רירית הרחם לאחר לידה. תמותת אימהות מהפלות מסובכות באפריקה היא 110 לכל 100 אלף לידות חי. במדינות מפותחות, תדירות הסיבוכים הספטיים נמוכה בהרבה ויכולה להיות שונה במאות פעמים עבור נוסולוגיות בודדות. לדוגמה, בארה"ב, תמותת אימהות מהפלות מסובכות היא 0.6 לכל 100 אלף לידות חי. תדירות דלקת רירית הרחם לאחר לידה ספונטנית היא בממוצע 2-5%, לאחר ניתוח קיסרי - 10-30%. מהלך הספסיס וההלם הספטי במיילדות מלווה בתמותה נמוכה יותר מאשר בקטגוריות אחרות של חולים (במיילדות - 0-28%, לא בהריון - 20-50%). זאת בשל העובדה שבמצב של הלם מיילדותי, חולים בדרך כלל צעירים יותר מאשר בסוגים אחרים של הלם. יש להם רקע טרום-מורבידי פחות מסובך, מקור הזיהום העיקרי ממוקם בחלל האגן - אזור נגיש להתערבויות אבחון וכירורגיות, המיקרופלורה רגישה לתרופות אנטיבקטריאליות רחבות טווח.

בשנים האחרונות, חוקרים מקומיים וזרים ניסחו בצורה ברורה למדי את העקרונות הבסיסיים של אבחון וטיפול נמרץ בספסיס ובהלם ספטי.

קוד ICD-10

• O08.0 זיהום של מערכת המין ואיברי האגן לאחר הפלה, הריון חוץ רחמי והריון מולרי
• O08.3 הלם עקב הפלה, הריון חוץ רחמי והריון מולרי
• O41.1 זיהום של חלל מי השפיר וקרומים
• O75.1 הלם אימהי במהלך או אחרי לידה
• O.85 אלח דם לאחר לידה
• O.86 זיהומים אחרים לאחר לידה
• 086.0 זיהום של פצע מיילדותי כירורגי
  • O86.1 זיהומים אחרים בדרכי המין לאחר לידה
  • O86.2 דלקת בדרכי השתן לאחר לידה
  • O86.3 זיהומים אחרים בדרכי השתן והשתן לאחר לידה
  • O86.4 היפרתרמיה ממקור לא ידוע לאחר הלידה
  • O86.8 זיהומים אחרים לאחר לידה ספציפיים
  • O88.3 תסחיף פימי וספטי מיילד

מה גורם להלם ספטי?

מוקדי הזיהום העיקריים בהלם ספטי במיילדות הם הרחם במקרה של הפלה מסובכת ודלקת רירית הרחם לאחר לידה, בלוטות החלב במקרה של דלקת בשד, ופצע לאחר הניתוח במקרה של מוגלות. גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר להתפתחות הלם ספטי כוללים גורמים רבים:

• מעמד סוציו-אקונומי נמוך.
• מצב של חוסר חיסוני.
• מוקדים כרוניים של זיהום (דרכי השתן).
• סוכרת.
• התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי).
• הפלה מזוהמת מחוץ לבית החולים.
• לידה מוקדמת.
• איבוד דם, הלם דימומי (שליה פתחה, היפרדות שליה).
• מניפולציות תוך רחמיות.
• אֲנֶמִיָה.
• רעלת הריון ואקלמפסיה.

הפתוגנים העיקריים של אלח דם והלם ספטי במיילדות כוללים את Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, וסוגים שונים של פטריות.

הפלה ספטית

זיהום מתרחש לרוב בצורה עולה במהלך הפלה או לאחר הפלה. פחות שכיח הוא זיהום ראשוני של קרומי העובר (דלקת מי שפיר, דלקת כוריאון) ולאחר מכן הפסקת הריון. הספקטרום האטיולוגי של פתוגנים הגורמים לסיבוכים זיהומיים של הפלות כמעט זהה לזה של מחלות דלקתיות של איברי האגן. אטיולוגיה פולימרובריאלית עם דומיננטיות של קשרים אירוביים-אנאירוביים של מיקרואורגניזמים של המיקרופלורה הנרתיקית אופיינית.

הפתוגנים העיקריים הם אנטרובקטריה (לרוב E. coli), קוקוס גרם-חיובי (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus וכו') ואנארוביים שאינם יוצרי נבגים (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). במקרים מסוימים (במיוחד במקרים של הפלות בלתי חוקיות), הפתוגן עשוי להיות Clostridium peijhngens.

דלקת רירית הרחם לאחר לידה מאופיינת במסלול זיהום עולה מהנרתיק וצוואר הרחם, אטיולוגיה פולימיקרוביאלית של דלקת רירית הרחם לאחר לידה. ברוב המכריע של התצפיות (80-90%), מדובר בקשרים של מיקרואורגניזמים אירוביים ואנאירוביים אופורטוניסטיים המהווים חלק מהמיקרופלורה הרגילה של מערכת המין הנשית. לרוב, הגורמים לדלקת רירית הרחם לאחר לידה הם אנטרובקטריה ואנטרוקוקים, ומאנאירובים מחייבים - בקטרואידים.

• אנאירוביים פקולטטיביים: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), בתדירות נמוכה יותר Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• אנאירוביים מחייבים: Bacteroides fragilis (40-96%), בתדירות נמוכה יותר Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• בתדירות נמוכה יותר, מתגלים סטרפטוקוקוס פיוגנס, סטפילוקוקוס spp (S. aureus 3-7%), וכו'.

כיצד מתפתח הלם ספטי?

הפתוגנזה של הלם ספטי במיילדות אינה ניתנת להבחנה באופן מהותי משלבים עיקריים של הלם ספטי מכל אטיולוגיה אחרת. עם זאת, מספר גורמים יכולים להאיץ את היווצרות MOF במהלך התפתחות ספסיס והלם ספטי במיילדות. התפתחות ההריון עצמו מלווה בתגובה דלקתית לפלישת טרופובלסטים. במהלך ההריון, מספר הלויקוציטים, רמת הציטוקינים הפרו-דלקתיים, ריכוז גורמי הקרישה (פיברינוגן, פקטור VIII), רמת D-דימר וחלבון C-ריאקטיבי עולים, מערכת המשלים מופעלת, פעילות המערכת הפיברינוליטית, רמת החלבון C ו-S, המוגלובין ומספר האדום הציטים מופחתים. תפקוד האנדותל של כלי הדם משתנה לכיוון חדירות מוגברת.

בהריון מסובך, כמו גסטוזה, שינויים אלה מתקדמים ומה שנקרא תגובה דלקתית אימהית מתפתחת כגרסה של SIRS. לויקוציטוזיס, תזוזה של הלהקה, רמות מוגברות של מתווכי הלם ספטי, שינויים בקרישה ותפקוד לקוי של איברים בגסטוזה ואקלמפסיה חמורים יכולים לסבך משמעותית את האבחון בזמן של אלח דם. זה נתקל לרוב במצבים בהם המטופלת עוברת הנשמה מכנית ממושכת. לכן, טיפול אנטיבקטריאלי משמש למניעת אלח דם במהלך הנשמה מכנית ממושכת בגסטוזה ואקלמפסיה חמורים.

דיכוי חיסוני מסוים נחוץ גם להתפתחות תקינה של ההריון. לזיהום הראשוני של מערכת השתן והאיברי-מין יש חשיבות רבה. שינויים אלה תורמים להתפתחות ולהתקדמות התהליך הזיהומי ומסבכים משמעותית את האבחון בזמן של אלח דם, במיוחד בתקופה שלאחר הלידה.

תסמינים של הלם ספטי

כדי לאבחן הלם ספטי, יש לקחת בחשבון את התמונה הקלינית:

• עלייה בטמפרטורת הגוף,
• קוצר נשימה,
• טכיקרדיה,
• הגדלה וכאב של הרחם,
• הפרשות נרתיקיות מוגלתיות,
• הפרשה מוגלתית מהרחם,
• מְדַמֵם.

אבחון של הלם ספטי

• מספר הלויקוציטים ונוסחת הלויקוציטים (לויקוציטוזיס, הזזת פס).
• חלבון C-ריאקטיבי (מוגבה).
• בדיקת פרוקלציטונין (מוגברת)

כדי להעריך את ה-PON, יש לקבוע:

• המוגלובין, תאי דם אדומים (ירידה),
• ספירת טסיות דם, APTT, INR, פיברינוגן, רמת D-דימר (סימנים של DIC),
• בילירובין, AST, AJIT, ALP (עלייה),
• אוריאה, קריאטינין בפלזמה (עלייה),
• אלקטרוליטים (הפרעות אלקטרוליטים),
• ריכוז גלוקוז בדם (היפוגליקמיה או היפרגליקמיה),
• גזי דם (p02, pCO2),
• AAC (חמצת מטבולית)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מחקר אינסטרומנטלי

אולטרסאונד של איברי האגן מאפשר לנו לקבוע את נוכחותן של תצורות באגן, להעריך את גודל הרחם ואת נוכחותן של תכלילים זרים בחלל שלו.

CT או MRI יכולים לזהות תרומבופלביטיס ספטי של ורידי האגן, מורסות באגן וטרומבוז ורידי שחלתי.

צילום רנטגן של בית החזה מגלה סימנים של ARDS. מחקרים בקטריולוגיים משמשים לקביעת טיפול אתיוטרופי: תרביות מהפרשות רחם, פצע כירורגי, דם ושתן. לבחירה נאותה של טקטיקות טיפול, חשוב ביותר להבחין במהירות בסימני אלח דם, אי ספיקת איברים מרובה והלם ספטי בהתאם לקריטריונים מקובלים.

יש להתריע בפני הרופא המטפל על תפקוד לקוי של איברים ומערכות בודדים שלא תמיד ניתנים להסבר, במיוחד בתקופה שלאחר הלידה או לאחר הניתוח. חומרתה הקלינית של התגובה הדלקתית עשויה להיות מושפעת מטיפול אנטיבקטריאלי מונע, טיפול בעירוי והקלה על כאבים במהלך הלידה או ניתוח קיסרי. לכן, לעתים קרובות התסמין היחיד להכללת תהליך הספיגה והתפתחות של כאב חוץ גופי (PON) עשוי להיות פגיעה בתודעה או תפקוד לקוי מתקדם של הכבד, הכליות, הריאות וכו'.

טיפול בהלם ספטי

טיפול נמרץ בספסיס ובהלם ספטי במיילדות כמעט ואינו שונה מהעקרונות המקובלים כיום לטיפול בפתולוגיה זו. בהקשר זה, קיימים מעט מאוד ניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים (RCT) והנחיות מעשיות עם רמת ראיות גבוהה לטיפול בהלם ספטי במיילדות. תשומת הלב העיקרית מוקדשת לסוגיות של מניעה והערכה נאותה של יעילותה בהפלה ובדלקת רירית הרחם לאחר לידה.

הפלה ספטית

מניפולציות:

• גרידה של חלל הרחם להסרת שאריות נגועים של הביצית המופרית, שטיפת הרחם בתמיסה אנטיספטית.

טיפול אנטיבקטריאלי:

כיום, שימוש פרופילקטי בתרופות אנטיבקטריאליות הוא חובה בעת ביצוע הפלה.

כאשר מתגלה הפלה ספטיית, נעשה שימוש בתכניות הבאות:

• אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית 1.2 גרם דרך הווריד 3-4 פעמים ביום,
• טיקרצילין + חומצה קלוולנית 3.2 גרם דרך הווריד 4 פעמים ביום,
• קרבפנמים (למשל, אימיפנם + צילסטטין או מרופנם) 0.5 גרם דרך הווריד 4 פעמים ביום.

תוכניות חלופיות:

• צפלוספורינים מהדור השני והשלישי (צפורוקסים 1.5 גרם תוך ורידי 3 פעמים ביום, צפטריאקסון 2.0 גרם תוך ורידי פעם ביום) ומטרונידזול 500 מ"ג תוך ורידי 3 פעמים ביום,
• קלינדמיצין 900 מ"ג דרך הווריד 3 פעמים ביום וגנטמיצין 5-6 מ"ג/ק"ג דרך הווריד או תוך שריר במתן אחד,
• אופלוקסצין 400 מ"ג תוך ורידי פעמיים ביום ו-500 מ"ג מטרונידזול תוך ורידי 3 פעמים ביום.

אם מתגלה C re$pshet, נרשמים תכשירי פניצילין במינונים גדולים - 10-20 מיליון יחב"ל ליום.

דלקת רירית הרחם לאחר לידה ואחרי ניתוח

במהלך ניתוח קיסרי, למטרות מניעה, מצוין מתן חד פעמי תוך ניתוחי (לאחר הידוק חבל הטבור) של מנה טיפולית אחת של אנטיביוטיקה רחבת טווח:

• צפלוספורינים מדור I-II (צפאזולין, צפורוקסים),
• אמינופניצילינים ומעכבי בטא-לקטמאז (אמפיצילין + סולבקטם, אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית).

מתן פרופילקטי מפחית את הסיכון לפתח סיבוכים זיהומיים לאחר לידה ב-60-70%.

במקרה של דלקת רירית הרחם לאחר לידה ואחרי ניתוח, לאחר הסרת תוכן הרחם ושטיפת הרחם בתמיסה אנטיספטית, משתמשים במשטרי הטיפול האנטיבקטריאליים הבאים:

• אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית 1.2 גרם דרך הווריד 3-4 פעמים ביום,
• צפלוספורינים מהדור השני והשלישי (צפורוקסים 1.5 גרם תוך ורידי 3 פעמים ביום, צפטריאקסון 2.0 גרם תוך ורידי פעם ביום) ומטרונידזול 500 מ"ג תוך ורידי 3 פעמים ביום,
• קלינדמיצין 900 מ"ג דרך הווריד 3 פעמים ביום וגנטמיצין - 5-6 מ"ג/ק"ג דרך הווריד או תוך שריר במתן אחד.

אם ריקון הרחם מפסולת, שטיפה בתמיסות חיטוי ורצוי אנטיביוטיקה אינם יעילים, עולה שאלת הוצאת הרחם יחד עם החצוצרות, שהיא בעלת חשיבות מכרעת לתוצאה.

אם מקור הספסיס הוא דלקת בשד מוגלתית, מוגלה של פצע לאחר הניתוח, אזי מצוין פתיחה רחבה של המורסה, ריקונה וניקוזה.

אחרת, לאחר הסרת מקור הזיהום העיקרי, טיפול נמרץ בהלם ספטי במיילדות דבק בעקרונות שפותחו על ידי חוקרים מקומיים וזרים לטיפול הן בספסיס והן בהלם ספטי באופן כללי.