הלם דימומי: טיפול

טיפול בהלם דימומי הוא משימה חשובה ביותר, עבור הפתרון שבו הגינקולוג צריך לאחד כוחות עם resoscitator מרדים, ואם יש צורך, כרוכים המטולוג-קואגולולוג.

כדי להבטיח את הצלחת הטיפול צריך להיות מונחה על ידי הכלל הבא: הטיפול צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר, להיות מקיף, נערך תוך התחשבות הגורם שגרם דימום, ומצב בריאותו של המטופל שקדם לו.

מכלול הצעדים הטיפוליים כולל:

1. פעולות גינקולוגיות להפסיק דימום.
2. מתן הרדמה.
3. הסרה מיידית של המטופל ממצב של הלם.

כל הפעילויות המפורטות צריכות להתבצע במקביל, בבירור ובמהירות.

בצע פעולות במהירות עם הרדמה נאותה. היקף התערבות כירורגית צריך לספק hemostasis אמין. אם אתה צריך להסיר את הרחם כדי לעצור את הדימום, אז זה לא צריך להיות אחד מתון. מחשבות על האפשרות לשמור על הווסת או פונקציות הרבייה אצל נשים צעירות לא צריך לעכב את הפעולות של הרופא. מצד שני, כאשר החולה במצב קשה, את כמות הניתוח לא ניתן להגדיל ללא צורך. במצב המאיים של המטופל, התערבות כירורגית מבוצעת בשלושה שלבים:

1. דימום בטן, עצירת דימום;
2. אמצעי החייאה;
3. המשך המבצע.

הסוף של התערבות אופרטיבית עבור המוסטאזיס המקומי אינו מתכוון לסיום סימולטני של הרדמה אוורור מכני, שהם מרכיבים חיוניים בטיפול המורכב המתמשך של הלם, תורם לחיסול של צורה מעורבת של חומצה.

אחת השיטות העיקריות לטיפול בהלם hemorrhagic היא עירוי- transfusion טיפול, שמטרתו:

1. חידוש של BCC ו חיסול hypovolemia.
2. הגדלת קיבולת החמצן של הדם.
3. נורמליזציה של תכונות rheological של דם חיסול של הפרעות microcirculation.
4. ביוכימי קולואיד אוסמוטי תיקון דם.
5. חיסול הפרעות קרישה חריפה.

עבור יישום מוצלח של עירוי- transfusion טיפול על מנת לחדש BCC ולשחזר זלוף רקמות חשוב לקחת בחשבון את היחס הכמותי של התקשורת, שיעור volumetric ומשך עירוי.

השאלה של מספר אינפוזיה התקשורת הדרושים כדי להפריש מטופל ממצב הלם hemorrhagic היא לא פשוטה. באופן זמני, הוחלט על בסיס הערכה של אובדן דם נרשם ונתוני בדיקה קלינית. אם ניקח בחשבון את התצהיר ואת התפיסה של דם בהלם, את כמות הנוזלים להיות מוזרק צריך לעלות על אובדן דם מוערך: עם איבוד דם של 1000 מ"ל, 1.5 פעמים; ב הפסד שווה 1500 מ"ל, - 2 פעמים; עם איבוד דם גדול יותר - 2.5 פעמים. מוקדם יותר את הפיצוי על אובדן הדם מתחיל, נוזלי פחות התייצבות של המדינה יכולה להיות מושגת. בדרך כלל, ההשפעה של הטיפול היא חיובית יותר אם כ -70% מהנפח האבוד מתחדשת ב 1-2 השעות הראשונות.

ליתר דיוק, ניתן לשפוט את הכמות הנדרשת של אמצעי התקשורת שיש לתת במהלך הטיפול על בסיס הערכה של מצב הדם המרכזי והפריפאלי. קריטריונים פשוטים ואינפורמטיביים למדי הם צבע וטמפרטורה של העור, הדופק, לחץ הדם, מדד ההלם, CVP ודיאטה לשעה.

הבחירה של התקשורת אינפוזיה תלוי בנפח של איבוד הדם ואת התגובה הפתופיזיולוגית של הגוף של המטופל אליו. ב הרכב שלהם כולל בהכרח קולואיד, פתרונות קריסטלויד ורכיבים של דם התורם.

אם ניקח בחשבון את החשיבות העצומה של גורם הזמן לטיפול מוצלח בהלם hemorrhagic, בשלב הראשוני של הטיפול יש צורך להשתמש תמיד פתרונות קולואידליים זמינים עם פעילות אוסמוטית גבוהה מספיק. הכנה כזו היא polyglucin. בעזרת נוזלים אלה, הפתרונות הללו מסייעים לגייס את יכולות הפיצוי של הגוף ובכך לתת זמן להתכונן לעירוי דם עתידי, אשר יש להתחיל בהקדם האפשרי, אך עם שמירה על כל החוקים והתקנות.

הדם המשומר ורכיביו (המסה האריתרוציטית) נשארים אמצעי התקשורת החשובים ביותר בטיפול בהלם דימומי, שכן כיום רק בעזרתם ניתן לשחזר את תפקוד החמצן המופרע של האורגניזם.

כאשר דימום מסיבי (שיעור המטוקריט - 0.2 L / L; המוגלובין - 80 גר '/ ליטר) מצטמצם בחדות נפח דם כדורי שצריך להתחדש, רצוי באמצעות תאי דם אדום ארוזים או השעיה כדורית. מותר להפיכת דם משומר טרי (עד 3 ימים אחסון), מחומם ל 37 מעלות צלזיוס.

נכון לעכשיו, הם ממליצים על חידוש 60% מאובדן הדם בדם התורם. בתהליך של טיפול מתמשך לא צריך לשפוך יותר מ -3,000 מ"ל של דם בגלל האפשרות לפתח תסמונת של עירוי מסיבי או דם homologous.

כדי להתאים את משטר של hemodilution, hemotransusion יש לשלב עם הקדמה של colloidal ו crystalloid פתרונות ביחס של 1: 1 או 1: 2. למטרת הדמילה, ניתן להשתמש בכל הפתרונות העומדים לרשות הרופא, תוך שימוש במאפיינים האיכותיים שלהם בכיוון הרצוי. הפתרונות המחליפים את הדם משפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם, מפחיתים את הצבירה של האלמנטים הנוצרים ובכך מחזירים את הדם המופקד למחזור הדם הפעיל, משפרים את זרימת הדם ההיקפית. מאפיינים דומים מוחזקים בעיקר על ידי ההכנות שנעשו על בסיס של dextrans: polyglucin ו reopolyglucin. עודף הנוזל מוסר על ידי אילוצי דיאורסיס.

טיפול הולם בהלם hemorhhagic דורש לא רק מספר גדול של התקשורת אינפוזיה, אלא גם שיעור משמעותי של המבוא שלהם, מה שנקרא קצב עירוי נפח. בהלם hemorrhagic חמור, קצב עירוי נפח צריך להתאים 250-500 מ"ל / דקה. שלב II של הלם דורש עירוי בשיעור של 100-200 מ"ל / דקה. מהירות זו יכולה להיות מושגת על ידי jetting פתרונות למספר ורידים היקפיים, או על ידי צנתור של הוורידים המרכזיים. באופן רציונלי, כדי להרוויח זמן, להתחיל אינפוזיה על ידי לנקב את הווריד ulnar ומיד להתחיל לצנתור וריד גדול, קערה של תת. נוכחות של קטטר בווריד גדול מאפשרת לבצע טיפול עירוי עירוי במשך זמן רב.

יחס בחירת קצב עירוי נוזלים של מרכיבי דם מנוהלים ומוצרי דם, החיסול של נוזלי עודפים צריך להיות תחת הפיקוח המתמיד של מצבו הכללי של המטופל (הצבע וטמפרטורת העור, דופק, לחץ דם, diuresis לשעה), בהתייחסו הערכה של המטוקריט, לחץ ורידים מרכזיים , הלמ"ס, א.ק.ג. משך הטיפול באינפוזיה צריך להיות אינדיווידואלי לחלוטין.

כאשר תנאי ההתייצבות החולה, הביע את היעלמותם של כיחלון, זעה חמורה וחיוורון של העור, לחץ דם vosstavovlenii (סיסטולי לא מתחת 11.79 kPa או 90 מ"מ כספי. V.) ואת דופק נורמליזציה קוצר נשימת היעלמות מילוי, להגיע לערכי diuresis לשעה לפחות 30--50 מ"ל מבלי לאלץ אותו, הגדלת עד המטוקריט כדי 30% (L / 0.3 L), אנחנו יכולים להמשיך לטפטף תאי דם אדומים נוזל ביחס 2: 1, 3: 1. ניהול טפטוף של פתרונות צריך להמשיך יום או יותר עד ייצוב מלא של כל הפרמטרים של המודינמיקה.

חמצת מטבולית הלם המורגי הנלווים, בדרך כלל תוך ורידי בטפטוף בקורלציה של 150-200 מ"ל של 4-5% פתרון סודיום ביקרבונט, ובמקרים חמורים - עירוי של 500 מ"ל של 3.6% (טריס חיץ) פתרון trigidrooksimetil-aminomethane.

כדי לשפר את תהליכי חיזור הראו מטפלת 200-300 מ"ל של תמיסת גלוקוז 10% עם כמות מספקת של אינסולין (4 גרם של חומר טהור של גלוקוז אינסולין 1 U), 100 מ"ג cocarboxylase, ויטמינים B ו- C.

לאחר חיסול של hypovolemia בגב המאפיינים הריאולוגיות משופרת של דם מרכיב חשוב של נורמליזציה של מיקרו הוא השימוש בסמים, הסרת vasoconstriction הפריפריה. אפקט טוב הוא המבוא של פתרון משכך כאבים 0.5% בסכום של 150-200 מיליליטר עם 20% פתרון דקסטרוז או תקשורת עירוי אחרת ביחס 1: 1 או 2: 1. ההתכווצות של כלי היקפי ניתן למנוע על ידי החדרת סמים עוויתות: הידרוכלוריד papaverine (2% פתרון - 2 מ"ל) shpy (פתרון 2% - 2.4 מ"ל), aminophylline (פתרון 2.4% - 5.10 מ"ל) DST סוג ganglioblokatorov pentamine (0,5-לי מ"ל של 0.5% פתרון dropwise עם פתרון נתרן כלורי איזוטוני) ו benzogeksony (1 מ"ל של טפטוף פתרון 2.5%).

כדי להקטין התנגדות כלי הדם כליות ולהגביר את זרימת הדם בהם עשויה לדרוש יותר מוקדם והמינהל לטווח ארוך של דופמין (dopmina דופמין): 25 מ"ג של התרופה (5 מ"ל של תמיסת 0.5%) מדולל 125 מ"ג של פתרון גלוקוז 5% ו חדורים לווריד בקצב 5-10 כובע / דקות. המינון היומי הוא 200-400 מ"ג. כדי לשפר את זרימת הדם הכלית, פתרון של 10% של mannitol בסכום של 150-200 מ"ל או sorbitol בסכום של 400 מ"ל הוא ציין. לקבלת אפקט משתן מהיר, הפתרון mannitol הוא שפך בשיעור של 80-100 כובע / דקות. המבוא של כל האמצעים הללו חייב להתבצע תחת שליטה חובה של לחץ דם, CVP ו diuresis. במידת הצורך, בנוסף salmtics osmodiuretics מונים - 40-60 מ"ג של lasix.

אנחנו לא צריכים לשכוח את כניסתה של אנטיהיסטמינים: 2 מ"ל של פתרון 1% של diphenhydramine, 2.5 מ"ל של dilrazina פתרון 2% (pipolfepa) או 2 מ"ל של 2% פתרון suprastina אשר לא רק השפעה חיובית על תהליכים מטבוליים, אואו ולתרום נורמליזציה של מיקרו. מרכיב חשוב בטיפול הוא המבוא של מינונים משמעותיים של סטרואידים, אשר לשפר את הפונקציה התכווצות של שריר הלב להשפיע על הטון של כלי היקפי. מנה אחת של הידרוקורטיזון - 125-250 מ"ג, פרדניזון - 30-50 מ"ג; מינון יומי של hydrocortisone - 1-1.5 גרם קרנות לב נכללים במתחם של טיפול בהלם לאחר חידוש מספיק של BCC. משמש לרוב 0.5- 1 מ"ל של תמיסת 0.5% של strophanthin או 1 מ"ל של 0.06% פתרון Korglikon עם 10-20 מ"ל של 40% פתרון גלוקוז.

הפרות של מערכת קרישה דם המלווה את הפיתוח של הלם hemorhhagic צריך להיות מתוקן תחת שליטה של coagulogram בשל מגוון משמעותי של הפרעות אלה. לכן, במהלך שלבים I ו- II של הלם, יש עלייה במאפיינים קרישה של הדם. בשלב III (לפעמים עם II), קוגולופתיה הצריכה יכולה להתפתח עם ירידה חדה בתוכן של procoagulants עם הפעלה מובהקת של פיברינוליזה. השימוש בפתרונות אינפוזיה, נטולי גורמי קרישה וטסיות דם, מוביל לאובדן הולך וגובר של גורמים אלה, אשר רמתם מופחתת כתוצאה מדימום. לכן, יחד עם הקוגולופתיה הצריכה, הלם hemorrhagic הוא מסובך על ידי קוגולופתיה לקוי.

עם השיקום אמר כי יכולת של קרישת דם צריכה להתבצע על ידי החדרת procoagulants החסר "חם" או "svezhetsitratnoy" דם, פלזמה יבשה או מקומית, הכנות פיברינוגן פלזמת antihemophilic או kriolretsipitata. במידת הצורך, לנטרל תרומבין יכול לשמש פעולה ישירה הפרין קרישה לצמצם פירוק פיברין - תרופות antifibrinolytic: contrycal או gordoks. הטיפול בתסמונת ה- DIC מתבצע בשליטה של הקוגאוגרמה.

כפי שצוין קודם לכן, גורם הזמן בטיפול בהלם hemorhhagic הוא לעתים קרובות מכריע. הטיפול המוקדם מתחיל, פחות מאמץ וכסף נדרש כדי להסיר את המטופל ממצב זעזוע, כך טוב יותר את ההרגעה המיידית והארוכת טווח. אז, עבור טיפול פיצוי פיצוי מספיק כדי לשחזר את נפח הדם, כדי למנוע אי ספיקת כליות חריפה (ARF), במקרים מסוימים - לנרמל את הלמ"ס. בטיפול בהלם הפיך לא מפוצל, הוא נדרש להשתמש בכל ארסנל של אמצעים טיפוליים. עם הטיפול בהלם בשלב III, המאמצים המרביים של הרופאים הם לעתים קרובות לא מוצלח.

הסרת החולה ממצב קריטי הקשור בהלם דימום הוא השלב הראשון של הטיפול. בימים שלאחר מכן, הטיפול נמשך, שמטרתו למנוע את ההשלכות של דימום מסיבי ומניעת סיבוכים חדשים. פעילויות רפואיות בתקופה זו מוקצות לתמוך כליות, כבד ולב, לנרמל את חילוף החומרים מים מלח וחלבון, להגדיל את נפח דם הכדורי, המניעה וטיפול של אנמיה, מניעת זיהום.

[1], [2], [3]