הלם דימומי - טיפול

טיפול בהלם דימומי הוא משימה חשובה ביותר, שלפתרונה על גינקולוג לשלב מאמצים עם רופא מרדים-החייאה, ובמידת הצורך, לערב המטולוג-קואגולולוג.

כדי להבטיח את הצלחת הטיפול, יש להקפיד על הכלל הבא: יש להתחיל את הטיפול מוקדם ככל האפשר, להיות מקיף ולהתבצע תוך התחשבות בסיבת הדימום ובמצב הבריאותי של המטופל שקדם לו.

מכלול אמצעי הטיפול כולל את הדברים הבאים:

1. ניתוחים גינקולוגיים לעצירת דימום.
2. מתן סיוע בהרדמה.
3. יציאה ישירה של המטופל ממצב של הלם.

כל הפעילויות הנ"ל חייבות להתבצע במקביל, בצורה ברורה ומהירה.

יש לבצע ניתוחים במהירות תוך הקלה מספקת בכאב. היקף ההתערבות הכירורגית חייב להבטיח עצירת דימום אמינה. אם יש צורך להסיר את הרחם כדי לעצור דימום, יש לעשות זאת ללא דיחוי. מחשבות על האפשרות לשמר את תפקודי הווסת או הרבייה אצל נשים צעירות אינן צריכות להאט את פעולות הרופא. מצד שני, אם מצבה של המטופלת חמור, אין להרחיב יתר על המידה את היקף הניתוח. אם מצבה של המטופלת מאיים, ההתערבות הכירורגית מתבצעת ב-3 שלבים:

1. לפרוטומיה, עצירת דימום;
2. אמצעי החייאה;
3. המשך המבצע.

סיום ההתערבות הכירורגית לצורך המוסטאזיס מקומי אינו אומר סיום בו זמנית של הרדמה ואוורור מכני, שהם המרכיבים החשובים ביותר בטיפול המורכב המתמשך של הלם, המסייעים בביטול הצורה המעורבת של חמצת.

אחת השיטות העיקריות לטיפול בהלם דימומי היא טיפול עירוי-עירוי, שמטרתו:

1. חידוש של BCC וחיסול היפווולמיה.
2. הגברת קיבולת החמצן של הדם.
3. נורמליזציה של תכונות ריאולוגיות של הדם וחיסול הפרעות במיקרו-סירקולציה.
4. תיקון דם ביוכימי ואוסמוטי קולואידי.
5. סילוק הפרעות קרישה חריפות.

ליישום מוצלח של טיפול עירוי-עירוי במטרה לחדש את ה-BCC ולשקם את זרימת הדם של הרקמות, חשוב לקחת בחשבון את היחס הכמותי של המדיה, את קצב הנפח ואת משך העירוי.

שאלת כמות חומרי האינפוזיה הנדרשים כדי להוציא את המטופל מהלם דימומי אינה פשוטה. היא נקבעת בקירוב על סמך הערכה של אובדן הדם שנרשם ונתוני הבדיקה הקלינית. בהתחשב בשקיעת הדם ותפיסתו במהלך ההלם, נפח הנוזלים המוזרמים צריך לעלות על נפח אובדן הדם הצפוי: עם אובדן דם של 1000 מ"ל - פי 1.5; עם אובדן של 1500 מ"ל - פי 2; עם אובדן דם מסיבי יותר - פי 2.5. ככל שהחלפת אובדן הדם מתחילה מוקדם יותר, כך ניתן להשיג פחות נוזלים לייצוב המצב. בדרך כלל, השפעת הטיפול חיובית יותר אם כ-70% מהנפח שאבד מתמלאים ב-1-2 השעות הראשונות.

ניתן לבצע הערכה מדויקת יותר של כמות המדיה הנדרשת במהלך הטיפול על סמך הערכת מצב מחזור הדם המרכזי והפריפריאלי. קריטריונים פשוטים ואינפורמטיביים למדי הם צבע וטמפרטורת העור, דופק, לחץ דם עורקי, מדד הלם, לחץ ורידי מרכזי ודיאורזה שעתית.

בחירת אמצעי העירוי תלויה בנפח אובדן הדם ובתגובה הפתופיזיולוגית של גוף המטופל אליו. הרכבם כולל בהכרח תמיסות קולואידיות, קריסטלואידיות ורכיבים של דם תורם.

בהתחשב בחשיבות העצומה של גורם הזמן לטיפול מוצלח בהלם דימומי, בשלב הראשוני של הטיפול יש צורך להשתמש בתמיסות קולואידליות בעלות פעילות אוסמוטית ואונקוטית גבוהה מספיק, שתמיד נמצאות בהישג יד. פוליגלוצין היא תרופה כזו. על ידי משיכת נוזלים לזרם הדם, תמיסות אלו מסייעות בגיוס יכולות הפיצוי של הגוף ובכך מספקות זמן להתכונן לעירוי דם נוסף, אותו יש להתחיל במהירות האפשרית, אך תוך הקפדה על כל הכללים וההוראות.

דם משומר ומרכיביו (מסת כדוריות הדם האדומות) נותרו אמצעי העירוי החשובים ביותר בטיפול בהלם דימומי, שכן כיום רק בעזרתם ניתן לשקם את תפקוד הובלת החמצן הלקוי של הגוף.

במקרה של דימום מסיבי (מדד המטוקריט - 0.2 ליטר/ליטר; המוגלובין - 80 גרם/ליטר), נפח הדם הכדורי יורד בחדות ויש לחדשו, רצוי באמצעות מסת תאי דם אדומים או תרחיף תאי דם אדומים. עירוי של דם טרי משומר (עד 3 ימי אחסון), מחומם ל-37 מעלות צלזיוס, מקובל.

כיום, מומלץ להחליף 60% מאובדן הדם בדם תורם. במהלך טיפול רציף, אין להזריק יותר מ-3000 מ"ל של דם עקב האפשרות לפתח תסמונת עירוי מסיבי או דם הומולוגי.

כדי לעמוד במשטר הדילול המודי מבוקר, יש לשלב עירוי דם עם הכנסת תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות ביחס של 1:1 או 1:2. לצורך דילול המודי, ניתן להשתמש בכל תמיסה הזמינה לרופא, תוך שימוש במאפייני האיכות שלה בכיוון הרצוי. תמיסות תחליפי דם משפרות את התכונות הריאולוגיות של הדם, מפחיתות את הצטברות היסודות הנוצרים ובכך מחזירות את הדם שהופקד למחזור הדם הפעיל, ומשפרות את זרימת הדם ההיקפית. תכונות כאלה קיימות לרוב בתרופות המיוצרות על בסיס דקסטרנים: פוליגלוצין וריאופוליגלוצין. עודפי נוזלים מוסרים על ידי דיאורזה מאולצת.

טיפול הולם בהלם דימומי דורש לא רק כמות גדולה של חומרי עירוי, אלא גם קצב משמעותי של מתן שלהם, מה שנקרא קצב עירוי נפחי. בהלם דימומי חמור, קצב העירוי הנפחי צריך להיות 250-500 מ"ל/דקה. הלם שלב II דורש עירוי בקצב של 100-200 מ"ל/דקה. קצב זה ניתן להשיג באמצעות הזרקת סילון של תמיסות למספר ורידים היקפיים או באמצעות צנתור של ורידים מרכזיים. רציונלי להתחיל עירוי על ידי ניקוב וריד האולנרי ומיד להמשיך לצנתור של וריד גדול, בדרך כלל התת-בריחי, על מנת להרוויח זמן. נוכחות של צנתר בווריד גדול מאפשרת לבצע טיפול עירוי-עירוי למשך זמן רב.

קצב עירוי הנוזלים, בחירת היחס בין כמות הדם הניתנת, מרכיביה ותחליפי הדם, וסילוק נוזלים עודפים צריכים להתבצע תחת ניטור מתמיד של מצבו הכללי של המטופל (צבע וטמפרטורת העור, דופק, לחץ דם, דיאורזה שעתית), בהתבסס על הערכת המטוקריט, CVP, מאזן חומצה-בסיס, א.ק.ג. משך הטיפול בעירוי צריך להיות מותאם אישית לחלוטין.

כאשר מצבו של המטופל מתייצב, המתבטא בהיעלמותה של ציאנוזה, חיוורון חמור והזעה של העור, שחזור לחץ הדם העורקי (סיסטולי לא נמוך מ-11.79 kPa, או 90 מ"מ כספית) ונורמליזציה של מילוי הדופק, היעלמות קוצר נשימה, השגת ערך דיאורזה שעתי של לא פחות מ-30-50 מ"ל ללא כפייה, עלייה במדד ההמטוקריט ל-30% (0.3 ליטר/ליטר), ניתן לעבור למתן טפטוף של מסת תאי דם אדומים ונוזל ביחס של 2:1, 3:1. יש להמשיך במתן טפטוף של תמיסות במשך יום או יותר עד לייצוב מלא של כל המדדים ההמודינמיים.

חמצת מטבולית המלווה בהלם דימומי מתואמת בדרך כלל עם מתן טפטוף תוך ורידי של 150-200 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4-5%, במקרים חמורים - עירוי של 500 מ"ל של תמיסת טריהידרוקסימתילאמינומתאן 3.6% (Trisbuffer).

כדי לשפר תהליכי חמצון-חיזור, מומלץ לתת 200-300 מ"ל של תמיסת גלוקוז 10% עם כמות מספקת של אינסולין (יחידה אחת של אינסולין לכל 4 גרם של גלוקוז טהור), 100 מ"ג של קוקורבוקסילאז וויטמינים B ו-C.

לאחר ביטול היפוולמיה על רקע שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם, מרכיב חשוב בנורמליזציה של המיקרו-סירקולציה הוא שימוש בתרופות המקלות על התכווצות כלי דם היקפית. השפעה טובה מושגת על ידי הכנסת תמיסת נובוקאין 0.5% בכמות של 150-200 מ"ל עם תמיסת גלוקוז 20% או חומרי עירוי אחרים ביחס של 1:1 או 2:1. ניתן לבטל התכווצות כלי דם היקפית על ידי הכנסת תרופות נוגדות עוויתות: פפאברין הידרוכלוריד (תמיסה 2% - 2 מ"ל), נו-ספ (תמיסה 2% - 2-4 מ"ל), אופילין (תמיסה 2.4% - 5-10 מ"ל) או חוסמי גנגליון כגון פנטמין (0.5-1 מ"ל של תמיסת 0.5% בטפטוף עם תמיסת נתרן כלורי איזוטונית) ובנזוהקסוניום (1 מ"ל של תמיסת 2.5% בטפטוף).

על מנת להפחית את התנגדות כלי הדם הכלייתיים ולהגביר את זרימת הדם בהם, יש צורך לתת דופמין (דופמין, דופמין) מוקדם ככל האפשר ולמשך זמן רב ככל האפשר: 25 מ"ג של התרופה (5 מ"ל של תמיסה 0.5%) מדוללים ב-125 מ"ג של תמיסת גלוקוז 5% ומוזרקים דרך הווריד בקצב של 5-10 טיפות לדקה. המינון היומי הוא 200-400 מ"ג. כדי לשפר את זרימת הדם הכלייתית, מומלץ לתת תמיסת מניטול 10% בכמות של 150-200 מ"ל או סורביטול בכמות של 400 מ"ל. לקבלת אפקט משתן מהיר, תמיסת מניטול מוזרקת בקצב של 80-100 טיפות לדקה. מתן כל התרופות הללו חייב להתבצע תחת ניטור חובה של לחץ דם עורקי, לחץ ורידי מרכזי ודיאורזה. במידת הצורך, בנוסף למשתנים אוסמוטיים, נקבעים סלורטיקה - 40-60 מ"ג של לסיקס.

אסור לשכוח את מתן אנטי-היסטמינים: 2 מ"ל של תמיסת דיפנהידרמין 1%, 2 מ"ל של תמיסת דילרזין 2.5% (פיפולפפ) או 2 מ"ל של תמיסת סופראסטין 2%, אשר לא רק משפיעים לטובה על תהליכים מטבוליים, אלא גם תורמים לנרמול המיקרו-סירקולציה. מרכיב חשוב באמצעים הטיפוליים הוא מתן מינונים משמעותיים של קורטיקוסטרואידים, אשר משפרים את תפקוד ההתכווצות של שריר הלב ומשפיעים על טונוס כלי הדם ההיקפיים. מינון יחיד של הידרוקורטיזון הוא 125-250 מ"ג, פרדניזולון - 30-50 מ"ג; המינון היומי של הידרוקורטיזון הוא 1-1.5 גרם. חומרים לבביים כלולים במכלול הטיפול בהלם לאחר חידוש מספק של BCC. לרוב משתמשים ב-0.5-1 מ"ל של תמיסת סטרופנטין 0.5% או 1 מ"ל של תמיסת קורגליקון 0.06% עם 10-20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40%.

הפרעות קרישת דם המלוות בהתפתחות הלם דימומי חייבות להיות מתוקנות תחת פיקוח של בדיקת קואגולוגרמה עקב המגוון המשמעותי של הפרעות אלו. לפיכך, בשלבים I ו-II של הלם, נצפית עלייה בתכונות הקרישה של הדם. בשלב III (לעיתים בשלב II), עלולה להתפתח קרישת דם צריכה עם ירידה חדה בתכולת הפרו-קואגולנטים ועם הפעלה בולטת של פיברינוליזה. השימוש בתמיסות עירוי ללא גורמי קרישה וטסיות דם מוביל לאובדן גובר של גורמים אלו, שרמתם יורדת כתוצאה מדימום. לפיכך, יחד עם קרישת דם צריכה, הלם דימומי מסתבך על ידי קרישת דם חסר.

בהתחשב באמור לעיל, יש צורך לשקם את יכולת קרישת הדם על ידי הכנסת חומרי קרישה חסרים לדם "חם" או "טרי שעבר ציטראציה", פלזמה יבשה או טבעית, פלזמה אנטי-המופילית, פיברינוגן או תכשירים של משקעי קריול. אם יש צורך לנטרל תרומבין, ניתן להשתמש בהפרין נוגד קרישה בעל פעולה ישירה, ולהפחתת פיברינוליזה, ניתן להשתמש בתרופות אנטי-פיברינוליטיות: קונטריקל או גורדוקס. הטיפול בתסמונת DIC מתבצע תחת פיקוח של בדיקת קרישה.

כפי שצוין קודם לכן, גורם הזמן בטיפול בהלם דימומי הוא לעתים קרובות מכריע. ככל שהטיפול מתחיל מוקדם יותר, כך נדרשים פחות מאמץ ומשאבים כדי להוציא את המטופל מהלם, כך הפרוגנוזה המיידית והרחוקה טובה יותר. לפיכך, לטיפול בהלם מפוצה, די בשיקום נפח הדם, במניעת אי ספיקת כליות חריפה (ARF), ובמקרים מסוימים בנרמול מאזן חומצה-בסיס. בטיפול בהלם הפיך לא מפוצה, יש צורך להשתמש בכל ארסנל האמצעים הטיפוליים. בטיפול בהלם בשלב III, מאמציהם המרביים של הרופאים לרוב אינם מצליחים.

הוצאת החולה ממצב קריטי הקשור להלם דימומי היא השלב הראשון בטיפול. בימים שלאחר מכן, הטיפול נמשך במטרה לחסל את ההשלכות של דימום מסיבי ולמנוע סיבוכים חדשים. פעולות רפואיות בתקופה זו מכוונות לתמוך בתפקודי הכליות, הכבד והלב, לנרמל את חילוף החומרים של מים-מלח וחלבונים, להגדיל את נפח הדם הכדורי, למנוע ולטיפול באנמיה ולמנוע זיהומים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]