שימוש בתמיסות עירוי דם ותחליפי דם

כאשר מוציאים נשים ממצבים קריטיים הקשורים לאובדן דם, טראומה ונגעים זיהומיים באיברי המין, משתמשים במגוון רחב של חומרי עירוי, אשר משפיעים באופן ממוקד על מנגנוני זרימת הדם וחילוף החומרים של הרקמות הפגועים. על מנת להשתמש בהם בצורה מקסימלית, על רופא מטפל להיות בעל מושג לגבי המאפיינים האיכותיים של חומרי העירוי החשובים ביותר, כמות העירוי הנדרשת במצבים שונים והיחס הרציונלי בין התרופות הניתנות.

מאפייני אמצעי העירוי העיקריים.

דם תורם משומר אינו נחשב כיום לאמצעי היחיד או העיקרי לטיפול במצבים קריטיים בפרקטיקה גינקולוגית, אך גם הדם עצמו וגם מרכיביו תופסים מקום מסוים במכלול טיפולי העירוי במצבים קיצוניים. עירוי דם לא רק מסייע במילוי מחדש של דם תאי הדם האדומים, אלא גם מוביל לשיקום מספר הדם האדום, שהם כיום האמצעי היחיד להובלת חמצן. בעיית יצירת תחליפי דם הנושאים חמצן לרקמות ומסירים פחמן דו-חמצני טרם חרגה מתחום המעבדות. פיתוחים אינטנסיביים מתבצעים בשלושה כיוונים: יצירת תרכובות המכילות מתכות (קובלט, ברזל וכו'), ייצור מודיפיקציות פולימריות של מולקולת ההמוגלובין ואמולסיות של תרכובות אורגנופלאורין. עם זאת, כיום, לרשות רופא פעיל עדיין עומד המדיום היחיד המבצע את פונקציית הובלת הגז - דם תורם או מרכיביו (מסת דם אדומה).

דם תורם הוא גם המדיום היחיד המכיל חלבוני פלזמה מלאים.

עירוי דם הוא ניתוח חשוב ביותר שיש לבצע על פי אינדיקציות קפדניות ותוך עמידה בכל הכללים וההוראות, משום ששימור ובמיוחד תקופות אחסון ארוכות של דם תורם מובילים לכך שהוא מאבד כמה תכונות חיוביות ורוכש תכונות לא רצויות. כבר בימים הראשונים לאחסון, ויטמינים והורמונים נהרסים. עקב הרס של חומרי קרישה ועלייה בפעילות הפיברינוליטית, יכולת הקרישה של הדם פוחתת. עקב אובדן של תרכובות אורגנו-זרחן, מה שמוביל לעלייה בזיקה של המוגלובין לחמצן ולקושי בשחרורו, יכולתם של תאי דם אדומים לשאת חמצן פוחתת.

ככל שהדם המשומר מאוחסן, רמת החומציות (pH) יורדת (עד היום העשירי ל-6.0) ותכולת האשלגן עולה (עד היום העשירי ל-8 מילימול/ליטר). הצורך לשמור את הדם בטמפרטורה של +4 מעלות צלזיוס מחייב חימום שלו ל-37 מעלות צלזיוס לפני עירוי. אחרת, גוף המקבל נאלץ להוציא משאבי אנרגיה משמעותיים. עירוי של כמויות גדולות של דם קר עלול להוביל להיפותרמיה, שהיא מסוכנת לשריר הלב.

במהלך עירוי דם, הסיכון להידבק במחלות זיהומיות, כולל דלקת כבד בסרום, עגבת, מלריה ואיידס, נותר רלוונטי.

למרות התאימות של דם תורם ודם מקבל על פי מערכות ABO ו-Rh-Hr, האפשרות לפתח תגובות עירוי דם על פי גורמים אחרים של אריתרוציטים, כמו גם לויקוציטים וטסיות דם, אינה נשללת.

בעת עירוי כמויות גדולות של דם (מעל 2500-3000 מ"ל ליום), עלולים להתפתח סיבוכים, המתוארים בספרות כתסמונת דם הומולוגי, המהווה סכנה גדולה לחייו של המטופל. סיבוכים אלה נובעים מהתכונות השליליות של שיטת שימור ואחסון הדם, כמו גם מגורמים אימונוביולוגיים. השפעת טמפרטורה נמוכה של דם משומר שעובר עירויים בכמויות גדולות; ירידה ב-pH; היפרקלמיה; היפוקלצמיה עקב הרעלת ציטראט; צבירה של יסודות נוצרים, מיקרוטרומבוזיס וקיבוע דם הקשורים לחוסר תאימות אימונולוגית של תורמים ומקבלים ומובילים להיפווולמיה, גורמים להתפתחות של לחץ דם עורקי מתמשך, הפרעות קצב, טכיקרדיה, פרפור חדרי ודום לב. בנוסף להפרעות במערכת הלב וכלי הדם, קומפלקס התסמינים של תסמונת עירוי דם מסיבי מורכב מביטויים של אי ספיקת כבד, כליות וריאתית והפרעות במערכות קרישת הדם ונוגדי הקרישה.

כל האמור לעיל מקשה על מתן עירויי דם ולא בטוחים, במיוחד כאלה המבוצעים בכמויות גדולות. יש למזער את השפעת התכונות השליליות של הדם על ידי ביצוע הכללים הבאים:

1. עירוי דם מאותה קבוצת ABO וגורם Rh.
2. כדי להוציא נשים ממצב קריטי, יש להשתמש בדם או במרכיביו לא יאוחר מהיום השלישי לאחסון.
3. שאפו לחמם את הדם ל-37 מעלות צלזיוס.
4. עבור כל 500 מ"ל של דם תורם, יש לתת 10 מ"ל של תמיסת סידן כלורי 10%, 25 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4%, 2 מ"ל של תמיסת ויקאסול 1%, 5 מ"ל של תמיסת חומצה אסקורבית 5%, 100 מ"ל של תמיסת גלוקוז 20% ו-5 יחידות של אינסולין.
5. יש לשלב עירוי דם עם עירוי תחליפי דם במצב דילול דם מבוקר שלא יעלה על 30% מנפח הדם במחזור הדם.

בטרנספוזיולוגיה, בנוסף לדם משומר, משתמשים בדם תורם "חם" טרי שעבר ציטראטציה ודם תורם לא מיוצב. דם כזה שומר על כל התכונות הביולוגיות העיקריות של הדם, ולכן עירוי של דם טרי שעבר ציטראטציה הוא הכרחי במצבים של קרישה וספטיות. השימוש הנרחב בדם כזה מוגבל עקב הסיכון המוגבר להעברת זיהום מהתורם למקבל, כמו גם קשיים ארגוניים הקשורים לצורך לשמור על מספר רב של תורמים מוכנים.

רכיבי דם ותכשירים. מסת תאי דם אדומים היא המרכיב העיקרי בדם מלא שנותר לאחר הפרדת פלזמה. בהשוואה לדם משומר רגיל, הוא מכיל פי 1.5-2 יותר תאי דם אדומים; מדד ההמטוקריט של מסת תאי דם אדומים הוא 0.6-0.7. עירוי של מסת תאי דם אדומים עדיף על דם תורם מלא, מכיוון שהוא מפחית את מספר הסיבוכים הנגרמים מסיבות אימונולוגיות. בעת שחרור מטופל ממצב קריטי, מומלץ לדלל את מסת תאי הדם האדומים בתחליפי פלזמה פעילים ריאולוגית (לדוגמה, ריאופוליגלוצין) ביחס של 1:2 או 1-3. 86

תרחיף אריתרוציטים הוא מסה של אריתרוציטים, משוחררים לחלוטין מפלזמה ומוצפים בג'לטין, ריאופוליגלוצין או גלוקוז עם נתרן ציטרט. תרחיף אריתרוציטים יעיל בטיפול בהלם דימומי, ומספק הפחתה משמעותית בסיבוכים לאחר עירוי.

השימוש באדומים כרוניים קפואים בגינקולוגיה דחופה נראה מבטיח. שימור קריוגני משמר את התכונות הפיזיולוגיות של האדומים. עירוי של אפילו כמויות גדולות של אדומים כרוניים קפואים אינו מוביל להתפתחות תסמונת דם הומולוגי או עירויי דם המוניים. הסיכון לזיהום בהפטיטיס B נגיפית מצטמצם משמעותית.

פלזמה היא המרכיב השני של הדם, היא כוללת: מים - 90%, חלבונים - 8%, חומרים אורגניים ואנאורגניים - 2 %, כמו גם חומרים פעילים ביולוגית. פלזמה טבעית משמשת במצבים המלווים בהיפופרוטאינמיה ודיספרוטאינמיה, שכרות, היפווולמיה, קרישת דם. המינון היומי הוא 250-750 מ"ל. פלזמה יבשה שעברה ליופיליזציה כוללת את כל התכונות של פלזמה טבעית. תמיסות מרוכזות של פלזמה יבשה מכילות כמות משמעותית של חומרים נוגדי קרישה, כך שניתן להשתמש בהן בהפרעות קרישת דם חריפות. מנוהלים בין 250 ל-750 מ"ל.

מסת טסיות דם היא המרכיב השלישי של הדם - זוהי תרחיף של טסיות דם בפלזמה. היא משמשת לעצירת דימום הקשור לתרומבוציטופניה.

מוצרים המיוצרים מדם תורם כוללים אלבומין, חלבון ואריגם .

לתמיסת אלבומין פעילות קולואידית-אוסמוטית גבוהה, שבגללה היא מקדמת את תנועת הנוזלים מהמרחב הבין-וסקולרי לחלל התוך-וסקולרי. אלבומין נשמר בזרם הדם למשך זמן רב ומהווה עתודת אנרגיה יקרת ערך לגוף. תכונות חיוביות אלו של אלבומין הפכו אותו לאחד מדיות העירוי הנפוצות ביותר. תמיסות אלבומין של 5%, 10% ו-20% בכמות של 200-400 מ"ל משמשות לחיסול היפוולמיה חריפה וכרונית, לתיקון היפופרוטאינמיה ודיספרוטאינמיה, ולמטרות ניקוי רעלים.

חלבון הוא תמיסה של 4.3-4.8% של חלבוני דם תורם, מתוכם אלבומין מהווה 80-85%, אלפא ובטא גלובולינים - 15-20%. חלבון קרוב לפלזמה טבעית בפעילות הקולואידית-אוסמוטית שלו ומשמש לחיסול היפוולמיה. המינון המשוער הוא 250-500 מ"ל.

אריגם הוא תמיסה של 3% המוגלובין בתמיסת גלוקוז 5%; הוא מוכן מאדוציטים אריתרוציטים שעברו המוליזה. אריגם הוא תחליף פלזמה המודינמי, ולכן הוא משמש במקרים של אובדן דם. המינון הממוצע הוא 250-500 מ"ל.

לרשות רופא פעיל עומד ארסנל גדול של תחליפי דם, המחולקים לתמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות.

תמיסות קולואידליות כוללות נגזרות דקסטרן. תכשירים מקומיים מסדרה זו הם ריאופוליגלוצין בעל מולקולות נמוכות ופוליגלוצין בעל מולקולות בינוניות . תכשירים אלה משמשים כתחליף פלזמה בעל ערך רב, מגדילים במהירות את רמת ה-BCC, משפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם, מסירים קיפאון וצבירה של יסודות הדם, משפרים את זרימת הדם ההיקפית ומובילים לשקיעה מחדש של הדם. בנוסף, לפוליגלוצין יש תכונות ניקוי רעלים. המינון הממוצע של פוליגלוצין וריאופוליגלוצין הוא 500-1000 מ"ל.

נגזרות דקסטרן כוללות גם רונדקס, ריאופוליגלוצין עם גלוקוז, ריאוגלומן ופוליפר.

רונדקס הוא תמיסה של 6% דקסטרן מולקולרי בינוני בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית. הוא משקם היטב את ה-BCC. האינדיקציות לשימוש זהות לאלו של פוליגלוצין.

ריאופוליגלוצין עם גלוקוז הוא תמיסה של 10% של דקסטרן מולקולרי נמוך עם תוספת גלוקוז. התרופה מפחיתה את צמיגות הדם, משפרת את תכונותיה הריאולוגיות, מקדמת את שיקום המיקרו-סירקולציה ומונעת הצטברות של יסודות נוצרים. המינון הממוצע הוא 400-800 מ"ל. יש לזכור ש-100 מ"ל של תחליף דם מכילים 5 גרם גלוקוז, ולכן בעת מתן כמויות משמעותיות של התרופה, יש צורך להוסיף מינונים נאותים של אינסולין.

ריאוגלומן הוא תמיסת דקסטרן 10 % עם תוספת של 5% מניטול בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית. לתחליף הדם תכונה רב-תכליתית: הוא מפחית את צמיגות הדם, מסייע בשיקום המיקרו-סירקולציה, מונע ומבטל הצטברות של רכיבים נוצרים בדם, בעל תכונות ניקוי רעלים, משתנות והמודינמיות. אין לתת את התרופה במקרה של דילול דם מוגזם (המטוקריט מתחת ל-0.25), טרומבוציטופניה או תפקוד לקוי של סינון כלייתי. ריאוגלומן מנוהל בטיפות: מינון ממוצע - 400 מ"ל, מקסימום - 800 מ"ל.

פוליפר הוא תחליף דם בעל אפקט רב-תכליתי: כאשר הוא ניתנת, יחד עם עלייה ב-BCC, מגרה את תהליך ההמטופויאזה. המינון הממוצע היחיד הוא 400 מ"ל, המינון היומי הוא 1200 מ"ל. פוליפר מופרש מהגוף בעיקר דרך הכליות.

תחליפי פלזמה קולואידים סינתטיים הם גם נגזרות של פוליווינילפירולידון. תרופה יעילה ביותר מסוג זה, המודז, מיוצרת בברית המועצות. לתרופה משקל מולקולרי נמוך, היא מופרשת בקלות ובמהירות על ידי הכליות, בעלת תכונות ריאולוגיות וטיהור טובות, ומסייעת בחיסול חמצת מטבולית. תכונות אלו של המודז משמשות לטיפול בתהליכים דלקתיים מוגלתיים של איברי המין, דלקת הצפק וספסיס. ניתן לתת 300-450 מ"ל של תמיסה בבת אחת, וניתן לחזור על העירוי לאחר 12 שעות.

פולידז, תמיסה של 3% פוליוויניל אלכוהול בעל מולקולות נמוכות בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית, מוצאת את מקומה בטיפול במצבים קריטיים בפרקטיקה הגינקולוגית. יש לה תכונת ניקוי רעלים בולטת. היא ניתנת דרך הווריד בטפטוף. מינון יחיד - עד 400 מ"ל.

לג'לטינול (נגזרת של ג'לטין) יש אפקט דילול דם לטווח קצר, מפחית את צמיגות הדם, מסולק בקלות על ידי הכליות ובעל אפקט ניקוי רעלים. הוא נמצא בשימוש נרחב בגינקולוגיה דחופה לטיפול בכל סוגי ההלם ובטיפול מורכב בדלקת הצפק באגן ובדלקת הצפק ממקור גינקולוגי. המינון הממוצע הוא 500-1000 מ"ל.

מבין תמיסות הקריסטלואידיות, תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, תמיסת רינגר, תמיסת רינגר-לוק, תמיסת לקטט רינגר (רינגר לקטט), לקטסול וג'לביזול נמצאים בשימוש קליני. תמיסות קריסטלואידיות הן מרכיב הכרחי בטיפול בהלם דימומי. רק הן יכולות לבטל את המחסור בנוזל חוץ-תאי הנגרם מתנועתו, הן עקב תהליכים פתופיזיולוגיים במהלך התפתחות ההלם והן עקב השימוש הטיפולי בחומרים פעילים אוסמוטית ואונקוטית. תמיסות קריסטלואידיות יכולות להתערבב עם דם בכל כמות, ובכך להפחית את צמיגות הדם ולקדם עלייה במהירות זרימת הדם. בנוסף, לקטט רינגר ולקטסול מסייעים בתיקון חמצת מטבולית. תמיסות קריסטלואידיות משמשות בהצלחה בשילוב עם חומרים קולואידיים ודם משומר.

מגוון רחב של אמצעי עירוי וידע על מאפייניהם מאפשרים להתאים אישית את השימוש וליישם שילוב רציונלי של תרופות בכל מקרה ספציפי. בגינקולוגיה מעשית, טיפול מתקן בעירוי-עירוי מסייע:

• לשחזר את נפח הפלזמה במחזור הדם (כל תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות);
• שחזור נפח תאי הדם האדומים במחזור הדם (דם משומר, מסת תאי דם אדומים, תרחיף תאי דם אדומים);
• לשחזר את נפח הנוזל הבין-תאי (תמיסות קריסטלואידיות);
• לשפר את התכונות הריאולוגיות של הדם (ריאופוליגלוצין, פוליגלוצין, ג'לטינול, המודז, תמיסות קריסטלואידיות);
• שחזור הרכב המים-אלקטרוליטים של הדם (תמיסות גבישיות פוליוניות, תמיסת גלוקוז עם אשלגן כלורי);
• לקדם נורמליזציה של מאזן חומצה-בסיס בדם (לקטזול, רינגר-לקטט, המודז, סודיום ביקרבונט);
• לחסל היפופרוטאינמיה ודיספרוטאינמיה (פלזמה יבשה ומקורית, אלבומין, חלבון);
• לייעל את תפקוד הכליות (מניטול, סורביטול, המודז, ריאופוליגלוצין, ג'לטינול);
• להגדיל את משאבי האנרגיה של הגוף (אלבומין, חלבון, תמיסת גלוקוז, אמולסיות שומן);
• לקדם ניקוי רעלים מהגוף (המודים, פלזמה, אלבומין, פוליגלוצין, ג'לטינול);
• לשחזר הפרעות קרישת דם (דם טרי, פלזמה אנטי-המופילית, פלזמה יבשה, אלבומין).