דימות תהודה מגנטית של הערמונית.

MRI של הערמונית נמצא בשימוש מאז אמצע שנות ה-80, אך תוכן המידע והדיוק של שיטה זו היו מוגבלים במשך זמן רב עקב חוסר שלמות טכנית של סורקי MRI ופיתוח לא מספק של מתודולוגיית הבדיקה.

השם המיושן של השיטה - דימות תהודה מגנטית גרעינית (NMR) - אינו בשימוש עוד כדי להימנע מקשרים שגויים עם קרינה מייננת.

מטרת ביצוע MRI של הערמונית

המטרה העיקרית של MRI של האגן היא קביעת שלב מקומי ואזורי של התהליך האונקולוגי לפי שיטת TNM.

עקרונות בסיסיים של דימות תהודה מגנטית

MRI מבוסס על תופעת התהודה המגנטית הגרעינית, שהתגלתה בשנת 1946 על ידי הפיזיקאים פ. בלוך וא. פרסל (פרס נובל לפיזיקה, 1952). תופעה זו מורכבת מיכולתם של גרעינים של יסודות מסוימים, תחת השפעת שדה מגנטי סטטי, לקלוט את האנרגיה של פולס גלי רדיו. עבודה מקבילה על חקר התהודה הפרמגנטית האלקטרונית בוצעה באוניברסיטת קאזאן על ידי פרופסור א.ק. זאבויסקי. בשנת 1973 הציע המדען האמריקאי פ. לאוטרבור להשלים את תופעת התהודה המגנטית הגרעינית עם השפעת שדה מגנטי מתחלף כדי לקבוע את המיקום המרחבי של האות. באמצעות טכניקת שחזור התמונה, שהייתה בשימוש באותה תקופה ב-CT, הוא הצליח להשיג את ה-MRI הראשון של יצור חי. בשנת 2003, פ. לאוטרבור ופ. מנספילד (יוצר ה-MRI האולטרה-מהיר עם היכולת להשיג תמונה אחת ב-50 מילישניות) זכו בפרס נובל לפיזיולוגיה או לרפואה. כיום, ישנם יותר מ-25 אלף סורקי MRI בעולם, המבצעים יותר מחצי מיליון מחקרים ביום.

היתרון החשוב ביותר של MRI בהשוואה לשיטות אבחון אחרות הוא היעדר קרינה מייננת, וכתוצאה מכך, ביטול מוחלט של השפעות הקרצינוגנזה והמוטגנזה.

יתרונות של דימות תהודה מגנטית:

• רזולוציה מרחבית גבוהה;
• היעדר קרינה מייננת, השפעות קרצינוגנזה ומוטגנזה;
• ניגודיות גבוהה של רקמות רכות;
• היכולת לזהות במדויק חדירה ונפיחות ברקמות;
• אפשרות של טומוגרפיה בכל מישור.

ל-MRI ניגודיות גבוהה ברקמות רכות ומאפשרת בדיקה בכל מישור, תוך התחשבות במאפיינים האנטומיים של גוף המטופל, ובמידת הצורך, קבלת תמונות תלת-ממדיות לצורך הערכה מדויקת של שכיחות התהליך הפתולוגי. יתר על כן, MRI היא שיטת האבחון הלא פולשנית היחידה בעלת רגישות וספציפיות גבוהות בגילוי בצקת וחדירה של כל רקמה, כולל עצם.

הפרמטר הטכני העיקרי של MRI הוא עוצמת השדה המגנטי, הנמדדת בטסלה (T). טומוגרפיות בשדה גבוה (מ-1.0 עד 3.0 T) מאפשרות את מגוון המחקרים הרחב ביותר של כל אזורי גוף האדם, כולל מחקרים פונקציונליים, אנגיוגרפיה וטומוגרפיה מהירה. טומוגרפיה בשדה נמוך ובינוני (פחות מ-1.0 T) אינה מספקת מידע משמעותי קלינית על מצב בלוטת הערמונית. ב-2-3 השנים האחרונות, טומוגרפיות MRI בעלות עוצמת שדה מגנטי של 3.0 T הפכו לעניין רב והן זמינות לשימוש קליני מלא. יתרונותיהן העיקריים הם היכולת להשיג תמונות ברזולוציה מרחבית גבוהה (פחות מ-1 מ"מ), מהירות גבוהה ורגישות לשינויים פתולוגיים מינימליים.

גורם טכני חשוב נוסף הקובע את מידת האינפורמטיביות של MRI בבדיקות אגן הוא סוג חיישן ה-RF, או הסליל, בו נעשה שימוש. בדרך כלל משתמשים בסלילי RF פאזיים לגוף, הממוקמים סביב אזור הבדיקה (אלמנט אחד ברמה המותנית, השני על דופן הבטן הקדמית). חיישנים אנדורקטליים הרחיבו משמעותית את יכולות האבחון של MRI עקב עלייה משמעותית ברזולוציה המרחבית וביחס אות לרעש באזור הבדיקה, ויזואליזציה ברורה של קפסולת הערמונית וחבילות נוירו-וסקולריות. כיום, מתבצעת עבודה על יצירת חיישנים אנדורקטליים עבור סורקי MRI בעלי עוצמת שדה מגנטי של 3.0 T.

ניתן להגביר משמעותית את דיוק אבחון ה-MRI ואת מאפייני התהליכים ההיפר-וסקולריים (גידולים, דלקות) באמצעות שימוש בחומר ניגוד מלאכותי.

עם הופעתם של חיישנים ייעודיים אנדורקטליים (סלילי גלי רדיו), ניגוד דינמי וספקטרוסקופיה, MRI משך במהירות את תשומת ליבם של קלינאים וחוקרים רבים ונכנס בהדרגה לתחום הבדיקות האבחוניות של חולים בסרטן הערמונית. ההתפתחות האיטית של תחום זה של אבחון רדיולוגי בארצנו נבעה משכיחות לא מספקת של שיטות רדיקליות לטיפול בסרטן הערמונית (כולל כריתת ערמונית וטיפול בקרינה), זמינות נמוכה של טומוגרפים מודרניים וחוסר בתוכניות הכשרה מתאימות למומחים באבחון קרינה ולאורולוגים. בשנים האחרונות המצב החל להשתנות לטובה על רקע רכישות ממשלתיות מוגברות של ציוד רפואי והופעתם של מרכזים ייעודיים לאבחון וטיפול בסרטן הערמונית.

אינדיקציות להליך

האינדיקציות העיקריות להדמיית תהודה מגנטית בחולים עם סרטן הערמונית הן:

• בידול שלבים T2 ו-T3 כדי לקבוע אינדיקציות לטיפול כירורגי או טיפול בקרינה בחולים עם סיכון בינוני וגבוה להתפשטות הגידול מחוץ לערמונית;
• הערכת מצב בלוטות הלימפה האזוריות וגילוי גרורות בעצמות האגן ועמוד השדרה המותני (אבחון מדויק יותר בהשוואה ל-CT);
• דרגת התמיינות גידולים לפי גליסון היא יותר מ-6;
• שלב T2b לפי בדיקה רקטלית דיגיטלית;
• הערכת הדינמיקה של מצב בלוטת הערמונית, בלוטות הלימפה והרקמות הסובבות אותה בחולים עם צמיחה מתמשכת של סרטן הערמונית על רקע הטיפול;
• גילוי הישנות מקומית של סרטן הערמונית או גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות במקרה של הישנות ביוכימית של הסרטן לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית;
• רמת PSA >10 ננוגרם/מ"ל.

בעת גיבוש אינדיקציות ל-MRI, יש לקחת בחשבון את התלות של דיוק שיטה זו בנוכחות סרטן הערמונית מתקדם מקומית, הנקבעת על ידי רמת ה-PSA ומידת התמיינות הגידול.

יעילות אבחון של דימות תהודה מגנטית בהתאם לנוכחות סרטן ערמונית מתקדם מקומית

	סיכון נמוך (PSA <10 ng/ml, Gleason 2-5)	חריקה ממוצעת (PSA = 10-20 ננוגרם/מ"ל, גליסון 5-7)	סיכון גבוה (PSA>20 ng/ml, Gleason 8 10)
גילוי גידולים	נָמוּך	גָבוֹהַ	גָבוֹהַ
קביעת שכיחות מקומית	גָבוֹהַ	גָבוֹהַ	גָבוֹהַ
גילוי לימפדנופתיה	מְמוּצָע	מְמוּצָע	גָבוֹהַ

בנוסף, מבוצעת הדמיית תהודה מגנטית של בלוטת הערמונית כדי להבהיר את מאפייני המבנים הציסטיים של הערמונית והפריפרוסטטית, לזהות סיבוכים של דלקת הערמונית ומאפייני אדנומה של הערמונית.

לחולים עם תוצאות שליליות של ביופסיות חוזרות (יותר משתיים) באנמנזה, רמת PSA ב"סולם האפור" (4-10 ננוגרם/מ"ל), היעדר פתולוגיה ב-TRUS ובדיקה רקטלית דיגיטלית, מומלץ לעבור תכנון MR של ביופסיה, שבמהלכה מזהים אזורים החשודים לנוכחות תהליך ניאופלסטי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

הכנה

בחולים עם חשד לסרטן הערמונית, ניתן לבצע MRI של האגן הן לפני ביופסיה טרנסרקטלית (במידה ויש תוצאה של PSA בסרום) והן 3-4 שבועות לאחריה (לאחר היעלמות אזורי הדימום לאחר הביופסיה בבלוטת הערמונית). יש לבצע את המחקר בטומוגרפיה בשדה גבוה (לפחות 1 T), במידת האפשר - עם חיישן אנדורקטלי, בשני מישורים ניצבים לפחות באמצעות ניגוד דינמי.

ההכנה לבדיקת MRI של בלוטת הערמונית (אנדורקטלית ושטחית) מורכבת מניקוי פי הטבעת באמצעות חוקן קטן. הבדיקה מתבצעת עם שלפוחית שתן מלאה, במידת האפשר - לאחר דיכוי פריסטלטיקה באמצעות מתן תוך ורידי של גלוקגון או גיוסניפ בוטיל ברומיד.

[ 4 ]

טֶכנִיקָה MRI של הערמונית

החיישן האנדורקטלי מותקן בגובה בלוטת הערמונית ומלא באוויר (80-100 מ"ל), מה שמבטיח ויזואליזציה ברורה של קפסולת הערמונית, הזוויות הרקטופרוסטטיות והפאשיה הרקטופרוסטטית. השימוש בחיישן האנדורקטלי אינו מגביל את היכולת לראות בלוטות לימפה אזוריות (עד לגובה הביפורקציה של אבי העורקים הבטני), מכיוון שהמחקר מתבצע באמצעות שילוב של סלילים אגניים (חיצוניים) ואנדורקטליים (פנימיים).

המטופל מונח בתוך הטומוגרפיה בשכיבה על הגב. הבדיקה מתחילה בטומוגרפיה מהירה (לוקליזר) כדי לשלוט במיקום החיישן ולתכנן תוכניות נוספות. לאחר מכן מתקבלות תמונות משוקללות T2 במישור הסגיטלי כדי להעריך את האנטומיה הכללית של האגן. תמונות משוקללות T1 במישור הצירי משמשות להערכת אזורי לימפדנופתיה, גילוי דם בערמונית וגרורות בעצמות האגן. טומוגרמות משוקללות T2 ציריות ממוקדות בעובי פרוסה של כ-3 מ"מ הן האינפורמטיביות ביותר להערכת בלוטת הערמונית. טומוגרפיה מהירה עם תמונות משוקללות T1 ודיכוי אותות מרקמת שומן משמשת לביצוע ניגודיות דינמית של בלוטת הערמונית ולהערכת בלוטות הלימפה. משך הבדיקה הכולל הוא כ-25-30 דקות.

פרוטוקול של דימות תהודה מגנטית אנדורקטלית בסרטן הערמונית

רצף פולסים	מָטוֹס	עובי/מרווח פרוסה, מ"מ	מְשִׁימָה
T2-VI (הד ספין)	SP	5/1	הערכה של האנטומיה הכללית של איברי האגן
T1-VI (הד ספין)	AP (דרך האגן)	5/1	חיפוש לימפדנופתיה, הערכת עצמות האגן
T2-WI (ספין אקו) המכוון לבלוטת הערמונית	AP	3/0	הערכה של בלוטת הערמונית ושלפוחיות הזרע
	ק"מ/ספ	3/0	הערכה של בלוטת הערמונית ושלפוחיות הזרע
T1-WI (הד גרדיאנט) עם דיכוי שומן, ניגוד תוך ורידי וסריקה רב-פאזית	AP	(1-3)/0	הערכה של בלוטת הערמונית ושלפוחיות הזרע

הערות: SP - מישור סגיטלי; AP - מישור צירי; CP - מישור קורונלי; VI - תמונה משוקללת.

הסריקה מתבצעת ללא עצירת נשימה. בעת ביצוע טומוגרפיה במישור הצירי, יש צורך להשתמש בכיוון רוחבי של קידוד פאזה (משמאל לימין) בשדות כדי להפחית את חומרת הארטיפקטים כתוצאה מפעימות כלי דם ותנועה של דופן הבטן הקדמית. כמו כן, ניתן להשתמש ברוויה מוקדמת של אזור דופן הבטן הקדמית. עיבוד התמונות המתקבלות צריך לכלול תוכנית לתיקון עוצמת האות של סליל השטח (BOS), המבטיח אות אחיד מכל אזור האגן, ולא רק מבלוטת הערמונית.

מבין חומרי הניגוד MR, בדרך כלל משתמשים בחומרי ניגוד 0.5 M (GD-DTPA) בקצב של 0.1 mmol, או 0.2 מ"ל, לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של המטופל (נפח חומר הניגוד בדרך כלל אינו עולה על 15-20 מ"ל למחקר). בעת ביצוע מחקרי MR עם ניגוד דינמי רב-פאזי, עדיף להשתמש בחומרים 1.0 M (גדובוטרול), מכיוון שעם נפח הזרקה קטן יותר (7.5-10 מ"ל) בהשוואה לחומרים 0.5 M, ניתן להשיג גיאומטריית בולוס אופטימלית יותר, ובכך להגדיל את תכולת המידע של הפאזה העורקית של חומר הניגוד.

התוויות נגד

התוויות נגד ל-MRI קשורות לחשיפה לשדות מגנטיים ולקרינה בתדרי רדיו (לא מייננת).

התוויות נגד מוחלטות:

• קוצב לב מלאכותי;
• קליפסים פרומגנטיים המוסטטיים תוך גולגולתיים;
• גופים זרים פרומגנטיים תוך-אורביטליים;
• שתלים באוזן התיכונה או הפנימית;
• משאבות אינסולין;
• נוירוסטימולטורים.

רוב המכשירים הרפואיים המודרניים המותקנים בגוף המטופל תואמים בתנאי ל-MRI. משמעות הדבר היא שניתן לבצע בדיקה של חולים עם סטנטים כליליים, סלילים תוך-וסקולריים, מסננים ותותבות מסתמי לב, אם יש אינדיקציה קלינית, ובהסכמה עם מומחה לאבחון קרינה, בהתבסס על מידע היצרן על מאפייני המתכת ממנה עשוי המכשיר המותקן. אם ישנם חומרים ומכשירים כירורגיים בעלי תכונות מגנטיות מינימליות (חלק מהסטנטים והמסננים) בתוך גוף המטופל, ניתן לבצע MRI לפחות 6-8 שבועות לאחר הניתוח, כאשר רקמת צלקת סיבית תבטיח קיבוע אמין של המכשיר.

MRI אפירקטלי הוא התווית נגד גם במשך 2-3 שבועות לאחר ביופסיה רב-מוקדית של הערמונית טרנסרקטלית, במשך 1-2 חודשים לאחר התערבויות כירורגיות באזור האנורקטלי ובחולים עם טחורים חמורים.

[ 5 ], [ 6 ]

ביצועים רגילים

MRI של איברי האגן כולל הדמיה של האנטומיה האזורית של בלוטת הערמונית, הקפסולה שלה, שלפוחיות הזרע, הרקמות הסובבות אותה, שלפוחית השתן, בסיס הפין, פי הטבעת, עצמות הקיבה ובלוטות הלימפה האזוריות.

אנטומיה תקינה של בלוטת הערמונית (MRI)

האנטומיה הזונאלית של בלוטת הערמונית מוערכת בתמונות משוקללות T2: האזור ההיקפי הוא היפר-אינטנסיבי, האזור המרכזי הוא איזו- או הייפוינטנסיבי בהשוואה לרקמת השריר.

הפסאודוקפסולה של בלוטת הערמונית מוצגת כגבול היפוינטנסי דק, המתמזג עם הסטרומה הפיברומוסקולרית לאורך פני השטח הקדמיים שלה. בתמונות משוקללות T1, האנטומיה האזורית של בלוטת הערמונית אינה מובחנת.

גודל ונפח בלוטת הערמונית מוערכים באמצעות הנוסחה:

V (מ"מ³ ^או מ"ל) = x • y • z • 0.1

הזוויות הרקטופרוסטטיות צריכות להיות חופשיות, לא נמחקות. הפאשיה הרקטופרוסטטית בין בלוטת הערמונית לפי הטבעת נראית בדרך כלל בבירור בטומוגרפיה צירית. צרורות נוירווסקולריים צריכים להיות גלויים משני צידי המשטח האחורי-צדדי של בלוטת הערמונית. הקומפלקס הוורידי הגבי נראה על פני השטח הקדמיים שלה, בדרך כלל היפר-אינטנסיבי בתמונות משוקללות T2 עקב זרימת דם איטית. שלפוחיות הזרע נראות כחללי נוזל (היפר-אינטנסיביות בתמונות משוקללות T2) עם דפנות דקות.

כאשר נבדקים באמצעות ניגוד דינמי, תוכן הווסיקולות אינו צובר את התרופה. החלק הקרומי של השופכה ניתן לראות בטומוגרפיה משוקללת T2 סגיטלית או חזיתית.

בלוטות לימפה תקינות נראות בצורה הטובה ביותר בתמונות משוקללות T1 על רקע שומן. כמו ב-MSCT, גודל הבלוטת הוא האינדיקטור העיקרי למחלה גרורתית.

רקמת עצם תקינה בתמונות משוקללות T1 ו-T2 היא היפר-אינטנסיבית עקב תכולה גבוהה של רקמת שומן במח העצם. נוכחות של מוקדים היפויונטנסיים (בעצמות הבטן, עמוד השדרה, עצם הירך) מעידה לרוב על נגעים אוסטאובלסטיים גרורתיים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

היפרפלזיה שפירה של הערמונית

סימני המחלה בסריקת MRI תלויים במרכיב הדומיננטי; היפרפלזיה של בלוטות היא היפר-אינטנסיבית בתמונות משוקללות T2 (עם היווצרות שינויים ציסטיים), היפרפלזיה של סטרומה היא היפוינטנסית. על רקע היפרפלזיה של סטרומה של בלוטת הערמונית, קשה ביותר לזהות סרטן בחלקיה המרכזיים. האזור ההיקפי באדנומה גדולה דחוס, מה שמסבך גם את גילוי הסרטן. באדנומה גדולה מאוד, האזור ההיקפי יכול להיות דחוס עד כדי כך שהוא יוצר קפסולה כירורגית של הערמונית.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

דלקת הערמונית

הבסיס לאבחון דלקת הערמונית הוא בדיקה קלינית בשילוב עם מחקרים מיקרוביולוגיים. אם יש חשד לסיבוכים (היווצרות מורסה), כמו גם אצל חולים עם כאבי אגן שאינם ברורים, בדרך כלל מבוצעים אולטרסאונד או MRI. נגעים היפויינטנסיים באזור ההיקפי של בלוטת הערמונית בתמונות משוקללות T1 עשויים להתאים הן לשינויים דלקתיים והן לנגעים ניאופלסטיים. קריטריוני MRI לנגעים של דלקת הערמונית הם נגע היפויינטנסי בצורת חרוט, קווי מתאר ברורים והיעדר אפקט מסה.

ציסטות הערמונית

שינויים ציסטיים באזור המרכזי של בלוטת הערמונית עשויים להתרחש עם היפרפלזיה שפירה שלה (צורה בלוטית); ציסטות אצטיינות או פוסט-דלקתיות מופיעות בדרך כלל באזור ההיקפי. ציסטות מולדות של הערמונית או ציסטות סביב הערמונית עשויות להיות משולבות עם אנומליות התפתחותיות אחרות ועלולות לגרום לאי פוריות, דבר המצריך אבחון וטיפול מתאים. לציסטות מולדות עשויות להיות מיקומים שונים, כאשר השיטה האינפורמטיבית ביותר לקביעתה היא MRI.

לרוב, ציסטות תוך-ערמונית מקורן בשתן הערמונית או בצינור הזרע, בעוד שציסטות חוץ-ערמונית מקורן בשלפוחית הזרע ובשארית צינור מילריאן.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אדנוקרצינומה של בלוטת הערמונית

אדנוקרצינומה של בלוטת הערמונית מאופיינת בעוצמת אות נמוכה בתמונות משוקללות T1 בנוכחות עוצמת אות גבוהה מהאזור ההיקפי הרגיל של בלוטת הערמונית.

היתרון החשוב ביותר של MRI אנדורקטלי הוא היכולת לאתר במדויק מוקדים של נגעים ניאופלסטיים, לקבוע את אופי וכיוון צמיחת הגידול. בפרט, MRI מאפשר זיהוי מוקדים סרטניים בחלקים הקדמיים של האזור ההיקפי של בלוטת הערמונית, אליהם קשה לגשת באמצעות ביופסיה טרנסרקטלית. צורה לא סדירה, התפשטות מפושטת עם אפקט מסה, קווי מתאר לא ברורים ולא אחידים הם סימנים מורפולוגיים למוקדים בעלי עוצמת אות נמוכה באזור ההיקפי של בלוטת הערמונית, דבר המצביע על אופי ממאיר של הנגע.

בעזרת ניגודיות דינמית, מוקדי סרטן צוברים במהירות חומר ניגוד בשלב העורקי ומסירים אותו במהירות, דבר המשקף את מידת הנאו-היסטוגנזה ובהתאם את מידת הממאירות של הגידול.

נציגי בית הספר לרדיולוגיה בצפון אמריקה תומכים בשימוש בספקטרוסקופיית MR במקום בניגוד דינמי, המועדף על ידי נציגי בית הספר האירופי לרדיולוגיה, לאיתור מדויק של מוקדי סרטן. זאת, בפרט, בשל העובדה שרק ספקטרוסקופיית MR מאפשרת גילוי לא פולשני של מוקדי גידול לא רק באזור ההיקפי, אלא גם באזור המרכזי של בלוטת הערמונית.

MRI אנדורקטלי מאפשר הדמיה ישירה של קפסולת הערמונית וקביעת ההיקף המקומי של הגידול.

הקריטריונים העיקריים להתפשטות סרטן הערמונית מחוץ לאיברים (על פי נתוני MRI):

• אסימטריה של צרורות נוירווסקולריים;
• מחיקת הזווית הרקטופרוסטטית;
• בליטה של קווי המתאר של הבלוטה;
• גידול חוץ-קפסולי;
• מגע רחב של הגידול עם הקפסולה;
• אות היפויונטנסי אסימטרי מתוכן שלפוחית הזרע.

מאפיינים השוואתיים של קריטריוני MR להתפשטות סרטן חוץ-ערמונית

קריטריון MR	דיוק, %	רגישות, %	ספציפיות, %
אסימטריות של צרורות נוירווסקולריים	70	38	95
מחיקת הזווית הרקטו-פרוסטטית	71	50	88
בליטה של הקפסולה	72	46	79
גידול חוץ-קפסולרי	73	15	90
רושם כללי	71	63	72

פלישה חוץ-קפסולרית חמורה על פי נתוני MRI לא רק קובעת את חוסר ההתאמה של טיפול כירורגי, היא נחשבת לגורם פרוגנוסטי שלילי.

מסלולי מעורבות שלפוחית הזרע בסרטן הערמונית:

• צמיחת גידול לאורך צינור הזרע;
• מעורבות ישירה של שלפוחיות על ידי גידול היקפי;
• גידול של שלפוחית השתן שאינו קשור לנגע ראשוני של בלוטת הערמונית.

הסימנים העיקריים של פלישת שלפוחית הזרע:

• היעדר אות היפר-אינטנסיבי מהתוכן בתמונות משוקללות T2;
• הגדלה אסימטרית, דימום לתוך השלפוחית.

מוקדי היפויונטנס בשלפוחית הזרע עשויים להיות קשורים לדימום לאחר ביופסיה, עמילואידוזיס (כ-30% מהגברים מעל גיל 75) ודחיסה על ידי אדנומה של הערמונית.

כאשר גידול בערמונית מתפשט לשלפוחית השתן או לפי הטבעת, אין רקמת שומן ביניהם.

מחקר עם חומר ניגוד תוך ורידי מאפשר קביעה מדויקת יותר של גבולות הגידול.

אבלציה הורמונלית בסרטן הערמונית מובילה לירידה בעוצמת אות ה-MR, לירידה בגודל הבלוטה, דבר המסבך במידה מסוימת את האבחון. עם זאת, אין ירידה אמינה בדיוק קביעת שלב ה-MR על רקע אבלציה הורמונלית.

לאחרונה, בדיקת MRI משכה יותר ויותר את תשומת ליבם של מומחים כשיטה לתכנון אמצעי טיפול (בפרט, טיפולי הקרנות והתערבויות כירורגיות), שכן שיטות טיפול מודרניות מאפשרות במקרים רבים לרפא את המטופל ממחלה אונקולוגית, וסוגיית איכות חייו לאחר הטיפול עולה לקדמת הבמה. מסיבה זו, טיפולי הקרנות לסרטן הערמונית מתבצעים לאחר סימון שדה החשיפה לקרינה על פי נתוני CT או MRI, המאפשרים הגנה על איברים סמוכים שלא נפגעו (לדוגמה, צוואר שלפוחית השתן).

MRI לפני כריתה רדיקלית של הערמונית מאפשר הערכה של השופכה הקרומית, שאורכה נמצא בקורלציה הפוכה עם חומרת תפקוד לקוי של מערכת השתן לאחר הניתוח. בנוסף, נבדקת חומרת הקומפלקס הדורסלי, מקור פוטנציאלי לדימום מסיבי כאשר הוא חוצה במהלך הניתוח.

חשוב ביותר להעריך את שלמות הצוללות הנוירו-וסקולריות, שלאורכן מתפשט סרטן הערמונית ברוב המקרים. היעדר פלישה לצרור הנוירו-וסקולרי נותן תקווה לשימור תפקוד הזקפה לאחר ניתוח (ניתוח חוסך עצבים). כמו כן, יש צורך לקבוע את מידת התפשטות הגידול החוץ-פרוסטטי (במילימטרים לאורך שני צירים), מכיוון שחדירה מקומית של הקפסולה והרקמות הפריפרוסטטיות בחולים עם גידולים מובחנים מאוד אינה נחשבת להתווית נגד לכריתה רדיקלית של הערמונית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

מחלות ערמונית בעוצמת אות נמוכה

עוצמת אות נמוכה אופיינית גם לשינויים דלקתיים, במיוחד דלקת כרונית של הערמונית, שינויים סיביים-ציטריאליים, היפרפלזיה פיברומוסקולרית או סטרומלית, השלכות של טיפול הורמונלי או טיפול בקרינה. MRI ללא ניגוד דינמי אינו מאפשר הבחנה אמינה של רוב השינויים והמחלות המפורטים.

שינויים לאחר ביופסיה בבלוטת הערמונית. מאפיינים אופייניים כוללים חוסר אחידות של קפסולת הערמונית, דימומים ושינויים באות ה-MR של הפרנכימה.

בדיקת MRI מלאה מתאפשרת רק לאחר היעלמות הדימומים, מה שנמשך בממוצע 4-6 שבועות (לפעמים 2-3 חודשים).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

מאפיינים תפעוליים של MRI של הערמונית

הרגישות הממוצעת של MRI בגילוי סרטן הערמונית (בעיקר נגעים מיקרוסקופיים) אינה מאפשרת שימוש בשיטה זו כדי לשלול תהליך ניאופלסטי.

במקרה של הישנות ביוכימית של סרטן לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית, MRI מאפשר לזהות הישנות מקומית של הגידול או גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות בדיוק של 97-100%.

דיוק ה-MRI בזיהוי מוקדים של נגעים ניאופלסטיים של בלוטת הערמונית הוא 50-90%. רגישות ה-MRI באיתור סרטן הערמונית היא כ-70-80%, בעוד שלא ניתן לזהות מוקדים מיקרוסקופיים של סרטן באמצעות MRI. היפר-עוצמה בתמונות משוקללות T2 של אדנוקרצינומה רירית של בלוטת הערמונית מסבכת את האבחון ומובילה לתוצאות MRI שליליות שגויות.

מידע קליני (רמת PSA, טיפול קודם), ידע באנטומיה של בלוטת הערמונית, שימוש בחיישן אנדורקטלי, ניגוד דינמי וספקטרוסקופיה מאפשרים לקרב את דיוק גילוי מוקדי סרטן באמצעות MRI ל-90-95% (הספציפיות עולה במידה רבה יותר).

רגישות ה-MRI להתפשטות חוץ-ערמונית נעה בין 43-87%, בעיקר בשל חוסר היכולת לראות פלישה מיקרוסקופית של קפסולת הערמונית. הרגישות לגילוי התפשטויות בעומק של פחות מ-1 מ"מ ב-MRI אנדורקטלי היא רק 14%, בעוד שעם פלישת גידול מעבר לבלוטה ביותר מ-1 מ"מ, הנתון עולה ל-71%. בקבוצת הסיכון הנמוך (PSA <10 ng/ml, ציון גליסון <5), שכיחות גילוי התפשטות הגידול מעבר לבלוטת הערמונית נמוכה, התפשטות מקרוסקופית נצפית לעיתים רחוקות למדי, מה שמגדיל משמעותית את שכיחות התוצאות השליליות-שגויות. רגישות גילוי פלישת שלפוחית הזרע היא 70-76%. הספציפיות הגבוהה ביותר (עד 95-98%) והערך הפרוגנוסטי של תוצאת MRI חיובית מושגים בבדיקת חולים עם סיכון בינוני או גבוה לפלישה חוץ-קפסולרית (PSA>10 ng/ml, ציון גליסון 7 נקודות ומעלה).

גורמים המשפיעים על התוצאה

אחת הבעיות העיקריות בגילוי מוקדי סרטן והתפשטות גידולים חוץ-קפסולריים היא השונות הגבוהה של פירוש טומוגרמה על ידי מומחים שונים. MRI יכול לספק תוצאות אמינות רק כאשר טומוגרמות מנותחות על ידי מומחים מוסמכים באבחון קרינה בעלי ניסיון רב ברדיולוגיה אורוגניטלית. השלמת MRI סטנדרטי עם שיפור ניגודיות דינמי מאפשרת סטנדרטיזציה רבה יותר של המחקר ודיוק מוגבר בגילוי פלישה חוץ-קפסולרית. המשימה העיקרית של מומחה באבחון קרינה היא להשיג ספציפיות גבוהה של אבחון MRI (גם על חשבון רגישות), כדי לא למנוע מחולים ניתנים לניתוח את הסיכוי לטיפול רדיקלי.

מגבלות של דימות תהודה מגנטית של הערמונית:

• רגישות נמוכה לנגעים מיקרוסקופיים;
• תוצאות שליליות שגויות עקב נוכחות דם באזור ההיקפי לאחר ביופסיה;
• מעבר של אדנומה של הערמונית לאזור ההיקפי;
• גילוי סרטן באזור המרכזי של הערמונית;
• מוקדים מדומה באזור בסיס הבלוטה;
• תלות גבוהה של דיוק האבחון בניסיון הרדיולוג.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

סיבוכים לאחר ההליך

ברוב המכריע של המקרים, המטופלים סובלים היטב בדיקת MRI של החלחולת. סיבוכים הם נדירים ביותר (דימום קטן אם לחולה יש פגמים ברירית החלחולת).

תופעות לוואי בעת שימוש בחומרי ניגוד MR הן נדירות ביותר (פחות מ-1% מהמקרים) והן בדרך כלל קלות (בחילה, כאב ראש, צריבה באתר ההזרקה, נימול, סחרחורת, פריחה).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

סיכויים להדמיית תהודה מגנטית של הערמונית

בשל השיפור המתמיד הן ביכולות הטכניות והן בשיטות האבחון, MRI של הערמונית היא כיום שיטה יעילה ביותר לאבחון גידולים ממאירים של בלוטת הערמונית. עם זאת, דיוק גבוה בקביעת שלב סרטן הערמונית באמצעות MRI ניתן להשיג רק באמצעות גישה רב-תחומית בעבודה קלינית המבוססת על אינטראקציה מתמדת של אורולוגים, מומחים באבחון קרינה ופתולוגים.

מגבלה אבחנתית משמעותית של CT ו-MRI כאחד היא הדיוק הנמוך באבחון נגעים גרורתיים בבלוטות הלימפה בהיעדר עלייה כמותית ואיכותית. התקוות העיקריות לפתרון בעיה זו קשורות לפיתוח אבחון מולקולרי וליצירת חומרי ניגוד לימפוטרופיים (הנמצאים כעת בניסויים קליניים בשלבים II-III). עם התפתחות אבחון הקרינה, ספקטרוסקופיה, טומוריטרון וחומרי ניגוד לימפוטרופיים מתחילים להיות בשימוש קליני, MRI עשוי להפוך לשיטה המורכבת האינפורמטיבית ביותר לאבחון סרטן הערמונית, חובה עבור חולים בקבוצות סיכון בינוניות וגבוהות, לפני ביופסיה או תחילת טיפול.